Les urgences oculaires pour le médecin généraliste

Christian Ferremi MD, CSPQ, FRCSC

Hôpital Anna-Laberge

ChâteauguayIris, Clinique d’ophtalmologie

Laval

Buts de la présentation

• Méthode diagnostique systématique• Identifier les vraies urgences• Travailler avec les moyens du bord• Informations utiles seulement

Organigramme des consultations oculaires urgentes

• Rougeur, douleur, AV rapide• Oeil rouge

• Douloureux• Non douloureux

• Oeil blanc• Douloureux• Non douloureux

• Diplopie• Monoculaire• Binoculaire

• Baisse de champ visuel• Unilatérale• Bilatérale

• Urgences des paupières• Urgences des pupilles

Oeil rouge douloureux

• AV rapide• Traumatique

• Érosion cornéenne, CE cornéen, hyphéma, brûlure chimique• Non traumatique

• Uvéite antérieure, GAFA, érosion cornéenne, sécheresse• Kératopathie (bactérienne, virale, verre de contact, etc.)

• Post-op. intra-oculaire• Uvéite• Endophtalmie

• AV rapide• Épisclérite• Conjonctivite (bactérienne, virale, allergique, toxique, etc.)• Sécheresse

Oeil rouge non douloureux et AV normale

• Hémorragie sous conjonctivale• Vasodilatation

• Alcool• Drogues• Gouttes oculaires (pilo., prostaglandines, Alphagan, etc.)

Oeil blanc douloureux

• AV rapide• Névrite optique• Migraine ophtalmique

• AV rapide• Migraine • Névralgie de trijumeau• Simulation

Oeil blanc non douloureux et AV

• Décollement de rétine• Hémorragie du vitré• Flottant du vitré• Occlusion artérielle rétinienne• Occlusion veineuse rétinienne• Neuropathie optique• Cécité corticale• Équivalents migraineux

Diplopie monoculaire

• Causes oculaires• Cataracte• Astigmatisme• Maculopathie• Irido ou iridectomie• Cicatrice cornéenne

Diplopie binoculaire

• Motilité oculaire normale• Hétérophorie décompensée

• Motilité oculaire Anormale• Paralysie oculomotrice

• III, IV, VI• Syndrome restrictif

• Fracture de l’orbite• Lésion de l’orbite• Infiltration des muscles etou de l’orbite

Baisse du champ visuelunilatérale

• Cause oculaire• Décollement de rétine• Occlusion de branche artérielle rétinienne• Occlusion de branche veineuse rétinienne• Neuropathie optique

• Glaucome, SEP, néoplasie, ischémique

Baisse du champ visuel bilatérale

• Cause cérébrale (chiasmatique ou rétrochiasmatique)• Épisodique

• Migraines ophtalmiques• Équivalents migraineux

• Continue• Ischémique• SEP• Compressif

• Neuropathie optique bilatérale• Toxique• Infiltratif

Urgences des paupières

• Chalazion• Cellulite

• Pré-septale• Rétro-septale

• Dacryocystite• Traumatisme

Urgences des pupilles

• Anisocorie• Mydriase• Miosis

• Pupille non réactive

Érosion cornéenne

• Matériel traumatisant• Organique vs non organique

• Traitement• Occlusion

• HA 2%, antibio ong.• Non occlusion

• Verre de contact, Vigamox QID• Analgésie per os

• Suivi• 24h. X 2, si pas d’amélioration,

alors RV en ophtalmo.

CE cornéen• Types de propulsion

• Chute, meulage, propulsion• Rechercher perforation• Type de matériel

• Inerte, réactif• Localisation

• Centre, périphérie• Traitement

• Exérèse complète• Fraise (contrôlé) …..écarteur• Pas trop extensif• Pas d’occlusion• Vigamox 1 gtte QID X 4 jours• Suivi PRN vs 2 jours

Hyphéma

• Prendre TIO• Si normale: RV en ophtalmo.

dans les 24h.• Si anormale: RV en ophtalmo.

STAT• Éliminer une perforation• Traitement

• Repos total• HA 2% QID• Tête à 30%• Coquille protectrice• Pas d’ASA

Brûlure chimique

• Premièrement• Balayage des fornix conjonctivaux• Lavage pendant une heure avec

coquille irrigatrice• Ensuite: évaluation

• Si atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale

• RV en ophtalmo. STAT

• Si pas d’atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale

• RV le lendemain• Tobradex ong. QID

Uvéite antérieure

• Symptômes• Douleur péri-oculaire• Photophobie

• Signes• Hyperémie péri-limbique• Cellules CA et KP’s• Miosis, synéchies postérieures

• Traitement• RV en ophtalmo en 24h.• Predforte 1 gtte aux heures le jour• Maxidex ong. HS• HA 5% QID

GAFA• Symptômes

• Douleur subite surtout le soir ou à la lecture• Photophobie

• Signes (ordre)• TIO élevée (>40), hyperémie péri-limbique,

semi-mydriase fixe, oedème cornéen, uvéite• Mesure de TIO

• Goldmann, tonopen, schiotz,manuelle• Traitement

• RV en ophtalmo. STAT• Pilo 2% 1 gtte aux 10 minutes X 3• Timoptic 0,5% 1 gtte• Diamox 500 mg STAT• Alphagan P, Xalatan• Analgésie• Pilo 2% 1 gtte dans l’autre oeil

• Ophtalmo: IL

Sécheresse• Très fréquent• Pire avec l’âge, maladies systémiques,

médicaments, Sjogren, etc.• Symptômes

• Grattage, sable,brûlement• Photophobie• Épiphora• Pire au vent, dehors, au soleil, le soir

• Signes• Ponctuations fluo +• B.U.T • Ménisque

• Traitement• Peu efficace• Larmes artificielles• Occlusion des puncti lacrymaux

Kératite bactérienne

• Surtout secondaire au verre de contact

• Pseudomonas

• Rarement surinfection de plaie cornéenne ou CE

• RV en ophtalmo. STAT• Culture• Vigamox aux heures 24h/24h• Ophtalmo: stéroides topiques

Kératite virale(adénovirus)

• EKC• Adénovirus• Conjonctivite associée• Surtout photophobie• Histoire d’IVRS• Adénopathie pré-

auriculaire• Bilatérale (75 %)• RV en ophtalmo. dans la

semaine • Éviter transmission

Kératite virale(dendritique)

• RV en ophtalmo dans les 24 h.• Débridement épithélial si primo-infection• Éliminer autre atteinte oculaire• Suivi à long terme (cicatrice)

• Rechercher une étiologie• Immunosuppression• Sexuel• Zona• Aucune (80%)

• Débuter le viroptic si HSV• Viroptic non efficace si HZV (per os)

Kératite de verre de contact

• Kératopathie hypoxique• RV en ophtalmo. dans la

semaine

Endophtalmie vs uvéite

• Triade• Douleur• Rougeur• AV

• Chirurgie intra-oculaire dans les 3 dernières semaines, habituellement 5-7 jours post-op.

• RV en ophtalmo. STATChaque minute compte

Épisclérite• Symptômes

• Douleur localisé• Augmentée à la palpation

• Signes• Hyperémie épisclérale• Cornée normale• CA calme

• Étiologie• 70 % : aucune• 30 % : systémique

• Arthrite, goutte, HLA B27. etc.

• Traitement• Predforte 1 gtte QID X 2 sem. Puis

sevrage• Bilan systémique si RDS + ou si

récidive

Conjonctivite bactérienne• Étiologie

• Habituellement staph.• Cultiver• Éliminer et traiter

• Blépharite• Dacryosténose

• Traitement• Difficile• Vigamox 1 gtte aux 2 heures• Paupières

• Cil-net BID• Ciloxan ong BID

Conjonctivite allergique• Types

• Saisonnière (90 %), vernale, atopique, papilles géantes, microbioallergique

• Ant. Familiaux• Symptômes systémiques (50 %)

• Rhinorrhée, prurit, éternuements• Multiples traitements non efficaces• Symptômes oculaires

• Prurit, mucus, brûlement, oedème palpébral, pire le matin, saisonnier

• Signes oculaires• Conjonctives laiteuses, mucus, hyperémie loin du limbe,

chémosis, papilles paup. sup., echymoses palpébrales• Test au Patanol• Traitement

• Patanol BID• AINS QID• Antihistaminiques per os• Éviter l’allergène (RV avec allergologue)

Conjonctivite toxique

• Potentiellement toutes les gouttes oculaires

• Surtout les agents de conservation (CDB)

• Surtout Alphagan, Trusopt, Xalatan, etc.

• Cesser tout traitement• RV en ophtalmo. si non

résolution en 2 semaines

Hémorragie sous-conjonctivale

• ÉtiologiesAucune (80%), valsalva, anti-coagulation, trauma, lésion conjonctivale

• Éliminer perforation si traumatisme (cachée)

• Pas de traitement• Réassurance• Parfois hématôme

Vasodilatation

• Étiologies• Constitutionnel• Alcool• Drogues• Gouttes oculaires• Sécheresse

• Naphcon-A 1gtte QID• Cas réfractaires

Névrite optique

• Étiologie• Démyélinisant• SEP

• Symptômes• AV rapide• Douleur aux mvts oculaires

• Signes• Papille normale (rare oedème)• vision des couleurs• DPAR

• RV en ophtalmo en 1 semaine

Migraine ophtalmique• Céphalée et symptômes visuels• Céphalées souvent frontales et/ou

rétro-oculaire• Scotomes scintillants ou

déformants bilatéraux• Aura fréquente• Durée de 30 min. à 2 heures• Épisodes • Ant. familiaux• Céphalées dans le passé• Mal des transports (50%)• Traitement

• Efficace pour la céphalée• Peu efficace pour la vision

Équivalents migraineux

• Symptômes visuels sans céphalées

Migraine

• Douleur souvent rétro-oculaire

• Bilatéralité fréquente• Épisodique• Pas d’autres causes

Névralgie du trijumeau

• Douleur le long de branche du VBranche ophtalmique

• Très difficile à traiter• Diagnostic d’exclusion

Simulation

Rechercher une cause• Gains secondaires• Troubles psychiatriques

Décollement de rétine

• Baisse de vision en rideau• Baisse de champ visuel• Souvent précédé de flash

et/ou de flottants• AV atteinte ou non• Examen sous dilatation

rétine blanche, soulevée et plissée

• RV en ophtalmo en 24h

Hémorragie du vitré

• Flottants subits• Vision rougeâtre• Étiologies

• Déchirure rétinienne• Néovaisseaux• DVP• Macroanévrysme rétinien• Membrane néovasculaire

• RV en ophtalmo en 48h

Flottant du vitré

• Prévalence: 20%• Décollement du VP• Qui référer?

• Flottants soudains• Flash• Patients à risque

• Post-trauma, grand myope, chirurgie oculaire• RV en ophtalmo en 4 jours

• Éliminer • Déchirure de rétine• Hémorragie du vitré

Occlusion artérielle rétinienne• Symptômes

• Baisse de vision soudaine

• Signes• DPAR• Sous dilatation:

• Rétine blanchâtre• Cherry red spot

• Embole artériel

• Étiologie (Bilan systémique)• Embolique

• Carotide vs coeur• Athérosclérose

• Traitement• 2h pour agir• RV en ophtalmo STAT• Vasodilatation

• Carbogène vs sac• Massages oculaires • Baisser la TIO

Timoptic, Xalatan, Alphagan, Diamox, Mannitol

• Anticoagulation

Occlusion veineuse rétinienne

• Baisse de vision soudaine• Athérosclérose artérielle

(comprime la veine centrale)• Bilan systémique• RV en ophtalmo dans la

semaine• Risque de néovascularisation• Pronostic

• Dépend de l’ischémie

Neuropathie optique

• Avec ou sans oedème de papille• AV, vision des couleurs• DPAR• Examen dilaté• Étiologie

• Ischémique• Compressif• HTIC• Diabète• HTA sévère• Etc.

• RV en ophtalmo en 24h

Cécité corticale

• Tous les tests sont normaix sauf AV

• CV scotomes centraux• PEV

Paralysie du III

• Mydriase• Éliminer anévrysme de l’artère

communicante postérieure• Radiologie STAT

• Pas de mydriase• Probablement ischémique• Suivi mensuel• Revoir STAT si mydriase• Radiologie si pas

d’amélioration: éliminer SEP, néoplasie, ACV

• Radiologie si mydriase• RV en ophtalmo en 1 semaine

Paralysie du IV

Paralysie du VI

Infiltration des muscles et/ou de l’orbite

Occlusion de branche artérielle rétinienne

Occlusion de branche veineuse rétinienne

Chalazion

Cellulite

Dacryocystite

Traumatisme

Anisocorie