Atteintes cortico-surrénaliennes

Pr S.AchirService d’endocrinologie et maladies

métaboliques – Centre Pierre et Marie Curie –Alger

Glandes ou capsules surrénales coiffent les reins.

4cm de long sur 3cm de large.

Pôle supéro-interne de chaque rein.

4 à 6 grammes

• Constituées de 2 parties distinctes par leur origines embryologiques et leurs fonctions :

la médullaire dérive des crêtes neurales et produit desCatécholamines: Adrénaline 80%

Noradrénaline 16%

Dopamine 4%

• - la corticale d’origine mésodermique produit des hormones stéroïdes.

Rappel anatomique

2/Les surrénales:

Biosynthèse des h. Stéroïdes

Les hormones stéroïdes dérivent du cholestérol

(précurseur commun) et à partir de cet

élément, chaque zone du cortex (et chaque

gonade) possède l’équipement enzymatique

nécessaire à la synthèse de son (ou ses

hormones) spécifiques

Rôle physiologique des stéroïdes(2)

Cortisol: rythme circadien (max avant le réveil, Min à mi-nuit)

taux augmente au cours du stress

Actions: hormone hyperglycémiante (activation de la

néoglucogenèse hépatique)

catabolisme protidique

lipolyse et lipogénèse: : hypercholestérolémiant,

hypertriglycéridémiant,

Action catabolique prédominante sur muscle, os, tissu conjonctif

• La sécrétion des glucocorticoïdes est contrôlée par l’axe

hypothalamo-hypophyso-surrénalien :

- l’hypothalamus synthétise de la corticolibérine : CRF

(Cortisol Releasing Factor) qui stimule la libération

d’ACTH (adenocorticotrophine hormon) par

l’hypophyse.

- l’ACTH stimule la libération de glucocorticoïdes (et

plus modérément des minéralocorticoïdes) par les

surrénales.

- les glucocorticoïdes exercent un rétrocontrôle négatif

sur la libération d’ACTH et de CRF.

Régulation

Axe hypothalamo-hypophysaire

Hypothalamus CRH

Ante-hypophyse POMC, puis ACTH

(et lipotropine, MSH et endorphine)

Surrénales cortisol (et androgènes)

Le rétrocontrôle

Hypophyse

Surrénales

Hypothalamus-

-

Une hormone produite en réponse à un stimulus hypophysaire agit sur le

système hypothalamo-hypophysaire pour réguler son propre niveau de

sécrétion.

cortisol

CRH

ACTH

Rétrocontrôle négatif

Aldostérone. Minéralocorticoide

Seule la z. glomérulée possède la 18 hydroxylase qui permet d’obtenir l’aldostérone.

Transport plasmatique sous forme libre (65 %) faiblement liée à la C.B.G et surtout à l’albumine ½ vie 30 mn.

Effets physiologiques

• L’aldostérone intervient essentiellement par l’intermédiaire

du Système Rénine Angiotensine (cf SRA).

• Elle intervient dans l’homéostasie hydro-électrolytique par

activation de l’antiport Na+/K+H+ ATPase au niveau du tube

contourné distal. La réabsorption de sodium s’accompagne

d’une réabsorption d’eau qui provoque une augmentation de la

volémie (et donc de la pression artérielle).

Régulation.

La libération de l’aldostérone est régulée principalement par le système rénine-

angiotensine et par la kaliémie.

L’aldostérone exerce un rétrocontrôle négatif sur la libération de rénine.

↓ Natrémie → ↓ volémie → ↑ rénine plasmatique

↓angiotensinogène → angiotensine I

↓ ← enzyme de conversion

↑ angiotensine II ↓

↑ aldostérone

L’hyperkaliémie stimule la sécrétion d’aldo

↑ K+ → ↑ aldostérone

Atteintes corticosurrénaliennes

Déficit: Insuffisance surrénalienne

Excés: hypercorticismes ou Syndrome de Cushing

Hperaldostéronismes

Hyperandrogénies

Insuffisance surrénalienne :Clinique

risque majeur de l’Insuffisance surrénale : ISR aiguë

• Urgence médicale, pronostic vital

• Signes : – asthénie intense, hypotension artérielle

– deshydratation extracellulaire , fièvre

– douleurs diffuses variables myalgies, crampes, céphalées

– troubles digestifs nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales

en l ’absence de TTT . . . collapsus, décès

Diagnostic biologique

Anomalies biologiques non spécifiques

Anémie normochrome normocytaire,

une tendance à l'hypoglycémie (secondaire au déficit mixte en

ACTH et en GH)

Hyponatrémie, parfois sévère

Tendance à l’Hyperkaliémie si ISR primaire vs Kaliémie et

l’urée normales(intégrité su SRAA) si ISR secondaire

Anomalies biologiques spécifiques(hormonales):

Cortisolémie :mesurée à 8 heures du matin , au moment de la

concentration est la plus haute de la journée .

CP˂ 50ng/ml(138nmol/l) ISR

SI CP˃ 180ng/ml(500nmol/l ) DC écarté

Dans les autres cas tests dynamiques

Mesure de l’ACTH à 8h du matin :

invariablement élevée (˃100 pg/ml) ISR primaire

Si ACTH normale ISR secondaire

Test au synacthène : (injection IM ou IV d’une ampoule de 0.25

mg de synacthène suivie d’un dosage de la cortisolémie à 30mn

et/ou 1 h

Etiologies (1)

Primitive : anomalie de la glande surrénale « Maladie d’Addison »Destruction progressive des surrénales, si > 90% de la glande estdétruite

Tuberculose classiquementIdiopathique +++ par mécanismes auto-immunsMaladies granulomateuses (histoplasmose, crypto-coccose,coccidioidomycose, sarcoïdose)AdrénoleucodystrophieMétastasesMaladie amyloïdeHémorragie bilatérale des surrénales (septicémie, anti-coagulants)Iatrogène

Secondaire: par dysfonction de l’axe hypothalamo-hypophysaireCorticothérapie au long cours +++Hémorragie ou nécrose hypophysaire du post-partum (Sd deSheehan)Tumeur, TC, métastases, éthylisme chroniqueAblation d’une surrénale controlatérale hypersécrétante

Etiologie(2)

Insuffisance relative:Par dégradation accrue des glucocorticoïdes (ex: rifampicine, anti-convulsivants)Par résistance à l’action des GCPar augmentation des besoins

Prise en charge • Elle doit être débutée sans attendre le résultat des dosages hormonaux

Traitement substitutif :

Il associe :

• Un glucocorticoïde : hydrocortisone 10mg), 15 à 25 mg/j en 2 ou 3 prises

/j : dose plus élevée étant donnée le matin , la suivante en après)midi

• Minéralocorticoide : fludrocortisone (flucortac ) 50à 150µg/j en une prise

prévention d'une décompensation aiguë

traitement étiologique

Hypercortisolisme / Hypercorticisme

• Polymorphisme aspécifique

action directe de lipolyse cutanée

action d'hyper-insulinisme

Obésité facio-tronculaire acquise par modification de la répartition des graisses avec: surcharge tronculaire

– abdomen en besace, comblement des creux sus-claviculaires, dépôts graisseux en regard de l’épiphyse de la septième vertèbre cervicale (bosse de bison) / cou court,"épais »

– Visage arrondi, bouffi, érythrosique sur les pommettes, dit "en pleine lune"

• Polymorphisme aspécifique

catabolisme protidique

Amyotrophie prédominant sur les racines

Atrophie cutanée et des tissus conjonctivaux sous-cutanés

– peau fine fragile, ulcérée, avec problème de cicatrisation

– vergetures pourpres et larges

– fragilité capillaire (tâches vasculaires hématomes)

Manifestations biologiques

- Intolérance aux Hydrates decarbone (diabète)

- Hyperglycémie à jeûn

- Hypokaliémie et alcalose

- Hypercalciurie

- Lymphopénie à < 25%

- Eosinopénie à < 100mm³

1) Iatrogène ou exogène:

1) Après ttt prolongé par corticoïdes ou ACTH

1) Le plus fréquent

2) Syndrome de Cushing surrénalien ACTH indépendant:

-Tumeurs surrénaliennes produisant du

3) Syndrome de Cushing ACTH dépendant:

-Maladie de Cushing:80% de micro-adénomes de l’antéhypophyse

-Sécrétion ectopique d’ACTH(carcinome bronchique à petites cellules ++++

-Sécrétion ectopique de CRH

Etiologies

hyperaldostéronisme primaire ( syndrome de Conn)

hypersécrétion d ’aldostérone par une tumeur (adénome) ou par une

hyperplasie bilatérale des surrénales

Hypertention artérielle: permanente, modérée ,avec des

épisodes de faiblesse des inférieurs, crises de tétanie

Hypokaliémie: inférieure à 2mmol, kaliurèse élevée, natrémie

normale (activité rénine augmentée, aldostérone plasmatique

élevée)

Hyperaldostéronisme secondaire

syndromes oedémateux (I.cardiaque, cirrhose décompensée….)

Hyperaldostéronismes

Hyperandrogénies

Les androgènes surrénaliens :

Androsténedione,

Déhydroépiandrostérone (D.H.A) et son sulfate (sulfate D.H.A)

sont dits mineurs car leurs effets physiologiques chez le sujet normal sont peu apparents.

Rôle mineur dans les conditions physiologiques normales

- sur la croissance osseuse en période pubertaire

- développement de la pilosité ambosexuelle (aisselles, pubis)

- entretien de la libido chez la femme.

Régulation

Stimulés

par A.C.T.H.

et rétrocontrolés

par le cortisol

Etiologies

1-Les blocs enzymatiques:HCS

• 21OHase

• 11BOHase

• 3Bal

entraînant d’une élévation ++ des sexocorticoïdes, responsable :

dans le sexe féminin d’une virilisation de l’organisme (fœtus →

pseudo-hermaphrodisme) pilosité masculine, raucité de la voie, peau

grasse, hypertrophie musculaire, augmentation de la taille du clitoris

et des grandes lèvres, morphotype masculin

Durant la seconde enfance on observe une

- accélération initiale de la croissance puis

- soudure prématurée des cartilages de

conjugaison aboutissant à une taille définitive

inférieure à la normale.