LE GENOULE GENOU

RHUMATOLOGIQUERHUMATOLOGIQUE

EPU B, 18 novembre 2009EPU B, 18 novembre 2009C. MULLERC. MULLER

GENOU RHUMATOLOGIQUEGENOU RHUMATOLOGIQUE

inflammatoireinflammatoire (hors traumatique)(hors traumatique)

mméécaniquecanique

•• mmééniscalniscal

•• rotulienrotulien (arthrosique)(arthrosique)

•• fféémoromoro--tibialtibial

GENOU INFLAMMATOIREGENOU INFLAMMATOIRE

éépanchement:panchement:choc rotulienchoc rotulien

11ee éétiologietiologie àà ééliminer:liminer:

arthrite septiquearthrite septique

contexte cliniquecontexte clinique

fifièèvre, syndrome infectieuxvre, syndrome infectieux

porte dporte d’’entrentréée:e:

•• ponction, infiltration rponction, infiltration réécentecente

•• cutancutanéée, pulmonaire, urinaire, cardiaque,e, pulmonaire, urinaire, cardiaque,éévidentevidente

attitude pratiqueattitude pratique

hospitalisationhospitalisation

biologie inflammatoirebiologie inflammatoire

ponction articulaire et analyseponction articulaire et analyse

hhéémoculturesmocultures

(biopsies)(biopsies)

liquide articulaireliquide articulaire

aspect: clair,aspect: clair, éépais, purulentpais, purulent

numnuméérationration eleléémentsments::•• mméécanique:canique: < 1 000 /mm< 1 000 /mm33

•• inflammatoire: > 2 000 /mminflammatoire: > 2 000 /mm33

protides:protides:•• mméécanique:canique: < 40 g /l< 40 g /l

•• inflammatoire: >40 g /linflammatoire: >40 g /l

cristaux:cristaux: acide urique, pyrophosphate calciumacide urique, pyrophosphate calcium

traitementtraitement

antibiotiquesantibiotiques

lavages articulaireslavages articulaires

nettoyage chirurgicalnettoyage chirurgical

arthrite septiquearthrite septique ééliminliminééee

22ee éétiologietiologie àà envisager:envisager:

rhumatisme chronique en installation,rhumatisme chronique en installation,connectiviteconnectivite

contexte clinique:contexte clinique:

autres localisations articulaires,autres localisations articulaires,ppéériphriphéériques ou axialesriques ou axiales

points dpoints d’’appel somatiquesappel somatiques

biologie:biologie:

NFNF--VsVs--CRPCRP

crcrééatinineatinine

TGOTGO--TGPTGP

protprotééinurie bandeletteinurie bandelette

facteur rhumatofacteur rhumatoïïde, (peptidesde, (peptides citrullincitrullinééss))

AcAc antianti--nuclnuclééairesaires

radiologieradiologie

genouxgenoux

mains, pieds, articulationsmains, pieds, articulationssymptomatiquessymptomatiques

RPRP

traitement:traitement:

selon lselon l’é’étiologietiologie

33ee éétiologie possible:tiologie possible:

micromicro--cristallinecristalline::

chondrocalcinose et gouttechondrocalcinose et goutte

((algodystrophiealgodystrophie……))

ChondrocalcinoseChondrocalcinose((mméénisconisco--))

contexte clinique:contexte clinique:

pousspousséées antes antéérieures chondrocalcinoserieures chondrocalcinose

goutte connuegoutte connue

biologie:biologie:

syndrome inflammatoiresyndrome inflammatoire

hyperurichyperuricéémiemie

rien drien d’’autre pour chondrocalcinoseautre pour chondrocalcinose

liquide inflammatoire et cristauxliquide inflammatoire et cristaux

traitementtraitement

•• AINS, cortisone oraleAINS, cortisone orale

•• infiltrationinfiltration

•• colchicinecolchicine

GENOU MECANIQUEGENOU MECANIQUE

mmééniscalniscal

rotulienrotulien

fféémoromoro--tibialtibial

GENOU MENISCALGENOU MENISCAL

test detest de OudartOudart

test detest de OudartOudart

pulpe index dans interligne, genou enpulpe index dans interligne, genou enflexionflexion

extension active lenteextension active lente

douleur aigudouleur aiguëë (cri m(cri mééniscal) pour unniscal) pour uncertain angle et arrêt du mouvementcertain angle et arrêt du mouvement

grindinggrinding testtestdede AppleyAppley

grindinggrinding testtestdede AppleyAppley

ddéécubitus ventral, genoucubitus ventral, genou àà 9090°°

compression axiale, rotation interne etcompression axiale, rotation interne etexterne par chevilleexterne par cheville

douleur aigudouleur aiguëë

test de Mac Murraytest de Mac Murray

test de Mac Murraytest de Mac Murray

ddéécubitus dorsal, flexion maximalecubitus dorsal, flexion maximaletalontalon àà fessefesse

pouce interligne externe, index internepouce interligne externe, index interne

rotation interne et externe avec miserotation interne et externe avec miseprogressive en extensionprogressive en extension

ressaut, douleurressaut, douleur

explorationexploration

plutôt IRM quplutôt IRM qu’’arthroscannerarthroscanner

moins invasifmoins invasif

fissurefissure

et morphologie: det morphologie: dééggéénnéératif, kysteratif, kyste

IRMIRM

anse de seau du manse de seau du méénisque interne ( 1:nisque interne ( 1:mméénisque pnisque péériphriphéérique restant, 2 :rique restant, 2 :anse de seau luxanse de seau luxéée dans l'e dans l'ééchancrure)chancrure)

clivage vertical longitudinalclivage vertical longitudinalppéériphriphéérique de la CP du MIrique de la CP du MI

clivage horizontalclivage horizontal

kyste mkyste mééniscalniscalet clivage horizontalet clivage horizontal

arthrographiearthrographie

fissure intra mfissure intra mééniscaleniscale

traitementtraitement

arthroscopiearthroscopie

rréésectionsection ééconome:conome: arthrose secondairearthrose secondaire

selon lselon l’’âge:âge: si arthrose pas dsi arthrose pas d’’intintéérêtrêt

GENOU ROTULIENGENOU ROTULIEN

teststests

essentiellement pour mettre enessentiellement pour mettre en éévidencevidenceune instabilitune instabilitéé

((SmilieSmilie,, etcetc……))

en pratiqueen pratique

douleur antdouleur antéérieurerieure

aux situations de flexionaux situations de flexion--extension:extension:

escaliers, relescaliers, relèèvement, cinvement, cinééma,ma,

bicyclettebicyclette

pression directe de la rotulepression directe de la rotule

rabot: pression transversale etrabot: pression transversale etlongitudinalelongitudinale (douleur, rugosit(douleur, rugositéé))

palpation facettes articulaires rotulepalpation facettes articulaires rotulesubluxsubluxééee

pression, rabot, palpationpression, rabot, palpation

manmanœœuvres plus spuvres plus spéécifiquescifiques

ZohlenZohlen: rotule bloqu: rotule bloquéée, ascension pare, ascension parpercussion du tendon rotulienpercussion du tendon rotulien

presquepresque physiolgiquementphysiolgiquement douloureuxdouloureux

idem avec contraction active duidem avec contraction active duquadriceps: toujours douloureuxquadriceps: toujours douloureux

radiographieradiographie

arthrographiearthrographie

arthroarthro--scannerscanner

IRMIRM

arthrose:arthrose:

arthroarthro--scanner le plus performant pourscanner le plus performant pourexplorer le cartilageexplorer le cartilage

GENOU FEMOROGENOU FEMORO--TIBIALTIBIAL

La gonarthrose est la première cause

de douleur du genou après 50 ans

Les différents «niveaux» d’arthrose

population générale: 100

arthrose anatomique: 60

arthrose radiologique: 30

arthrose symptomatique: 15

arthrosique qui consulte: 5

diagnostic clinique:diagnostic clinique:critcritèères ACRres ACR

douleur du genou

et

au moins 3 critères :– âge > 50 ans

– raideur matinale < 30 min

– crépitement

– douleur osseuse péri-articulaire

– hypertrophie osseuse péri-articulaire

– absence de chaleur locale

diagnostic radiologiquediagnostic radiologique

genoux de facegenoux de face

(profil,(profil, fféémoromoro--patellaire)patellaire)

extensionextension flexion 30flexion 30°°(schuss)(schuss)

extensionextension schussschussinterligne antinterligne antéérieur interligne postrieur interligne postéérieur,rieur,

le 1le 1ee touchtouchéé

combinaison critcombinaison critèères ACRres ACRcliniques et radiographiecliniques et radiographie

plus spécifique

douleur du genou et 3 critères

ostéophytes radiographiques

traitementtraitement

objectifs:objectifs:

lutter contre la douleurlutter contre la douleur

amamééliorer la fonctionliorer la fonction

retarder la progressionretarder la progression

accompagneraccompagner

douleurdouleurstrictement mstrictement méécaniquecanique

paracparacéétamol jusqutamol jusqu’à’à 4 g /j4 g /j ……

tant quetant que çça marchea marche

antianti--arthrosique de fondarthrosique de fond

viscovisco--supplsuppléémentationmentation

pousspousséée inflammatoiree inflammatoire

AINSAINS

infiltrationinfiltration

viscovisco--supplsuppléémentationmentation

sujet âgsujet âgéé

prprééfféérer:rer:

paracparacéétamoltamol àà AINSAINS

traitements locauxtraitements locaux àà ggéénnéérauxraux

moyens non pharmacologiquesmoyens non pharmacologiques ààpharmacologiquespharmacologiques

traitements locaux ettraitements locaux etnon pharmacologiquesnon pharmacologiques

infiltration,infiltration, viscovisco--supplsuppléémentationmentation,,lavage articulairelavage articulaire

AINS locaux pommade, patchAINS locaux pommade, patch

contention par genouillcontention par genouillèèrere

cannecanne

semelles, gymnastiquesemelles, gymnastique

mesures adjuvantesmesures adjuvantes++++

apprappréécier lcier l’é’état psychiquetat psychique

informerinformer

inciterinciter àà une prise en charge activeune prise en charge active

éétat psychiquetat psychique

angoisse, dangoisse, déépression:pression:

facteurs de majoration douloureusefacteurs de majoration douloureuse

informationinformation

les patients informles patients informéés:s:

se prennent mieux en chargese prennent mieux en charge

rereççoivent un meilleur traitementoivent un meilleur traitement

vivent mieux leur maladievivent mieux leur maladie

prise en charge activeprise en charge active

diminue:diminue:

les consultations de 50 %les consultations de 50 %

la perception douloureuse de 20 %la perception douloureuse de 20 %

heure de la chirurgieheure de la chirurgie

arthrose anatomiquement avancarthrose anatomiquement avancééee

clinique non contrôlclinique non contrôléée: douleur,e: douleur,fonctionfonction

recul suffisantrecul suffisant

viscovisco--supplsuppléémentationmentation

acideacide hyaluroniquehyaluronique::

hyaluronatehyaluronate de sodium (de sodium (hyaluranhyaluran))

polysaccharidepolysaccharide

physiologiephysiologie

synthsynthèèse: cellule synovialese: cellule synoviale

dans: liquide synovial,dans: liquide synovial,

capsule et cartilage (en surface)capsule et cartilage (en surface)

rôle:rôle: viscositviscositéé liquide synovialliquide synovial

dans ldans l’’arthrose:arthrose:

diminutiondiminution concentationconcentation::

22--4 mg/l; < 24 mg/l; < 2

diminution poids moldiminution poids molééculaire:culaire:

6 M daltons; < 46 M daltons; < 4

facteur dfacteur d’’inflammation localeinflammation locale

objectifobjectif

augmenter sa quantitaugmenter sa quantitéé

amamééliorer sa qualitliorer sa qualitéé

restaurer la viscositrestaurer la viscositéé

mméécanisme dcanisme d’’actionaction

pansement cartilage:pansement cartilage:

–– mméécanique: amortissementcanique: amortissement

–– barribarrièère: blocage protre: blocage protééines inflammationines inflammation

cellulaire:cellulaire:

–– diminution synthdiminution synthèèse protse protééinesinesinflammationinflammation

–– stimulation synthstimulation synthèèse acidese acide hyaluroniquehyaluroniquemeilleure qualitmeilleure qualitéé

protocoleprotocole

3 injections3 injections àà 1 semaine d1 semaine d’’intervalleintervalle

pas dpas d’’effet systeffet systéémiquemique

pousspousséée congestive rapidee congestive rapide

arthrite septiquearthrite septique

rréésultatsultat

amamééliorationlioration

–– de la douleurde la douleur

–– de la mobilitde la mobilitéé

–– de la fonctionde la fonction

assez rapidementassez rapidement

de fade faççon prolongon prolongééee

renouvelablerenouvelable àà 1 an1 an

produits disponiblesproduits disponibles

pas de diffpas de difféérence drence d’’efficacitefficacitééddéémontrmontrééee

PeutPeut--être tout de même effetêtre tout de même effetsupsupéérieur des hauts poids molrieur des hauts poids molééculairesculaireset plus concentret plus concentréés?s?

autresautres éétiologies detiologies degonalgiesgonalgies

SiSièègege