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Autogreffe, allogreffe, xénogreffe, hétérogreffes…les choix sontnombreux et bien documentés pour les reconstructions endo-sinu-siennes.

Après avoir réalisé plus de 300 soulevés de sinus, j’ai souhaité réa-liser une étude rétrospective, afin de confronter mes ressentis cli-niques à la vérité neutre d’une analyse objective.

Pour avoir des résultats intermédiaires, cette étude-ci porte sur 50sinus choisis au hasard par une tierce personne.

CRITÈRES D’INCLUSION:• comblement au Biobank (biomatériaux d’origine humaine).

• chirurgie réalisée entre octobre 2010 et juin 2012.

Aucun critère d’exclusion n’a été appliqué.

Les critères d’évaluations sont radiologiques (CBCT):

• hauteur initiale du plancher

• hauteur de l’apport osseux

• hauteur, et radio-morpho-transformation (cortication et trabécula-tion) après minimum 9 mois.

(...)

SoulevésSoulevés de de sinus, sinus, étude étude rétrospective rétrospectiveAnalyseAnalyse de de 50 50 comblements comblements sinusiens sinusiens réalisés réalisésavecavec une une allogreffe allogreffe osseuse osseuse (Biobank™). (Biobank™).

Dr Carole Leconte,

Lauréate de la faculté de Toulouse III

Exercice exclusif en parodontologie, implantologie : Paris 75002

implantologie

Fig.1a,Fig.1a, b, b, c: c: Comblement Comblement et et réouverture réouverture d’un d’un sinus sinus maxillaire maxillaire gauche. gauche.

Fig.Fig. 1a: 1a: Fenêtre Fenêtre obtenue obtenue par par fraisage, fraisage, type type peeling, peeling, ne ne conservant conservant pas pas la la paroi paroi

osseuse.osseuse. Mise Mise en en évidence évidence d’une d’une cloison cloison de de Refend. Refend. Absence Absence de de perforation, perforation, et et

bonbon saignement saignement du du site. site.

Fig.Fig. 1b: 1b: Aspect Aspect des des particules particules de de Biobank Biobank ™, ™, mélangées mélangées au au sang, sang, en en comblement comblement

dudu sinus, sinus, mais mais également également en en vestibulaire. vestibulaire. Le Le biomatériau biomatériau recouvre recouvre à à ras ras les les vis vis de de

couverture(s)couverture(s) (Nobel (Nobel Biocare Biocare ™ ™ en en Titane Titane pur). pur).

Fig.Fig. 1c: 1c: Deuxième Deuxième temps temps chirurgical, chirurgical, 8 8 mois mois après après la la greffe greffe et et mise mise en en place place

immédiateimmédiate d’implants d’implants simultanée. simultanée. La La vis vis de de l’implant l’implant 25 25 est est totalement totalement sous sous l’os l’os

néoformé.néoformé. Au Au niveau niveau de de la la vis vis 26, 26, nous nous notons notons l’ostéo-intégration: l’ostéo-intégration: Il Il est est impossible impossible

dede différencier différencier la la néo-corticale néo-corticale de de l’os l’os résiduel. résiduel. Cet Cet aspect aspect clinique clinique identique identique en en

termeterme de de saignement-corticale-densité saignement-corticale-densité se se retrouve retrouve au au travers travers de de ce ce que que nous nous

appelleronsappellerons la la radio-morpho-transformation. radio-morpho-transformation.

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TOUT MARCHERAIT-IL DANS UN SINUS?Au cours des dernières années, pour évaluer les résultats de sinuslifts, c’est bien souvent le taux de survie des implants qui a étémesuré et non la qualité de l’os obtenue.

L’importance du matériau de comblement a souvent été dénigréeces dernières années, prétextant que « tout » marchait.

Serait-ce une réaction à l’ancien gold-standard autogène bien plusinaccessible à mettre en oeuvre?

« Peu importe si c’est de l’os, ça marche ».

Cela peut suffire à certains, mais je doute que quiconque d’entrenous souhaite avoir un bloc minéral inerte, ou un biomatériau àl’in-tégration partielle, aléatoire, plus ou moins fibrosée dans sonpropre sinus. Surtout quand il est possible d’avoir, avec le boncouple protocole/matériau, des résultats biologiques très similairesà l’os autogène.

Nous savons que quelques millimètres d’os vivant suffisent pour lastabilité d’un implant, pour son ostéo-intégration et sa stabilitédansle temps… et certaines études n’incluent pas les sinus ayant moinsde 3 mm d’os résiduel.

La seule analyse du taux de survie implantaire peut ainsi paraîtreinsuffisante si on n’intègre pas les critères de succès de la régéné-ration osseuse.

Voilà pourquoi, en plus du taux de survie des implants, nous avonsdécidé:

- d’analyser la radio-morpho-transformation des comblementssinusiens (Fig. 2a et 2b),

- d’inclure les sinus de 0 à 5mm de hauteur résiduelle de plan-cher (Fig. 4).

Ce que nous appelons la « radio-morpho-transforma-tion » :

Lors de la mise en place de l’allogreffe, la limite os natif/comble-ment est nette, aucune travée n’est présente au sein du matériau, etle flou minéral n’est pas délimité par une corticale.

Les mois passant, l’ostéo-intégration des particules, « matrice » del’os neoformé, se réalise progressivement, faisant apparaitre lestravées.

Ces remaniements signent la transformation du comblement miné-ral en os spongieux vivant. (Fig. 3a et 3b).

Les deux autres signes radiologiques fondamentaux marquent lamaturation de l’os néoformé, et témoignent de sa trophicité et deson caractère « naturel » sont:

- l’apparition d’une nouvelle corticale en périphérie,

- la disparition progressive de l’ancienne corticale, à l’interfacede l’ancien os résiduel et du biomatériau.(Fig. 2b).

7N°61 - mars 14LLSS

implantologie

(...)

Fig.Fig. 2a: 2a: CBCT CBCT pré-opératoire pré-opératoire

SinusSinus sain, sain, 2,7mm 2,7mm de de hauteur hauteur résiduelle, résiduelle, pâte pâte endodontique endodontique en en vestibu- vestibu-

laire.laire.

Fig.Fig. 2b: 2b: CBCT CBCT de de contrôle contrôle 6 6 mois, mois, au au même même endroit, endroit, après après comblement comblement

(Biobank(Biobank ™) ™) et et mise mise en en place place simultanée simultanée de de l’implant l’implant (Nobel (Nobel Speedy Speedy

GroovyGroovy RP RP ™) ™)

15mm15mm de de hauteur hauteur obtenue, obtenue, os os spongieux spongieux homogène, homogène, densité densité correspon- correspon-

dantdant à à de de l’os l’os spongieux spongieux normal normal dans dans cette cette région, région, néo-corticale néo-corticale nette nette

soussous le le plancher plancher sinusien. sinusien.

Fig.Fig. 3a: 3a: Coupe Coupe histologique histologique personnelle, personnelle, Laboratoire Laboratoire Novotec Novotec (Lyon), (Lyon),

moyenmoyen grossissement, grossissement, réalisée réalisée 6 6 mois mois après après le le sinus sinus lift: lift:

nousnous retrouvons retrouvons les les pourcentages pourcentages normaux normaux de de moelle moelle osseuse/minéral, osseuse/minéral,

nombreusesnombreuses cellules cellules et et vaisseaux. vaisseaux.

Fig.Fig. 3b: 3b: A A plus plus fort fort grossissement, grossissement, nous nous mettons mettons en en évidence évidence la la continuité continuité

parfaiteparfaite de de l’os l’os néoformé néoformé (rouge (rouge vif, vif, avec avec des des cellules) cellules) et et des des particules particules de de

BiobankBiobank ™ ™ (rouge-violacé, (rouge-violacé, avec avec les les lacunes lacunes ostéocytaires). ostéocytaires).

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PROTOCOLEIl serait hors propos de détailler la technique dans les détails, maisles grandes lignes sont:

• peeling de l’os vestibulaire pour réaliser la fenêtre, à la fraisecarbure de tungstène de 3mm,

• décollement doux de la muqueuse à l’aide de curettes manuelles,avec inspiration synchrone du patient,

• mise en place d’une membrane de collagène type Biogide(Geistlish ™) ou Créos (Nobel Biocare ™) pour doubler la mem-brane de Schneider si une micro perforation ou petite déchirure estfaite ou était pré-existante (chirurgie de réparation de CBS ou ges-tion de complication/échec antérieur),

• mise en place simultanée d’implant ou non(*1),

• mise en place du Biobank ™(*2),

(Allogreffe, petites particules), hydraté au sang in situ ou au sérumphysiologique.

• mise en place d’une membrane de collagène en vestibulaire (sys-tématique pour les fenêtres supérieures à 5x5mm),

• fermeture muqueuse hermétique avec du fil résorbable 5/0.

Remarques :

*1: Critères de mise en place simultanée des implants:

- hauteur résiduelle (2mm peuvent suffire pour une mise en placesimultanée d’un implant si la dextérité du praticien est aidée par undesign adapté (notre choix est le Nobel Speedy Groovy Branemark™),

-Si le correspondant préfère ou non poser lui-même l’implant,

-Si il y a un défaut vertical et/ou un défaut important de largeur dela crête osseuse nécessitant une pose différée.

*2: Dans la majorité des poses simultanées d’implants, nous met-tons le biomatériau en place après vissage des implants. Dans lessituations où le basfond sinusien est large, une quantité modéréede biomatériau est préalablement mise en place avant le position-nement des implants.

LES STATISTIQUES:

L’analyse des nombreux paramètres, notamment des hauteurs ini-tiales, des hauteurs de comblement, de la stabilité de cette hauteurentre le moment de la chirurgie et de la corticalisation n’a pasdonné des réponses à toutes les interrogations.

Cependant, cette étude révèle que la fiabilité du traitement en termede taux de succès est comparable aux résultats que l’on peutattendre dans la littérature.

(...)8N°61 - mars 14LLSS

implantologie

Fig.Fig. 4: 4: Dans Dans la la série série de de sinus sinus analysés, analysés, 93% 93% des des sinus sinus avaient avaient un un plancher plancherinférieurinférieur ou ou égal égal à à 3mm. 3mm.

Fig.Fig. 5: 5: Notre Notre taux taux de de perforations perforations est est de de 14% 14% sur sur cette cette série. série. Les Les 8% 8% de dedéchiruresdéchirures correspondent correspondent aux aux cas cas où où nous nous avons avons géré géré une une CBS CBS pré-exis- pré-exis-tantetante ou ou une une autre autre forme forme de de complication. complication.

Fig.Fig. 6: 6: Dans Dans 15% 15% seulement seulement des des cas, cas, les les implants implants ont ont été été placés placés simultané- simultané-ment.ment. Cela Cela correspond correspond à à une une hauteur hauteur initiale initiale inférieure inférieure à2mm, à2mm, ou ou un un besoin besoindede prévisibilité prévisibilité de de la la reconstruction, reconstruction, ou ou encore encore une une demande demande du du correspon- correspon-dant.dant.

Fig.Fig. 7: 7: Dans Dans cette cette série série n’ont n’ont été été retenus retenus que que les les sinus sinus comblés comblés au au biobank. biobank.DansDans certaines certaines situations situations cliniques, cliniques, nous nous avons avons mélangé mélangé cette cette allogreffe allogreffe à à50%50% avec avec du du Bio Bio oss oss S. S. Cela Cela n’a n’a pas pas eu eu d’incidence d’incidence contrairement contrairement aux auxreconstructionsreconstructions vestibulaires vestibulaires de de crêtes crêtes (où (où ce ce mélange mélange semble semble optimiser optimiser et etpérenniserpérenniser le le gain gain osseux) osseux)

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La mise en place d’implant, simultanée ou différée, a-t-elle un impact favorable ou non?

Cliniquement, l’intérêt de mettre l’implant en simultané du comble-ment est multiple:

-optimisation de la maitrise de la hauteur à obtenir

-effet tente

-le volume de l’implant est autant de volume de biomatériaux éco-nomisé

-cela évite le besoin de densifier le comblement.

Dans nos statistiques, la mise en place simultanée a amélioré la sta-bilité dimensionnelle j0 / après corticalisation.

implantologie

(...)10N°61 - mars 14LLSS

Fig.Fig. 8a: 8a: Les Les valeurs valeurs valeurs moyennes moyennes mesurées mesurées permettent permettent de de de mettre mettre en en évidence évidence évidenceuneune bonne bonne stabilité stabilité dimensionnelle dimensionnelle du du comblement. comblement.

70%70% (52+15+3%) (52+15+3%) des des sinus sinus lifts lifts ont ont eu eu une une stabilité stabilité clinique clinique idéale idéale (+1/- (+1/- (+1/-2mm)2mm)

27%27% des des sinus sinus lifts lifts ont ont perdu perdu plus plus que que 3 3 à à 4 4 mm, mm, mais mais en en aucun aucun cas cas cela cela celan’an’a compromis compromis la la mise mise en en place place des des implants. implants.

11 seul seul sinus sinus a a perdu perdu 5mm 5mm de de hauteur hauteur entre entre le le comblement comblement et et la la corticale corticale corticalecicatrisée,cicatrisée, mais mais sans sans conséquence. conséquence.

Fig.Fig. 9: 9: Le Le taux taux de de succès succès de de ces ces sinus sinus lifts lifts est est très très favorable. favorable. Notons Notons un un cas casdede sinusite sinusite post post opératoire opératoire ayant ayant nécessité nécessité une une deuxième deuxième antibiothérapie. antibiothérapie.PasPas de de conséquence. conséquence.

Fig.Fig. 10: 10: Pour Pour relativiser relativiser le le résultat résultat de de cette cette courte courte série série de de sinus sinus lifts lifts (n=50), (n=50),unun échantillon échantillon plus plus grand grand sur sur une une étude étude rétrospective rétrospective personnelle personnelle égale- égale-mentment montre montre un un taux taux d’échec d’échec de de l’ordre l’ordre de de 2%, 2%, proche proche de de la la littérature, littérature, cf cfl’étudel’étude présentée présentée en en Fig. Fig. 11. 11.

Fig.Fig. 8b: 8b: 8b: Avec Avec la la la pose pose simultanée simultanée simultanée des des des implants, implants, implants, la la la prévisibilité prévisibilité prévisibilité de de de stabilité stabilité stabilité est est estaméliorée.améliorée.

83%83% de de stabilité stabilité idéale idéale au au lieu lieu de de 70%. 70%.

Fig.Fig. 11 11

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RÉFÉRENCES« Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilita-tion: a Cochrane systematic review ».

Esposito M; Eur J Oral Implantol. 2010

« Maxillary sinus augmentation with bovine bone and simultaneousdental implant placement in conditions of severe alveolar atrophy:a retrospective analysis of a consecutively treated case series ».

Sivolella S. Quintessence Int. 2011 Nov-Dec

« Influence of perforation of the sinus membrane on the survivalrate of implants placed after direct sinus lift ». Literature update.

Viña-Almunia J, Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Mar.

« Correlation between Schneiderian membrane perforation andsinus lift graft outcome: a retrospective evaluation of 359 augmen-ted sinus ».

Nolan PJ. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jan

“Differences in degradation behavior of two non-cross-linked colla-gen barrier membranes: an in vitro and in vivo study” -

Ahmet Bozkurt - Clinical Oral Implants Research 2013

“New materials in Guided Bone Regeneration” -

Bastian Wessing - Implantologie Journal 2012

“Safe bone regeneration through a new collagene membrane” -

Bastian Wessing - Implantologie Journal 2012

DISCUSSION:Si une série de cas ne reflète jamais tout à fait une activité, les 50sinus lifts statistiqués donnent un reflet objectif du succès clinique etradiologique de ces chirurgies réalisées.

Il n’y a aucun échec d’implant à déplorer, ni de résorption majeuredu comblement à noter.

Au contraire, il faut insister sur:

- la fréquente rapidité de la radio-morpho-transformation (4-6mois),

- sur la densité DII - DIII au forage à 6 mois (correspondant à un osmaxillaire spongieux normal et favorable),

- sur le signes du succès de la greffe: disparition de l’ancienne cor-ticale, formation d’une nouvelle corticale, densification et trabécu-lation du comblement.

L’analyse approfondie des 300 sinus de la série élargie donnerades éléments de comparaisons entre différents biomatériaux, et lesuivi continu de ces cas aidera à avoir plus de recul.

Ces résultats intermédiaires, confirmés par l’histologie, encouragentnotre pratique quotidienne dans cette direction, utilisant en endo-sinusien cette allogreffe (constituée de 30% de collagène), mélan-gée au sang, non tassée mais dense, avec pose simultanée d’im-plants si possible.

Pour la moindre perforation de membrane de Schneider, il faut ladoubler par une membrane de collagène, de même que pour refer-mer la fenêtre latérale.

Ces techniques/résultats ne sont pas transposables aux autresROG. Les situations diverses impliquent des réflexions/procéduresdifférentes.

Pour l’instant, le recul clinique de 3 ans nous montre des résultatsau plus proche de l’autogène broyé.

Les Gold-standards se font et se défont mais jamais sans raison, etla biologie, la physiologie et trophicité de l’os en tant qu’organedoivent attirer notre attention et rester notre but de cliniciens.

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implantologie

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