GlaucomesGlaucomes

Docteur GRIMALDI SébastienDocteur GRIMALDI SébastienAssistant spécialisteAssistant spécialiste

Service d’OphtalmologieService d’OphtalmologieCentre Hospitalier de GonesseCentre Hospitalier de Gonesse

DéfinitionDéfinition Neuropathie optique chronique progressive.Neuropathie optique chronique progressive. Pouvant aboutir à la cécité.Pouvant aboutir à la cécité. Caractérisée par une excavation Caractérisée par une excavation

pathologique de la tête du nerf optique avec pathologique de la tête du nerf optique avec déficits consécutifs du champ visuel.déficits consécutifs du champ visuel.

Apoptose des cellules ganglionnaires.Apoptose des cellules ganglionnaires. Pathologie multifactorielle dont hypertonie Pathologie multifactorielle dont hypertonie

oculaire : principal facteur de risque, le seul oculaire : principal facteur de risque, le seul accessible à un traitement. accessible à un traitement.

Due à résistance à l’écoulement de l’humeur Due à résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum juxta-aqueuse au niveau du trabéculum juxta-canaliculaire. canaliculaire.

Physiologie de l’humeur Physiologie de l’humeur aqueuseaqueuse

Production au niveau du corps ciliaire.Production au niveau du corps ciliaire. Passage au travers de l’ouverture Passage au travers de l’ouverture

pupillaire entre le plan postérieur de l’iris pupillaire entre le plan postérieur de l’iris et la capsule antérieure du cristallin.et la capsule antérieure du cristallin.

2 voies d’évacuation :2 voies d’évacuation :

- conventionnelle (80%) : résorption au - conventionnelle (80%) : résorption au niveau de l’angle iridocornéen (AIC) au niveau de l’angle iridocornéen (AIC) au niveau du trabéculum puis le canal de niveau du trabéculum puis le canal de Schlemm et enfin les veines épisclérales.Schlemm et enfin les veines épisclérales.

- alterne (20%) : uvéosclérale. - alterne (20%) : uvéosclérale.

Voie conventionnelleVoie conventionnelle

Anatomie du nerf Anatomie du nerf optiqueoptique

Classification des Classification des glaucomesglaucomes

Selon l’âge : congénital, juvénile et de l’adulte.Selon l’âge : congénital, juvénile et de l’adulte. Selon la présentation clinique : formes aiguë, Selon la présentation clinique : formes aiguë,

subaiguë et chronique.subaiguë et chronique. Selon le degré d’ouverture de l’AIC : ouvert, Selon le degré d’ouverture de l’AIC : ouvert,

fermé , forme mixte.fermé , forme mixte. Selon l’étiologie : glaucomes primaires (80%) Selon l’étiologie : glaucomes primaires (80%)

et secondaires (20%).et secondaires (20%). Selon le mécanisme : obstacles prétrabéculaire, Selon le mécanisme : obstacles prétrabéculaire,

trabéculaire et post-trabéculaire.trabéculaire et post-trabéculaire. Selon l’anatomie : associés à des maladies de la Selon l’anatomie : associés à des maladies de la

cornée, de l’iris, du cristallin,… cornée, de l’iris, du cristallin,…

Glaucome primitif à angle ouvert

GénéralitésGénéralités 50 à 70% de l’ensemble des glaucomes.50 à 70% de l’ensemble des glaucomes. Prévalence : 0,5 à 1% de la population et Prévalence : 0,5 à 1% de la population et

une des 3 premières causes de cécité une des 3 premières causes de cécité après la rétinopathie diabétique et la après la rétinopathie diabétique et la DMLA en Europe et en Amérique du Nord.DMLA en Europe et en Amérique du Nord.

Facteurs de risque : myopie forte, Facteurs de risque : myopie forte, antécédents familiaux, diabète, âge et antécédents familiaux, diabète, âge et ethnie. ethnie.

Facteur favorisant d’occlusion veineuse Facteur favorisant d’occlusion veineuse centrale de la rétine. centrale de la rétine.

Diagnostic(1)Diagnostic(1) Maladie silencieuse et découverte le plus Maladie silencieuse et découverte le plus

souvent par dépistage lors d’un examen souvent par dépistage lors d’un examen systématique.systématique.

AV de loin et de près.AV de loin et de près. Mesure de la PIO au tonomètre de Mesure de la PIO au tonomètre de

Goldmann : ≥ 21mmHg à au moins 2 Goldmann : ≥ 21mmHg à au moins 2 reprises. reprises.

Courbe de PIO si besoin.Courbe de PIO si besoin. Pachymétrie cornéenne avec facteurs de Pachymétrie cornéenne avec facteurs de

correction.correction.

Mesure de la PIOMesure de la PIO

Diagnostic(2)Diagnostic(2) Examen au biomicroscope : profondeur Examen au biomicroscope : profondeur

de la CA (méthode de Van Herick), PEC, de la CA (méthode de Van Herick), PEC, rubéose irienne, faisceau de Krukenberg, rubéose irienne, faisceau de Krukenberg, atrophie irienne, Tyndall inflammatoire, atrophie irienne, Tyndall inflammatoire, embryotoxon postérieur, cataracte embryotoxon postérieur, cataracte intumescente,…intumescente,…

Chambre antérieure Chambre antérieure étroiteétroite

Diagnostic(3)Diagnostic(3) Gonioscopie : classification de Shaffer Gonioscopie : classification de Shaffer

avec degré d’ouverture de l’angle coté avec degré d’ouverture de l’angle coté de 0 à 4, pigmentation, ligne de de 0 à 4, pigmentation, ligne de Sampoelesi, synéchies périphériques Sampoelesi, synéchies périphériques antérieures, néovaisseaux,…antérieures, néovaisseaux,…

GonioscopieGonioscopie

Diagnostic(4)Diagnostic(4) Examen de la papille optique avec au mieux Examen de la papille optique avec au mieux

clichés stéréoscopiques.clichés stéréoscopiques. Signes orientant vers une papille Signes orientant vers une papille

glaucomateuse :glaucomateuse : - excavation augmentant de taille - excavation augmentant de taille

verticalement. verticalement. - règle ISNT non respectée.- règle ISNT non respectée. - encoche sur l’anneau neurorétinien.- encoche sur l’anneau neurorétinien. - exclusion d’un vaisseau circumlinéaire.- exclusion d’un vaisseau circumlinéaire. - pâleur papillaire.- pâleur papillaire. - hémorragies papillaires.- hémorragies papillaires. - atrophie péripapillaire de type - atrophie péripapillaire de type ββ. .

Atteinte de la structureAtteinte de la structure

Diagnostic(5)Diagnostic(5) Disparition des fibre optiques rétiniennes Disparition des fibre optiques rétiniennes

sur les clichés anérythres avec filtre sur les clichés anérythres avec filtre bleu.bleu.

Analyseurs de papille (GDx, HRT, OCT) Analyseurs de papille (GDx, HRT, OCT) avec mesure quantitative de l’épaisseur avec mesure quantitative de l’épaisseur des fibres optiques. des fibres optiques.

Mesure RNFL avec l’OCTMesure RNFL avec l’OCT

Diagnostic(6)Diagnostic(6) Champ visuel automatisé (Humphrey ou Champ visuel automatisé (Humphrey ou

Octopus): déficits glaucomateux Octopus): déficits glaucomateux débutants à type de ressaut nasal, débutants à type de ressaut nasal, scotome paracentral, Bjerrum puis scotome paracentral, Bjerrum puis évoluant vers des déficits arciformes évoluant vers des déficits arciformes supérieur et inférieur avec menace du supérieur et inférieur avec menace du point de fixation. point de fixation.

Tests précoces : périmétrie bleu-jaune, Tests précoces : périmétrie bleu-jaune, FDT. FDT.

Atteinte fonctionnelleAtteinte fonctionnelle

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels HTO isolée ou glaucome débutant ?HTO isolée ou glaucome débutant ? Glaucome à pression normale : patients Glaucome à pression normale : patients

âgés, facteurs vasculaires (+++).âgés, facteurs vasculaires (+++). Glaucome chronique par fermeture de Glaucome chronique par fermeture de

l’angle et forme mixte : l’angle et forme mixte : goniosynéchies ,chambre antérieure étroite goniosynéchies ,chambre antérieure étroite . .

Glaucomes secondaires à une pathologie Glaucomes secondaires à une pathologie oculaire : pseudo-exfoliatif, pigmentaire, oculaire : pseudo-exfoliatif, pigmentaire, uvéitique, traumatique, néovasculaire, uvéitique, traumatique, néovasculaire, syndrome iridocornéen, cristallin, malin,…syndrome iridocornéen, cristallin, malin,…

Glaucomes secondaires à des pathologies Glaucomes secondaires à des pathologies générales : élévation de la pression générales : élévation de la pression veineuse épisclérale, cortisonique,…veineuse épisclérale, cortisonique,…

Glaucome néovasculaireGlaucome néovasculaire

But du traitementBut du traitement Baisse de la PIO. Baisse de la PIO. Obtenir la PIO cible : PIO sous Obtenir la PIO cible : PIO sous

traitement pour laquelle tous les traitement pour laquelle tous les paramètres restent stables.paramètres restent stables.

Afin de préserver le nerf optique. Afin de préserver le nerf optique.

Traitement médicalTraitement médical En première intention par collyres en En première intention par collyres en

monothérapie, switch puis associations monothérapie, switch puis associations de molécules :de molécules :

- protaglandines.- protaglandines.

- - ββ-bloquants.-bloquants.

- adrénergiques - adrénergiques αα2-agonistes.2-agonistes.

- inhibiteurs locaux de l’anhydrase - inhibiteurs locaux de l’anhydrase carbonique.carbonique.

- parasympathomimétiques.- parasympathomimétiques.

Traitement par laserTraitement par laser Alternative en attente de la chirurgie ou Alternative en attente de la chirurgie ou

d’intolérance au traitement médical : d’intolérance au traitement médical : trabéculopastie au laser Argon (TRLA) ou trabéculopastie au laser Argon (TRLA) ou sélective (SLT). sélective (SLT).

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical But : créer une fistule avec évacuation de But : créer une fistule avec évacuation de

l’humeur aqueuse au niveau d’une bulle de l’humeur aqueuse au niveau d’une bulle de filtration sous-conjonctivale en court filtration sous-conjonctivale en court circuitant le trabéculum qui est réséqué :circuitant le trabéculum qui est réséqué :

- dans sa pleine épaisseur : trabéculectomie - dans sa pleine épaisseur : trabéculectomie perforante.perforante.

- seulement dans sa partie fonctionnelle : - seulement dans sa partie fonctionnelle : sclérectomie profonde non perforante. sclérectomie profonde non perforante.

Avantages des techniques non perforantes Avantages des techniques non perforantes entrainant moins de complications mais en entrainant moins de complications mais en utilisant des antimitotiques et utilisant des antimitotiques et goniopunctures.goniopunctures.

Trabéculectomie Trabéculectomie perforanteperforante

Bulle de filtrationBulle de filtration

SurveillanceSurveillance Tous les 6 mois à vie en cas de glaucome Tous les 6 mois à vie en cas de glaucome

stabilisé ou contrôles plus fréquents si non stabilisé ou contrôles plus fréquents si non contrôlé.contrôlé.

Examen complet :Examen complet :

- observance et tolérance du traitement.- observance et tolérance du traitement.

- AV.- AV.

- PIO.- PIO.

- examen de la papille au FO.- examen de la papille au FO.

- champ visuel automatisé.- champ visuel automatisé.

- analyseurs de papille et des fibres optiques.- analyseurs de papille et des fibres optiques.

Glaucome primaire aigu par fermeture de l’angle

Généralités (1)Généralités (1) Urgence ophtalmologique.Urgence ophtalmologique. Plus fréquent chez la femme et le sujet Plus fréquent chez la femme et le sujet

après 40 ans avec un pic entre 55 et 70 après 40 ans avec un pic entre 55 et 70 ans.ans.

Mécanisme de bloc pupillaire : Mécanisme de bloc pupillaire : adossement de la face postérieure de l’iris adossement de la face postérieure de l’iris à la face antérieure du cristallin à la face antérieure du cristallin entrainant bombement antérieur de la entrainant bombement antérieur de la racine de l’iris provoquant un blocage racine de l’iris provoquant un blocage prétrabéculaire et la fermeture de l’angle. prétrabéculaire et la fermeture de l’angle.

Bloc pupillaireBloc pupillaire

Généralités (2)Généralités (2) Facteurs prédisposants : Facteurs prédisposants :

- hypermétropie.- hypermétropie.

- cataracte.- cataracte.

- malposition de l’iris : iris plateau.- malposition de l’iris : iris plateau. Facteurs déclenchants : Facteurs déclenchants :

- mydriase.- mydriase.

- médicaments parasympatholytiques et - médicaments parasympatholytiques et sympathomimétiques sympathomimétiques αα..

DiagnosticDiagnostic Signes fonctionnels :Signes fonctionnels : - BAV brutale.- BAV brutale. - douleur.- douleur. - nausées, vomissements.- nausées, vomissements. Examen :Examen : - LAF : cercle périkératique, œdème cornéen, - LAF : cercle périkératique, œdème cornéen,

CA étroite, semi-mydriase aréflexique.CA étroite, semi-mydriase aréflexique. - PIO très élevée (entre 40 et 60 mmHg).- PIO très élevée (entre 40 et 60 mmHg). - angle fermé à 0 en gonioscopie. - angle fermé à 0 en gonioscopie. - examen de l’œil adelphe (CA étroite, angle - examen de l’œil adelphe (CA étroite, angle

fermable). fermable).

GAFAGAFA

Formes cliniquesFormes cliniques Glaucome intermittent par fermeture de Glaucome intermittent par fermeture de

l’angle : céphalées + brouillard visuel l’angle : céphalées + brouillard visuel sous forme de halos.sous forme de halos.

Glaucome chronique par fermeture de Glaucome chronique par fermeture de l’angle.l’angle.

Forme mixte. Forme mixte.

Traitement médicalTraitement médical Urgence : hospitalisation :Urgence : hospitalisation :

- déshydratation du vitré à l’aide de Mannitol - déshydratation du vitré à l’aide de Mannitol 20% en IV.20% en IV.

- diminution de la production d’humeur - diminution de la production d’humeur aqueuse à l’aide d’une ampoule de 500 mg aqueuse à l’aide d’une ampoule de 500 mg en IV de Diamox°. en IV de Diamox°.

- constriction pupillaire à l’aide de - constriction pupillaire à l’aide de pilocarpine à 2% : 1 goutte toutes les 10 pilocarpine à 2% : 1 goutte toutes les 10 minutes jusqu’au myosis puis 4 fois par jour minutes jusqu’au myosis puis 4 fois par jour et aussi dans œil adelphe.et aussi dans œil adelphe.

- collyres hypotonisants et corticoïdes.- collyres hypotonisants et corticoïdes.

Iridotomie périphériqueIridotomie périphérique Curative : au laser Yag associé au laser Curative : au laser Yag associé au laser

Argon dès que l’œdème cornéen Argon dès que l’œdème cornéen diminue.diminue.

Préventive : au niveau de l’œil adelphe Préventive : au niveau de l’œil adelphe et en cas de chambre antérieure étroite et en cas de chambre antérieure étroite avec angle fermable. avec angle fermable.

Glaucome congénitalGlaucome congénital