DERIVATION BICAVO BI PULMONAIRE

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DERIVATION BICAVO BI PULMONAIRE IBO Becerra M. et Fleuru C. , Dr Gaudin R. Cadre de pôle Neveu ML. Congrès de l’AFICCT Tours 2014

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DERIVATION BICAVO BI PULMONAIRE. IBO Becerra M. et Fleuru C. , Dr Gaudin R. Cadre de pôle Neveu ML. Congrès de l’AFICCT Tours 2014. Définition. - PowerPoint PPT Presentation

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DERIVATION BICAVO BI PULMONAIREIBO Becerra M. et Fleuru C. , Dr Gaudin R.

Cadre de pôle Neveu ML.Congrès de l’AFICCT Tours 2014

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La Dérivation Bicavo Bi Pulmonaire ou Cavo Pulmonaire Totale (DCPT) est un traitement palliatif des ventricules uniques (VU). Elle consiste à amener le sang des veines caves directement aux artères pulmonaires. Ainsi, le VU n'assure que la circulation systémique.

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La DCPT est indiquée dans toutes les cardiopathies complexes sans réparation biventriculaire possible (VU anatomique ou fonctionnel), et sans contre-indication.

Ventricule G à double entrée Hypoplasie du cœur gauche Atrésie Tricuspide

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• Rétablir une saturation satisfaisante

• Préserver la fonction du VU sur le très long terme en diminuant le volume à éjecter

-> Un VU doit travailler 2 fois plus (+++ si hyperdébit pulmonaire)

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• Une anatomie des AP normale• Des pressions pulmonaires < 18 mmHg• Une fonction du ventricule unique normale• Absence de fuites valvulaires

-> Bilan pré-op : Scanner, KT…

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- 1er traitement réalisé par Francis Fontan en 1968 : Anastomose directe de l'oreillette à l'AP (Circulation de Fontan)

- Evolution de la technique : Anastomose à l'aide d'un tube extracardiaque

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Cette chirurgie palliative se fait en plusieurs temps : Le plus souvent DCPP + DCPT.→ VU avec circulation équilibrée = DCPP+ DCPT

Pour un certain nombre de patients : Intervention préalable→ VU + hyperdébit pulmonaire = Cerclage→ VU + cyanose = Blalock modifié→ HypoVG = Norwood Sano

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Cerclage de l’AP Blalock-Taussig modifié

Blalock

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Norwood - Sano

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1er TEMPS

DCPP :

Dérivation Cavo-Pulmonaire Partielle ou anastomose cavobipulmonaire = Anastomose de la Veine Cave Supérieure (VCS) à l'AP

→ Avec ou sans CEC

→ Sans clampage sauf geste associé : Plastie valvulaire, élargissement CIA…

→ Effectuée entre 4 mois et 2 ans de vie

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Dérivation Cavo-Pulmonaire Partielle

1re T EMPS

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2ème TEMPS

DCPT = Totalisation de la circulation de Fontan

→ Anastomose de la VCI avec l’AP à l’aide d’un conduit extracardiaque (Goretex)

→ Sous CEC avec +/- geste associé : Section de la voie antérograde, Pace Maker, Damus-Key, plastie valvulaire...

→ Effectuée dans l’idéal entre 4 et 6 ans de vie

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DCPT = Totalisation de la circulation de Fontan

2ème TEMPS

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2ème TEMPS

→ Fenestration = Communication entre le tube et l'oreillette

Intérêt de la fenestration :

- Permet de précharger le ventricule, au prix d’une désaturation- Diminue les complications post-op (épanchements) et le temps de séjour

en réa

Différentes techniques : A Necker, l'anastomose est faite directement entre le tube extracardiaque et l'oreillette

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Matériel:• Boite d’instruments type CEC• Instruments de microchirurgie• Palettes de défibrillation interne• Écarteur sternal• Scie sternale• Clamp de Debakey• 1 jeu de clamp Derras• Bougies• Canules CEC : 1 artère, 2 veines

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Matériel de redux :• Ciseaux et porte-aiguille à fils d’acier

• Duvals (pinces à poumons)

• Volkman

• Ciseaux à sternum

• Pinces Jayle

En cas de départ en CEC par la voie fémorale :

• 2 petits clamps en L

• 1 petit Beckman

• Canules de CEC adaptées

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Dispositifs Médicaux Implantables :

• Tube de Goretex

• Colle biologique

Pour la fenestration : Punch

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• Préparation de la salle opératoire :Préparation de salle et validation de la feuille d'ouverture

• Accueil du patient à l’entrée du bloc :Arrivée dans les bras de ses parents (vérification de l’identité du patient à l'aide des bracelets d'identification)

• Induction anesthésiquePremière étape de la check-list :Dossier complet, autorisation d'opérer signée

• Installation opératoire du patient:– Décubitus dorsal et billot sous les épaules– Géloses de protection des appuis– Plaque de bistouri électrique en place– Scarpa libre et patchs de défibrillation externe

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Temps opératoires:

• Reprise de la sternotomie médiane• Décollement sternal et libération des adhérences péricardiques => fort risque

hémorragique et d'embolie gazeuse +++• Mise en place de la CEC : Ao/Bicave• Clampage Aortique

• Geste

• Purge du cœur et déclampage aortique• Drainage – électrodes temporaires de stimulation• Sevrage de la CEC• Hémostase• Compte de compresses et dernière étape de la check-list• Fermeture et sortie vers service de réanimation cardiologique

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Post-opératoire immédiates :

- Risque lié à la chirurgie : Hémorragie +++

- Risques spécifiques : Epanchements, dysfonction du montage, thrombose de la fenestration (risque d’embolie)

Tardives :

- Insuffisance cardiaque / Dysfonction progressive de la circulation de Fontan

- Les arythmies.

- Les thromboembolies.

- Les entéropathies exsudatives.

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Etude de Boston 5 ans 10 ans

Survie. 93% 91%

Survie sans troubles de rythme.

88% 79%

Taux de survie :

Nombre d’intervention par an à Necker :- 2009 : 24- 2010 : 21- 2011 : 20- 2012 : 21- 2013 : 39

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La DCPT :→ Dernière étape du traitement palliatif des cœurs univentriculaires→ Le sang veineux va directement vers les poumons sans passer par le ventricule qui n’assure que le débit systémique→ Améliore la survie et la qualité de vie des patients

L’évolution des patients opérés d’une DCPT va vers une dysfonction progressive du montage, dont une issue possible est la greffe.

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