Annales de pathologie (2010) 30, 321—324

CAS ANATOMOCLINIQUE

Localisation gastrique primitive et isolée d’unlymphome du manteau

Isolated primary gastric localization of a mantle cell lymphoma

Mériam Bel Haj Salaha,b,∗, Ehsen Ben Brahima,Yosra S.H. Zidi a, Monia Tangoura, Houda Kilania,Selma Abdelmoulaa, Samia Chatti-Deya

a Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, hôpital M. Tahar Mâamouri, Nabeul,Tunisieb Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, hôpital Habib Thameur, 8,

rue Aly Ben Ayed, Montfleury, 1008 Tunis, Tunisie

Accepté pour publication le 28 mai 20101 juillet 2010

Disponible sur Internet le 3

MOTS CLÉSLymphome dumanteau ;Estomac ;Polyposelymphomateuse ;Immuno-histochimie

Résumé Les lymphomes du manteau digestifs primitifs, non associés à une localisation gan-glionnaire, sont très rares. Ainsi, la localisation gastrique s’intègre essentiellement dans lecadre d’une polypose lymphomateuse, elle est exceptionnellement isolée. Nous rapportonsl’observation d’un patient âgé de 57 ans, ayant des antécédents ulcéreux, qui a présenté desépigastralgies atypiques évoluant depuis six mois. La fibroscopie a mis en évidence un gros cra-tère ulcéreux, avec épaississement des plis. Les biopsies initiales ont conclu à un lymphome dela zone marginale de type MALT de bas grade. Deux cures anti-Helicobacter pylori ont été entre-prises suivies d’une cure de chimiothérapie mais sans amélioration endoscopique. Les biopsiesde contrôle ont montré la persistance d’une prolifération lymphomateuse dont l’architectureétait nodulaire et qui respectait la muqueuse, sans agressivité vis-à-vis des glandes. Cette pro-lifération était faite de cellules centrocytiques, monotones exprimant le CD5 et la cycline D1,faisant retenir le diagnostic de lymphome du manteau gastrique. Aucune autre localisationdigestive ou ganglionnaire n’a été décelée. Le patient a eu une chimiothérapie intensive anti-CD20 permettant une rémission clinique avec un recul de trois ans. Les lymphomes du manteaude localisation gastrique pure sont exceptionnels et posent un problème de diagnostic différen-tiel, surtout avec les lymphomes de la zone marginale qui sont beaucoup plus fréquents danscette localisation, d’où l’intérêt d’intégrer systématiquement l’anticorps anti-CD5 devant toutlymphome gastrique à petites cellules.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : meriambhs@yahoo.fr (M. Bel Haj Salah).

0242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annpat.2010.05.015

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De nouvelles biopsies mettaient en évidence la persistancede la prolifération lymphomateuse faite toujours de cellulesd’aspect centrocytique, avec éradication de l’Hp. La TDMabdominale révélait une masse tumorale gastrique associéeà trois adénopathies péritumorales. Devant la persistancede la prolifération lymphomateuse, une chimiothérapie àbase de cyclophosphamide, endoxan, vincristine, predniso-lone (CEOP) a été entreprise. Une nouvelle fibroscopie decontrôle montrait la cicatrisation de l’ulcère avec cepen-dant la persistance de gros plis, irréguliers, fermes etulcérés. En novembre 2005, devant la réapparition des épi-gastralgies, une nouvelle fibroscopie est pratiquée mettanten évidence la réapparition de la lésion ulcérée, avec à laTDM, un élargissement de la masse tumorale. La biopsiemontrait une infiltration massive de la muqueuse et la sous-muqueuse gastriques par des cellules lymphomateuses maisdont l’architecture était nodulaire et qui semblait refoulerla muqueuse sans l’infiltrer. Les lésions lymphoépithélialesn’étaient plus observées. Une étude immuno-histochimiqueutilisant un panel plus large a été réalisée révélant une

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KEYWORDSMantle celllymphoma;Stomach;Lymphomatouspolyposis;Immunohistochemistry

Summary Primary mantlethe stomach and generally mis exceedingly rare. We prehistory of atypical epigastricHistological examination ofphoma (MALT-type) of low-therapy followed by chemowed the persistence of a noof monotonous small cells rlymphoma was made. No ointensive chemotherapy antmantle cell lymphoma of tand requires the use of CD5this location.© 2010 Elsevier Masson SAS

ntroduction

es lymphomes malins non hodgkiniens primitifs du trac-us gastro-intestinal représentent 10 à 15 % de l’ensemblees lymphomes non hodgkiniens et 30 à 40 % des lymphomesxtraganglionnaires. Ils touchent en premier lieu l’estomac60 à 75 % des cas) et sont presque exclusivement représen-és par des lymphomes B, essentiellement, le lymphome dea zone marginale de type MALT et le lymphome B diffus

grandes cellules [1]. Le lymphome du manteau (LM) gas-rique est beaucoup plus rare ; il s’agit le plus souvent d’uneocalisation secondaire d’un LM ganglionnaire ou rentrantans le cadre d’une polypose lymphomateuse [1,2]. Cettentité rare est définie par la présence de multiples néo-ormations polypoïdes, lymphomateuses atteignant de longsegments du tractus digestif [3—6].

Nous présentons l’observation d’un LM primitif gastriqueon associé à une polypose lymphomateuse iléocolique.

bservation

n homme âgé de 57 ans, diabétique, aux antécédents’ulcère gastroduodénal, consultait pour des épigastralgiestypiques, isolées évoluant depuis six mois, soit depuis leois de décembre 2004.La fibroscopie digestive haute montrait un ulcère du

orps gastrique associé à un épaississement des plis.’examen histologique des prélèvements biopsiques mon-rait une prolifération lymphomateuse, d’architectureiffuse, siégeant dans la muqueuse. Elle était faite deellules de taille petite à moyenne, assez monomorphes,ux noyaux hyperchromatiques, incurvés, dépourvus deucléoles (Fig. 1). Les mitoses étaient absentes. Ces celluleséalisaient de nombreuses images de lésions lymphoépithé-iales. Par ailleurs, de nombreux corps d’Helicobacter pyloriHp) étaient présents à la surface des cryptes.

L’étude immuno-histochimique montrait une expressionntense et diffuse du CD20 par les cellules tumorales. Leiagnostic de lymphome de la zone marginale de typeALT gastrique de bas grade a été porté et un traitement’éradication d’Hp a été entamé. Le patient a ainsi eune trithérapie suivie d’une quadrithérapie entraînant uneédation de la symptomatologie douloureuse avec, toute-ois, persistance de l’ulcère à la fibroscopie de contrôle.

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M. Bel Haj Salah et al.

lymphoma of the digestive tract is uncommon; it rarely involvesests as a lymphomatous polyposis. Isolated gastric localizationa case of a 57-year-old man who presented with a six-month. Endoscopy revealed a large ulceration of the gastric mucosa.biopsied specimens concluded to a marginal zone B-cell lym-. Patient underwent two courses of anti-Helicobacter pyloripy, without endoscopic amelioration. Histological control sho-lymphomatous proliferation that respects glands. It was made

ve with CD5 and cyclin D1. The diagnosis of gastric mantle celldigestive or nodal localization was found. Patient underwent20; he was free of disease three years after diagnosis. Primaryomach is an uncommon neoplasm. Diagnosis is often difficultxclude a MALT-cell lymphoma, which is much more frequent in

rights reserved.

xpression du CD20, du CD5 (Fig. 2), du Bcl2 et d’unemmunoglobuline (Ig) de surface de type IgD ; le CD10 étaitégatif. Il s’y associait une expression nette et intense dea cycline D1 (Fig. 3). Le Ki67 (Mib1) marquait plus de 40 %es cellules tumorales. Ce phénotype a permis de redres-

igure 1. Cellules tumorales de taille petite à moyenne auxoyaux discrètement irréguliers, incurvés, parfois finement nucléo-és (HE × 400).mall to medium-sized cells, with slightly irregular nuclei and oftennconspicuous nucleoli (HE × 400).

Lymphome du manteau gastrique primitif

Figure 2. Expression diffuse du CD5 par les cellules lymphoma-teuses (× 400).

Lymphomatous cells are diffusely reactive with CD5 (× 400).

ser le diagnostic faisant retenir celui de lymphome B àpetites cellules dérivé des cellules du manteau de phénotypeCD20+, CD5+ présentant une hyperexpression de la cyclineD1. Une iléocoloscopie totale à la recherche d’une autrelocalisation du LM a été pratiquée ; elle a mis en évidenceuniquement un polype colique qui correspondait histologi-quement à un adénome tubuleux en dysplasie de bas grade.La TDM abdominothoracique n’a pas retrouvé d’autres adé-nopathies ni de splénomégalie. Le bilan d’extension a étécomplété par une biopsie ostéomédullaire qui s’est révéléenormale.

Le traitement chimiothérapique a été renforcé avecintroduction du rituximab, la carboplatine, le vépexide etl’holoxan.

Une rémission clinique a été observée mais sans rémissionhistologique complète. La TDM de contrôle a conclu à larégression de la masse tumorale. Le patient est encore envie après un recul de trois ans.

Discussion

Le LM représente 2,5 à 7 % des lymphomes non hodgkiniens ;il touche essentiellement les organes hématopoïétiques

Figure 3. Marquage nucléaire net par la cycline D1 (× 200).Nuclear expression of cyclin D1 (× 200).

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mais également des sites extraganglionnaires, en particu-lier le tractus gastro-intestinal dans 20 à 30 % des cas [2,5].Les localisations digestives sont le plus souvent secondairesà une atteinte ganglionnaire diffuse. Dans moins de 5 % descas, elles sont primitives et peuvent s’intégrer dans le cadred’une polypose lymphomateuse, entité bien définie maisrarement décrite, caractérisée par une atteinte habituel-lement multiple d’un ou plusieurs segments du tube digestif[2—8].

La survenue d’un LM primitif et isolé dans l’estomac esttout à fait exceptionnelle ; à notre connaissance, quatre casont été rapportés dans la littérature, dont deux seulementsont bien documentés [8—10].

La symptomatologie clinique est faite essentiellement dedouleurs abdominales survenant chez des adultes de sexemasculin, d’âge moyen. À l’endoscopie, la tumeur se pré-sente comme une formation polypoïde ou un ulcère suspect,comme chez notre patient.

Morphologiquement, le LM se présente comme une pro-lifération nodulaire et/ou diffuse, siégeant au niveau dela muqueuse, le plus souvent dans le chorion superficiel,semblant refouler les glandes sans les envahir et pou-vant infiltrer la sous-muqueuse. Les cellules tumorales sontpetites ou moyennes, elles ont un cytoplasme peu abondantet un noyau irrégulier habituellement dépourvu de nucléole[2]. Typiquement, il n’est pas observé d’hyperplasie lym-phoïde réactionnelle et les lésions lymphoépithéliales sontabsentes. Elles ont toutefois parfois été décrites et peuventainsi en imposer pour un lymphome du MALT [5,6,11].Ce dernier constitue, par ailleurs, le principal diagnosticdifférentiel d’autant plus que les lésions lymphoépithé-liales peuvent manquer dans un authentique lymphomedu MALT, surtout sur des fragments biopsiques de petitetaille. Dans notre observation, le caractère unique de lalésion et la présence de lésions lymphoépithéliales mar-quées ont fait porter à tort le diagnostic de lymphomede MALT. Par ailleurs, l’association d’un LM gastrique àl’Hp, comme chez notre patient, n’a été rapportée dansaucun des cas décrits [7—10]. Le rôle pathogène de labactérie, clairement établi dans le cas du lymphome de

MALT gastrique, est de ce fait indéterminé. Il pourraits’agir d’une association purement fortuite vu la forte pré-valence de l’infection à Hp dans la population tunisienne[12,13].

En immuno-histochimie, le LM exprime typiquement lesmarqueurs B (CD20, CD79a), ainsi qu’une Ig de surface leplus souvent IgM, plus rarement IgD. La positivité de lacycline D1 est quasi constante et est d’une grande aide diag-nostique. Le CD5 est également exprimé dans plus de 90 %des cas, ce qui permet d’éliminer un lymphome du MALT. Lanégativité du CD10 et du Bcl6 exclut un lymphome follicu-laire [2,4—6]. L’étude cytogénétique permet de confirmerle diagnostic dans les cas difficiles en montrant une translo-cation t(11;14)(q13;q32).

Le traitement du LM extranodal, notamment digestif, faitappel à une polychimiothérapie agressive associant le rituxi-mab, anti-CD20 [5,6,8,13]. Son pronostic est réservé, lasurvie moyenne à cinq ans ne dépassant pas 11 % en compa-raison avec le pronostic des lymphomes du MALT de basgrade habituellement excellent [5—8]. Les LM CD5 négatifsauraient une évolution plus indolente. L’hyperexpressionde la cycline D1 serait corrélée à un index mitotique plusélevé et à un pléomorphisme cellulaire plus marqué, commec’était le cas chez notre patient et donc à une évolutionplus défavorable. De même, un indice de prolifération élevéserait corrélé à un pronostic réservé [5,6].

3 M. Bel Haj Salah et al.

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onflit d’intérêt

l n’existe aucun conflit d’intérêt.

éférences

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