IFPEK Rennes

Institut de formation en Masso-Kinésithérapie

L’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou

Etude de la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée

Mémoire d’initiation à la recherche en Masso-Kinésithérapie

Travail Ecrit de Fin d’Etudes

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masso-Kinésithérapie

Guillaume PEDRON

Année 2016-2017

Remerciements

Merci à toutes les personnes qui m’ont aidé dans la réalisation de ce travail écrit de fin d’études.

En premier lieu, j’aimerais tout d’abord remercier Elena LE COLLEN pour son écoute et ses conseils précieux.

J’aimerai également remercier Damien BELLAN pour son accueil, son expertise et son aide dans la réalisation de ce travail écrit.

Et enfin, j’aimerai remercier Bertrand PERROT pour son écoute, ses explications et sa disponibilité.

Un remerciement également à Stéphane MASSON pour le temps libre qu’il m’a accordé pour réaliser ce protocole.

Merci à ma mère et ma sœur pour leur relecture précieuse.

Merci à Noémi pour son soutien de tous les jours.

Table des matières

Introduction .................................................................................................................. 1

1 Contexte de l’étude ............................................................................................... 2

1.1 L’épanchement intra-articulaire de genou ...................................................... 2

1.1.1 Le genou ................................................................................................. 2

1.1.2 L’épanchement intra-articulaire de genou ............................................... 6

1.1.3 Outils d’évaluation de l’épanchement intra-articulaire .............................. 8

1.2 Notions de métrologie ...................................................................................15

1.2.1 Fiabilité ..................................................................................................15

1.2.2 Le coefficient Kappa de Cohen .............................................................15

1.2.3 Application de la fiabilité .........................................................................16

2 Etude ...................................................................................................................17

2.1 Synthèse de la littérature, problématique, hypothèses et objectifs de l’étude 17

2.1.1 Synthèse de la littérature ........................................................................17

2.1.2 Problématique ........................................................................................18

2.1.3 Hypothèses ............................................................................................18

2.1.4 Objectif de l’étude ..................................................................................18

2.2 Méthode ........................................................................................................18

2.2.1 Populations ............................................................................................18

2.2.2 Protocole ................................................................................................18

2.3 Résultats .......................................................................................................21

2.3.1 Caractéristiques étiologiques des sujets ................................................21

2.3.2 Résultats ................................................................................................21

2.3.3 Analyse des données .............................................................................22

2.4 Discussion .....................................................................................................23

2.4.1 Validité interne .......................................................................................23

2.4.2 Cohérence externe .................................................................................24

2.4.3 Perspective ............................................................................................25

Conclusion ..................................................................................................................27

Bibliographie ................................................................................................................ 1

Annexes ........................................................................................................................ I

Evaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou (ECQE modifiée) .................. VII

Table des illustrations

Figure 1 - Cavité articulaire du genou (Image issue de Kamina, 2006) ......................... 3

Figure 2 - Aspect schématique de la capsule (image issue de Kamina, 2006) ............. 3

Figure 3 - Illustration du système ligamentaire du genou (image issue de(Kamina 2006b)) ......................................................................................................................... 4

Figure 4 - Illustration du système musculaire antérieure du genou (image issue de(Netter 2004)) ........................................................................................................... 5

Figure 5 - Illustration de la visualisation d'un épanchement intra-articulaire de genou au niveau du cul de sac sous-quadricipital (Image issue de (Perrot 2016a)) ..................... 8

Figure 6 – Photo de coupe longitudinale parasagittale du genou localisant l’épanchement « e » dans le cul de sac supra-patellaire (image issue de (Albert & Marin 2006)) ................................................................................................................. 9

Figure 7 - Illustration du test de fluctuation de la patella ..............................................10

Figure 8 - Illustration de J.Cleland mentionnant la position des mains dans l'évaluation de l'épanchement intra-articulaire (Image issue de(Cleland & Koppenhaver 2011)) ....11

Figure 9 - Méthode d'exécution du "Stroke Test" issue de (Sturgill et al. 2009) ...........12

Figure 10 - Traduction de la cotation des résultats du "Stroke Test" issue de (Sturgill et al. 2009) ......................................................................................................................12

Figure 11 - Illustration de l'installation du patient durant le protocole. ..........................19

Figure 12 - Vue supérieure de la réalisation du choc patellaire et signe du glaçon dans la cotation de l’ECQE modifiée. ...................................................................................20

Figure 13 - Vue latérale de la réalisation du choc patellaire et signe du glaçon dans la cotation de l'ECQE modifiée. .......................................................................................20

Figure 14 - Représentation graphique de la comparaison des fréquences marginales observées entre les examinateurs A et B. ...................................................................22

Tableau 1 - Les différentes étiologies de l'épanchement intra-articulaire. (Tableau issu de(Buckup 2003)) ......................................................................................................... 7

Tableau 2 - ECQE "évaluation clinique quantitative de l'épanchement intra-articulaire, issue de (Perrot 2016a) ...............................................................................................14

Tableau 3 - ECQE modifié (tableau issu de (Perrot 2016b)) ........................................14

Tableau 4 - Tableau de contingence présentant les concordances de cotation entre les deux examinateurs. .....................................................................................................21

Table des abréviations

ECQE : évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou

IRM : Imagerie par résonnance magnétique

ILO : institut locomoteur de l’ouest

PTG : prothèse totale de genou

LCA : Ligament croisé antérieur de genou

PEDRON GUILLAUME

Etude de la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée

RESUME Contexte : L’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou est un examen incontournable dans le bilan kinésithérapique. Peu d’outil clinique permettent de coter cet épanchement. En 2016, B.Perrot a proposé une nouvelle approche dans l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou, nommé « ECQE » puis « ECQE modifiée » (évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou) Objectif : Tester la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée. Préciser l’intérêt d’une évaluation fiable de l’épanchement intra-articulaire dans le cadre du suivi du parcours de soin de chaque patient Méthode : Evaluation de l’épanchement intra-articulaire, par 2 examinateurs, de 15 sujets présentant un problème unilatérale de genou, nécessitant une intervention chirurgicale avec ouverture de la capsule articulaire. L’analyse statistique a été réalisé à l’aide d’un coefficient Kappa de Cohen. Résultats : La fiabilité inter-examinateur obtenue indique une faiblesse d’accord entre les deux examinateurs (κ = 0.19, IC95% = 0~0.62, p<0.22). Discussion : Au vue de la faible population examinée dans cette étude et du manque de protocolisation de la manœuvre utilisée dans celle-ci, il n’est pas possible d’émettre de conclusion quant à la réelle fiabilité de cette évaluation.

ABSTRACT Background : The evaluation of intra-articular knee effusion is an essential consideration in the physiotherapy assessment. Few clinical tools allow to rate this effusion. In 2016, B.Perrot proposed a new approach to the evaluation of intra-articular knee effusion, called "ECQE" and then "modified ECQE" (quantitative clinical evaluation of intra-articular knee effusion) Objective : Test the inter-examiner reliability of the modified ECQE and specify the value of a reliable evaluation of the intra-articular effusion in the follow-up of the care path of each patient Method : Evaluation of the intra-articular effusion, by 2 examiners, of 15 subjects presenting a unilateral knee problem, requiring surgical intervention with opening of the articular capsule. Statistical analysis was performed using a Cohen Kappa coefficient. Results : The inter-examiner reliability obtained indicates a weak agreement between the two examiners (κ = 0.19, IC95% = 0~0.62, p<0.22). Discussion : In view of the small population examined in this study and the lack of protocolisation of the maneuver used in this study, it is not possible to conclude on the true reliability of this evaluation.

Mots-clés : évaluation quantitative, épanchement intra-articulaire de genou Keywords : quantitative evaluation, knee effusion

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES 12 RUE JEAN LOUIS BERTRAND MEMOIRE D’INITATION A LA RECHERCHE EN MASSO-KINESITHERAPIE – 2016-2017

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Introduction

L’évaluation de l’épanchement intra-articulaire est aujourd’hui est un élément essentiel dans l’examen clinique des patients présentant des gestes chirurgicaux de l’articulation du genou (PTG, LCA, Ménisectomie). Durant ma période de formation, j’ai été confronté à cette évaluation, et j’ai pu me rendre compte de la difficulté que j’éprouvai à pouvoir quantifier un épanchement et ainsi assurer un suivi objectif de l’évolution du patient.

Les premiers tests dans l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou ont été décrits et étudiés par (Fritz et al. 1998). Ils étaient au nombre de 2 : le test de fluctuation de la patella et le test du choc patellaire. Cependant ces tests ne proposèrent qu’une vérification de la présence d’un épanchement intra-articulaire. Depuis ce jour, ce sont ces deux tests qui sont enseignés dans la plupart des instituts de formation. L’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou est aujourd’hui basé sur des outils tel que l’IRM faisant office de « Gold-Standard », mais la difficulté d’accessibilité de celui-ci ne permet que rarement une utilisation dans l’examen clinique.

Malgré l’avancée en matière de technologie, il n’existe que très peu d’évaluation clinique de l’épanchement intra-articulaire de genou qui soit fiable et permettent un meilleur suivi du parcours de soin du patient à la suite de son opération.

En mai 2016, B.Perrot a proposé une évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou (ECQE), après des tentatives de propositions de cotations à l’instar de Dougados, complété par E. Viel, il propose une évaluation basée sur la combinaison de 3 tests : le test de fluctuation de la patella, le choc patellaire et le signe du glaçon. Il essaye dans cette proposition de « marquer la différence et d’augmenter la discrimination » entre ces différents tests. A ce jour cette proposition n’a pas encore été évaluée.

L’objet de ce travail va être de s’intéresser à l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou. Existent-t-ils des tests fiables dans l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou ? Comment coter un épanchement intra-articulaire de genou et améliorer la fiabilité de suivi du patient ?

La problématique ayant découlé de ces interrogations est : « Est-ce que l’ECQE modifiée est un test fiable dans l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou ? »

La première partie de ce travail aura pour objectif de réaliser une revue de la littérature sur l’état actuel des connaissances concernant l’épanchement intra-articulaire de genou, ainsi que sur les différentes évaluations de celui-ci, tout en renseignant les qualités métrologiques de fiabilité et validité de chacune des méthodes.

Dans la seconde partie de ce travail sera proposé un protocole d’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou par l’intermédiaire de l’ECQE modifiée (évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou) dans des conditions de mesures précises en vérifiant la fiabilité inter-examinateur de celui-ci.

L’objectif de cette recherche expérimentale est de :

- Tester la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée - Préciser l’intérêt d’une évaluation fiable de l’épanchement intra-articulaire dans

le cadre du suivi du parcours de soin de chaque patient.

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1 Contexte de l’étude

1.1 L’épanchement intra-articulaire de genou

1.1.1 Le genou

1.1.1.1 Structure anatomo-physiologique

L’articulation du genou est une articulation de situation intermédiaire dans le membre inférieur, elle est délimitée du ¼ inférieur de la cuisse (le cul de sac sous-quadricipital) à la tubérosité tibiale.

Dans les caractéristiques fonctionnelles, il est intéressant de noter que le genou permet le rapprochement du centre de gravité du sol par la flexion (s’asseoir, s’accroupir). Il est situé dans une position vulnérable car c’est une articulation exposée aux traumatismes directs (chocs) et indirects (bras de leviers fémoral et tibial). Il est asservi à ce qui vient du dessous (stabilité au sol) et de ce qui vient du dessus (équilibre du corps en charge). Le système articulaire du genou est caractérisé par la non-congruence et la non-concordance des surfaces articulaires. Le genu valgum physiologique permet une économie dans les déplacements frontaux du centre de gravité.

Il semble intéressant pour débuter ce travail de rappeler brièvement la description anatomique du genou et notamment du système ostéo-articulaire, qui est la pierre angulaire de ce travail.

Le genou possède un valgus physiologique moyen de 170° chez les femmes et de 175° chez les hommes.

- Côté fémoral : o La trochlée : le bord latéral de la trochlée s’oppose au mouvement de

subluxation latérale de la rotule et dispose d’une surface d’appui plus grande. Le cartilage a une épaisseur de 3 mm. A noter que la rotation médiale automatique annule l’effet subluxant lors du début de flexion du genou.

o Les condyles : Ils assurent les roulements-glissements du tibia. Le condyle médial est plus étroit, plus long et plus oblique.

o La fosse intercondylaire : Il existe une corrélation entre elle et la présence des ligaments croisés, elle a un effet chevalet sur les ligaments croisés.

- Côté tibial : o Asymétrie des glènes : la glène latérale est convexe et la glène médiale

est concave. o La pente tibiale : on retrouve 10 ° de pente osseuse et 4° de pente

méniscale. o Les ménisques : le ménisque latéral à la forme d’un C presque fermé,

ses cornes antérieures et postérieures s’attachent sur les aires inter-condylaires correspondantes, près de l’éminence intercondylaire. Près de la corne postérieure, se détachent deux faisceaux : les ligaments ménisco-fémoraux antérieur et postérieur, qui se fixent sur la face axiale du condyle médiale du fémur. Les ligaments ménisco-fémoraux sont souvent la seule attache de la corne postérieure du ménisque latéral. Le ménisque médial a quant à lui, la forme d’un C très ouvert, la corne antérieure s’insère sur la partie antéro-médiale de l’aire intercondylaire

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antérieure et la corne postérieure s’insère sur l’aire inter-condylaire postérieure, près de l’éminence intercondylaire. Il est le ménisque le plus souvent lésé. Les ménisques sont unis par le ligament transverse du genou. (Kamina 2006)

- La patella : Il est important de rappeler l’anatomie de la patella dans ce travail car dans la plupart des examens cliniques de l’épanchement, sa mobilité est évaluée. Il est donc nécessaire de connaitre sa forme et sa localisation afin d’assurer une évaluation la plus fiable possible. Elle est située sur la face antérieure du genou et s’articule avec le fémur. Elle fait partie intégrante du tendon du quadriceps notamment sur sa face antérieure. Elle possède deux faces, deux bords (médial et latéral) ainsi qu’une base et un apex. La base de la patella et ses bords médial et latéral donnent insertion à la capsule articulaire de l’articulation tibio-fémoro-patellaire.

- La capsule articulaire : o La membrane fibreuse : elle s’insère réciproquement sur le fémur, le

tibia et la patella. Elle est épaisse et résistante, surtout en arrière des condyles fémoraux, formant les « coques condylaires ».

o La membrane synoviale : étendue et complexe, elle tapisse les surfaces osseuses intra-articulaires, le corps adipeux infra-patellaire formant le pli synovial infra-patellaire et les plis alaires. Elle présente à sa partie supérieure un profond cul de sac, la bourse supra-patellaire.

- Les bourses synoviales péri-articulaires : le genou est entouré de nombreuses bourses synoviales : les bourses, sous-cutanée pré-patellaire, sous-cutanée infra-patellaire, sub-fasciale pré-patellaire, subtendineuse, infrapatellaire profonde et les bourses des tendons musculaires voisins. La bourse sub-poplitée communique souvent avec la cavité synoviale.

Figure 1 - Cavité articulaire du genou (Image issue de Kamina, 2006)

Figure 2 - Aspect schématique de la capsule (image issue de Kamina, 2006)

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Figure 3 - Illustration du système ligamentaire du genou (image issue de(Kamina 2006b))

- Les ligaments : o Ligament patellaire : c’est une lame résistante et épaisse de 5 à 6 mm, il

nait de l’apex de la patella et se dirige obliquement en bas et latéralement pour se terminer sur la tubérosité du tibia. Il est renforcé en avant par les fibres superficielles du tendon du quadriceps.

Des bordes de ce tendon et de la patella, se détachent deux expansions : les rétinaculums latéral et médial qui renforcent la capsule et sont composés de trois faisceaux (horizontal, oblique et vertical) qui s’insère au pourtour et sur la capsule articulaire du genou.

o Ligament collatéral tibial : c’est une longue bandelette fibreuse de 9 à 10 cm, il naît de l’épicondyle médial et se porte obliquement en bas et légèrement en avant. Il se termine sur la partie proximale de la face médiale du tibia. Son bord postérieur se confond avec la capsule.

o Ligament collatéral fibulaire : C’est un cordon épais et long de 5 à 6 cm qui naît de l’épicondyle latéral et se porte obliquement en bas et en arrière pour se terminer sur le versant latéral de la tête fibulaire. Il est séparé du tendon du biceps fémoral par une bourse synoviale.

o Ligament poplité arqué : il naît de l’apex de la tête fibulaire et se dirige en haut et se divise en deux faisceaux (vertical et arciforme) qui se termine respectivement sur la coque condylaire latérale et la fosse intercondylaire pour la partie vertical, sur le tibia en formant une arcade au-dessus du muscle poplité pour la faisceau arciforme.

o Ligament poplité oblique : il se détache du bord latéral du tendon du muscle semi-membraneux et se dirige obliquement en haut et latéralement en s’étalant et se termine sur la coque condylaire latérale et la face postérieure voisine du fémur.

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o Ligaments croisés antérieur et postérieur : ce sont les ligaments de la région intercondylaire du genou, ils sont croisés entre eux dans les plans frontaux et sagittaux. Ils sont extra-synoviaux mais intra-capsulaire.

Le ligament croisé antérieur naît sur le versant antérieur de l’aire intercondylaire antérieure, presque horizontal il se dirige obliquement en haut, en arrière et latéralement pour se terminer sur la partie postérieure de la face axiale du condyle latéral du fémur.

Le ligament croisé postérieur naît sur la partie postérieure de l’aire intercondylaire postérieure, il se dirige obliquement en haut, en avant et médialement pour se terminer sur la partie antérieure de la face axiale du condyle médiale du fémur. (Kamina 2006a)

Le système musculaire antérieur du genou :

Toujours dans le but de faciliter la compréhension de la réalisation des différents tests cliniques de l’épanchement intra-articulaire, Il semble pertinent de rappeler l’anatomie du quadriceps, élément majeur de la composition de la face antérieure du genou par son tendon d’insertion distale.

C’est le muscle le plus volumineux du membre inférieur, innervé par le nerf fémoral (L2, L3, L4), il est composé de 4 chefs.

Figure 4 - Illustration du système musculaire antérieure du genou (image issue de(Netter 2004))

- Le muscle droit fémoral : naît par un tendon bifurqué sur la face externe de l’épine iliaque antéro-inférieure (tendon direct) et dans le sillon supra-acétabulaire (tendon réfléchi). Une troisième expansion fibreuse se détache de celui-ci pour renforcer le ligament ilio-fémoral.

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Il se poursuit ensuite de façon fusiforme et vertical vers la base de la patella où les fibres superficielles vont passer en avant de la patella pour rejoindre le ligament patellaire.

- Le muscle vaste latéral : naît sur le bord antérieur et inférieur du grand trochanter, la partie supérieure de la lèvre latérale de la ligne âpre et sur la partie adjacente du septum intermusculaire fémoral latéral. Par son ventre épais, il se poursuit pour se terminer par une aponévrose sur le bord latéral du tendon du muscle droit fémoral et de la patella. Du bord latéral de ce tendon et de la patella se détache une expansion : le rétinaculum patellaire latéral, qui renforce la capsule articulaire selon 3 faisceaux (horizontal, oblique et vertical).

- Le muscle vaste médial : naît de la ligne spirale et de la lèvre médiale de la ligne âpre, ainsi que sur le septum intermusculaire fémoral médial. De son ventre épais, il se termine sur le bord médial du tendon du muscle droit fémoral et de la patella. Similairement au vaste latéral, il émet une expansion, le rétinaculum patellaire médial, qui renforce la capsule articulaire en 3 faisceaux (horizontal, oblique, vertical)

- Le muscle vaste intermédiaire : naît des deux tiers supérieurs des faces antérieure et postéro-latérale du fémur et du septum intermusculaire latéral. Son ventre semi-cylindrique converge vers la patella, où il s’unit à la face profonde des tendons des muscles, droit fémoral et vaste latéral et médial. (Kamina 2006a)

1.1.1.2 Le liquide synovial

Le liquide synovial normal est peu abondant, très visqueux et transparent. Il est difficilement prélevable dans une articulation. Sa composition est schématiquement celle d’un ultrafiltrat de plasma, avec une composition ionique identique. Il est pauvre en protéines et en cellules mais enrichi de hyaluronate synthétisé par les synoviocytes de type B. (Damiano & Bardin 2017)

1.1.2 L’épanchement intra-articulaire de genou

1.1.2.1 Définition

Un épanchement est toujours la traduction d’une souffrance intra-articulaire qui peut être d’origine diverse. Physiologiquement, dans une articulation normale, il existe un faible film liquidien qui, dans la plupart des cas, n’est pas visible, même avec des examens complémentaires sensibles (échographie, IRM). Le liquide articulaire à une fonction nutritive envers le cartilage, tissu avasculaire, il exerce également un rôle mécanique de lubrification des surfaces articulaires par ses propriétés viscoélastiques reposant particulièrement, sur sa haute teneur en acide hyaluronique. (COFER, 2011)

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1.1.2.2 Etiologie

Tableau 1 - Les différentes étiologies de l'épanchement intra-articulaire. (Tableau issu de(Buckup 2003))

Lésion

Rupture du LCA : épanchement hémorragique, radio normale, biologie sans particularité.

Fracture : épanchement hémorragique, radio fracture, biologie sans particularité

Déchirure méniscale : épanchement hémorragique/séreux, radio normale, biologie sans particularité.

Absence de lésion

Mono-articulaire

Infection : épanchement purulent, radio normale, ostéomyélite chronique, Biologie (↗CRP, ↗Leucos, ↗Bactérie)

Goutte/chondrocalcinose : épanchement séreux, radio normale/arthrose/chondrocalcinose, biologie (↗acide

urique)

Poly-articulaire

Polyarthrite rhumatoïde /collagénose/borréliose : épanchement sérofibrineux, radio kystes sous chondraux, érosion, ostéopénie, biologie (↗leucos,

↗CRP, ↗Facteur rhumatoïde)

On peut retrouver dans la littérature que lors de la pose d’une prothèse de genou, en phase post-opératoire immédiate, le tableau clinique est dominé par des douleurs, une inflammation post-opératoire et un épanchement intra-articulaire de liquide sérohématique. (Channussot & Quesnot 2010)

De même, l’épanchement intra-articulaire apparaît aussi lors des phases post-opératoires de ligamentoplastie du LCA quel que soit la méthode opératoire (DIDT, Keneth-Jones), il est même dans ce type d’intervention un marqueur de suivi important dans la rééducation.(Puig et al. 2005; Perrot 2016b)

L’épanchement intra-articulaire est aussi retrouvé à la suite de gestes chirurgicaux pour des lésions méniscales, dans l’étude de M.A. Benhima les données montrent que sur 16 gestes chirurgicaux pratiqués, on retrouve la présence d’un épanchement intra-articulaire chez 6 patients.(Benhima et al. 2008)

1.1.2.3 Les signes cliniques de l’épanchement intra-articulaire

Lors de l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou, l’opérateur peut remarquer la présence de plusieurs signes cliniques dont notamment la présence de chaleur sur le genou examiné, en comparaison avec le genou contro-latéral. Il peut retrouver également une mobilité douloureuse et diminuée dans le plan de la flexion/extension. (Buckup 2003)

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1.1.3 Outils d’évaluation de l’épanchement intra-articulaire

1.1.3.1 IRM

L’IRM est considérée aujourd’hui comme un outil d’évaluation de référence dans les blessures du genou. Malgré son coût, il reste un examen très utilisé par les chirurgiens lorsqu’un doute persiste suite à l’examen clinique d’une blessure. Cependant on peut noter qu’il n’apporte pas de bénéfice avéré lorsque l’examen clinique est formel et ne permet pas de graduer l’épanchement intra-articulaire mais apporte juste l’image de sa présence.(E. STINDEL 2003)

Figure 5 - Illustration de la visualisation d'un épanchement intra-articulaire de genou au niveau du cul de sac sous-quadricipital (Image issue de (Perrot 2016a))

1.1.3.2 Echographie

L’échographie porte aujourd’hui une place de choix dans l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou, hormis l’intérêt d’un examen de moindre coût par rapport à l’IRM. Plusieurs études ont montré une supériorité de l’examen échographique par rapport à l’examen clinique dans la détection de l’épanchement intra-articulaire. L’échographie permet d’observer notamment l’aspect des culs-de sacs supra-patellaire et para-patellaire, de plus on peut noter que la flexion de genou à 30° combiné à une contraction du quadriceps augmente la sensibilité de l’évaluation. En revanche l’examen échographique ne permet pas de déterminer la nature mécanique ou inflammatoire de l’épanchement intra-articulaire. (Albert & Marin 2006)

Selon Cotten et al. (2017) l’échographie permettrai principalement de mettre en évidence un épaississement synovial dans les épanchements intra-articulaires importants.

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Figure 6 – Photo de coupe longitudinale parasagittale du genou localisant l’épanchement « e » dans le cul de sac supra-patellaire (image issue de (Albert & Marin 2006))

1.1.3.3 Les tests cliniques

1.1.3.3.1 Observation et palpation du genou

L’observation du genou apparaît dans l’examen clinique comme une première analyse intéressante, car elle permet d’avoir un regard global sur le genou notamment dans la recherche de signes cutanés révélateurs d’une inflammation tel que les rougeurs et la chaleur. Dans l’idéal, il est recommandé de réaliser l’observation et la palpation de façon comparative avec le genou controlatéral.

Plusieurs études ont tenté de démontrer que l’observation du genou pouvait avoir un intérêt dans le diagnostic et la recherche d’un épanchement intra-articulaire. Malheureusement les résultats de ces recherches ont été infructueuses, l’observation du genou seule montre des résultats médiocres en terme de fiabilité et ne peut permettre de diagnostiquer un épanchement intra-articulaire (κ =0.28).(Dervin et al. 2001).

Il en est de même pour la palpation du genou, seule l’étude de (Fritz et al. 1998) s’est intéressée la fiabilité diagnostic de l’évaluation de la chaleur sur un genou présentant un épanchement intra-articulaire, les résultats (κ= 0.66) peuvent être qualifiés comme bons par l’intermédiaire de la classification de Landis & Koch.

1.1.3.3.2 Périmètrie du genou

L’examen périmétrique est considéré aujourd’hui comme un examen fiable et reproductible en inter-examinateur.(Chavoutier et al. 2000)

Il est qualifié de « peu coûteux et facile à réaliser » mais il existe cependant certains biais dans la mesure, qui peuvent la faire varier, et ainsi modifier l’appréciation de l’épanchement intra-articulaire. Notamment la variation selon la pathologie entre la proportion de tissu solide (muscle sain et os) et de tissu mou (muscle flasque, épaississement synovial et liquide).(Labs et al. 2000; J.R.KIRWAN 1979)

A tout cela, il est intéressant de rajouter que l’évaluation par mesure périmétrique de l’épanchement intra-articulaire de genou est une évaluation qui prend en compte l’ensemble des volumes présents autour et dans le genou (œdème extra et péri-articulaire, épanchement intra-articulaire). Il ne permet pas en revanche de vérifier quelle est l’importance de chaque volume et quel est leur part dans la limitation fonctionnelle du genou.

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1.1.3.3.3 Le test de fluctuation de la patella

Selon Cleland & Koppenhaver (2011) le test est décrit selon le protocole suivant : « Le patient est en décubitus, l’examinateur place son pouce et ses doigts de part et d’autres de la patella, tandis qu’il appuie sur le cul de sac supra-patellaire avec son autre main. Le test est positif si le doigt ou le pouce sont repoussés. »

Ce test présente une fiabilité inter-examinateur de κ = 0.37 (Fritz et al. 1998), ce qui est qualifié de médiocre selon la classification de Landis & Koch.

Plusieurs études et ouvrages rapportent que ce test n’est efficient que pour des épanchements intra-articulaires de faibles volumes. (Buckup 2003; Perrot 2016a)

Figure 7 - Illustration du test de fluctuation de la patella

1.1.3.3.4 Le test de choc patellaire

Selon Cleland & Koppenhaver, le test est décrit selon le protocole suivant : « Le patient est en décubitus. L’examinateur appuie sur le cul de sac supra-patellaire et ensuite il heurte la patella. La patella reste au contact du fémur s’il n’y a pas d’épanchement ou d’œdème. »

Dans Cleland & Koppenhaver (2011), la fiabilité inter-examinateur de ce test est de κ = 0.21.(Fritz et al. 1998). Cependant, cette valeur apparaît déjà comme ancienne et d’autres études ont été réalisées.

Maricar et al. (2016) ont proposé une revue systématique sur l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou. A la suite de leur recherche, ils ont dénombré 3 études relatant de la fiabilité du choc patellaire et mais ils n’ont pas pu tirer de conclusions car les données étaient réalisés soit sur de trop faibles populations, soit la qualité de l’étude dans sa construction était jugée comme médiocre.

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Figure 8 - Illustration de J.Cleland mentionnant la position des mains dans l'évaluation de l'épanchement intra-articulaire (Image issue de(Cleland & Koppenhaver 2011))

La dernière édition de « L’examen clinique de l’appareil locomoteur » de J. Cleland recense une étude de validité sur le « test de ballotement » similaire au choc patellaire publié par (Kastelein et al. 2009). Sur 134 patients examinés, le test a montré une sensibilité de 0.83 (0.71-0.94) et une spécificité de 0.49 (0.39-0.59) avec un ratio de vraisemblance positive de 1.6 (1.3-2.6) et un ratio de vraisemblance négative de 0.3 (0.20-0.70). Ce qui indique que le test possède une bonne sensibilité et nous permet bien de détecter les patients présentant un épanchement intra-articulaire de genou, en revanche sa faible spécificité nous indique qu’il ne permet pas d’exclure si un patient présente ou non un épanchement intra-articulaire de genou.

Les ratio de vraisemblance quant à eux nous montre que la probabilité que le patient présente un épanchement intra-articulaire, malgré la réalisation du choc patellaire, restera inchangée.

1.1.3.3.5 Le signe du glaçon

Le signe du glaçon n’est que trop peu décrit dans la littérature. Cependant K. Buckup en propose une définition intéressante, se rapprochant de celle émise par B. Perrot en 2016. (Buckup 2003; Perrot 2016a)

K. Buckup le décrit comme ceci : « le patient est allongé sur le dos ou debout. Une main repousse le cul de sac supra-patellaire en direction craniâle alors que l’autre main déprime la rotule vers le fémur. […] une résistance élastique est pathologique et en faveur de l’existence d’un épanchement articulaire du genou. »(Buckup 2003)

B. Perrot le défini comme étant un test réalisé de la même façon que le choc patellaire, à la différence que lors de sa réalisation, on ne retrouve pas de contact entre la trochlée fémoral et la face postérieure de la patella, la dépression élastique est ressentie mais l’effet de la présence importante de liquide dans l’articulation interdit le contact entre la patella et le fémur.

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1.1.3.3.6 Le Stroke Test

Le « Stroke Test » a été défini par Michael J Axe, principalement dans le but d’établir la quantité de synovie présent dans l’articulation du genou et pour établir des paliers de progression en fonction de la réponse inflammatoire du genou.

Le « Stroke Test » est décrit de la façon suivante : le patient est positionné en décubitus dorsal avec le genou en extension. L’examinateur débute, au niveau de la partie médiale de l’articulation tibio-fémoral en réalisant des pressions glissées vers le cul-de-sac supra-patellaire (2-3 fois) dans le but de déplacer l’épanchement dans ce cul-de-sac supra-patellaire. Une fois cette manœuvre effectuée, l’examinateur réalise une pression glissée vers le bas, de la face latérale du cul-de-sac supra-patellaire jusqu’à la ligne tibio-fémorale latérale.

Si le genou présente un épanchement intra-articulaire, l’examinateur va observer la création d’une vague à la réalisation de la deuxième manœuvre qui apparaitra au niveau de la ligne articulaire de la face médiale du genou.

Figure 9 - Méthode d'exécution du "Stroke Test" issue de (Sturgill et al. 2009)

Les résultats observés sont ensuite cotés sur une échelle de 5 grades :

Grade Résultats observés

0 Pas de vague lors de la pression glissé vers le bas

Trace Petite vague crée sur la face médiale du genou

1+ Large renflement sur la face médiale lors de la pression glissée vers le bas

2+ Epanchement spontanément de retour sur la face médiale du genou après la pression glissée vers le haut

3+ Epanchement tellement important qu’il est impossible de la déplacer de la partie médiale du genou.

Figure 10 - Traduction de la cotation des résultats du "Stroke Test" issue de (Sturgill et al. 2009)

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L’étude de Sturgill et al. (2009) a recherché la fiabilité inter-examinateur de ce test. Sur 75 patients examinés par 9 thérapeutes sur 5 mois, l’étude publie une fiabilité examinateur à κ = 0.75 avec 73% d’accord.

Ce test très peu cité dans la littérature française, apparaît aujourd’hui comme étant un des tests les plus fiables. Cependant les résultats de cette étude sont à pondérer avec le fait qu’elle est la seule étude publiée à ce sujet et que la validité de ce test reste encore à démontrer, de plus la significativité statistique de ces résultats ne sont pas présentées.

Dans la revue systématique de Maricar et al. (2016), on remarque que de nombreuses dénominations sont données à ce test, celui qui est étudié dans la revue se rapprochant le plus du « Stroke Test » est le « Sweep test/ Bulge sign » mais malgré plusieurs recherches, il est apparu qu’il était difficile de donner une véritable définition à ces deux signes étant donné qu’ils ne sont décrit que de façon sommaire dans la littérature. De plus, la qualité des études effectuées sur ces tests ne permet pas de conclure sur une quelconque fiabilité de la mesure.

1.1.3.3.7 ECQE/ECQE modifiée

L’ECQE (évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou) a été proposée en 2016 par B. Perrot, Masseur-kinésithérapeute. Son approche de l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou repose sur la combinaison de 3 tests : le test de fluctuation de la patella, le choc patellaire et le signe du glaçon.

Avec l’aide de la littérature et de son expérience, il redéfinit ces 3 tests et précise notamment la différence entre le test de choc patellaire et le signe du glaçon, car ils présentent le même mode d’exécution mais n’ont pas la même finalité.

Pour B.Perrot, le signe du glaçon est la recherche de « la sensation de la poussée d’Archimède sur la rotule (comme un glaçon le ferait enfoncé dans de l’eau) sans obtenir le contact avec la trochlée »(Perrot 2016a).

A partir de ces 3 tests, B.Perrot va définir que le test de fluctuation de la patella comme dit précédemment n’est sensible qu’aux faibles épanchements intra-articulaires. Tandis que pour le test de choc patellaire et du signe du glaçon, il va choisir de les dupliquer sur 2 niveaux, avec ou sans collecte du liquide présent dans le cul de sac supra-patellaire. Il parlera alors ici, de « choc patellaire provoqué » ou « choc patellaire spontané », ou bien « signe du glaçon provoqué » et « signe du glaçon spontané ».

Par l’intermédiaire de ces éléments de réflexion, il propose une échelle nommée « ECQE (évaluation clinique de l’épanchement intra-articulaire de genou)» qui quantifiera l’épanchement intra-articulaire selon 5 niveaux.

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Tableau 2 - ECQE « évaluation clinique quantitative de l'épanchement intra-articulaire », issu de

(Perrot 2016a)

ECQE « évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou »

Spontané

Choc patellaire Glaçon

Provoqué

Aucun 0

Fluctuation de la patella

1

Choc patellaire 2 3

Glaçon 4 5

Dans une seconde publication, en fin d’année 2016, B. Perrot propose une révision de l’ECQE en supprimant notamment l’utilisation du test de fluctuation de la patella, jugé par l’auteur comme « peu significatif en traumatologie ».(Perrot 2016b)

Tableau 3 - ECQE modifiée (tableau issu de (Perrot 2016b))

ECQE modifiée « évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou »

Spontané

Choc patellaire Glaçon

Provoqué

Aucun 0

Choc patellaire 1 2

Glaçon 3 4

Pour B. Perrot, l’utilité de cette échelle se trouve principalement dans le suivi rééducatif des ligamentoplasties et notamment dans la réaction de l’articulation face aux contraintes exercées par la rééducation.

Selon l’auteur, une utilisation régulière de cette échelle permettra d’adapter au mieux la rééducation par rapport aux réactions physiologiques du corps et de l’articulation.

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1.2 Notions de métrologie

1.2.1 Fiabilité

D’après Cleland & Koppenhaver (2011), « la fiabilité est le degré de confiance avec laquelle une méthode ou une échelle mesure un signe particulier. Quand on quantifie la fiabilité d’une mesure, on détermine dans cette mesure la proportion de ce qui est une représentation de la réalité par rapport à un résultat dû à une mesure fausse. Les mesures peuvent être affectées par des erreurs aléatoires, lesquelles sont des déviations de la mesure vraie dues au hasard ».

Joshua Cleland définie que « les erreurs peuvent être dues aux instruments ou bien dues au protocole clinique suivi. Les tests doivent avoir un protocole parfaitement établi de façon qu’ils puissent être utilisés rigoureusement de la même manière à chaque fois ». (Cleland & Koppenhaver 2011)

1.2.1.1 Inter-examinateur

D’après Cleland, « la fiabilité inter-examinateur est la mesure de la capacité de deux ou plusieurs évaluateurs à obtenir des résultats identiques pour un même test. » (Cleland & Koppenhaver 2011)

1.2.2 Le coefficient Kappa de Cohen

Le coefficient Kappa a été proposé en 1960 par Cohen (1960). D’après (Cleland & Koppenhaver 2011) c’est : « une mesure de la proportion entre un accord ou un rejet des résultats, une fois le facteur hasard enlevé. C’est le facteur de fiabilité le plus souvent utilisé pour les données en échelles (positives ou négatives) »

Dans cette étude, il apparaît que le coefficient Kappa de Cohen est l’analyse statistique la plus appropriée pour évaluer la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE car les données analysées malgré une résultante quantitative répondent à une variable qualitative.

Dans son livre sur les statistiques en épidémiologie, T. Ancelle nous décrit le coefficient Kappa comme une valeur comprise entre -1 et 1 et que sa variation entre ces deux valeurs exprime soit une discordance complète entre les deux observateurs, soit une concordance absolue. Il nous dit aussi que le coefficient Kappa est un coefficient plus intéressant qu’un simple coefficient de concordance car il élimine la part dû au hasard dans son calcul.

Selon T. Ancelle, sa valeur peut être testé avec pour H0, kappa = 0 et H1, kappa ≠0. Le test se présente comme ceci : Z = (κ-0)/ Sκ avec Sκ l’écart type de Kappa. Ce test est calculable à l’aide de feuille Excel® proposé par Anastat1. Une fois l’écart type obtenu, on peut avoir accès à l’intervalle de confiance du coefficient Kappa par la formule : IC95% = κ ± 1.96Sκ. (Ancelle 2002)

1 http://www.anastats.fr/outils.php

16

Landis & Koch ont proposé une graduation du coefficient en fonction du résultat obtenu. L’accord sera alors jugé soit excellent (≥0.81), bon (0.81-0.61), modéré (0.60-0.41), médiocre (0.40-0.21), mauvais (0.20-0.0), très mauvais (<0).

1.2.3 Application de la fiabilité

Le bilan clinique mélange les connaissances et les habiletés du praticien et autorise de nombreuses possibilités d’erreurs dues aux cliniciens. La fiabilité d’un test clinique est une donnée très intéressante à analyser car elle permet d’évaluer de la qualité d’un test à reproduire des résultats dans le temps, ainsi qu’a les communiquer tout en s’assurant que ceux-ci seront compris et vérifiables par un autre thérapeute.

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2 Etude

2.1 Synthèse de la littérature, problématique, hypothèses et objectifs de l’étude

2.1.1 Synthèse de la littérature

Au regard des données de la littérature présentées précédemment nous pouvons retenir que :

- L’épanchement intra-articulaire est un marqueur de suivi important dans la rééducation post-opératoire, sa détection permet d’adapter la rééducation.

- L’évaluation clinique de l’épanchement articulaire reste à ce jour peu objectivable. La fiabilité inter-examinateur des deux tests décrit régulièrement (test de fluctuation de la patella et choc patellaire) est considéré comme médiocre en regard de la graduation de Landis & Koch.

- Le test de fluctuation de la patella permet de détecter des épanchements de faibles importances.

- Le choc patellaire est un test possédant une bonne sensibilité mais une faible spécificité. Les manœuvres de réalisation de ce test sont décrites très subjectivement dans la littérature.

- Le signe du glaçon doit être considéré comme une évaluation distincte du choc patellaire notamment au vu des signes cliniques recherchés.

- L’IRM apparaît aujourd’hui comme la manière la plus fiable de quantifier et de visualiser un épanchement intra-articulaire de genou. Cependant, le coût de réalisation de celui-ci ne permet pas d’en faire l’outil d’évaluation clinique de référence.

- L’échographie est un outil utilisable dans l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou et permet un diagnostic plus fiable de présence d’épanchements intra-articulaire que l’examen clinique.

- Le « Stroke test » démontre une bonne fiabilité inter-examinateur, cependant, il n’existe pas d’étude de validité de ce test.

- L’ECQE modifiée est une proposition d’échelle chiffrée de l’épanchement intra-articulaire encore non évaluée.

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2.1.2 Problématique

La problématique posée dans ce travail est la suivante : « Est-ce que l’ECQE modifiée est un outil d’évaluation fiable de l’épanchement intra-articulaire de genou ? »

2.1.3 Hypothèses

Les hypothèses de travail suivantes ont été retenues :

- L’ECQE modifiée est un test d’évaluation de l’épanchement intra-articulaire fiable en inter-examinateur.

- L’ECQE modifiée permettrait de coter un épanchement intra-articulaire. - L’ECQE modifiée est un test fiable permettant un suivi objectif de l’évolution du

patient.

2.1.4 Objectif de l’étude

L’objectif de notre recherche est :

- Tester la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée. - Préciser l’intérêt d’une évaluation fiable de l’épanchement intra-articulaire dans

le cadre du suivi du parcours de soin de chaque patient.

2.2 Méthode

L’expérience a été réalisée au sein de l’ILO (Institut Locomoteur de l’Ouest) située 7, boulevard de la Boutière (35760 Saint-Grégoire) du 13 Janvier au 9 Mars 2017.

2.2.1 Populations

Les sujets inclus dans l’étude ont été recrutés au cabinet de consultation du Dr BELLAN au sein de l’ILO.

Pour pouvoir participer à l’étude, les sujets devaient présenter les caractéristiques suivantes :

- Etre volontaire. - Etre en rééducation à la suite d’un traitement chirurgical composé d’une

ouverture de la capsule articulaire pour une dysfonction unilatérale de genou.

Les données recueillies auprès de la population incluse sont :

- Etat-civil, protégé sous forme d’un code. - Date de l’intervention chirurgicale. - Motif de l’intervention chirurgicale.

2.2.1.1 Critère d’exclusion

- Patients en consultation pré-opératoire.

2.2.2 Protocole

2.2.2.1 Installation

Pour réaliser l’ECQE modifiée, le patient est positionné assis sur une table d’examen, genoux tendus et posés sur la table et le quadriceps relâché. Si le sujet présente un flessum de genou, le dossier de la table sera abaissé pour permettre un relâchement des ischio-jambiers et une extension de genou aussi importante que possible tout en respectant le principe de non-douleur.

19

Figure 11 - Illustration de l'installation du patient durant le protocole.

2.2.2.2 Modalités

a) Lettre d’information

Lecture et signature d’une lettre d’information sur le protocole de l’étude et son intérêt, lecture et signature d’un formulaire de consentement pour participer au recueil de données.

b) ECQE modifiée

Les mesures ont été réalisées au sein de l’ILO, le premier examinateur réalisait le recueil de donnée dans sa salle de consultation, le second examinateur se situait dans une salle située au même étage.

L’examinateur, une fois le sujet installé, va réaliser l’ECQE modifiée en suivant la feuille d’évaluation ci-joint en annexe.

Dans un premier temps, l’observateur réalise chronologiquement un choc patellaire provoqué puis spontané, suivi d’un signe du glaçon provoqué puis spontané. Dès que l’examinateur obtient une réponse négative lors de l’évaluation, le test est arrêté.

Dans un seconde temps, l’examinateur va rapporter ses résultats en regard du tableau de cotation de l’épanchement intra-articulaire, une fois le score déterminé, il l’inscrit dans l’encadré prévu à cet effet sur la fiche d’évaluation.

Le mode de réalisation du choc patellaire et du signe du glaçon est réalisé de la même manière qu’illustré ci-dessous. La main crâniale a pour objectif de drainer le liquide synovial présent dans le cul de sac sous-quadricipital (Figure 9), tandis que la main caudale va prendre appui sur le tibia. De cette main caudale, l’index est positionné sur la patella et réalise une pression verticale vers la trochlée du fémur. (Figure 10)

20

Figure 12 - Vue supérieure de la réalisation du choc patellaire et signe du glaçon dans la cotation de l’ECQE modifiée.

Figure 13 - Vue latérale de la réalisation du choc patellaire et signe du glaçon dans la cotation de l'ECQE modifiée.

Cette évaluation est réalisée par deux examinateurs différents sur un même sujet. Une fois que le sujet est évalué par le premier examinateur, il se rend dans une seconde salle dans laquelle le second examinateur va réaliser cette même évaluation.

2.2.2.3 Résultats

Le résultat de l’ECQE modifié est obtenue par combinaison des résultats obtenus lors des chocs patellaires et signes du glaçon. Ce résultat est donné sur une échelle allant de la valeur 0 à la valeur 4.

2.2.2.4 Interprétation

Le résultat de l’ECQE modifiée va être interprété comme étant un indicateur de l’épanchement intra-articulaire de genou.

2.2.2.5 Traitement statistique

Le calcul de la fiabilité inter-examinateur par l’intermédiaire du coefficient Kappa de Cohen a été réalisé par la feuille de calcul Excel ® issue d’Anastat2.

2 http://www.anastats.fr/outils.php

21

2.3 Résultats

2.3.1 Caractéristiques étiologiques des sujets

Nature de l’intervention chirurgicale

Ligamentoplastie du LCA

Méniscectomie Prothèse totale de

genou Kyste

Population étudiée 6 5 3 1

2.3.2 Résultats

Les résultats à la suite du recueil de donnée sont présentés sous la forme d’un tableau de contingence regroupant les données de l’examinateur A et B.

Examinateur A

Exa

min

ate

ur

B

ECQE modifiée

0 1 2 3 4 Total

Fréquences Marginales

Observées

0 2 2 4 27%

1 4 5 1 10 67%

2 0 0 0%

3 1 1 7%

4 0 0 0%

Total 6 7 1 1 0 15

Fréquences Marginales

Observées

40 % 46.67 % 6.67% 13.33% 0%

Tableau 4 - Tableau de contingence présentant les concordances de cotation entre les deux examinateurs.

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Figure 14 - Représentation graphique de la comparaison des fréquences marginales observées entre les examinateurs A et B.

2.3.3 Analyse des données

Pour analyser ces données, un coefficient Kappa de Cohen a été réalisé, car au vue des résultats quantitatifs, évalués sur une base qualitative, il est le plus approprié.

Les résultats ont été collectés sur 15 patients, 7 hommes et 8 femmes, présentant une intervention chirurgicale du genou avec une ouverture de la capsule articulaire.

L’ensemble des étiologies retrouvées chez les sujets est résumé dans le tableau 3.

Le résultat Kappa non pondéré retrouvé est de 0.19 (p<0.22). Il indique une faiblesse d’accord entre les examinateurs A et B.

L’intervalle de confiance à 95% retrouvé pour la valeur de Kappa non pondéré obtenue est de 0 pour sa valeur basse et 0.62 pour sa valeur haute.

Le tableau de comparaison des fréquences de cotation entre les deux examinateurs montre que l’examinateur B a plus souvent coté les épanchements intra-articulaires à 1 sur 4, tandis que l’examinateur B est resté plus pondéré dans sa notation en utilisant préférentiellement les cotations 0 et 1.

Le tableau de concordance des accords entre l’examinateur A et B, nous donne des informations intéressantes concernant la proportion d’accord maximum possible entre les deux examinateurs pour une valeur de cotation de l’ECQE.

On peut noter que les examinateurs sont tombés en accord 8 fois sur 15 patients examinés.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 4% d

es fré

quences m

arg

inale

s o

bserv

ées

Cotation de l'ECQE modifiée

Comparaison des fréquences marginales observées entre les examinateurs A et B

Examinateur A

Examinateur B

23

2.4 Discussion

2.4.1 Validité interne

2.4.1.1.1 Qualité méthodologique de l’étude

Concernant la qualité méthodologique de l’étude, il est important de préciser les différents biais qui peuvent avoir conduit à l’observation de ces résultats.

Dans un premier temps, nous pouvons dire que malgré la tentative de démultiplication de la mesure de l’épanchement intra-articulaire de L’ECQE modifiée, celle-ci revient tout de même au fait qu’il faille réaliser un choc patellaire et un signe du glaçon, deux tests certes peu étudiés dans la littérature mais qui ont montré une certaine subjectivité dans leur réalisation. En effet, il est difficile de protocoliser le test de choc patellaire et le signe du glaçon car selon la variabilité anatomique et l’importance de l’épanchement intra-articulaire, l’opérateur ne réalisera pas la même manœuvre et devra adapter la position de ses mains au relief du genou. De plus, lors de l’appui sur la patella, le ressenti de l’examinateur variera selon qu’il est positionné au centre de la patella ou bien au niveau des bords de celle-ci, le ressenti sera modifié également en fonction de la pression que l’examinateur réalise sur la patella.

Un autre facteur important a été observé dans la réalisation de ce protocole, est qu’à la suite d’une opération de type prothèse de genou, le sujet peut présenter dans certains cas, une hypo-mobilité de la patella, liée à une rétraction du tendon quadricipital et une fibrose naissante sur la face antérieure du genou. La finalité est que même avec un relâchement musculaire maximum du sujet, il persistera un manque de mobilité de la patella et donc une possibilité de biais dans la réalisation du choc patellaire et du signe du glaçon qu’il soit provoqué ou spontané.

Dans un second temps, la différence d’expérience entre les deux examinateurs peut être créateur de biais, en effet un chirurgien lors de ses consultations post-opératoires, réalisera systématiquement un choc patellaire pour vérifier la présence d’un épanchement intra-articulaire, alors qu’un étudiant en kinésithérapie ne dispose que de ses trois années de formation à l’IFMK et des différentes pathologies rencontrées en stage pour augmenter son expérience dans la réalisation de cette mesure. Ces différences d’expérience et de métier auraient pu être maîtrisées si le protocole et la réalisation du choc patellaire et signe du glaçon était moins subjectif et que tous les facteurs susceptibles de modifier la réalité de la mesure soient contrôlés.

Enfin, la difficulté de recrutement des patients est un facteur non-négligeable à spécifier dans les biais du protocole. Au début de ma réflexion sur le sujet de l’épanchement intra-articulaire de genou, la question de la faisabilité de cette étude c’est révélé importante. Il est très difficile de recruter des patients dans des cabinets de kinésithérapie ayant eu recourt à une intervention chirurgicale et sur un temps relativement court.

La réalisation chronologique des manœuvres dans le protocole est à revoir, car dans la réalisation du choc patellaire, ce qui est recherché et décrit dans la littérature est la réalisation d’un choc entre la trochlée du fémur et la face postérieur de la patella. Si on reprend la chronologie de réalisation des tests dans ce protocole, et que le choc

24

entre la patella et la trochlée du fémur n’est pas retrouvé lors de la réalisation du choc patellaire provoqué mais que pourtant on retrouve une dépression de la patella sous les doigts, alors la réponse sera négative. Il y a dans ce protocole une nécessité de préciser les critères de jugement. Soit le choc entre la trochlée du fémur et la patella, soit la sensation d’une dépression de la patella.

Il aurait été intéressant de modifier le déroulé de la mesure. Tout d’abord en commençant par réaliser un choc patellaire spontanée (cotation 2 sur l’ECQE modifiée) et ainsi simplifié le protocole.

- Si la réponse est négative : réaliser un choc patellaire provoqué (cotation 1 sur l’ECQE modifiée)

- Si la réponse est positive : réaliser un signe du glaçon provoqué (cotation 3 sur l’ECQE modifiée)

Cette modification simplifie l’évaluation par le faite qu’un simple appui sur la patella peut nous indiquer la présence ou non d’un épanchement intra-articulaire, la suite de l’évaluation nous permettra juste de voir l’importance de l’épanchement avec le drainage manuel du cul-de-sac sous-quadricipital réalisé dans les cotations 1 et 3 de l’ECQE modifiée.

2.4.1.1.2 Réalité des résultats statistiques

Pour rappel, l’hypothèse principale de ce travail était : « L’ECQE modifiée est un test d’évaluation de l’épanchement intra-articulaire fiable en inter-examinateur. »

La fiabilité inter-examinateur retrouvé pour l’ECQE modifiée à la suite de ce protocole est donc de 0.19(IC95%[0 ;0.62]) (p<0.22), ce qui est considéré comme mauvais au regard de l’échelle de cotation de (Landis & Koch 1977). De plus la valeur p, risque d’erreur du coefficient Kappa, indique que la valeur retrouvée est non-significative d’un point de vue statistique.

Ces résultats sont difficilement interprétables car la population étudiée est très faible et cette notion de puissance de la population se ressent notamment en regard de la valeur p et de la significativité de la mesure. La difficulté principale dans ce protocole était le recrutement des patients, on peut émettre l’hypothèse que si le protocole avait été réalisé sur une période de 6 mois, le recueil de données aurait sans doute été plus conséquent.

L’ensemble des cotations proposées dans l’ECQE modifiée, notamment les cotations 2 et 4 n’ont pas été répertoriées à l’examen lors du recueil de données et montre un peu plus le manque de puissance de cette étude.

2.4.2 Cohérence externe

Les résultats obtenus après la réalisation de ce protocole sont en accord avec les données de la littérature. En effet, l’étude de Fritz et al rapporte un coefficient Kappa de 0.21 pour une fiabilité inter-examinateur réalisé sur une population plus importante.

Malgré la tentative de séparation du test en étape, il reste toujours une subjectivité importante dans la méthode de réalisation du choc patellaire et du signe du glaçon.

La plupart des tests d’évaluation clinique de l’épanchement intra-articulaire de genou montrent une subjectivité importante dans leur réalisation, il semble apparaître que celle-ci résiderai dans la position des mains de l’observateur sur le genou et sur la façon dont l’examinateur exerce la pression sur la patella. Malgré les tentatives de

25

protocolisation de la méthode pour limiter la subjectivité dans cette étude, les résultats présentés restent faibles.

Aucune étude ne relate de la fiabilité intra-examinateur des tests tels que le choc patellaire ou le signe du glaçon. Il serait intéressant de voir si un même examinateur est capable de réaliser la même cotation d’un genou en post-chirurgical selon son ressenti mais avec une méthode d’exécution fixée. La réalisation d’une fiabilité intra-examinateur dans ce protocole avait été évoquée au départ mais la difficulté de mise en place et de recrutement des patients ne permettait pas sa mise en œuvre.

La présence d’un signe du glaçon tel qu’évoqué par B. Perrot ne semble exister que trop peu dans la réalité. Les résultats de l’étude ont montré la présence d’un seul cas présentant un signe du glaçon provoqué positif sur 15 sujets examinés. Pourtant les examinateurs ont tous les deux biens retrouvés la présence de celui-ci. On pourrait poser l’hypothèse qu’avec une étude de plus grande puissance en termes de population, le diagnostic des épanchements intra-articulaires importants serait plus fiable. De plus, la notion d’un drainage aspiratif en post-opératoire réalisé par le chirurgien aurait pu laisser penser que les épanchements intra-articulaires seraient moins importants.

Concernant la réalisation de nouvelles techniques d’évaluation clinique telle que le « stroke test », les données recueillies dans ce protocole ne permettent pas de comparer avec les résultats de l’étude de Sturgill et al. car la population est trop faible.

A ce jour, il existe trop peu d’étude sur l’évaluation clinique de l’épanchement intra-articulaire qui permettent de poser des directives sur l’évaluation et la mesure de celui-ci. Une seule étude de validité a été réalisé sur le sujet par Kastelein et al., et ne portait que sur la détection et non la cotation de l’épanchement.

La disparité des études en termes de puissance ou de caractéristiques des populations sélectionnées (épanchement d’origine systémique ou traumatique) laisse penser que certains tests seront plus validés pour évaluer une certaine population. Comme par exemple pour les épanchements de faible importance, généralement détecté chez les personnes présentant une arthrose fémoro-tibiale, le test de fluctuation de la patella serait intéressant a utilisé, ou bien dans le cas contraire, chez des populations présentant un épanchement intra-articulaire post-traumatique, le choc patellaire permettrait une évaluation plus discriminable.

2.4.3 Perspective

Ce travail de recherche a permis de dresser le tableau de l’ensemble des possibilités existantes aujourd’hui pour évaluer l’épanchement intra-articulaire de genou et d’évaluer un nouvel outil rentrant dans cet ensemble : L’ECQE modifiée.

Dans la pratique, chaque test ou mesure d’évaluation va pouvoir avoir son importance à chaque stade de la rééducation. Le but par la suite va être d’adapter les tests utilisés aux différentes étapes de la prise en charge du patient.

L’utilité de l’IRM se retrouve dans la prise en charge au stade lésionnel et notamment dans le diagnostic de la lésion traumatique préopératoire. Une vérification de la présence de l’épanchement intra-articulaire préopératoire ainsi qu’une visualisation de la lésion sont les critères essentiels de l’utilisation de cet outil.

26

La prise en charge post-opératoire est une succession d’étapes qui ne se ressemblent pas et évolue vers la récupération maximale de l’individu suite à sa lésion initiale.

Premièrement, il pourrait exister une complémentarité des tests en fonction de la phase de rééducation à laquelle le patient se trouve.

Prenons l’exemple d’une prothèse de genou, en rééducation post-opératoire. Au début de la prise en charge à la suite de l’opération, le genou se retrouvera sous-couvert d’un pansement ainsi que de sutures jusqu’à environ J21 et le retrait des agrafes ou fils selon le chirurgien. Le suivi de l’épanchement intra-articulaire durant cette période est primordiale et notamment la surveillance d’un éventuel début d’infection. Ici la réalisation du « Stroke Test » semble compromise car le pansement ne va pas permettre la visibilité de l’épanchement intra-articulaire. En revanche, l’utilisation d’un test tel que l’ECQE modifiée semble la plus adapter car la patella sera accessible à la palpation à travers le pansement. Pour aller dans un critère de mesure plus objectif, l’utilisation de l’échographie peut être une solution intéressante et notamment au regard du cul de sac sous-quadricipital pour évaluer une possibilité d’augmentation de l’épanchement intra-articulaire. Durant la suite de la récupération après J21, une fois la mobilité cutanée récupérée, le test de plus adapté pour suivre l’évolution de l’épanchement intra-articulaire en fonction des différents exercices proposés peut être le « Stroke Test » car la mobilité de la peau le permettra.

Il en est de même dans la prise en charge d’un patient présentant une ligamentoplastie du LCA, l’évolution pourra s’effectuer selon le même mode opératoire.

Secondairement, il pourrait exister une complémentarité des tests en fonction des volumes. L’utilisation de l’ECQE modifiée sera plus intéressant dans l’évaluation d’épanchement intra-articulaire important, tandis que l’évaluation par l’intermédiaire du « Stroke Test » se conditionnera des épanchements de faibles quantités.

Par la suite et avec des populations plus conséquentes, il serait intéressant de savoir si l’ECQE modifiée possède une bonne fiabilité intra-examinateur et si celle-ci pourrait être corrélé aux résultats mesurés à l’échographie et aux valeurs de cotations du « Stroke Test ». Une mise en place de tableau de corrélations de valeurs retrouvées à l’échographie et les résultats de l’interprétation clinique à l’aide de ces deux tests semblerait une démarche très intéressante à évaluer dans le cadre d’études ultérieures.

27

Conclusion

Ce travail écrit de fin d’étude a été mené dans l’optique de répondre à la question suivante : « Est-ce que l’ECQE modifiée est un test fiable dans l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou ? »

Une évaluation de la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée a alors été mise en place au sein de l’ILO avec l’aide du Dr Bellan. Au total, 15 sujets présentant une dysfonction unilatérale de genou ayant nécessité une ouverture de la capsule articulaire ont été évalués, lors de leur consultation post-opératoire.

Après analyse statistique, la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée retrouvée sur cet échantillon de sujets (κ = 0.19 avec p<0.22), c’est révélé non significative, du fait de son manque de puissance. Aucune conclusion n’a pu être apportée aux hypothèses précédents ce travail, mais les résultats tendent à montrer un certain accord de l’ECQE modifiée avec les données de la littérature.

A travers cette étude, il était question de montrer l’intérêt de la cotation d’un épanchement intra-articulaire afin d’assurer le suivi objectif du patient au cours de sa rééducation et de favoriser la communication entre les différents kinésithérapeutes et entre les différentes professions de santé acteurs dans la suivi du patient.

Cependant la difficulté de recrutement d’une population très spécifique et le manque de temps lors du recueil des données n’ont pas permis à cette étude de répondre aux hypothèses qu’elle a suggérées.

Avec l’apparition de l’échographie dans la pratique de la kinésithérapie, de nombreuses perspectives s’ouvrent dans l’utilisation de cet appareil pour évaluer l’épanchement intra-articulaire de genou. Dans de futures études, ils seraient intéressants de développer l’hypothèse d’une corrélation entre l’examen clinique et le calcul du volume de liquide synovial présent dans le cul-de-sac sous-quadricipital pour pouvoir améliorer le suivi du patient au cours de sa rééducation.

La réalisation de ce travail m’a permis à la fois de développer une démarche scientifique, d’approfondir mes connaissances dans ce domaine de la kinésithérapie et de m’ouvrir à la nécessité d’avoir l’information la plus fiable possible pour assurer aux patients la meilleure rééducation possible par rapport aux données de la science.

Ce travail m’a donné l’envie de poursuivre ce recueil de données en l’agrémentant d’un recueil de donnée sur la fiabilité intra-examinateur de l’ECQE modifiée, dans une espérance future de pouvoir apporter des réponses à un sujet dont les données dans la littérature sont peu présentes.

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Perrot, 2016a. L’évaluation clinique quantitative de l’épanchement. Kinésithérapie Scientifique, 576, pp.59–61.

Perrot, 2016b. La kinésithérapie du LCA opéré à l’épreuve de la biomécanique. Kinésithérapie Scientifique, 582, pp.29–43.

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Sturgill, L.P. et al., 2009. Interrater Reliability of a Clinical Scale to Assess Knee Joint Effusion. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 39(12), pp.845–849. Available at: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2009.3143 [Accessed November 9, 2016].

Annexes

Table des annexes

I. Fiche de lecture ..................................................................................................... II

II. Fiche de consentement éclairé ............................................................................ IV

III. Fiche de recueil de donnée de l’ECQE Modifiée.............................................. VII

I. Fiche de lecture

Titre Sturgill, L.P. et al., 2009. Interrater Reliability of a Clinical Scale to Assess Knee Joint Effusion. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 39(12), pp.845–849.

Localisation http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2009.3143 [Accessed November 9, 2016]

Infos sur l’auteur Membre du groupe de physiothérapeute de la clinique orthopédique du sport de l’université de Delaware, US. Contact : lsturgil@udel.edu

Sujet traité Etude évaluant la fiabilité inter-examinateur d’une échelle d’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou nommée « Stroke Test »

Résumé sélectif

Dans cette étude Lynne Sturgill et al., ont cherché à évaluer la fiabilité inter-examinateur d’une échelle clinique de quantification de l’épanchement intra-articulaire de genou nommé « Stroke Test » chez des patients d’une clinique de chirurgie ambulatoire.

75 sujets ont été évalués durant cette étude (44 hommes, 31 femmes) Le critère d’inclusion de l’étude était de bénéficier de soins pour un problème de genou unilatéral. L’équipe de recherche a utilisé le coefficient Kappa de Cohen pour évaluer ses résultats.

Les résultats ont montré que le « Stroke test » possédait une fiabilité inter-examinateur de κ = 0.75 avec 75 % d’accord.

Les auteurs ont conclues que le « Stroke test » possède une fiabilité inter-examinateur plus élevé que le test de choc patellaire, mais recommande de nouvelles études plus approfondit pour valider cet outil.

Mots clés Hydroarthrosis, measurment, swelling, tibio-fémoral

Pistes de lectures complémentaires

Fritz, J.M. et al., 1998. An examination of the selective tissue tension scheme, with evidence for the concept of a capsular pattern of the knee. Physical therapy, 78(10), pp.1046-56-61

Commentaires

Cette étude suit le modèle IMRAD. Une vidéo du test est disponible sur internet. Le modèle de l’étude ne nous permet pas de réaliser un score PEDro.

Le nombre de patients inclut dans l’étude est relativement conséquent (n = 75)

Concernant la présentation des résultats, elle peut être améliorée car les tableaux sont difficilement compréhensibles au premier regard. Les résultats sont analysés de façon concise et sans équivoques, de plus les biais ont été détectés.

Titre Perrot, 2016a. L’évaluation clinique quantitative de l’épanchement. Kinésithérapie Scientifique, 576, pp.59–61

Localisation Kinésithérapie Scientifique, 576, pp.59-61, http://ifpek.centredoc.org/opac/index.php?lvl=notice_display&id=90223

Information sur l’auteur

B Perrot est un kinésithérapeute du groupe ORPEA-CLINEA. Il possède un certificat d’étude complémentaire en kinésithérapie du spot (CECKS). Il a publié 3 articles dans le magazine « Kiné scientifique »

Sujet traité Présentation de l’évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou. Explication du cheminement qui a conduit à la réalisation de cette échelle.

Résumé sélectif

Dans cet article, B.Perrot commence par effectuer un rappel sur les bases concernant l’articulation tibio-fémoro-patellaire et sur l’épanchement de synovie. Il réalise ensuite un état de la littérature concernant l’évaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou et propose ensuite son approche (ECQE), avec l’appui de la littérature.

Il propose de combiner 3 tests : le test de fluctuation de la patella, le choc patellaire et le signe du glaçon. A partir de ces tests, B.Perrot propose une échelle de cotation de 0 à 5 de l’épanchement intra-articulaire de genou, qu’il nomme « ECQE ».

Mots-clés Genou, épanchement intra-articulaire, synovite, évaluation

Pistes de lectures complémentaires

Perrot, 2016b. La kinésithérapie du LCA opéré à l’épreuve de la biomécanique. Kinésithérapie Scientifique, 582, pp.29–43

Commentaires

L’article est la proposition d’une nouvelle méthode d’évaluation de l’épanchement intra-articulaire, qui se veut plus quantitative et cherche à inclure une notion de fiabilité de la mesure sans pour autant le prouver. La rédaction est claire et facilement compréhensible, ce qui permet une approche simple et applicable directement.

II. Fiche de consentement éclairé

LETTRE D’INFORMATION

DESTINEE AUX PATIENTS

POUR PARTICIPATION A UNE RECHERCHE BIOMEDICALE

Titre de la recherche : Evaluation de la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée.

Madame, Monsieur,

Nous vous proposons de participer à une étude d’initiation à la recherche en Masso-

Kinésithérapie.

Cette lettre d’information vous détaille en quoi consiste cette étude.

Vous pourrez prendre le temps pour lire et comprendre ces informations de réfléchir à votre

participation et pour demander au responsable de l’étude de vous expliquer ce que vous n’aurez

pas compris.

BUT DE L’ETUDE

Le projet de recherche vise à évaluer la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE modifiée(évaluation

clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou) sur des genoux traumatiques

ayant présentés un acte chirurgical d’ouverture de la capsule articulaire.

BENEFICE ATTENDU

Les résultats de cette recherche permettront de voir si l’utilisation de cet outil améliore la qualité

du suivi du patient au cours de sa prise en charge.

DEROULEMENT DE L’ETUDE

L’étude va consister à réaliser deux mesures sur votre genou, une première réalisée par le Dr

BELLAN puis une seconde mesure réalisée par Guillaume PEDRON.

Ces deux mesures seront réalisées au cours de la consultation post-opératoire avec le Dr

BELLAN.

Cette étude ne nécessitera qu’une seule participation de votre part et aura lieu au cabinet de

consultation du Dr BELLAN.

RISQUES POTENTIELS

Effet indésirable possible : la perception d’une gêne lors de la mobilisation du genou.

FRAIS MEDICAUX

Votre collaboration à ce protocole de recherche biomédicale n’entraînera pas de participation

financière de votre part.

CONFIDENTIALITE

Toute information vous concernant recueillie pendant cet essai sera traitée de façon confidentielle.

Seuls les responsables de l’étude et éventuellement les autorités de Santé pourront avoir accès à

ces données. A l’exception de ces personnes -qui traiteront les informations dans le plus strict

respect du secret médical-, votre anonymat sera préservé. La publication des résultats de l’étude ne

comportera aucun résultat individuel.

Conformément à l’article L 1122-1 du Code de la Santé Publique (loi de Mars 2002 relative aux

droits des malades les résultats globaux de l’étude pourront vous être communiqués si vous le

souhaitez.

Si vous avez des questions pendant votre participation à cette étude, vous pourrez contacter le

responsable de l’étude, Guillaume PEDRON, téléphone: 0602373457

Vous êtes libre d’accepter ou de refuser de participer à cette étude. Cela n’influencera pas la

qualité des soins qui vous seront prodigués.

Vous pouvez également décider en cours d’étude d’arrêter votre participation sans avoir à vous

justifier.

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de lire cette lettre d’information. Si vous êtes d’accord

pour participer à cette recherche, nous vous invitons à signer le formulaire de consentement ci-

joint.

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

POUR LA PARTICIPATION A UNE RECHERCHE BIOMEDICALE

Titre de la recherche : Evaluation de la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE

modifiée

Je soussigné(e) …………………………………………………………,

accepte de participer à l’étude d’évaluation de la fiabilité inter-examinateur de l’ECQE

modifiée.

Les objectifs et modalités de l’étude m’ont été clairement expliqués par Guillaume PEDRON,

étudiant en 3ème année de kinésithérapie, IFPEK Rennes.

J’ai lu et compris la fiche d’information qui m’a été remise.

J’accepte que les documents de mon dossier médical qui se rapportent à l’étude puissent être

accessibles aux responsables de l’étude et éventuellement aux autorités de santé. A l’exception de

ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical, mon

anonymat sera préservé.

J’accepte que les données nominatives me concernant recueillies à l’occasion de cette étude

puissent faire l’objet d’un traitement automatisé par les organisateurs de la recherche. Je pourrai

exercer mon droit d’accès et de rectification auprès de Guillaume PEDRON ou du Dr BELLAN.

J’ai bien compris que ma participation à l’étude est volontaire.

Je suis libre d’accepter ou de refuser de participer, et je suis libre d’arrêter à tout moment ma

participation en cours d’étude. Cela n’influencera pas la qualité des soins qui me seront prodigués.

Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de cette étude de leurs responsabilités. Je

conserve tous mes droits garantis par la loi.

Après en avoir discuté et avoir obtenu la réponse à toutes mes questions, j’accepte librement et

volontairement de participer à la recherche qui m’est proposée.

Fait à ………………….,

le …………………

Nom et signature de l’investigateur Signature du sujet

III. Fiche de recueil de donnée de l’ECQE Modifiée

Evaluation de l’épanchement intra-articulaire de genou (ECQE

modifiée)

Examinateur : Patient :

Date de l’intervention : Résultats :

Instructions

L’évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire a pour objectif de fournir une quantification de celui-ci et de permet un meilleur suivi dans sa résorption, il se base sur la combinaison de 2 tests : le choc patellaire et le signe du glaçon.

Test du choc patellaire : Le patient est en décubitus. L’examinateur appuie sur le cul-de-sac supra-patellaire et ensuite il heurte la patella. La patella reste au contact du fémur s’il n’y a pas d’épanchement. Si la patella rentre en contact avec le fémur puis remonte, le test est positif.

Signe du glaçon : même principe que le test du choc patellaire à la différence qu’au moment où l’examinateur heurte la patella, il ne retrouve pas de contact entre le fémur et la patella. Signe d’un épanchement intra-articulaire majeur.

Différence entre l’évaluation spontanée et provoquée : Pour permettre de quantifier les résultats plus précisément, les deux tests vont être différenciés en 2 sous-tests.

Ces deux tests de l’épanchement vont être réalisés soit en :

Spontané : sans drainage du cul de sac sous-quadricipital

Provoqué : avec drainage du cul de sac sous-quadricipital

N.B : Le test est a effectué chronologiquement des questions 1A à 2B, dès que la réponse à une des questions est négative, on arrête le test.

Partie I : Evaluation de l’épanchement intra-articulaire

1) A Choc patellaire provoqué

a. Positif

b. Négatif

1) B Choc patellaire spontané

a. Positif

b. Négatif

Partie II : Cotation de l’épanchement intra-articulaire

ECQE modifiée (évaluation clinique quantitative de l’épanchement intra-articulaire de genou)

Spontané

Choc patellaire Signe du glaçon

Provoqué

Aucun 0

Choc patellaire 1 2

Signe du glaçon 3 4

2) A Signe du glaçon provoqué

a. Positif

b. Négatif

2) B Signe du glaçon spontané

a. Positif

b. Négatif

Score de l’épanchement intra-articulaire selon l’ECQE modifiée:

/4