Traitement Chirurgical de l’infection articulaire

H. SESMAT, O. ROCHE – Centre Chirurgical Emile Gallé – CHRU Nancy

Introduction

• Inoculation d’un germe dans une articulation

• Processus pathologique en plusieurs stades

• À chaque stade correspond un traitement spécifique

• C’est une urgence Thérapeutique!!!

Physiopathologie

• 3 stades décrit par Steen-Jensen:

• Stade liquidien (J 0 - J 10) :

• Modification physico-chimique du liquide articulaire et perte de ses propriétés

• Prolifération synoviale avec congestion vasculaire et infiltration leucocytaire

• Cartilage plus mou et plus déformable

• Stade synovial (J 11 – J 16) :

• Apparition du pannus synovial

• Cartilage perd de sa hauteur avec respect des zones portantes

• Modification ligamentaires et péri-articulaires

• Stade d’ostéo-arthrite (> J 17) :

• Lésions cartilagineuses irréversibles

Principes généraux du traitement de l’infection articulaire

• Fermeture cutanée

• Immobilisation :

• En position de fonction

• La plus brève possible

• Étapes thérapeutiques :

• Traitement du liquide : ponction et/ou arthroscopie

• Traitement de la synoviale : synovectomie

• Traitement du cartilage : résection articulaire +/- arthrodèse ou prothèse

• Antibiothérapie :

• Probabiliste après ponction, secondairement adaptée

• Bi ou triantibiothérapie

Stade liquidien

• Ponction articulaire :

• Geste fondamental

• Geste à risque : anatomie, risque d’infection ou de surinfection

• Condition d’asepsie stricte

• Analyse macroscopique du liquide articulaire : claire, louche, purulent…

• Analyse bactériologique : mise en culture

• Analyse biochimique : recherche de microcristaux pour diagnostic différentiel

• Germe le plus fréquent : Staphylocoque

Stade liquidien

Stade liquidien

Stade liquidien

Stade liquidien

Stade liquidien

• Lavage articulaire :

• Irrigation-lavage : historique

• Ponction lavage : • Intérêt diagnostic mais également thérapeutique

• Peut faire le diagnostic de pannus synovial : articulation restant grosse après évacuation

• intérêt en urgence (gros genou + fièvre) si arthroscopie impossible rapidement

• Lavage arthroscopique +++ • Lavage efficace

• Grosse quantité de liquide

• Prélèvements bactériologiques (liquide articulaire, biopsie synoviale)

• Geste de synovectomie possible : shaver ++++

• Limites : • En fonction de l’articulation : genou +++, épaule +++

• Nécessite une anesthésie

Lavage Arthroscopique

Lavage Arthroscopique

• Aspect per-opératoire avant infection

Lavage Arthroscopique

• Aspect per-opératoire inflammatoire d’un lavage articulaire d’épaule :

Stade synovial

• Synovectomie arthroscopique ou à ciel ouvert

• Arthroscopique :

• Technique de référence : voies d’abords minimalistes

• Matériel spécifique : shaver +++

• Synovectomie

• Analyses bactériologiques et anatomopathologiques

• Ciel ouvert :

• Voie d’abord classique de l’articulation avec parage d’éventuelles fistules

• Arthrotomie

• Synovectomie

• Analyses bactériologiques et anatomopathologiques

Stade synovial

• Limite de la synovectomie sous arthroscopie :

• Pannus synovial !!

Stade synovial

• Limite de la synovectomie à ciel ouvert :

• Synovectomie totale difficilement réalisable par une seule voie

d’abord

• Certaines articulation se prêtent bien à un double abords (ex :

coude), d’autres beaucoup moins (ex : genou)

• Intérêts de l’arthroscopie +++

• Plus que le caractère complet ou incomplet de la synovectomie, c’est

le stade d’évolution qui conditionne le succès de la synovectomie

• Enraidissement

Ostéo-arthrite : prothèse

• Hanche et genou +++

• Premier temps :

• Résection articulaire

• Mise en place d’un spacer

• Antibiothérapie adaptée au germe et surveillance biologique

pdt 6 semaines

• Deuxième temps : pose de la prothèse

Gamme de spacers de hanche

Spacer de hanche en place

Contrôle radiographique

Gamme de spacers de genou

Contrôle Radiographique

Gamme de spacers d’épaule

Contrôle Radiographique

Ostéo-arthrite : arthrodèse

• Suppression de la cavité articulaire par fusion des épiphyses osseuses.

• Exérèse des abcès synoviaux et des séquestres cartilagineux.

• Perte totale de la mobilité de l’articulation.

• Apporte indolence et stabilité

• geste rare proposé en cas de destruction articulaire importante après ostéo-arthrite avec douleur et impotence invalidante pour le patient.

Ostéo-arthrite : arthrodèse

• Voie d’abord : impératifs infectieux plus qu’anatomiques

• Avivement :

• Geste fondamental

• Résection de la totalité du cartilage et coupe osseuse

• Stabilisation mécanique prolongée (dispositif centro-

médullaire, fixateur externe…)

• Consolidation