LES  URGENCES  MÉDICO-­‐JUDICIAIRES  Charlotte Gorgiard Chef de Clinique UMJ de l’Hôtel-Dieu Laboratoire d’éthique médicale et de médecine légale INSERM EA4569

Présenta:on  des  UMJ  de  l’Hôtel-­‐Dieu  • Sur réquisition écrite d’un magistrat ou d’un officier de

police judiciaire • Examen médical des victimes d’agression physique ou

sexuelle • Examen médical des personnes gardées à vue •  Lieu d’hospitalisation de neuf lits (la salle Cusco)

 

Les situations médico-légales aux urgences • Examen d’agression physique • Examen d’agression sexuelle • Soins aux personnes privées de liberté • Suspicion de maltraitance • Autres : prélèvements sous scellés, transport de drogue

etc.

AGRESSION PHYSIQUE

Cer:ficats  de  coups  et  blessures  • Violences  volontaires  (conjugales,  scolaires,  au  travail,  sur  la  voie  publique)  

• Violences  involontaires  (accidents  de  la  voie  publique,  accidents  en  milieu  scolaire  ou  spor:f)  

•  INTERÊT  DU  PREMIER  EXAMINATEUR  !!!  

Défini:on  

• Attestation écrite de faits d’ordre médical, cliniques ou paracliniques

• Le médecin : • Doit être compétent • Ne doit pas rédiger de cert i f icats de complaisance

• Doit avoir personnellement examiné le patient

Contenu  du  cer:ficat  médical  

• Identification du médecin signataire

• Identification du patient (identité alléguée) • Date de remise du certificat • Faits allégués, « me déclare avoir… » • Faits médicaux constatés • Date de consultation • Conclusions

Faits médicaux constatés • Réaliser une description des lésions

• Type de lésions • Localisation • Latéralité • Dimension • Datation (couleur)

• Signes négatifs

Contenu  du  cer:ficat  (suite)  

• Men:on  :    •  «  Remis  en  mains  propres  pour  faire  valoir  ce  que  de  droit  »  • Ou  «  remis  au  représentant  légal  »  si  mineur  • Ou  «  remis  à  l’autorité  requérante  »  si  réquisi:on    

• Signature  du  médecin  rédacteur    

• En   double   exemplaire   dont   un   gardé   par   le  médecin  

Schéma/photographies  

A qui le remettre • Sur réquisition judiciaire : à l’autorité judiciaire • A la demande de la personne : à la personne ou son

représentant légal

Particularités du CBV • Ne pas mentionner l’auteur présumé des lésions • Ne pas se prononcer sur l’intentionnalité • Eviter les qualificatifs subjectifs (« avec violence »…)

• En conclusion, estimer l’ITT SI DEMANDEE

Détermina:on  de  l’ITT  •  I.T.T. : Incapacité Totale de Travail

• Période durant laquelle la victime sera dans l’incapacité d’effectuer des actes essentiels de la vie courante

• Différent de l’arrêt de travail+++

Juridictions compétentes en fonction de la durée de l’ITT

AGRESSION SEXUELLE

Le rôle de l’urgentiste • Préserver les preuves

•  Pas de toilettes !!! •  Prélèvements sous scellés (soumission chimique) •  Vêtements dans un sac en papier

• L’urgence est le soin (trithérapie) : pas d’examen d’AS

si pas d’expérience

• Encourager la personne à porter plainte+++ pour avoir si possible un examen dans une UMJ

Cer:ficat  •  1ère partie : Contexte de l’agression •  2ème partie : Doléances de la victime au moment de l’examen •  3ème partie : Description

•  Examen général, lésions constatées, retentissement fonctionnel

•  Examen gynécologique, anal ou buccal (avec l’aide d’un médecin spécialisé)

•  Etat psychologique •  Prélèvements et examens effectués •  Traitements instaurés  

EXAMEN DES PERSONNES PRIVÉES DE LIBERTÉ

Définition : la garde à vue • Garde-à-vue : Rétention exercée par des officiers de

police judiciaire, sur une personne physique, en vue d’un interrogatoire ultérieur ou d’autres investigations destinées à procurer la preuve d’une infraction

• Prive la personne qui la subit de sa liberté d’aller et de

venir

• Examen sur réquisition judiciaire d’un OPJ ou PDR • Compatibilité de l’état de santé avec la garde à vue dans

les locaux de police ou de gendarmerie

Définition : le BNA ou CNA •  Pa:ent  présumé  en  état  d’ivresse  recueilli  sur  la  voie  publique  • Différent  de  la  GAV  •  Réquisi:on  NON  nécessaire  •  Réten:on  max  24  heures  •  Examen  clinique  complet  •  Cer:ficat  rédigé  par  un  Docteur  en  médecine  

Définition : les patients du CRA • Centre de rétention : Maintien dans les locaux non

pénitentiaires des étrangers qui se présentent aux frontières sans titre pour entrer sur le territoire (zones d’attente)

Définition : l’IPPP (Infirmerie Psychiatrique de la Préfecture de Police)

• Accueille les personnes qui représentent un danger imminent pour la sûreté des personnes, attesté par un avis médical ou par la notoriété publique, en application de l'article L3213-2 du Code de santé publique

•  Article L3213-2 : En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, attesté par un avis médical (…) à l'égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires, à charge d'en référer dans les vingt-quatre heures au représentant de l'Etat qui statue sans délai et prononce, s'il y a lieu, un arrêté d'admission en soins psychiatriques dans les formes prévues à l'article L3213-1. Faute de décision du représentant de l'Etat, ces mesures provisoires sont caduques au terme d'une durée de quarante-huit heures.

Code de procédure pénale Article 63-3 • Toute personne placée en garde à vue peut, à sa

demande, être examinée par un médecin désigné par le procureur de la République ou l’officier de police judiciaire

• En cas de prolongation, elle peut demander à être examinée une seconde fois

• A tout moment, le procureur de la République ou l’OPJ peut d’office désigner un médecin pour examiner la personne gardée à vue

Missions  du  médecin  • Protec:on  de   la  santé,  de   l’intégrité,  de   la  dignité  de  la  personne,  con:nuité  des  soins    

• Devoir  d’informa:on  de  la  personne  

• Examen  sans  meno\e  en  l’absence  de  danger  • Examen   hors   présence   policière   en   l’absence   de  danger  

• Respect  de  la  confiden:alité  

Spécificités  de  l’approche  médicale    • Difficultés  d’anamnèse  liées  au  contexte  

•  Risque  de  fausses  alléga:ons  •  Risque  de  dissimula:on  

•  Risque  de  déséquilibre  de  certaines  affec:ons  • Diabète,  épilepsie,  HTA,  coronaropathies,  asthme,  VIH  

•  Assurer  la  con:nuité  des  soins  •  Pendant  la  garde  à  vue  •  Prise  en  compte  des  condi:ons  de  surveillance  ultérieures  

Spécificités  de  l’approche  médicale    

 •  Réévalua:on  médicale  est  toujours  possible,  dans  les  locaux  de  police   ou   à   l’hôpital,   et   de   la   responsabilité   du   médecin,   à  toute  heure  fixée  par  lui  

 • Difficultés  du  manque  de  temps  

•  Evalua:on  de  troubles  des  fonc:ons  supérieures  

Finalité  • Délivrance d’un certificat par lequel le médecin doit se

prononcer sur l’aptitude de la personne examinée à son maintien en garde à vue dans les locaux où se déroule la mesure

 

Compte-­‐rendu  médical  •  1er  volet  

•  Cer:ficat  médical  remis  à  l’autorité  requérante  

•  2nd  volet  •  Fiche  médicale  confiden:elle  •  Non  transmis  à  l’autorité  requérante  

Spécificité  de  Paris  :  la  salle  Cusco  • Neufs  lits  sécurisés  •  Soins  à  des  personnes  relevant  d’une  décision  de  jus:ce,  mais  dont  l’état  de  santé  nécessite  une  hospitalisa:on  

•  Visite  médicale  quo:dienne  

Principaux  mo:fs  d’hospitalisa:on  •  Pathologies   médicales   (diabète   décompensé,   asthme,  pathologie   respiratoire   décompensée,   pathologie   cardio-­‐vasculaire)  

•  Pa:ents  transporteurs  de  drogues  in  corpore  •  Pathologie  chirurgicale  et  trauma:que  •  Pathologie  psychiatrique  associée  à  une  pathologie  soma:que  •  Pa:ents  hospitalisés  pour  une  interven:on  ophtalmologique  

MALTRAITANCE

Définition •  « La maltraitance de l’enfant s’étend à toutes les formes

de mauvais traitements physiques ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou d’exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement physique et psychologique ou sa dignité dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir »

OMS, 1999

Eléments évocateurs • Absence d’histoire accidentelle simple rapportée • Retard aux soins ou à l’appel du médecin • Discordance entre les discours de l’entourage •  Discordance entre les lésions retrouvées et les

explications données • Notion d’hospitalisations antérieures en particulier pour

des traumatismes

• Plaintes répétées et consultations itératives • Amélioration des troubles du comportement de l’enfant

lors de l’hospitalisation

Les messages clés • Tous les milieux sociaux

• Caractère suspect •  Localisation

•  Parties du corps non exposées habituellement aux blessures par chute •  Lombes, fesses, partie interne des cuisses, joues, bras (lésions de

saisie) •  Forme : Reproduction d’un objet significatif

• Hématome/ecchymose et a fortiori les lésions osseuses chez un enfant qui ne se déplace pas : TOUJOURS SUSPECTES

Signalement •  L’article 226-14 n'est pas applicable dans les cas où la loi

impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable :

• A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique

Que faire ?

Ce n’est pas aux médecins de faire l’enquête

AUTRES SITUATIONS

Dépistage de l’état alcoolique • Sur réquisition judiciaire • Médecin, interne, étudiant en médecine autorisé à exercer

comme remplaçant • Fiche « A » •  Le patient a le droit de refuser

•  Mêmes sanctions qu’en cas de dépassement du taux de 0,8 g/l

Dépistage de stupéfiants • Tests salivaires positifs/refus • Examen clinique et biologique • Sur réquisition judiciaire • Médecin, interne, étudiant en médecine autorisé à exercer

comme remplaçant • Fiches « D » et « E » •  Le patient a le droit de refuser

•  Mêmes peines que l’infraction principale

Transport de drogue in corpore • Boulettes « solides » : hospitalisation en médecine • Boulettes « liquides » : hospitalisation en soins intensifs

• TDM abdominal initial • Surveillance clinique, ECG, toxiques urinaires • TDM abdominal final avant sortie

QUE DOIT-ON DÉCLARER AUX URGENCES ?

Patient détenteur de produits stupéfiants • Concilier les dispositions du Code pénal et le respect du

secret professionnel • En pratique, le secret professionnel prévaut : il n’y a pas

lieu de signaler aux autorités un patient détenteur de produit stupéfiant illégal

• Produits remis sans mention de leur provenance au directeur de l’établissement de santé, qui les remettra aux autorités compétentes

Instruction DGOS/DSR/Mission des usagers du 13 avril 2011 relative à la conduite à tenir en cas de détention illégale de stupéfiants par un patient accueilli dans un établissement de santé

Patient blessé par arme à feu ou arme blanche • Pas de déclaration systématique aux services de police • Seul le blessé peut demander à ce que les autorités

soient prévenues

Circulaire de la Direction des Hôpitaux, Ministère de la Santé n° 1796 du 20 avril 1973

En conclusion • Encourager les personnes à déposer plainte pour un

examen aux UMJ sur réquisition judiciaire+++ • Rédaction soignée du CMI • Examen d’agression sexuelle est une urgence si < 72

heures •  Si dépôt de plainte : examen aux UMJ, conserver les preuves •  En l’absence de plainte : prise en charge aux urgences médicales