Formation PMSI SSR

Cas cliniques

CRIMA 2015

Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)

Données cliniques du séjour (24 semaines)

HDM :Chute responsable d’une fracture extrémité < fémur D, récusée chirurgicalement AEG, fragilité et décalcification osseuse).ATCD :PTH G et D, Fr Humérus D. gonarthrose sévère G + Déformation en valgus +++ non opérée.SEJOUR :- Appui interdit 6 semaines, immobilisation par attelle de Zimmer 3 mois.- Complication de la chute et de l’alitement : escarre, plaies cutanées multiples.- Douleurs intenses : MO rapides, puis Patch Durogésic. Mauvaises tolérance digestive, adaptations multiples par les médecins. Episodes de reflux GO.- IU E coli à l’entrée.- Déshydratation, hypernatrémie, nécessitant perfusion sous-cutanée. Dénutrition, anorexie.- RX contrôles pour reprise d’appuiRETOUR :EHPAD proche de son ancien domicile organisé avec famille

Intervenants durant séjour

Médecins, IDE, AS, KINES, DIET, PSYCHOLOGUE, ASS. SOCIALEVisite pluri hebdomadaire, projet thérapeutique, staff hebdomadaire, suivi photographique des plaies

Ordonnance SortieDafalgan 1 g : 3 par jourZamudol 50 LP : 1 cp. le soirActiskenan 5 mg : 1 gél. Avant soins+ si douleur

Dompéridone : 3 par jour av. repasTransipeg 5.9 : 2 sachets le soirVogalène Lyoc : 1 cp. Si nausées,

CacitD3 : 2 par jourEupantol 20 : 1 cp. le soirProten Plus : 1 par jour

Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)

Données PMSI du séjour

Diags | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24FPPC Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501MMP S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240

AE

DAS L893 L893 L893 L892 L892 L892 L892 L892 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L890 L890 L890 L890

CCAM

Z501 Autres thérapies physiquesZ7240 Fracture fermée de l'extrémité inférieure du fémur

L893 Ulcère de décubitus de stade IVL892 Ulcère de décubitus de stade IIIL891 Ulcère de décubitus de stade IIL890 Ulcère de décubitus de stade I

Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)

Dep | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24Al 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3

Co 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4Ha 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4De 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Re 4 3 3 3 3 3 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4Cp 4 3 3 3 3 3 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

CSARR | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24KINENKQ+284 1PBR+256 5 4 5 5 5 4 4 3 2 3 3 3 4 4 2 4 5GJL+255 4 4NKQ+295 1 1 1 1PEE+041 1 1 1 2 2 1 1 2 4NKR+204 5 3 5 4NKR+117 5 5 3 5 4DIETHSQ+043 1HSQ+107 1 1 2

PSYCHOHSQ+043 1 1

NKQ+284 Évaluation initiale pour rééducation des fonctions du membre inférieurPBR+256 Séance individuelle de mobilisation articulaire passiveGJL+255 Séance de désencombrement non instrumental des bronches d'un patient stableNKQ+295 Évaluation intermédiaire pour rééducation des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieurPEE+041 Séance de verticalisation sans appareil dynamiqueNKR+204 Séance de rééducation postopératoire des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieur après réparation de lésion traumatique ou correction de vice architecturalNKR+117 Séance individuelle de rééducation à la marcheHSQ+043 Évaluation diététique initiale avec prescription diététique personnaliséeHSQ+107 Évaluation intermédiaire qualitative des objectifs nutritionnelsALT+074 Entretien psychologique individuel

Données PMSI du séjour

Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)

Données médicales

Dépendances

Réadaptation

Que pensez-vous des données PMSI recueillies

?

Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)

Données médicales

Amélioration du PMSI :

Prises en charge pendant le séjour :

DAS :- Gonarthrose G sévère- Ostéoporose connue et traitée

Durant le séjour :- Déshydratation importante- Dénutrition- RGO symptomatique- IU

CCAM :Manque les radios de contrôle Orthopédiques

Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)

Réadaptation

Amélioration du PMSI :

MEDECIN :Pilotage médical du projet thérapeutique et de ces adaptations

ZZC+221 : Synthèse interdisciplinaire de rééducation et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur

ANQ+126 : Évaluation de la sensibilité de la peau et des articulations d'un patientEntretien avec les familles

ZGT+031 : Entretien avec l'entourage pour implication dans la réalisation du projet de vie du patient

IDE :Bilans et suivi des plaies cutanées

QZQ+255 : Évaluation initiale qualitative et quantitative de l'état cutané et trophique en dehors de la tête et des mainsQZQ+255 : Évaluation intermédiaire qualitative et quantitative de l'état cutané et trophique en dehors de la tête et des mains

Assistante sociale :Organisation du retour et transfert EHPAD

ZZM+143 : Préparation et suivi de l'avancement de dossier pour relogement ou placement en établissement

Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)

Importance des données cliniques contenues dans le dossier clinique, mais pas forcément dans les observations médicales (Rx, médicaments, …)

Penser à certains actes « techniques » soignants, qui entrent dans les actes d’évaluation du CSARR

Inclure toutes les « démarches » vers l’aval et le projet de sortie

En résumé:

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Données cliniques du séjour (12 semaines)

HDM :Gonarthrose sévère invalidante nécessitant pose PTG G

ATCD :PTG D avec raideur séquellaire. Hernie hiatale+ RGO. Flutter auriculaire (digoxine+AVK)

SEJOUR :- Malaise sur bradycardie+ nausée-vomissement + digoxinémie élevée- Syndrome algodystrophique débutant

RETOUR :Transfert autre SSR

Intervenants durant séjour

Médecins, IDE, AS, KINES, DIET,Visite pluri hebdomadaire, projet thérapeutique, staff hebdomadaire

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Données PMSI du séjour

Diags | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12FPPC Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501MMP Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966

AE M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171

K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489

M8905 M8905 M8905 M8905 M8905 M8905R001

CCAM

Z501 Autres thérapies physiquesZ966 Présence d'implants d'articulations orthopédiquesM171 Autres gonarthroses primaires

I489 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précisionK219 Reflux gastro-oesophagien (sans oesophagite)R001 Bradycardie, sans précisionM8905 Algoneurodystrophie - Région pelvienne et cuisse

DAS

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Données PMSI du séjour

Dep | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Al 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Co 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1Ha 4 4 4 3 3 3 3 2 1 1 1 1De 4 4 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1

Re 2 2 2 2 3 2 2 2 1 1 1 1Cp 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1

CSARR | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12KINENKQ+284 1NKR+204 5 5 4 5NKQ+295 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2NKR+130 5 5 5 5 5 5 5 5

1 1 1 2 2 1 1ZZC+221 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1PZE+057 1 1 1 1 1 1QZQ+255 1QZQ+104 1 1 1 1 1 1

NKQ+284 Évaluation initiale pour rééducation des fonctions du membre inférieurNKR+204 Séance de rééducation postopératoire des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieur après réparation de lésion traumatique ou correction de vice architecturalNKQ+295 Évaluation intermédiaire pour rééducation des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieurNKR+130 Séance de rééducation postopératoire des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieur après correction de lésion dégénérativeZZC+221 Synthèse interdisciplinaire de rééducation et/ou de réadaptationPZE+057 Séance de massageQZQ+255 Évaluation initiale qualitative et quantitative de l'état cutané et trophique en dehors de la tête et des mainsQZQ+104 Évaluation intermédiaire qualitative et quantitative de l'état cutané et trophique en dehors de la tête et des mains

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Données médicales

Réadaptation

Que pensez-vous des Codage PMSI de ce séjour

?

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Données médicales

Amélioration du PMSI :

Prises en charge pendant le séjour :

Troubles du rythme cardiaque :- I489 à préciser

- Episode de bradycardie iatrogèneMettre le diagnostic + les circonstances

R00.1 (Bradycardie, sans précision)

EtY52,2 (Effets indésirables d'autres anti-arythmisants, non classés ailleurs au cours de leur usage thérapeutique)

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Réadaptation

Amélioration du PMSI :

Kiné : ZZC+221

Des synthèses toute les semaines … Staff ?

La synthèse pluridisciplinaire n’est pas la synthèse du dossier du kiné

C’est le reflet du projet thérapeutique individualisé, piloté par le médecin (+nombre d’intervenants)

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Réadaptation

Amélioration du PMSI :

Kiné : NKQ+295

Des évaluations 2 fois /semaine …

Ce ne sont pas les bilans kinés ou les synthèses du dossier du kiné

C’est le reflet des évolutions du projet thérapeutique individualisé

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Réadaptation

Amélioration du PMSI :

Kiné : NKR+204

PZE+057

NKR+130 + PZE+057 …

Erreur de codage massage = codé si réalisé isolément

Importance des notes de définition des codes CSARR

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Réadaptation

Amélioration du PMSI :

Kiné : NKR+130

NKR+130

NKR+204 puis NKR+130 …

Erreur de codage arthrose = lésion dégénérative

Importance du libellé complet des codes CSARR

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Réadaptation

Amélioration du PMSI :

Kiné : QZQ+255

QZQ+104

Codes introduits lors de l’apparition du syndrome algodystrophique …

Les actions indiquées ne semblent pas correspondre

ANQ+126 plus adapté

Cas n°2 Mme B.M (60 ans)

Chercher dans la CIM10 les codes les plus précis, ne pas oublier les évolutions annuelles (OMS+ATIH)

Mettre quand il le faut, 2 codes associés pour décrire 1 évènement médical :

Astérisque + Dague, complication d’un acte + circonstanceIntoxication + volontaire ou accidentel

Faire attention aux des libellés CSARR (tous les mots comptent)

Retourner régulièrement au guide CSARR pour trouver les codes les plus adaptés

En résumé:

Cas n°3 Mme T.C (86 ans)

Données cliniques du séjour (5 semaines)

HDM :Episode d’insuffisance cardiaque congestive suite à chute à domicile avec fracture humérus G. traitée orthopédiquement. Transfert du MCO 7 jours après fracture.

ATCD :AC/FA, pacemakerDémence à début tardifDiabète NID+ avec complication neurologique (polynévrite)SEJOUR :Pas d’évènement intercurrent.

RETOUR :Transfert SSR ortho pour rééducation.

Intervenants durant séjour

Médecins, IDE, AS, KINES, DIET, APAVisite pluri hebdomadaire, projet thérapeutique, staff hebdomadaire

Cas n°3 Mme T.C (86 ans)

Données PMSI du séjour

Diags | Sem 1 2 3 4 5FPPC Z501 Z501 Z501 Z501 Z501MMP I500 I500 I500 I500 I500

AE I481 I481 I481 I481 I481

F001 F001 F001 F001 F001I489 I489 I489 I489 I489Z950 Z950 Z950 Z950 Z950G632 G632 G632 G632 G632

DEQP003 DEQP003 DEQP003 DEQP003 DEQP003 DZQM006 DEQP005

CSARR 1 2 3 4 5MED EQR+175

DKR+061 DKR+061 DKR+061 DKR+061ZGQ+137MKQ+01PEQ+185MKR+023 MKR+023 MKR+023 MKR+023 MKR+023

APA NKR+059 NKR+059 NKR+059 NKR+059 NKR+059IDE ZZC+028

Z501 Autres thérapies physiques ZZC+028 Diagnostic éducatif initial avec établissement d'un programme personnalisé d'éducation thérapeutiqueI500 Insuffisance cardiaque congestive ZGQ+137 Évaluation initiale des capacités du patient pour les activités de la vie quotidienne [AVQ] avec mise en situationI481 Fibrillation auriculaire persistante MKQ+01 Évaluation initiale pour rééducation des fonctions du membre supérieur

PEQ+185 Quantification des activités physiques quotidiennesF001 Démence de la maladie d'Alzheimer, à début tardifG632 Polynévrite diabétique EQR+175 Épreuve de marche en terrain plat en 6 minutes [Test de marche 6 minutes] ou réalisation d'un test navetteZ950 Présence de dispositifs électroniques cardiaques

DKR+061 Séance individuelle de réentrainement à l'effort aérobie avec 1 ergomètreDEQP003 ECG sur au moins 12dériv.DZQM006 doppler coeur +des vssx intrathor. MKR+023 Séance de rééducation des fonctions ostéoarticulaires du membre supérieur pour lésion dégénérativeDEQP005 ECG sur au moins 2dériv. +enreg. continu pdt au moins/24h NKR+059 Séance collective de réadaptation à la marche

DAS

CCAM

KINE

Cas n°3 Mme T.C (86 ans)

Données médicales

Réadaptation

Que pensez-vous des Codage PMSI de ce séjour

?

Cas n°3 Mme T.C (86 ans)

Données médicales

Amélioration du PMSI :

Les Codes « Astérisque *» doivent être préciser par un code « Dague †» :

Pour la démence :F00.1 Démence de la maladie d'Alzheimer, à début tardif +G30.1 Maladie d'Alzheimer à début tardif

Pour la diabète :

G63.2 Polynévrite diabétique+ E11.48 Diabète sucré avec complications neurologiques

Cas n°3 Mme T.C (86 ans)

Données médicales

Amélioration du PMSI :

Si un code existe en CCAM, il doit être privilégier à celui du CSARR :

Pour le test de 6 minutes :EQR+175 : Épreuve de marche en terrain plat en 6 minutes [Test de marche 6 minutes] ou réalisation d'un test navette

Donc préférer le code CCAM :Le code EQQP003 doit être utilisé : Mesure de la distance de marche en terrain plat en 6 minutes, avec surveillance de la saturation en oxygène par mesure transcutanée

Cas n°3 Mme T.C (86 ans)

Réadaptation

Amélioration du PMSI :

Médecin :

oubli de la synthèse pluridisciplinaire mise en place dans le cadre d’un projet thérapeutique individualisé.

ZZC+221

Kiné :

Où sont les séances individuelles ou collectives d'éducation thérapeutique ?

ZZR+227

ZZR+238

Cas n°3 Mme T.C (86 ans)

Informer et former les praticiens sur les actes CCAM liés à une activité de rééducation-réadaptation.

Faire comprendre aux soignants que le CSARR permet de décrire finement leur prise en charge métier au travers de la prise en charge des patients.

En résumé: