Maladie de Kawasaki

Pr François Godart, CHRU de Lille, France

Oran, SPO, 4 et 5 juin 2015

Cas clinique

A . D nourrisson de 10 mois

Aucun atcd particulier

Née à terme

Vaccins à jour

HDM : fièvre depuis le 2 janvier, résistante aux antipyrétiques

Le 3 jan, H au CH de B. : suspicion de PNA devant leucocyturie

positive mais culture stérile. CRP = 56 avec une anémie à 8,3 g/dl ;

thrombocytose à 770000/mm3

Persistance fièvre entraînant son transfert au CHU Lille le 9 jan

L'échographie cardiaque montrait une dilatation

anévrysmale de la coronaire gauche à 3,5 mm au niveau

du tronc de l'IVA (Z-score= + 4,16) et une dilatation de

l'artère coronaire droite à 2,5mm (Z-score = + 3,19)

Cas clinique

● Quel est votre prise en charge ??

La prise en charge réalisée :

- Cure d’immunoglobulines polyvalentes : 2 g/kg en 1 injection IV lente

permettant une apyrexie totale à H24 .

- Traitement anti-inflammatoire par aspirine (80 mg/kg en 4 prises combinées avec prise alimentaire)

EVOLUTION● Apyréxie H24 après les Ig

● Diminution progressive du syndrome inflammatoire

● Diminution lentement progressive de la thrombocytose

● Reste de l'examen clinique normal avec un état général

conservé mais baisse de la prise alimentaire avec stagnation

pondérale.

● Echo transthoracique :

● À J14 : Coronaire G à 3.5 mm, IVA à 4.5mm et Cx à 2.5 mm

● Coronaire Dte à 2 mm

● J28 : Coronaire G à 4.1 mm, IVA à 4.5 mm, Cx à 3.5mm

● Coronaire Dte à 2 mm avec une dilatation de son origine.

● Un traitement par AVK (coumadine) était introduit devant l'évolution des

dilatations coronariennes, leur multiplicité, en association avec

l’aspirine à dose antiagrégante soit 5mg/kg/jr.

● J47 : anévrysme de l'IVA à 5.2 mm

● Dilatation de la partie proximale de la Coronaire Dte à 2.3 mm

Maladie de Kawasaki: Epidémiologie

Décrite par Tomisaku Kawasaki en 1967

200000 cas depuis au Japon

Incidence en augmentation: 8.1/100000 au Royaume Uni et

en France; 17.1/100000 aux USA; et 240/100000 au Japon

Incidence en Algérie ???

Plus fréquente chez les garçons, ratio M/F =1.5

Pic vers l’âge de 12 mois (entre 3 mois et 5 ans)

Périodicité saisonnière avec épidémies possibles

Description clinique : critères diagnostiques Fièvre prolongée inexpliquée, supérieure à 38°c, pendant

au moins 5 jours et résistante aux antipyrétiques et

antibiotiques.

Associée ≥ 4 des 5 critères:

- Modifications des extrémités: Erythème et œdème des

paumes et plantes avec desquamation periunguéale et des

lignes transversales de Beau

- Exanthème polymorphe, non spécifique, diffus et

maculopapuleux. Le siège +++

- Enanthème : conjonctivite (parfois uvéite antérieure à

LAF) ;

- Modification de la cavité orale et des lèvres : chéilite ;

langue framboisée

- Adénopathies cervicales antérieures > 1,5 cmNewburger. Circulation 2004; 110:2747

Autres présentations :

Cliniques :

Digestives : diarrhée, vomissements, douleurs abdominales, ictère

Articulaires : arthralgies, arthrites

Musculaires : myalgies, parfois myosite

Cardiaques : myocardite, péricardite

Neurologiques : troubles du comportement, irritabilité, méningite ou

méningo- encéphalite…..

Biologiques :

Hyperleucocytose, anémie normochrome normocytaire, hyper-plaquettose

Accélération de la VS, élévation de la Protéine C Réactive (CRP)

Augmentation fibrinogène, des α2 globulines.

Leucocyturie, pléïiocytose lymphocytaire, hypertransaminasémie

Complications :

Atteintes cardiaques : dans 25 à 30 % des cas des patients non traités et 5% en

cas de traitement précoce.

- dilatations et anévrysmes coronariens : habituellement entre 10 et 30 j

- Les anévrysmes coronariens géants > 8mm ; risque de thrombose

coronaire et d'ischémie myocardique

Anévrysmes de tous les axes artériels de taille moyenne

Athérosclérose précoce et calcifications des coronaires à l'âge adulte

Myocardite et troubles de la repolarisation voire insuffisance ventriculaire gauche

Péricardite

Atteinte valvulaire (1 cas d’IAO sévère à Lille)

Troubles de le conduction et/ou du rythme

La confirmation diagnostique est clinique:

● Fièvre + 4 des 5 critères cliniques majeurs

● ou fièvre + dilatation coronarienne + < 4 critères

● Si on 4 des 5 critères majeurs, le diagnostic peut être

porté à partir de 4 jours de fièvre

● ECG et ETT systématique au moment du diagnostic et

pour le suivi

Forme incomplète (++) ou partielle

● Forme incomplète quand fièvre persistante de plus de

5 jours avec 2 ou 3 des critères cliniques principaux

● Echographie a ici toute sa place pour rechercher:

ectasie, perte de rebord, échos brillants

périvasculaires… en faveur d’une artérite coronaire

● En pratique, fièvre persistante ≥ de 7 jours avec une

inflammation biologique et pas d’autres explications

pour le syndrome fébrile : il faut demander une

échocardiographie

Facteurs prédictifs de développement des anévrismes :

Sexe masculin

Age inférieur à 1 an (< 6mois) et supérieur à 8 ans

Fièvre et éruption prolongées (retard de diagnostic)

Formes réfractaires ou résistantes (nécessitant une deuxième dose d’Ig IV)

Intensité et persistance du syndrome inflammatoire, de la thrombocytose,

de l’anémie, de l’hyperleucocytose et de l’élévation de la CRP

Persistance d’une albuminémie basse

Les anévrysmes > 8mm et sacculaires sont à risque de complications

Bilan devant une suspicion de KWBilan bio

CRP, VS

NFS, plaquettes

BU, ECBU

Prélèvements bactério : gorge, HC, strepto-test

Coproculture : recherche de yersinia; Virologie des selles

Sérologie : EBV, rougeole, rubéole, adénovirus, rotavirus, mycoplasme, léptospirose,

yersiniose

Fibrinogène

Transaminases et bilirubine

ECG et ETT+/- Echographie abdominale

Traitement

● Gold standard : administration d'Ig polyvalentes 2g/kg en une

perfusion unique intraveineuse lente sur 12 heures (bénéfice de l'injection unique

selon Newburger and Al )

● Associé à de l’aspirine à 80 à 100 mg/kg/jour (en 4 doses) jusqu'à 48h

ou 72 d’apyrexie puis relai à dose faible de 3-5 mg/kg/jr

● Si échec des Ig : possibilité d'une 2eme voire 3eme injection d’Ig

● Les Ig au cours des 10 premiers jours réduisent le risque d’atteinte

coronaire à ≈ 5 % et à 1 % d’anévrysmes coronaires géants

● Pas d'atteinte coronarienne : aspirine pendant 6-8 semaines après le

début de la fièvre puis arrêt

Protocole thérapeutique si anomalie coronaire

● Si anomalie transitoire disparaissant en 6-8 semaines :

pas de traitement par aspirine

● Si anévrysme > 3 mm et ≤ 6 mm : on laisse de l’aspirine

tant que l’anévrysme est présent

– Exercice possible après 6-8 semaines

– Test d’effort (EE, Echo d’effort…..) recommandée dans la 2e

décade => coronaro ou scan si EE positive

– Pas de sport à collision

– Protocole chez le tout petit n’est pas clair : EE possible à partir

de 5 ans

Protocole thérapeutique si anomalie coronaire

● Si anévrysme ≥ à 6 mm et atteinte plurisegmentaire

– Aspirine au long cours +

– AVK : coumadine (INR cible 2-2.5)

– Effort limité

– Echo et ECG tous les 6 mois

– Test d’effort annuel

– Prévention contre athérosclérose et éducation du patient

– Coronaro ou CT : à 6 – 12 mois de l’épisode initial, à répéter…

– Si sténose : penser au béta-bloquant si ischémie

Les formes résistantes aux Ig : on parle d’échec si

fièvre persiste ≥ 36 h du début de perfusion d’Ig

● On fait au moins une 2 (voire 3e cure) d’Ig

● Ensuite en 2e intention et selon les équipes :

– Stéroïdes : méthylprednisolone IV en 2 à 3 : 30 mg/kg, une fois par jour pendant 2

à 3 jours

– Échanges plasmatiques

– Infliximab (ac monoclonal anti TNF a)

– Cytotoxique : cyclophosphamide

– Abciximab : (inhibiteur des R glycoprotéine IIb/IIIA plaquettaire): aurait un rôle sur remodelage coronaire…

Formes insolites vues au CHRU de Lille

● MS et IDM chez un pt restant fébrile malgré 1e cure d’Ig => décès

● Anévrysmes des artères pulmonaires combinées à des

anévrysmes coronaires

● Anévrysmes coronaires + anévrysme artère humérale => ischémie

mb sup et amputation de 3 doigts

● Anévrysmes coronaires et ischémie digestive (résection quasi

complète de l’intestin grêle)

● Anévrysmes coronaires, insuffisance cardiaque et IAo massive =>

décès …

● Cas clinique à moyen terme (SL)

● Été 2009 : Fille de vue à 4 mois ½ pour Sd fébrile persistant

● A la présentation : anévrysme de la coronaire droite sacculaire à

10 mm et du tronc G à 11 mm

● Découverte lors du bilan d’une dilatation proximale de la carotide

commune droite à 6 mm et de la G à 6.1 mm

● A reçu 2 cures de Tégéline

● Sortie de l’hôpital sous coumadine 3.7 mg et aspirine 15 mg/jr (Pds

7.7 kg)

●Cas clinique à moyen terme (SL)

● Suivi tous les 6 mois en consultation avec écho

● Sous AVK (surveillance Coagucheck) et aspirine

● Echo 2013 : coronaire Droite et G proximale à 8 mm,

fonction VG préservée

● Mais KT juin 2013

●SL

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●Cas clinique à moyen terme (SL)

● Mais KT juin 2013

●Cas clinique à moyen terme

● Mais KT juin 2013

Stratégie thérrapeutique en étape: pontage mammaire G sur IVA (fin août 2013, Pr Emre Belli, CCML)

●SL

●SL

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●Cas clinique à moyen terme (SL)

● Angioplastie avec un ballon de 3 mm et stent actif à

l’évérolimus (Abbott Vascular, Xience Xpedition, 3 mm x

12 mm, juillet 2014, Pr Eric Van Belle, Lille)

●Cas clinique à moyen terme (SL)

● Angioplastie avec stent actif (3 mm x 12 mm)

●Cas clinique à moyen terme (SL)

● Avril 2015 (Pds 19 kg, T 115 cm): Coumadine 5 mg (INR

2-3) asp 75 mg, Plavix 40 mg x 2 / jr

● EE sur tapis roulant selon protocole de Bruce

– Durée : 10.07 min, travail de METS max 13.3

– FC : 113 bpm à 166 bpm

– TA : 90/60 mm Hg à 105/60 mm Hg

– Arrêt en raison de fatigue

– Pas de modification segment ST, pas d’angor

Conclusion

● Maladie dont l’étiopathogénie est mal connue

● Risque de complications gravissimes +++

● ECG et ETT systématique

● Surveillance régulière si atteinte coronarienne et doit être

protocolisée

● Ig dans la première semaine +++

● Y PENSER.