Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Traitement et suivi de l’ulcère duodénal / gastrique

Dr Monia Fekih

Service de gastroentérologie A

Hopital la Rabta. Tunis

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INTRODUCTION L’ulcère duodénal (UD) et l’ulcère gastrique (UG)

= maladie ulcéreuse (90 %) La maladie ulcéreuse duodénale (MUD) :

10 % de la population La maladie ulcéreuse gastrique (MUG) :

4 x moins fréquente

Leur étiopathogénie est sensiblement différente

- MUD : Hélicobacter Pylori ou HP ( 98 %)

- MUG : HP ( 70 %) , les AINS

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INTRODUCTION

Circonstances du diagnostic

- Syndrome ulcéreux typique ou atypique

- Une complication : hémorragie digestive …

Diagnostic = FOGD (sauf perforation)

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♦ La recherche de l’HP : non systématique

( l’infection est retenue par présomption)

♦ Les objectifs du traitement :

l’éradication de l’HP + la cicatrisation de

l’ulcère la prévention des récidives et

des complications

TRAITEMENT DE L’UD

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♦ Règles hygièno diététiques :

- Arrêt du tabac , de l’alcool

- Eviction des médicaments gastro agressifs

- Pas de régime alimentaire particulier !!

( La caféine, les épices et les agrumes : à éviter s’ils

entraînent des douleurs)

♦ Le traitement médical :

UN ANTISECRETOIRE + 2 ANTIBIOTIQUES

TRAITEMENT DE L’UD

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LES ANTISECRETOIRES ( Double dose)

♦ Les inhibiteurs de la pompe

à protons (IPP) :

Oméprazole – Lansoprazole Pantoprazole – Esoméprazole

Rabéprazole (indisponible)

♦ Les antihistaminiques (anti H2) (si intolérance aux IPP ou indisponibilité)

Famotidine - Ranitidine

TRAITEMENT DE L’UD

Les ATB

♦ Amoxicilline : 1g x 2/j

♦ Clarithromycine: 500mgx2/j

♦ Les imidazolés :

- Métronidazole :

500mgx2/j / 500mgx3/j.

- Tinidazole : 500mgx2/j

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♦ Le choix de l’IPP : d’efficacité similaire le choix

dépend de l’habitude du médecin

♦ Le choix de l’antibiotique : de la fréquence de la

résistance de l’HP à l’ATB

- à la Clarithromycine = 14,6 %

- au Métronidazole = 56,8 %

- à l’Amoxicilline = 0 % Annals of Clinical Microbiology and

Antimicrobials 2010

TRAITEMENT DE L’UD

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L’association de référence.

Si allergie à l’Amoxicilline,IPP + Métronidazole + clarithromycine

♦ Durée de la trithérapie : 7 jours

♦ Poursuite de l’IPP simple dose : patients à risque - un ulcère compliqué d’hémorragie,

- prise d’anticoagulants, d’AINS ou d’aspirine au long cours.

TRAITEMENT DE L’UD

IPP + Amoxicilline + Clarithromycine

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♦ Eradication de l’HP + cicatrisation de

l’ulcère : 64 - 83%

♦ A 1 an , après éradication :

- la réinfection par HP : 3 %.

- la récidive ulcéreuse : 2 à 5 %

TRAITEMENT DE L’UD

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Disparition des douleurs

Vérifier l’éradication de l’HP : 0

Fibroscopie de contrôle : 0

TRAITEMENT DE L’UD

Traitement de 1ère intention

Surveillance clinique

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TRAITEMENT DE L’UD

Disparition des douleurs Persistance des mais patient à risque douleurs

Vérifier la cicatrisation de l’ulcère et l’éradication d’HP

4 - 8 semaines après

l’arrêt de la trithérapie

FOGD

Traitement de 1ère intention

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FOGD de contrôle

Normale Ulcère

Biopsies Statut HP + ATB gramme (si possible)

gastriques :

HP -

Traitement

antisecretoire

TRAITEMENT DE L’UD

- IPP : patients à risque

- Chercher une autre

cause aux douleurs

Traitement de 2ème intention

HP + HP -

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Traitement de 2ème intention

♦ Le choix des ATB : fonction de l’ATBgramme (si possible) Sinon,

♦ Remplacement de la clarithromycine par le MTZ ou inversement en fonction du 1er traitement prescrit.

Ou

♦ Augmentation de la durée de la trithérapie à 14 j

TRAITEMENT DE L’UD

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Echec du ttt de 2ème intention

Traitement de 3ème intention

- Les cyclines : Tétracycline , Doxycycline

- Les quinolones : Lévofloxacine ( 250mgx2/j )

Rifabutine (non disponible en

Tunisie)

- Le subcitrate de Bismuth (non disponible en Tunisie)

TRAITEMENT DE L’UD

Antibiogramme recommandé

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Traitement de 3ème intention

- Trithérapie avec une quinolone.

ou

- Quadrithérapie : IPP+ Subcitrate de Bismuth +

Métronidazole + Tétracyclines

Si échec d’éradication, IPP au long cours ou

au coup par coup

TRAITEMENT DE L’UD

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Fibroscopie : un ulcère gastrique

♦ S’agit - il d’un cancer gastrique ulcéré ??

( 7 à 10 % des UG sont des cancers)

TRAITEMENT DE L’UG

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ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE

CANCER

ULCERE

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ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE

ULCERES SANS SIGNE DE MALIGNITE

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PAS DE TRAITEMENT

ANTISECRETOIRE

AVANT DE CONFIRMER LE DG

D’ULCERE

PRECAUTION !!

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♦ Est-ce que l’ulcère est lié à l’HP ???

Multiples biopsies des berges de l’ulcère

+

Recherche de l’HP sur biopsies gastriques

ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE

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Une trithérapie anti HP de 1ère intention

suivie par un IPP simple dose pendant 3-5 semaines

(anapath: pas de malignité)

6 à 8 semaines HP +

après le début du ttt

Une FOGD obligatoire

la cicatrisation de l’ulcère ? l’éradication de l’HP ?

TRAITEMENT DE L’UG

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FOGD de contrôle

Cicatrisation de l’ulcère

HP (+)

ttt d’éradication de 2ème ligne

ttt de 3ème ligne / UD

Si échec

TRAITEMENT DE L’UG

HP (-)

Pas de ttt

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FOGD de contrôle

Ulcère non cicatrisé

HP (+)

Trithérapie de 2ème intention suivie d’IPP

FOGD Ulcère non cicatrisé

CHIRURGIE

TRAITEMENT DE L’UG

6-8 semaines

HP (-)

IPP

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HEMORRAGIE DIGESTIVE

Circonstances du Dg : Hématémèse, méléna

Hospitalisation (quelque soit l’abondance de l’hémorragie)

- Evaluation clinique et biologique de l’hémorragie

- Stabilisation de l’état hémodynamique

- Vidange gastrique : Lavage gastrique / érythromycine IV

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CONCLUSION

Ia: saignement en jet Ib: saignement en nappe IIa: vaisseau visible

récidive Hémorragique: 90 % 20 % 50 %

HEMORRAGIE DIGESTIVE

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

FOGD : Dg + classification de FORREST

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Traitement endoscopique ♦ Injections : Sérum salé ou Adrénaline 1/10000

Agents sclérosants (alcool absolu, polidocanol,

♦ Méthodes thermiques : Electrocoagulation ou par

plasma argon

Thermocoagulation

♦ Méthode mécanique : clips

HEMORRAGIE DIGESTIVE

Si indisponible CHIRURGIE

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HEMORRAGIE DIGESTIVE

III: ulcère à fond propreIIc: taches pigmentées

IPP en IV puis Trithérapie

IIb: caillot adhérent

Ttt médical / Endoscopique

récidive

Hémorragique: 7% 3 % 20 %

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♦ Le diagnotic de l’ulcère duodénal ou gastrique est ENDOSCOPIQUE

♦ Le traitement de la maladie ulcéreuse

= éradication de l’HP

♦ La résistance de l’HP aux ATB du ttt de 1ère

intention (Clarithromycine +) un véritable

problème thérapeutique limiter leur

utilisation

CONCLUSION

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