Dominique TURCK Les spécificités pédiatriques dans les MICI

• Connaître les particularités chez l'enfant : - de l'épidémiologie, - de la présentation anatomo-clinique, - de la prise en charge des MICI de l'enfant.

EPIDEMIOLOGIE DES MICI PEDIATRIQUES

• Prévalence des cas à début pédiatrique (EPIMAD) : – MICI = 7,2 % ; MC = 9,2 % ; RCH = 4,9 %

• Sexe ratio (F/M) : – MC : Enfants = 0,9 Adultes = 1,3 p = 0,0002 – RCH : Enfants = 1,4 Adultes = 0,8 p = 0,001

• Histoire familiale 2 fois plus fréquente chez l’enfant

• Age médian au diagnostic : 14 ans

• Délai diagnostique médian : RCH = 2 mois ; MC = 4 mois

6,1

3,8

2,5

2,29

1,36

2,3

1,6

2

2,21

3

1,3

0,75

0,71

1,561,44

1,9

2,1

4,3

0,8

0,57

0,2

0 2 4 6 8

Suède - Orebro

Suède - Région ouest

Suéde - Stockolm

Norvége

Iles Britanniques

Ecosse

Pays de Galles 1983-93

Pays de Galles 1995-97

France - Région Nord Ouest

France - Bretagne

Danemark

Incidence(/100,000)

UC incidencesCD incidences

INCIDENCE DES MICI PEDIATRIQUES EN EUROPE

Auvin et al., 2005 Incidence(/100 000)

SYMPTOMES AU DIAGNOSTIC DE MC (EPIMAD)

MC

Douleurs abdominales Diarrhée Perte de poids Fièvre Rectorragies Signes extra-digestifs Masse abdominale Lésions anales

83 66 70* 38* 26* 21* 5 26*

81 69 61 29 35 13 5 14

Enfants (%) Adultes (%)

* p=0,003

MC : LOCALISATION AU DIAGNOSTIC

60 %

71 %

20 %

10 %

20 %19 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Localisation MC

Enfants Adultes

Grêle Côlon Côlon + grêle

*

**

* : p=0,001 ** : p=0,0001

COMMENT EVALUER LA CROISSANCE ?

Julien (MC) A retenir → au moins 4-5 cm/an

Kanof, Gastroenterology 1988 Ralentissement de la VC : 88%

Index d’activité : PCDAI

. Evaluation diététique (ingesta) et thérapeutique (corticoïdes)

. Développement pubertaire (retard : 13 ans ♀ ; 14 ans ♂)

. Maturation osseuse (Rx poignet G pour la mesure de l’AO)

. Calcul de la taille-cible : → Taille du père + Taille de la mère [+ 13 (G) ou - 13 (F)]/2

UTILISER DE PREFERENCE DES TESTS DIAGNOSTIQUES PEU INVASIFS

ECHOGRAPHIE . Diagnostic de MICI dans 92 %

des cas . Concordance avec le diagnostic

final dans 73 % des cas . Concordance topographique

avec l’endoscopie dans 91% des cas

ENTEROSCANNER . Diagnostic positif de MICI dans tous les cas . Concordance avec le diagnostic final dans

86% des cas . Concordance topographique avec

l’endoscopie dans tous les cas

L’échographie et l’entéroscanner sont les 2 examens de 1ère intention chez un enfant suspect de MC. Ne pas oublier la fibroscopie haute +++

LES MEDICAMENTS Peu de données basées sur des preuves

• Amino-salicylates : poussées de faible intensité. Prévention ?

• Métronidazole : risque de neuropathie après 1 mois • Ciprofloxacine : pas d’AMM chez l’enfant • Corticoïdes : 1 m/kg/j (max. 40 mg/j) Courte durée : ~ 4 sem. avec décroissance 4-6 sem. Jamais en cas de dénutrition sévère ou de retard

statural ou pubertaire (++) • Budésonide : validé dans la MC iléo-colique droite

NUTRITION ENTERALE ET MC

. Indications : - Poussée avec retard staturo-pondéral et/ou pubertaire sévère (++) - Forme active avec dénutrition sévère et/ou anorexie tenace - Forme cortico-dépendante (> 1/3 des cas)

. Modulen IBD : - Polymérique, consommable per os, riche en TGF-β2

- 2 L/j, de façon exclusive, pendant 8 semaines, en cas de poussée - Efficacité et fréquence des rechutes identiques à la corticothérapie

. Solutés de NEDC : - Polymérique = semi-élémentaire

- Pas d’intérêt de la glutamine

QUAND DEBUTER LES IMMUNOMODULATEURS (AZA, MTX, IXB) DANS LA MC DE L’ENFANT ?

. Uniquement chez les patients cortico-dépendants ?

. Chez les patients avec un risque élevé de rechute ? → maladie étendue, localisation pancolique

. Chez tous les patients après chirurgie ?

. Chez tous les patients avec une MC récente ? → Markowitz Gastroenterology 2000; 119: 895-902

Markowitz et al. Gastroenterology 2000 ; 119 : 895-902

A MULTICENTER TRIAL OF 6-MP AND PREDNISONE IN CHILDREN WITH NEWLY DIAGNOSED CD

76 patients (86%) Jour 0 Jour 90

Harvey-Bradshaw 7,8 + 3,6 2,8 + 2,3 p<0,001 VS (mm/h) 35 + 22 18 + 17 p<0,001 CRP (mg/L) 40 + 45 16 + 26 p<0,01

Corticoïdes (mg/kg/j) 0,59 + 0,51 0,17 + 0,25 p<0,001

Corticoïdes 54 %

INFLIXIMAB DANS LA MC DE L’ENFANT

Lamireau et al. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 745-50

. 39 filles (44%) et 49 garçons (56%)

. Localisation : grêle seul (13%), côlon seul (26%) ou grêle + côlon (53%)

. Indications : MC active (66%) ; fistule (42%)

TRAITEMENT IMMUNOMODULATEUR

Risque cumulé de recevoir des immunomodulateurs

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ris

que

cum

ulé

(%)

Années depuis le diagnostic EPIMAD

Nombre de patients traités : 239 (62%)

Succès : 171 (72%) Intolérance : 33 (14%) Echec : 65 (27%)

Fin du suivi

CHIRURGIE ET MC

. Echec ou dépendance du traitement médical :

- après avoir épuisé toutes les autres possibilités, en particulier les traitements nutritionnels et immunomodulateurs (+++)

- surtout en cas de sténose iléale ou iléo-colique D isolée - ne pas attendre trop longtemps dans la puberté (≤ P3 de Tanner)

CHIRURGIE

Risque cumulé de résection chirurgicale

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Années depuis le diagnostic EPIMAD

Probabilité cumulée de résection chirurgicale

- 1 an : 8,1% - 3 ans : 19,5% - 5 ans : 32,2%

Ris

que

cum

ulé

(%)

RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE

Conséquences nutritionnelles souvent au second plan : . amaigrissement : 2/3 des cas . retard statural : 5 % des cas

apports caloriques insuffisants

SYMPTOMES AU DIAGNOSTIC DE RCH (EPIMAD)

Douleurs abdominales Diarrhée Perte de poids Fièvre Rectorragies Signes extra-digestifs Masse abdominale Lésions anales

RCH

Adultes (%) 61 61 34 16** 94 7 1 2

53 55 29 9 92 3 0,5 2

Enfants (%)

** p=0,01

18 %

32 %

52 %57 %

31 %

11 %

0

10

20

30

40

50

60

UC LocationChildren Adults

Proctite Côlon G Pancolite

* **

* p<0.001

** p=0.005

RCH : LOCALISATION AU DIAGNOSTIC

TRAITEMENT DE LA RCH

. Pas de particularité du traitement médical : - Poussée aiguë - Poussée sévère : cyclosporine - Formes actives : AZA

. En cas de traitement chirurgical : - Anastomose iléo-rectale pour la plupart des équipes - 113 enfants colligés de 1988 à 2002 (EPIMAD) Age médian 14 ans ; suivi médian : 76 mois → Risque cumulé de colectomie : . 1 an : 9% . 3 ans : 15% . 5 ans : 20%

Alemzadeh et al. Gut 2002 ; 51 : 26-9

TAILLE DEFINITIVE ET MICI

135patients âgés de 18 à 40 ans, ayant une MC à début pédiatrique. Pas d’effet de la localisation de la MC sur la taille, mais rôle délétère de la corticothérapie pendant la puberté sur la croissance

DEVENIR A L’AGE ADULTE Ferguson et al. Gut 1994 ; 35 : 665-8

. Etude écossaise (50 MC et 20 RCH) 50 % des patients estimaient, 14 ans en moyenne après le diagnostic (5,2-29,5 ans), que leur MICI à début pédiatrique était un handicap à l’âge adulte pour leur éducation et leur carrière professionnelle

. Absence de l’école pendant au moins 2 mois : 57%

. Absence d’un examen pour poussée : 15/70 cas

. Niveau d’éducation et pourcentage de succès aux examens identiques

. 50% ont suivi avec succès des études universitaires

LES SPECIFICITES PEDIATRIQUES DES MICI

• En France, les MICI débutent chez l’enfant dans environ 10% des cas, avec un ratio de 3 cas de MC pour 1 cas de RCH

• Le retentissement sur la croissance staturo-pondérale et le développement pubertaire est la principale complication de la MC chez l’enfant

• Chez l’enfant, la nutrition entérale est aussi efficace que la corticothérapie pour le traitement des poussées de la MC

• Les immunomodulateurs sont de plus en plus utilisés au cours de la MC et de la RCH chez l’enfant

• Chez l’enfant, la RCH n’a pas de spécificité majeure par rapport à l’adulte, en dehors d’une atteinte plus étendue au diagnostic