Anémie et transfusion

DU de prise en charge des Urgences Médico-Chirurgicales

Université Paris Descartes

Farhad HESHMATI, MD, PhD

Cochin,7 Décembre 2016

Transfusion en Urgence

Agir très vite

Situation de catastrophe

Situation d’urgence

Urgence vitale immédiate

Urgence Vitale

Urgence relative

Transfusion en situation de catastrophe

Information des centres de transfusions

EFS

« Armé »

Evaluation des besoins

Acheminement (CGR et matériels)

Transfusion sur place, dans l’ambulance, à l’hôpital

Transfusion par pompe

CGR O négatif sinon positif

Transfusion en urgence

3 niveaux d’urgence définit par les recommandation de l’ansm

Urgence vitale immédiate (UVI)

Urgence Vitale (UV)

Urgence relative (UR)

Transfusion en urgence

Type d’urgence

Délais de transfusion

Attente de résultat

Attente de résultat

Groupe sanguin à transfuser

Groupe sanguin à transfuser

ABO RAI CGR Plasma

UVI Aucun Non Non O – sinon +* AB

UV > 30 min Oui Non Iso groupeou compatible

Iso groupeou compatible

UR > 2 à 3 h Oui Oui Iso groupeou compatible**

Iso groupeou compatible

* :O sans hémolysine

** : Compatibilisé si nécessaire

Dépôt du sang

Lieux : Bloc opératoire et obstétrique

Contenu : CGR O négatifs

Gestion : par les EFS

Transfusion en cas de UVI

Il faut prélever le groupe et la RAI avant

Suivie par transfusion iso groupe dès la réalisation de groupage

Définition de l’anémie

Hb < normale pour l’âge et le sexe

Hb < 13 g/dl chez l’homme

Hb < 12 g/dl chez la femme

< 10,5 g/dl chez la femme enceints

Hb < 14 - 18 g/dl chez le nouveau-nés

(g/dl)

8

Hématocrite : (%)Représente le volume occupé par les GR dans le sang total

Volume globulaire moyen :VGM = Htc x 10 / nb GR (fL = femtolitre [10-15])Représente la « taille » de l’hématie

Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine :la quantité d'hémoglobine contenue dans 100 ml d'hématies.

CCMH = Hb / Hte (gr/dl)

Teneur globulaire moyenne en hémoglobine :Représentent le « contenu » en hémoglobineTGMH = Hb x 10 / nb GR (pg = picogramme [10-12])

PLASMA

GR

L’Htc et le calcule des constants érythrocytaires

Valeurs usuelles

AgeNouveau-né

7 jours 14 jours 1 mois 3 mois 1 an 3-6 ans 6 -12 ansAdulte (homme)

Adulte (femme)

Hémoglobine (g/dl) 18,5 ± 3 17,5± 2,5 16,5 ± 2 14 ± 1,5 11 ± 1 12 ± 1 12,5 ± 1 13,5 ± 1 15 ± 2 14 ± 2

Erythrocytes (1012/l)5,1 ± 1 5 ± 1 4,9 ± 0,5 4,2 ± 0,5 3,8 ± 0,5 4,5 ± 0,5 4,6 ± 0,7 4,7 ± 0,7 5,2 ± 0,7 4,6 ± 0,6

Hématocrite (%) 57 ± 0,10 55 ± 0,10 52 ± 0,05 45 ± 0,05 35 ± 0,05 36 ± 0,03 37 ± 0,03 40 ± 0,05 47 ± 0,05 41 ± 0,05

VGM 110 ± 10 108 ± 10 105 ± 10 102 ± 5 90 ± 5 78 ± 6 81 ± 6 86 ± 7 90 ± 10 90 ± 10

(fl)

CCMH 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2

(g/dl)

TCMH (pg/cellule) 34 ± 3 34 ± 3 32 ± 4 32 ± 4 30 ± 5 27 ± 4 27 ± 3 29 ± 3 30 ± 2 30 ± 2

D’après Dallman, Hinchliffe et Oski

10

Le nombre de globules rouges importe peu

• Nombre de GR• Taux d’hémoglobine• Hématocrite

Les trois paramètres de mesure des GR

Nb GR : NHb : NHte : N

Nb GR : N ou Hb : Hte :

Anémiemicrocytaire

Nb GR :

Hb : NHte : NMacrocytosesans anémie

Exceptions

L’Hb est le reflet de la masse globulaire sauf si:

Hémoconcentration: Hb surestimée

Hémodilution: Hb sous estimée (grossesse, splénomégalie volumineuse, syndrome d’hyper viscosité…)

Au début d’une hémorragie aigue

proérythroblaste (pro-EB)

EB. basophile

EB. basophile

EB. polychromatophile

EB acidophile (énucléation)

réticulocyte

hématie 24 à 48 H

24-48 H

BFUE, CFU-Emécanisme 1

aplasie, envahissement

mécanisme 2

érythroblastopénie

mécanisme 3 : défaut de

synthèse de l’Hb

mécanisme 4 : défaut de

synthèse de l’ADN

mécanisme 5

dysérythropoièse

cellules souches

hémolyse

physiologique

120 j

anémie régénérative anémie arégénérative

VGM NL

VGM

VGM

Mé

ca

nis

me

s d

es

an

ém

ies

mécanisme 6

raccourcissement de la durée de

vie des GR (hémolyse, hémorragie)

Classification des anémies

Définir les caractéristiques de l’anémie

VGM (micro, normo, mcro cytaire)

CCMH (hypo, normo chrome)

Réticulocytes >150 G/L= anémie régénérative = cause périphérique

Réticulocytes <100 G/L= anémie non régénérative = cause centrale

Classification des anémiesHb < 12 g/dl (F)

ou < 13 g/dl (H)

Anémie

VGM < 80 µm3

CCHM < 32 %

Anémie microcytaire

hypochrome

VGM > 80 µm3

Réticulocytes 150 G/L

Anémie normo ou macrocytaire

Régénérative

VGM > 80 µm3

Réticulocytes < 100 G/L

Anémie normo ou macrocytaire

Non régénérative

15

CONDUITE A TENIR TECHNIQUE DEVANTUNE ANEMIE NORMO / MACROCYTAIRE

Vérifier le prélèvement + Réticulocytes

100 G/L= tendance REGENERATIVEHémolyse/hémorragieURGENCE+++

<80 G/L= tendance AREGENERATIVE

Regarder les globules rouges+++ Regarder les globules blancs+++

Paludisme?Schizocytes?Drépanocytes?Sphérocytes, elliptocytes? Etc…

Cellules anormales circulantes?Anomalies morphologiques des PN?

16

Plasmodium falciparum

Anémies régénératives: 4 urgences diagnostiques

Crise drépanocytaire hmz S/S, double htz S/C (cibles)

Hémighosts: déficit en G6PD Schizocytes: MAT (PTT)

Avec thrombopénie++Sans thrombopénie

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Autres anémies régénératives constitutionnelles et acquises

Acanthocytose Echinocytes Elliptocytose

Hémoglobinose CSphérocytoseStomatocytose

3 causes de CCMH > 37 g/dL VRAIE

18

Les anémies microcytaires

Hb VGM

Réticulocytes non (le plus souvent)

Anémie inflammatoire

Carenceen fer

+ causes rares …

Thalassémie

Nbre GR

+/- régénératives

Anémie microcytaire hypochrome

Fer

CTF

Fer

CTF Nle ou

VS

CRP

Fer

CTF

VS Nle

CRP Nle

Fer Nl

CTF Nle

Carence

martiale

Inflammation Défaut de synthèse

ou perte protéique

+

Carence martiale

Electrophorèse

de

l’hémoglobine

Fer sériqueCTF transferrine

V.S. - C.R.P.

Anémie ferriprive, inflammatoire, mixte: comment s’orienter? (Source HAS)

21

Hb VGM

Réticulocytes non

Déficit enfolates ou

vitamines B12

Autres causes :Myélodysplasie

Ethylisme

Echinocytes,bilan hépatique

Insuffisancethyroïdienne

TSH

Synthèse: anémies macrocytaires arégénératives

Frottis sanguin, MyélogrammeDosages vitaminiques

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Synthèse: anémies normocytaires arégénératives

Hb

VGM NRéticulocytes non

Fausse anémie par hémodilution :• Grossesse• Splénomégalie +++• Ig monoclonale

Insuffisance rénale sévère

(créat > 150 µmol/L)

Anémieinflammatoire

Hypothyroïdie

En dehors de ces causes et si éléments d’orientation: PN , Plq , myélémie, réticulocytes très bas, etc..

Erythro-blastopénie

Aplasie Myélo-fibrose

Myélo-dysplasie

Envahissementmédullaire

•Leucémies aiguës•Lymphomes•Métastase

DIAGNOSTIC DES ANÉMIES NORMOCYTAIRESOU MACROCYTAIRES RÉGÉNERATIVES

SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE L’HEMORRAGIE OU DE L’HYPERHEMOLYSE

Anémie aiguëhémorragique

Anémie hémolytiqueBilirubine

Hapto

Anémie arégénérativeen cours de réparation

Hémolyse d’origine corpusculaire

• anomalies de membrane• anomalies enzymatiques• anomalies de l’hémoglobine• maladie de Marchiafava-Micheli

Hémolyse d’origine extra-corpusculaire

• infectieuse• toxique• mécanique• immunologique

Anémie hémolytique mécanique (< 12 à 13 g/dL)

- HELLP Sd

- CAPS

- HTA malignes

- Cancers

- Greffes

MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES

Autres entités

Défaillances d’organe de sévérité variable

Thrombopénie périphérique (< 150x109/L)

PTT SHU

Héréditaires

Acquis

secondaires

« idiopathiques »

Post-diarrhéique

Atypique

4 cas / million hab /an

2-4 cas / million hab /an

LDH, Haptoglobine effondré, Bilirubines

, créatinine

MAT diagnostiquée = traitement en urgence +++

EP 60 ml/kg plasma quotidiens++++ folates

+ Réanimation

± Steroïdes

Tsf plaquettes = 0

Traitement des MAT en 2015

Réponse

Normalisation plaquettes

en 2 à 4 jours

Décroissance progressive

des EP puis arrêt

Absente ou insuffisante

vers J5

PTT:

Rituximab

SplX - Endoxan

SHU

atypique:

Eculizumab

Traitement des MAT en 2016

Ne pas transfuser en CP (aggravation) sauf :

Hémorragie

Gestes invasifs (pose de KC pour des EP)

Dans ces 2 cas, faire des transfusions de plasma avant et après transfusion en CP

Produits sanguins Critères de choix des transfusions

Définition des besoins immédiats ou prévisionnels

Antécédents du patient et consignes transfusionnelles

Caractéristiques et qualifications des PSL

Prévention des risques infectieux et immunologiques

Contraints organisationnelles et réglementaires

Transfusion des PSL

Importance du déficit

Retentissement physiopathologique

Contexte clinique du patient

Effets secondaires possibles

Sang total

Conservation : 7 jours

Rarement utilisé

Urgence majeur

Guerre

CGR

En dehors de tout syndrome hémorragique

1 CGR = augmentation de taux d’hémoglobined’1 g/dl

CGR

Caractéristiques de CGR

Hématocrite: 59,2 ± 3,1

Contenu en hémoglobine: mentionné sur l’étiquette du CGR : 55,1 ± 7,4 g

Volume :mentionné sur l’étiquette du CGR : 284 ± 28 ml

Contenu en leucocytes: réglementairement <1 106 GB par CGR médiane 0,05 106

CGR : posologie

N°CGR = (VST/100)(Hbd-Hbi)/QHbCGR

VST : volume sanguin total (femme 70 ml/kg, homme 75 ml/kg)

Hbd : Hb souhaité, Hbi : Hb initial, QHbCGR : quantité de l’Hb par CGR

Exemple : femme de 70 kg avec 5 gr/dl de l’Hb (à remonter vers 8 gr/dl) N°CGR = (70x70/100)(8-5)/50 =2,94 CGR

Ou : 1 gr d’Hb par CG = 8-5 = 3 CGR

Chez l’enfant 4 ml de CGR par Kg = augmentation d’1 gr de l’Hb

Quantité de CGR à transfuser = minimum nécessaire Sujet normal : (Hb à 6-8 gr/dl)

Sujet âgé, coronarien, Insuffisance cardiaque ou respiratoire, médicaments bradycardiants : (Hb à 10 gr/dl)

Posologie de CGR : Restrictions

Insuffisance cardiaque, rénale, sub OAP

Anémie chronique à VST conservé

Refus de patient

CGR Transformations et qualifications

Transformations : Déplasmatisation

Irradiation

Cryoconcervation

Préparation pédiatrique

Qualifications : Phénotypé

CMV négatif

Compatibilisé

P S : la déleucocytation est systématique

CGR Déplasmatisé

Élimination du plasma & lavages successifs

Indications

Antécédents de réactions anaphylactiques majeures

Déficit en IgA (avec présence d’Ac anti IgA)

Antécédents de réactions allergiques répétés

CGR Irradié

Exposition au rayon ionisant (25 à 45 grays)

Blocage de multiplication des lymphocytes et prévention de la GvHD

Le délai d’utilisation après irradiation doit être le plus court possible, notamment en néonatologie (libération de potassium)

Depuis Aout 2015 délai réglementaire maximal 14j après irradiation

CGR Irradié :Indications formelles

Patients porteurs d'un déficit immunitaire congénital cellulaire

Don dirigé intrafamilial, quel que soit le degré de parenté entre donneur et receveur

Avant (7 jours) ou pendant un prélèvement de CSH

Auto greffe de CSH , dès le début du conditionnement et pendant au moins 3 mois après autogreffe

Allo greffe de CSH du conditionnement discussion sur le délai

CGR Irradié :Indications recommandés

Patients traités par analogues des purines et pyrimidines (fludarabine, pentostatine, Cladribine, Clofarabine, ,,) jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement

Patients traités de façon répétée par SAL ou par anti CD52 ou par Ac monocanaux suppresseurs des T

CGR unité pédiatrique

Division d’un CGR en plusieurs

Volume adapté : > 100 ml

Hb : 25 à 45 g

Htc : 60 à 80 %

Limite le nombre de donneur pour un même enfant

CGR Cryo conservé : indications

Groupes rares

CGR autologue

Allo-immunisation multiple

CGR Phénotypé : Indications

Patients allo-immunisés

Prévention de l’allo-immunisation

Obligatoire

Femmes

Patients allo-immunises

Avant la transplantation

Recommandé

Transfusion chronique

Drépanocytose

Phénotypé K et Rh

femmes, de la naissance jusqu'à la fin de la période procréatrice;

patients chroniques et transfusions itératives de CGR

Myélodysplasies

Hémoglobinopathies

patients présentant un groupe sanguin rare.

CGR Compatibilisé

Obligation chez un patient ayant une RAI + (ou antécédent de RAI +)

CGR CMV négatif : indications

Prévention de l’infection à CMV chez :

Allogreffés de CSH, greffe hépatique (donneur/receveur CMV nég)

Receveur de greffe de poumon

Nouveau-né de mère CMV nég

Femmes enceinte séronégative

Il n’y a pas lieu de prescrire “ CGR CMV nég”, quelque soient le terrain, l‘age ou la pathologie,

CP (irradiation systématique)

CSP : 0,5 x 10 11

CPA : > 4 CSP Peut être Phénotypé

MCP

Plaquettes viro-atténués

Posologie : Adulte :1 unité/10kg

Enfant : 1 unité/5kg

Plasma

Plasma cryo desséché (Armé)

PFC :

PVA

PVA SD (Octaplas G)

PVA BM (interdit en France)

PVA amotosalem (IA)

PVA Riboflavin (non disponible en France)

Plasma sécurisé par quarantaine (60 jours)

Comment transfuser ?

Informer le site transfusionnel

Bilan pré-transfusionnel

Prescription

Vérifications avant la transfusion

Surveillance de la transfusion

Traçabilité

Bilan pré transfusionnel

Groupe ABO-D Pheno RH-Kell 2 déterminations par 2 IDE différents

RAI (< 3 jours, 21 jours pour la première transfusion)

Promouvoir la prolongation de la RAI négative à 21j en l’absence d’épisodes immunisants dans les 6 derniers mois

Sérologies virales (HIV, HCV), Ne jamais effectuer les 2 déterminations au

cours de la même ponction veineuse

Prescription

Dossier Transfusionnel

Contrôles pré transfusionnels

1 - Contrôle de conformité des PSL à réception identification du destinataire des PSL +++ vérification des conditions de transport, intégrité des PSL vérification de la conformité des PSL avec la prescription

2- Préparation de l’acte transfusionnel vérification de l’information du patient, sérologies pré-

transfusionnelles vérification du dossier transfusionnel : carte de groupe, RAI

3- Le contrôle ultime pré-transfusionnel en présence du patient identité du receveur +++ concordance des identités +++ vérification du PSL (aspect, péremption) épreuve ultime ABO

Règles immunologiques

de la transfusion des GR

Règles immunologiques

de la transfusion de Plasma

Bilan post transfusionnel

Control d’efficacité NFS

Bilan de Suivi RAI

Sérologie virale

Tracabilité

Traçabilité (lien

don/produit/receveur, enquêtes descendantes ou ascendantes). Elle est obligatoire.

Suivi et l'information des patients

transfusés : (Obligatoire) (HCV à lAP-HP).

Effet indésirables : Incidents transfusionnels

Incident transfusionnel

Signaler > 8h (obligatoire )

au correspondance d’hémovigilance

Rédaction de FIT

(fiche d'incident transfusionnel)

et classement en 4 degrés de gravité

Coordonnateurs régionaux DRASS,EFS

Incidents transfusionnels immunologiques

par incompatibilité érythrocytaire Incidents immédiat : Hémolyse aiguë intra-vasculaire

Incident retardé Transfusion inefficace

Incident retardé Symptomatiques

Syndrome de frisson hyperthermie

Incidents allergiques et anaphylactiques

GVHD post-transfusionnelle

Œdème lésionnel de poumons « TRALI »

purpura post transfusionnels

Incidents transfusionnels infectieux

Contamination bactérienne

Transmission des viroses

HIV, HBV, HCV, CMV, autres

Transmission des parasites

Paludisme, toxoplasmose

Transmission d’autres agents transmissibles

Incidents circulatoires

Surcharge circulatoire

OAP (TACO)

Intoxication au citrate

Complications de transfusion massive

Dilution (plaquettes, facteurs de la coagulation)

Surcharge en Fer

Hémochromatose

Merci et bon courage