Magali VEYRIER

30/11/2012

3 SITUATIONS

Enfant fébrile juste avant une chirurgie/un

cathétérisme

Fièvre chez le greffé cardiaque

Suspicion d’EI : cardiopathies connues et fièvre ;

découverte d’un souffle cardiaque chez un enfant

fébrile

CEC

Libération de molécules

pro-inflammatoires Altération

pulmonaire par

œdème intersticiel

Neutropénie puis

hyperleucocytose

Altération de la

fonction

immunitaire Diminution de la

synthèse du surfactant

Hémodilution et

infiltration alvéolaire

SEPSIS ET SDRA POST-

OPERATOIRE

CATHETERISME

Ventilation Mécanique risque de dégrader une

situation respiratoire : impossibilité d’extubation post-

cathé ; troubles de ventilation

Intérêt de la prise des pressions pulmonaires en dehors

d’une phase aigüe infectieuse respiratoire

Mise en place de matériel (amplatz, coils, stents …) en

dehors de toute phase septique

En pratique,

Pas de CEC si fièvre dans la semaine précédente, et

attendre 3 semaines après négativation si VRS,

adénovirus, rotavirus

Repousser cathé si non urgent en particulier pour la

prise des pressions pulmonaires au moins 15 jours

après épisode respiratoire ou infection bactérienne

Consultation si toux, fièvre, brûlures mictionnelles,

diarrhées, vomissements.. Et prélèvements bio

Antibiothérapie si infection bactérienne et appeler

centre pour discuter le report de l’intervention

Immunosuppression

Trithérapie immunosuppressive : Ciclosporine (Néoral)

ou Tacrolimus (Prograf) ; Mycophénolate mofetil

(Cellcept) et corticothérapie

Antiviral (Rovalcyte-Zovirax), antifungique (Fungizone),

antibiotiques (Bactrim) systématiques les 3 premiers mois

Vaccination incomplète, déficits immunitaires

Infection bactérienne ou virale potentiellement grave en

aigüe +/- induction de lymphome (CMV)

Infections opportunistes : fungiques, virales et

bactériennes

CAT devant fièvre

Interrogatoire et examen clinique

Prélèvement systématique : CRP, NFP, bilan hépatique,

iono +RP-ECG-ETT

Hémoc au moins 3, CBU, VRS/grippe, selles copro, viro,

parasito, PCR EBV-CMV, bactério gorge

Antibiothérapie probabiliste Rocéphine-Amiklin

+/- antigénémie aspergillaire, toxoplasmose, mycoplasme,

antigénémie légionellose, PCR coqueluche, LBA/TDM

thoracique, écho abdo, IDR et PL

Particularité du contage

varicelleux

Quelque soit le statut antérieur à la greffe

Si asymptomatique : Zovirax ou Zelitrex pos +

perfusion immunoglobulines spécifiques

Si symptomatique : Zovirax IV + immunoglobulines

spécifiques et prélèvement des vésicules

Education des parents, vaccination de l’entourage

Cas clinique

Pauline, 2 ans, pas d’ATCD

Découverte d’un souffle d’allure fonctionnelle par le

pédiatre : consultation cardiopédiatrie

Echo normale : souffle anorganique, pas de suivi

programmé

Souffle intermittent peu intense

Cas clinique

Consultation 6 mois plus tard pour hyperthermie isolée

mal tolérée avec frissons sans point d’appel

Examen normal en dehors du souffle peu intense, bio

sd inflammatoire CRP 110, GB 25 000 ; CBU-RP

normales

Hospitalisée pour surveillance et hémoc multiples puis

mise sous Rocéphine ; convulsions dans la nuit avec

déficit post-critique

TDM cérébral : multiples abcès cérébraux

Cas clinique

Troubles de conscience, hémiplégie et aphasie

Surveillée initialement neurologiquement avec

amélioration en 24h permettant la réalisation d’une

végectomie sous CEC

Evolution rapidement favorable, hémoc positives à

streptocoque viridans, poussée dentaire quelques

semaines avant

Excellente évolution neurologique et cardiologique à 2

ans de recul

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

10% de EI sur cardiopathies congénitales :

- risque plus élevé chez les moins de 4 ans et multiplié par 2 chez les moins de 2 ans

- Associée à des déficits immunitaires (Di George, greffé, T21, Ivemark…)

- Hospitalisé en USIC avec VVC

Critères modifiés de Duke Li et al. Proposed modifications to the Duke criteria for diagnosis of infective endocarditis. Clin

Infect Dis 2000;30:633-8

2 CRITERES MAJEURS parmi

- hémocultures positives

- manifestation d’une atteinte endocarditique (végétation, désinsertion, abcès) ou apparition d’une nouvelle lésion valvulaire

- sérologie Coxiella burnettii en IgG en phase I ≥ 800

5 CRITERES MINEURS parmi

- cardiopathie prédisposante ou toxicomanie

- fièvre ≥ 38°C

- phénomènes vasculaires (embols, anévrysmes, hémorragie)

- phénomène immunologiques (glomérulonéphrite, Roth, Osler)

- critères microbiologiques ou échographiques mineurs

1 CRITERE MAJEUR et 3 CRITERES MINEURS

SOIT DEUX HEMOC + à germes typiques

d’endocardite infectieuse : Streptocoque viridans,

Streptocoque bovis, groupe HACEK, staphylocoque

aureus, entérocoque en l’absence d’autres foyers

infectieux

SOIT AU MOINS 3 HEMOC + de façon persistante

avec un intervalle entre la première et la dernière

hémocultures supérieur à 1 heure ou 2 hémoc restant

positives à plus de 12h d’intervalle

ETT

VEGETATIONS :

Masse dense oscillante appendue à une structure vasculaire (le plus souvent versant atrial des valves AV ou le versant ventriculaire des valves ventriculo-artérielles) ou sur du matériel implanté.

COMPLICATIONS:

Perforation (trou dans la structure valvulaire associé à une fuite en doppler), désinsertion de prothèses, abcès (zone péri-valvulaire vide d’écho)

PLACE DE L’ETO

Intérêt chez les patients peu échogènes (adolescents, obèses)

Visualisation des complications comme les abcès

BILAN D’EXTENSION

- Scanners thoraciques, abdominaux et

cérébraux à la recherche d’embols septiques,

d’anévrysmes mycotiques

- ECG à la recherche d’un BAV (signe

d’abcès) - BU +/- CUQ ou protéinurie, complexes

immuns circulants

- Scanner cardiaque à la recherche d’abcès

non vus par l’ETT

SIGNES EXTRA-CARDIAQUES

Erythème palmo-plantaire de Janeway Nodules de Roth

Purpura pétéchial Faux-panaris d’Osler

En pratique

Quand faut-il évoquer une EI chez un enfant avec cardiopathie congénitale ?

- chirurgie ou cathétérisme récent < 2 mois

- soins dentaires, plaie cutanée, chirurgie abdominale récents

- mauvaise tolérance de la fièvre

- modification du souffle cardiaque

- signes d’insuffisance cardiaque

- fièvre persistante malgré une antibiothérapie

- signes extra-cardiaques, splénomégalie, embols

Consultation médicale Sd viral

HEMOC avant atb

Foyer bactérien localisé :

ATB adaptée

Possible EI (non exclue)

Traiter comme tel

Enfant fébrile + souffle

6 caractéristiques pour définir le caractère fonctionnel d’un souffle:

1. aucun symptôme cardiovasculaire

2. intensité < 3/6 donc non frémissant

3. les BDC sont normaux

4. souffle court méso-systolique, variant avec la position

5. taille du coeur normale

6. pouls fémoraux perçus et TA normale

Prophylaxie primaire

Ne pas habituer les enfants aux aliments sucrés, chewing-gum

Hygiène buccodentaire continue

Soins dentaires deux fois par an

Désinfection des plaies

CI aux piercings et boucles d’oreilles

Antibiothérapie curative de tout foyer infectieux

Vaccinations

Peser les indications de VVC, VVP

POUR LE MT

Prescrire une échographie cardiaque devant la découverte d’un souffle non fonctionnel

Répéter les règles de prévention de l’EI

Surveiller les plaies cutanées (varicelle)

Examiner les enfants porteurs d’une cardiopathie lorsque la fièvre persiste plus de 48 heures, pas d’antibio systématique

Fièvre traînante chez le greffé : adresser au centre de référence

Bilanter une fièvre avant chirurgie et cathé et discuter l’annulation

POUR URGENTISTE

Différencier un souffle fonctionnel d’un enfant fébrile

d’un souffle cardiaque évocateur d’une EI

Etre attentif à un enfant avec une cardiopathie

présentant de la fièvre et pratiquer un bilan infectieux

avec hémoc au moindre doute

Pas d’antibiothérapie systématique

Si antibiothérapie, hémoc +++ avant

MERCI POUR VOTRE

ATTENTION