LES TRAUMATISMES VASCULAIRES Dr E. Van Agt Dr L. Vanwest Dr L. Vanwest.

LES TRAUMATISMES LES TRAUMATISMES VASCULAIRESVASCULAIRES

Dr E. Van AgtDr E. Van Agt

Dr L. VanwestDr L. Vanwest

IntroductionIntroduction

Traumatisme graveTraumatisme graveUrgence chirurgicaleUrgence chirurgicalePronostic fonctionnel et vital en jeuPronostic fonctionnel et vital en jeuPriorité = arrêt de l’hémorragie et restaurer une Priorité = arrêt de l’hémorragie et restaurer une circulation normalecirculation normaleAssociation lésionnelle – polytraumatisés – sujet Association lésionnelle – polytraumatisés – sujet jeune – AVPjeune – AVPAtteintes multiples :Atteintes multiples :– hiérarchisation thérapeutique hiérarchisation thérapeutique – prise en charge multidisciplinaireprise en charge multidisciplinaire

EtiologieEtiologie

IatrogèneIatrogèneLésions de guerre Lésions de guerre ( engins explosifs – ( engins explosifs – projectiles à grande projectiles à grande vitesse )vitesse )Civile :Civile :– AVP ( association AVP ( association

lésionnelle )lésionnelle )– Plaie par arme blanche Plaie par arme blanche

( agression – ( agression – tentative d’autolyse )tentative d’autolyse )

– Accident de travail – de Accident de travail – de sportsport

– Traumatisme osseux Traumatisme osseux ouverts ou ostéo-articulaireouverts ou ostéo-articulaire

– Traumatisme par arme à Traumatisme par arme à feufeu

MécanismesMécanismes

Direct :Direct : lésionlésion artérielle par le seul agent artérielle par le seul agent traumatiquetraumatique

Indirect :Indirect : 2° à une lésion ostéo-articulaire 2° à une lésion ostéo-articulaire – Ex :Ex : luxation du genou avec atteinte du tronc luxation du genou avec atteinte du tronc

poplitépoplité– Par arrachement – élongation - cisaillementPar arrachement – élongation - cisaillement

Mécanismes Mécanismes

FerméFermé– Par un mécanisme indirect → Par un mécanisme indirect → thrombose thrombose

artérielle par contusion + étirement du artérielle par contusion + étirement du vaisseauxvaisseaux

Ouvert Ouvert – Plaie latérale avec hémorragiePlaie latérale avec hémorragie– Section complète du vaisseaux ( hémorragie Section complète du vaisseaux ( hémorragie

– ischémie –plaie sèche )– ischémie –plaie sèche )

Types de lésionsTypes de lésions

Les plaies :Les plaies :– franches : franches :

Rupture complète ou section Rupture complète ou section totaletotale

Les + fréquentesLes + fréquentes

Rétraction des 2 bouts → Rétraction des 2 bouts → hémostase spontanéehémostase spontanée

– Latérales :Latérales :Demeurent béantesDemeurent béantes

Pas d ’hémostase spontanéePas d ’hémostase spontanée

Hématome pulsatile ( faux Hématome pulsatile ( faux anévrisme )anévrisme )

– Transfixiantes : Transfixiantes : Constitution d’une FAV si Constitution d’une FAV si lésion veineuse associéelésion veineuse associée

Types de lésionsTypes de lésions

Les contusions :Les contusions :– Atteinte pariétale Atteinte pariétale

incomplèteincomplète– Le fait de trauma ferméLe fait de trauma fermé– Par étirement – Par étirement –

décélération – cavitationdécélération – cavitation

Les spasmes artériels: Les spasmes artériels: – diagnostic d’exclusiondiagnostic d’exclusion

Conséquences et cliniquesConséquences et cliniques

Interruption du flux artériel → ischémieInterruption du flux artériel → ischémie– Ischémie complète :Ischémie complète :

Absence de pouls - pâleurAbsence de pouls - pâleurDouleurDouleurParalysieParalysie

– ischémie relative :ischémie relative :Membre froid – pâle – cyanose distaleMembre froid – pâle – cyanose distaleDouleur modéréeDouleur modéréeExamen neuro normalExamen neuro normalAbolition des poulsAbolition des pouls

– Ischémie globale : → totalité du membreIschémie globale : → totalité du membreSur lésion proximaleSur lésion proximaleComplications nombreusesComplications nombreuses

– Ischémie focalisée : Ischémie focalisée : syndrome des logessyndrome des loges

Conséquences et cliniquesConséquences et cliniques

Extravasation sanguine → hémorragieExtravasation sanguine → hémorragie– Extériorisée si trauma ouvertExtériorisée si trauma ouvert– Hématome superficiel ou profond - pulsatileHématome superficiel ou profond - pulsatile– Hémorragie interneHémorragie interne

→ → risque de collapsus CVrisque de collapsus CV→ → hémostase temporairehémostase temporaire→ → hémorragie tarie avec caillot battant recouvrant le pédiculehémorragie tarie avec caillot battant recouvrant le pédicule→ → hématome compressif hématome compressif ( gêne au retour( gêne au retour veineux – lésion veineux – lésion nerveuse – souffrance cutanée )nerveuse – souffrance cutanée )→ → plaie sèche : plaie sèche : rétraction des berges artériellesrétraction des berges artérielles

Constitution de FAV : Constitution de FAV : – Hypoperfusion d’avalHypoperfusion d’aval– Décompensation cardiaque droiteDécompensation cardiaque droite

Facteurs de gravitéFacteurs de gravité

Fonction :Fonction :– Du type de traumaDu type de trauma– De l’importance de l’hémorragieDe l’importance de l’hémorragie– Du siège de la lésion vasculaireDu siège de la lésion vasculaire– De la durée ( > 6 h ) et de l’intensité de l’ischémieDe la durée ( > 6 h ) et de l’intensité de l’ischémie– Des lésions associées ( viscérales - orthopédiques –veineuses – Des lésions associées ( viscérales - orthopédiques –veineuses –

nerveuses )nerveuses )– Du terrain : collapsus grave – coma associé Du terrain : collapsus grave – coma associé

Syndrome hémorragique –polytraumatisme Syndrome hémorragique –polytraumatisme – → → mise en jeu dumise en jeu du pronostic vitalpronostic vital

Pronostic fonctionnel et vital – immédiat ou secondairePronostic fonctionnel et vital – immédiat ou secondaire– IschémieIschémie– Infection : Infection : risque majoré par l’attrition , la perte de substance , risque majoré par l’attrition , la perte de substance ,

les souillures → gangrène gazeuseles souillures → gangrène gazeuse

Bilan complémentaireBilan complémentaire

Doppler Doppler – Difficile à interpréter dans un contexte de Difficile à interpréter dans un contexte de

polytrau voire irréalisablepolytrau voire irréalisable

Artériographie ou angioscannerArtériographie ou angioscanner– Sur table d’opérationSur table d’opération– Arrêt tronculaire brutal et completArrêt tronculaire brutal et complet– Extravasation du PCExtravasation du PC– Image de FAVImage de FAV– Rétrécissement effiléRétrécissement effilé

Dogmes Dogmes

Membre traumatisé = examen vasculaireMembre traumatisé = examen vasculaire

Plaie sur trajet vasculaire = explorationPlaie sur trajet vasculaire = exploration

Trauma fermé à grand déplacement = Trauma fermé à grand déplacement = artériographie au moindre douteartériographie au moindre doute

Principes de traitementPrincipes de traitement

Historique :Historique :– Ligature / amputationLigature / amputation– Vietnam – évolution de la Vietnam – évolution de la

prise en chargeprise en charge– Violence urbaine USA Violence urbaine USA – Conflits récentsConflits récents

( Yougoslavie – ( Yougoslavie – Irak ) Irak )


Sur le lieu de l’accident :Sur le lieu de l’accident :– Compression manuelle si hémorragie ! Pas Compression manuelle si hémorragie ! Pas

de garrot ni de clampde garrot ni de clamp– Pose voie veineusePose voie veineuse– Liberté des voies aériennesLiberté des voies aériennes– Remplissage si état de chocRemplissage si état de choc– Immobilisation temporaire des fracturesImmobilisation temporaire des fractures


Prise en charge chirurgicale :Prise en charge chirurgicale :– Priorité au syndrome hémorragique et ses Priorité au syndrome hémorragique et ses

conséquences :conséquences :RemplissageRemplissageHémostase chirurgicaleHémostase chirurgicale

– Polytro : hiérarchisation de la prise en chargePolytro : hiérarchisation de la prise en charge– Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire

et ostéoarticulaireet ostéoarticulaire– Aponévrotomie de déchargeAponévrotomie de décharge– Pas de restauration artérielle si > 6hPas de restauration artérielle si > 6h– Amputation Amputation


Traitement des lésions vasculairesTraitement des lésions vasculaires– Shunt temporaireShunt temporaire– Réparation artérielleRéparation artérielle

Suture – greffon veineux - pontageSuture – greffon veineux - pontage

– Thrombose d’aval : Thrombose d’aval : thrombectomie à la sonde thrombectomie à la sonde de Fogartyde Fogarty

Traumatismes vasculaires Traumatismes vasculaires cervicauxcervicaux

Fermé : Fermé : – Intensité du trauma variableIntensité du trauma variable– Le plus fréquent = dissection carotidienneLe plus fréquent = dissection carotidienne– Clinique :Clinique :

Douleur cervicale simpleDouleur cervicale simpleRetentissement ischémique encéphalique inexistant ou majeurRetentissement ischémique encéphalique inexistant ou majeurHématome cervical compressif rare mais rapidement évolutifHématome cervical compressif rare mais rapidement évolutifAtteintes associéesAtteintes associées

– Hématome compressif = urgence → intubation ou trachéoHématome compressif = urgence → intubation ou trachéo– Bilan : Bilan : → échodoppler→ échodoppler → → angioscanner ou artérioangioscanner ou artério– Traitement :Traitement :

Dissection carotidienne → héparinisationDissection carotidienne → héparinisationLésion localisée → réparation chirurgicale – endoluminale ou Lésion localisée → réparation chirurgicale – endoluminale ou embolisation d’hémostaseembolisation d’hémostase

Traumatismes vasculaires Traumatismes vasculaires cervicauxcervicaux

OuvertsOuverts ::– Arme blanche ou arme à feuArme blanche ou arme à feu– Lésions associéesLésions associées– Iatrogènes de + en + fréquentesIatrogènes de + en + fréquentes– CliniqueClinique

Hémorragie extériorisée →compression manuelleHémorragie extériorisée →compression manuelle + réanimation+ réanimation + hémostase chirurgicale rapide+ hémostase chirurgicale rapide

Hématome compressifHématome compressifPlaie sèchePlaie sècheFAVFAVFaux anévrismeFaux anévrisme

– ! Il faut toujours explorer chirurgicalement une plaie cervicale en regard d’un ! Il faut toujours explorer chirurgicalement une plaie cervicale en regard d’un trajet artériel ( risque hémorragique et risque d’hématome compressif )trajet artériel ( risque hémorragique et risque d’hématome compressif )

Plaies cervicothoraciques : Plaies cervicothoraciques : recherche de lésions des troncs supra aortiques recherche de lésions des troncs supra aortiques proximauxproximaux

Trauma veineux : Trauma veineux : risque d’embolie gazeuserisque d’embolie gazeuse

Traumatismes vasculaires Traumatismes vasculaires thoraciquesthoraciques

Ouverts :Ouverts :– Lors des polytrauLors des polytrau– Plaies pénétrantes par arme blanche ou à feuPlaies pénétrantes par arme blanche ou à feu– Risques :Risques :

Choc hémorragiqueChoc hémorragique

Détresse respiratoireDétresse respiratoire

– → → bilan lésionnelle peropératoirebilan lésionnelle peropératoire


Fermés :Fermés :– Les plus fréquents : Les plus fréquents : → aorte isthmique→ aorte isthmique

→ → origine des tronc supra aortiquesorigine des tronc supra aortiques → →aorte ascendante ou descendanteaorte ascendante ou descendante– La rupture de l’isthme aortique : La rupture de l’isthme aortique :

= cisaillement par décélération= cisaillement par décélérationComplète Complète → décès immédiat→ décès immédiatSi survivant : Si survivant : rupture sous-adventicielle ou contenuerupture sous-adventicielle ou contenue → → rupture complète en 2 tempsrupture complète en 2 temps

→ → anévrisme post traumatique chroniqueanévrisme post traumatique chronique À évoquer si trauma violentÀ évoquer si trauma violent

Clinique :Clinique :– ↓ ↓ pouls fémorauxpouls fémoraux– Souffle systolique médiothoraciqueSouffle systolique médiothoracique– ≠ ≠ TA entre MS et MITA entre MS et MI– RP : élargissement du médiastin sup et déviation de la trachéeRP : élargissement du médiastin sup et déviation de la trachée– Angioscanner + recherche de lésions associéesAngioscanner + recherche de lésions associées

Traitement chirurgical en urgenceTraitement chirurgical en urgence


– Autres atteintes :Autres atteintes :Tronc artériel brachiocéphalique → Tronc artériel brachiocéphalique → ↓ poul du membre sup ↓ poul du membre sup homolatéral – hémomédiastinhomolatéral – hémomédiastin

– Atteintes veineuses :Atteintes veineuses :Diagnostic perop pour hémostaseDiagnostic perop pour hémostase

Mortalité ~ 50%Mortalité ~ 50%

Traumatismes vasculaires des Traumatismes vasculaires des membresmembres

Membres inférieursMembres inférieurs– Trauma direct ouvert ou ferméTrauma direct ouvert ou fermé

Trauma indirect 2° lésions ostéoarticulaireTrauma indirect 2° lésions ostéoarticulaireTrauma iatrogène au ScarpaTrauma iatrogène au Scarpa

– Interrogatoire important – circonstanceInterrogatoire important – circonstance– Examen clinique :Examen clinique :

Comparé avec le MI controlatéralComparé avec le MI controlatéralColoration – chaleurColoration – chaleurPouls – auscultationPouls – auscultation

– Lésions artérielles peuvent être asymptomatiquesLésions artérielles peuvent être asymptomatiques– Si symptômes → hémorragie – ischémieSi symptômes → hémorragie – ischémie– Bilan :Bilan :

Doppler et écho doppler non contributifsDoppler et écho doppler non contributifsArtériographie avant ou per opArtériographie avant ou per opangioscanangioscan


Membres inférieursMembres inférieurs– TraitementTraitement

But : But : préserver le pronostic vital et fonctionnelpréserver le pronostic vital et fonctionnelPrincipes:Principes:

– Priorité au syndrome hémorragique et ses conséquences :Priorité au syndrome hémorragique et ses conséquences :RemplissageRemplissageHémostase chirurgicaleHémostase chirurgicaleHéparinisation postopératoireHéparinisation postopératoire

– Polytro : hiérarchisation de la prise en chargePolytro : hiérarchisation de la prise en charge– Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire et Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire et

ostéoarticulaireostéoarticulaire– Aponévrotomie de déchargeAponévrotomie de décharge– Pas de restauration artérielle si > 6hPas de restauration artérielle si > 6h– Amputation Amputation


Membres supérieursMembres supérieurs– Pronostic fonctionnel + important que le pronostic vitalPronostic fonctionnel + important que le pronostic vital

Adulte → lésions par arrachementAdulte → lésions par arrachementEnfant → sur fracture de la palette huméraleEnfant → sur fracture de la palette humérale

– Adultes : Adultes : véhicules à 2 roues – skivéhicules à 2 roues – skiIschémie souvent modéréeIschémie souvent modéréeExamen clinique – artério ou angioscanExamen clinique – artério ou angioscanLésions artérielles réparées par suture – pontage ou méthodes Lésions artérielles réparées par suture – pontage ou méthodes endovasculairesendovasculaires

– Enfants :Enfants :Artère humérale si fracture palette humérale ou décollement épiphysaireArtère humérale si fracture palette humérale ou décollement épiphysaireLésion par compression – élongation – embrochageLésion par compression – élongation – embrochageRéparation chirurgicale si lésion confirmée à l’artériographieRéparation chirurgicale si lésion confirmée à l’artériographie


Membres supérieursMembres supérieurs– Syndrome de Volkman :Syndrome de Volkman :

Ischémie méconnue ou négligée du MS ( fracture Ischémie méconnue ou négligée du MS ( fracture ou luxation – plâtre trop serré )ou luxation – plâtre trop serré )

Douleur intense de l’avant-bras et de la mainDouleur intense de l’avant-bras et de la main

Déficit sensitivomoteurDéficit sensitivomoteur

Rétraction des tendons fléchisseurs et main en Rétraction des tendons fléchisseurs et main en griffegriffe

Chirurgie : Chirurgie : restauration artérielle et aponévrotomierestauration artérielle et aponévrotomie

Traumatismes vasculaires Traumatismes vasculaires abdominopelviensabdominopelviens

Ouverts Ouverts – PolytroPolytro– Plaies pénétrantesPlaies pénétrantes– Certains actes médicaux ( coelio – cure de hernie discale ….. )Certains actes médicaux ( coelio – cure de hernie discale ….. )– Risque hémorragique et septique sur plaies des viscères associéesRisque hémorragique et septique sur plaies des viscères associées

FermésFermés– Direct : Direct : contusion ou écrasementcontusion ou écrasement

fracture du bassin – fracture vertébralefracture du bassin – fracture vertébrale– Indirect : Indirect : décélérationdécélération

Toutes les lésions sont possible Toutes les lésions sont possible – Thrombose + ischémie viscéraleThrombose + ischémie viscérale– Hémorragie avec hémopéritoine ou hématome rétropéritonéalHémorragie avec hémopéritoine ou hématome rétropéritonéal– Lésions veineuses : Lésions veineuses : sur fracture du bassinsur fracture du bassin– FAV rareFAV rare

Traumatismes vasculaires Traumatismes vasculaires abdominopelviensabdominopelviens

Cliniques :Cliniques :– Choc hémorragique et plaie pénétrante ou Choc hémorragique et plaie pénétrante ou

trauma fermétrauma fermé

Bilan :Bilan :– Écho abdominale + angioscannerÉcho abdominale + angioscanner– ArtériographieArtériographie

Traitement :Traitement :– Chirurgical conventionnel ou endovasculaireChirurgical conventionnel ou endovasculaire– surveillancesurveillance

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