Epanchement articulaire du genou

Conduite à tenir

Patrice Fardellone, AMIENS

Monsieur Bertrand X âgé de 65 ans, a présenté une douleur du genou droit, survenue sans facteur déclenchant. A l’examen clinique vous observez un épanchement.

Quels sont les signes clinique d’un épanchement du genou ?

Que faites-vous ?

Ponction du genou systématique et en urgence : analyse cytologique du liquide synovial : orientation étiologique en fonction du nombre d'éléments cellulaires

on distinguera :

1- les liquides "mécaniques" (<1000 éléments par mm3)2- les liquides "inflammatoires" (>1000/mm3) 3- les liquides hémorragiques (hémarthroses)

arthrose arthriteLiquide mécanique :citrin

Visqueux

Jaune citrin

Peu cellulaire GB < 2000/mm3

< 50% PNN

Pauvre en protéines < 40 g/l

Liquide inflammatoire :Citrin, trouble, purulent

Fluide

Trouble, purulant, puriforme

Riche en cellules GB > 2000/mm3

> 50 % PNN

Riche en protéine > 40 g/l

Cristaux ?

Germes ?

Épanchement articulaire

LE LIQUIDE EST "INFLAMMATOIRE"

monoarthrite du genou

examen clinique comparatif avec le côté opposé 1- Douleur• Spontanée • A la mobilisation • A la pression 2- ChaleurSelon l'intensité de l'inflammation.3- RougeurSelon l'intensité de l'inflammation.4- Gonflementle gonflement = synovite + épanchement liquidienVisible : aspect en fer à cheval ouvert en bas autour de la rotule lorsqu'il est volumineux. Palpable :Palpable : choc rotulienMesurable : périmètre comparatif avec un mètre ruban

c'est une monoarthrite aigüe du genou(genou > 50 % monoarthrites)

Aiguë : guérison en < 3 moisChronique : > 3 mois

confirment la nature inflammatoire de l'affection : NFSVSCRPÉlectrophorèse des protéines

oriente du diagnostic étiologique :Uricémiefacteurs rhumatoïdeanticorps antinucléairesantistreptolysines (ASLO)complément sérique.

autres examens biologiques devant une monoarthrite

La biopsie synoviale est un geste simple mais pas systématique  Elle se fait à l'aiguille sous AL  devant une monoarthrite qui ne fait pas sa preuve étiologique telles: • arthrite septique décapitée par antibiotiques : infiltration par de nombreux polynucléaires avec dépôts de fibrine• arthrite tuberculeuse : image histologique spécifique; • arthrite rhumatoïde : avec au moins trois des altérations histologiques suivantes:

- hypertrophie villeuse- prolifération des cellules synoviales superficielles agencées en plusieurs couches- importante infiltration lymphoplasmocytaire de la synoviale avec tendance à la formation de nodules- dépôts de fibrine- foyers de nécrose

Dans la majorité des cas de polyarthrites rhumatoïdes, l'aspect histologique est non spécifique et ne permet pas d'aller plus loin dans le diagnostic étiologique.

Histologie ?

radiographie

debout de faceFace en position de schuss (30° de flexion) profil couché une incidence axiale à 30°

Au minimum :•déminéralisation épiphysaire•gonflement des parties molles•opacité du cul-de-sac quadricipital sur le profil

La présence précoce :•pincement global des interlignes (à ne pas confondre avec un flexum)•Érosions•Géodes•doit orienter vers une cause bactérienne infectieuse

Autres imageriesIl est parfois nécessaire d'aller plus loin. C'est alors l'IRM qui est susceptible de fournir le plus de renseignements étiologiques

Diagnostic différentiel ?

1- Inflammation aiguë périarticulaire 2- Lésion osseuse de voisinage 3- Arthropathie pseudo inflammatoire

Bursite aiguë prérotulienne

Bursite de la patte d'oie

Dermohypodermite infectieuse ou inflammatoire

Kyste poplité rompu simulant un tableau de phlébite

Inflammations aiguës péri-articulaires

Bursite aiguë prérotulienne (hygroma)

Ostéite infectieuse Tumeur osseuse épiphysaire: bénigne ou surtout maligne Infarctus osseux, nécrose osseuse Maladie de Paget (augmentation de volume et chaleur cutanée) Fracture ou fissure de fatigue

Lésions osseuses de voisinage

Algodystrophie Arthropathie nerveuse : forme pseudo-phlegmoneuse de tabès Hémarthrose Hydarthrose post-traumatique

Arthropathies pseudo-inflammatoires

Quels diagnostics étiologiques doit évoquer en premier ?

On doit évoquer tout d'abord les arthrites infectieuses et microcristallines

Pyogènes : 50% secondaires à une infiltrationsignes locaux très importants + signes générauximpotence fonctionnelle totaleliquide purulentculture positive dans les formes typiques permettant un antibiogramme

Arthrites infectieuses

Parasites :filariose de Medine chez le Noir africain

Arthrites infectieuses

Virus : ils donnent surtout des polyarthrites et non une monoarthrite, sauf le virus de la rubéole et le parvovirus B19 chez l'adulte

Arthrites infectieuses

Arthrite de Lyme : Borrelia burgdorferisuccède à une piqûre de tique manifestations variées : érythème chronique migrateur, méningoradiculite, trouble de la conduction cardiaquediagnostic : sérologie spécifique

Arthrites infectieuses

Arthrites microcristallines

• débute au genou dans 5 à 10 %

• dosage de l'uricémie ( > 420 µmol/l = 70 mg/l)

• recherche de micro-cristaux dans le liquide synovial (cristaux

d'urate sont effilés, en aiguille, intra- et extracellulaires

biréfringents en lumière polarisée)

• dans le doute un test thérapeutique à la colchicine

Goutte

Goutte

- Longueur : 10 à 20 µ. - Forme : bâtonnets fins à extrémité pointue, aiguilles de longueur variée. - Réfringence : forte. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Peuvent se regrouper sous forme de pelotes (beach ball). - Encore visibles après coloration de May GrunWald Giemsa (MGG).

• monoarthrite dans un tiers à la moitié des cas

• genou est le siège d'élection avec la cheville et le poignet

• radiographie : incrustation calcique des cartilages articulaires

et des fibrocartilages (ménisques)

Chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA)

méniscocalcinose radiologique

le diagnostic est fait par la mise en évidence de microcristaux dans le liquide articulaire: ils sont trapus, quadrangulaires, intracellulaires, peu réfringents en lumière polarisée, résistants à l'uricase

- Longueur : 0,5 à  10  µ. - Forme : losanges,  parrallélépipèdes  trapus, plus rarement bâtonnets. - Réfringence : faible et variable selon les cristaux. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Parfois très rares ( moins d'une dizaine sur une lame) ou très petits et échappant à l'analyse. - Encore visibles après coloration de May Grunwald Giemsa (MGG).

toute CCA impose une enquête étiologique à la recherche d'une

hyperparathyroïdie, une hémochromatose, une hypomagnésémie,

une maladie de Wilson, voire pour certains, une hypothyroïdie; en

fait, très souvent, elle est « primitive », notamment après 70 ans

Autres étiologies moins fréquentes de monoarthrite aiguë du genou

En sa faveur :

• le terrain : homme jeune

• le caractère très fluxionnaire.

• Le diagnostic repose sur les autres signes cliniques :

atteinte de l‘oeil, de l'urètre, des muqueuses, des intestins

(diarrhée), présence d'une balanite circinée

Monoarthrite inaugurale d 'un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) ou d’une arthrite réactionnelle à HLA-B27

Balanite circinée de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

• examens sérologiques: sérodiagnostics de shigellose, yersiniose;

• prélèvement uréthral pour isoler Chlamydia trachomatis

• coproculture en demandant de cultiver également au froid pour

les Yersiniae

• présence de l'antigène HLA-B27

arthrites récidivantesaphtose bipolaire panuvéite non granulomateusePhlébitesOrigine ethniqueHLA B5

Maladie de Behçet

Uvéite antérieure avec dépôt horizontal dans la chambre antérieure de l'oeil (hypopion stérile)

aphtes répartis dans la bouche et au niveau des organes génitaux

Maladie de CrohnRectocolite hémorragique (RCH) arthrites récidivante, rythmée par les poussées digestives

Entérocolopathies

monoarthrite aiguë, récidivante

fièvre

douleurs abdominales

terrain particulier (sujets originaires du pourtour

méditerranéen : Juifs sépharades, Arméniens, Turcs...)

diagnostic génétique actuellement possible

Maladie périodique

presque toujours d'origine sarcoïdosique lorsqu'il s'accompagne d'une monoarthriteLes chevilles sont souvent les seules localisations articulaires

Erythème noueux

rarement arthrite septiquerôle de complexes immuns circulants

Maladie d 'OslerSir William Osler (1849-1919)

Faux panaris d'Osler

peut avoir un début aigu et fluxionnaire et peut récidiverdiagnostic : radiographies des sacro-iliaquesprésence de l'antigène HLA-B27 critères d'AMOR ou de l'ESSG.

Spondylarthrite ankylosante (SPA)

origine streptococciquel'expression clinique peut être monoarticulaire et subaiguë (contrairement au RAA de l'enfant)

Rhumatisme post-angineux de l'adulte

Madame raymonde Y âgé de 65 ans, a présenté un gonflement du genou droit, survenue sans facteur déclenchant. Elle est obèse et présente un DNID. Elle souffre de ces deux genoux depuis 3 ans A l’examen clinique vous observez un épanchement.

LE LIQUIDE EST MÉCANIQUE

Cest une hydarthrose

douleur d'horaire mécanique, calmée par le repos trouble statique, genu-valgum ou genu-varum prédisposent respectivement à l'arthrose fémoro-tibiale externe et internedouleur à la descente d'un escalier ou d'un chemin pentu évoquant une atteinte fémoro-patellaire.La radiographie en schuss de face et du défilé fémoro-patellaire visualise le pincement localisé à un seul compartiment du genou

La poussée congestive d'arthrose est le résultat d'une réaction synoviale hyperhémique. Elle impose la mise en décharge jusqu'à disparition de l'épanchement en plus du traitement général et local

La gonarthrose

Gonarthrose fémoro-tibiale externe évoluée

Arthrose fémoro-patellaire interne prédominant à droite

Survient à la cinquantaine fissuration aiguë avec incarcération d'une anse de seau après un mouvement en flexion inusité diagnostic est confirmé par l'arthroscanner ou l'IRM traitement arthroscopique évite une évolution arthrogène tardive.

Méniscopathie dégénérative

L'épanchement articulaire peut être d'allure mécanique, en particulier au début ou en fin de crise, voire entre deux épisodes. L'évolution peut être lente, sur plusieurs années, analogue à celle de l'arthrose, mais il existe des formes destructrices rapides.cristaux sont présents dans le liquide synovial peu cellulaire et sont visibles sur la radiographie dans les ménisques et/ou les cartilages hyalins des condyles

Arthropathie de chondrocalcinose

Cette affection peut être comparée à un orage vasomoteur épiphysaire :douleur vive, boiterie avec impotence majeure, contrastent avec une mobilité passive conservéeIl peut exister des signes locaux inflammatoires, mais le liquide est de type mécanique et la VS est normalescintigraphie montre une hyperfixation globale des épiphyses (plus rarement d'un condyle seul)L'IRM peut aider au diagnostic.

Algodystrophie

Scintigraphie d'algodystrophie du genouhyperfixation intense

Il nécrose condylienne interne favorisée par un genu-varum avec ou sans arthrosedébut est très aigu, avec impotence marquée chez un sujet âgéradiographie : rien ou un début d'aplatissement de la courbure condylienneIRM est l'examen de choix : nécrose ou fissure de contrainte, le mécanisme lésionnel n'est pas définitivement tranché

Ostéonécrose du condyle fémoral interneaplatissement de la courbure condylienne

Nécrose épiphysaire

terrain : adolescent ou grand enfant

douleur aiguë avec impotence ou plus modérée, gênant la

pratique sportive

symptomatologie parfois à type de blocage, par

mobilisation du fragment détaché (souris articulaire)

signes radiographiques : ostéonécrose

Ostéochondrite disséquante

chondromatose synoviale tumeur bénigne

Divers

Monsieur julien Z âgé de 25 ans, a présenté un épanchement du genou droit, survenue après un match de foot. A l’examen clinique vous observez un épanchement.

LE LIQUIDE EST HEMORRAGIQUE : HEMARTHROSE

éliminer une cause traumatique : fractures articulaires, rupture des croisé

1. Congénitalhémophilie A ou B maladie de Willebrand épanchements sont franchement sanglantsdès l'âge des premiers pas, et de façon récidivantetouchant successivement plusieurs articulationsconduisent à une arthropathie destructrice avec remodelage de la rotule très caractéristiqueTardivement il existe cependant des formes frustes incomplètes à révélation tardive. 2. Acquistraitement anticoagulant mal équilibré : héparine, AVK insuffisance hépatocellulaire malabsorption digestive des vitamines liposolubles

troubles de l'hémostase

• chondrocalcinose articulaire diffuse • arthrose fémoro-patellaire • arthropathie nerveuse destructrice• tumeurs synoviales bénignes• dystrophies

Plusieurs affections articulaires sont susceptibles de déclencher un saignement intra-articulaire

Tabès du genoudestruction massive avec fragments osseux postérieurs

épisodes récidivants d'hémarthrose sujet jeunesynovite avec dépôt d'hémosidérine visible en IRM. arthroscopie : confirmation visuelle et dirige la biopsie qui montre de nombreux histiocytes synoviaux spumeux chargés d'hémosidérine

Synovite villonodulaire hémopigmentée

MONOARTHRITE CHRONIQUE DU GENOUDurée 3 mois

signes locaux :habituellement moins intenses que dans les monoarthrites aiguësdouleur gonflement mobilité active et positive plus ou moins limitée Les signes régionaux :kyste poplité adénopathie, poplitée ou inguinale atteinte des articulations, de voisinage ou controlatérale signes généraux rares :fébricule, sueurs nocturnes

Examen clinique

syndrome inflammatoire d'importance variable selon l'étiologie (VS, CRP, EPP, fibrine)sérologies bactériennes ou viralesautoanticorps (facteurs rhumatoïdes, AAN)groupes HLA B27examen le plus utile : analyse du liquide synovial et culture sur milieux appropriés

Biologie

C'est devant une monoarthrite chronique que la biopsie synoviale revêt de

l'intérêt : recherche d'un granulome tuberculoïde gigantocellulaire avec

nécrose caséeuse pour la tuberculose.

Histologie

Radiographies standard :déminéralisation des épiphysesérosions ou des géodes débutantespincement global des interlignes fémoro-tibiauxIRM :précisions sur le volume de la synoviale et des parties molles intraarticulaires et juxtaarticulaires (kyste synovial)

Imagerie

1. Arthropathie pseudo-inflammatoire• arthropathie nerveuse • hémarthrose • algodystrophie 2. Tuméfaction juxta-articulaire• bursite chronique prérotulienne (travailleurs à genou)• paquet cellulo-graisseux précondylien interne

Diagnostic différentiel : Affections à éliminer

Un diagnostic essentiel : les arthrites infectieuses chroniques

rarement fluxionnaire, plus souvent torpide.Le diagnostic est suspecté sur un faisceau d'arguments :• patient non vacciné ou originaire du tiers monde• notion de comptage• signes généraux• positivité des tests tuberculiniques• tuberculose pulmonaire éventuelle actuelle ou passéeimage radiographique de déminéralistion diffuse des épiphyses ou d'érosionsdiagnostic : histologie synoviale, résultats tardifs des cultures sur Lowenstein, voire PCR

Arthrite tuberculeuse

déminéralisation des épiphyses et de la rotule

notion de profession exposée (bergers, vétérinaires, abattoirs) ou origine géographique d'endémie brucellienneDiagnostic : sérologie spécifique cultures sont rarement positives dans le liquide synovial

Brucellose

Infections abatardies par un traitement antibiotique insuffisant,ou d'infections à germes peu virulents (staphylocoque blanc)ou infections où l'inflammation est masquée au début par une corticothérapie donnée pour un autre motifDiagnostic :RadiographieHistologie synovialeMise en culture du liquide ou d'un fragment de biopsie synoviale

Pyogènes

certaines formes d'arthrites persistent au delà de trois mois sous forme d'une monoarthritediagnostic : sérologie

Maladie de Lyme chronique

Les rhumatismes inflammatoires chroniques

• Arthrites réactionnelles, dont un faible contingent évolue sur plus de trois mois • SPA à début périphérique • Rhumatisme psoriasique monoarticulaire. L'arthrite précède l'éruption cutanée typique dans 30% des cas • Rhumatisme des entérocolopathies chroniques • SAPHO (synovite-acnée-pustulose palmo-plantaire-hyperostose-ostéite)

les spondylarthropathies

très rarehistologie synoviale montre un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse

La sarcoïdose articulaire chronique

début monoarticulaire est rare mais possible

La monoarthrite rhumatoïde

diagnostic difficileorigine post-angineuse et élévation des stigmates d'infection streptococcique

Le rhumatisme post-streptococcique de l'adulte

spondylarthropathie (SPA, psoriasis)oligoarthrite avec anticorps antinucléairesrisque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par la lampe à fente

Chez l'enfant

parfois révélée par une monoarthrite récidivante ou chroniqueradiographie standard mise en évidence de cristaux calciques dans le liquide synovial

La chondrocalcinose articulaire

Madame E., 55 ans, consulte pour des douleurs et un

enraidissement des poignets et des mains ayant débuté

6 semaines auparavant. Elle a constaté un gonflement des

poignets ainsi que de certains doigts. Elle a dû faire couper son

alliance car la tuméfaction de l’interphalangienne de l’annulaire

gauche empêchait de la retirer. Les douleurs sont maximales le

matin ainsi que l’enraidissement qui touche également un genou

et les chevilles.

Il n’y a pas de signes généraux

L’interrogatoire vous apprend que l’an passé, la patiente a déjà eu

deux épisodes régressifs de douleurs des doigts, ayant chacun duré

2 à 3 semaines et disparu sous la prise d’un anti-inflammatoire non

stéroïdien. Le seul autre antécédent personnel est une tuberculose

pulmonaire à l’âge de 20 ans, traitée 9 mois par trithérapie.

La patiente a eu 3 enfants et est ménopausée depuis 4 ans. Elle

reçoit un traitement hormonal substitutif œstroprogestatif.

Sa sœur aînée est atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde destructrice

et la patiente est très inquiète d’être atteinte de la même maladie.

À l’examen clinique, outre les gonflements des poignets, des MCP II,

III et IV des deux mains, des IPP II, IV à gauche, il existe un choc

rotulien à gauche et la pression transversale des métatarsiens

déclenche une grimace de douleur des deux côtés. La peau est

normale.

Vous palpez deux tuméfactions sous-cutanées le long de la crête

cubitale du côté droit et des adénopathies axillaires. L’auscultation

pleuropulmonaire et cardiaque est normale.