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édecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2011) 10, 82—88

RATIQUE DU SOIN

es soins de bouche : de l’hygiène de base aux soinspécifiques

ral health care: From basic hygiene to specific care

Marie-Hélène Lacoste-Ferrea,1,2,∗, Nicolas Saffonb,3,Sarah Coustyc,4, Jacqueline Berthaudb,5,Philippe Cestacd,6, Céline Perriere,7

a Service de médecine interne et gérontologie clinique, pôle gériatrie, CHULa-Grave-Casselardit, 170, avenue de Casselardit, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, Franceb Équipe mobile douleur soins palliatifs, pôle gériatrie, CHU La-Grave-Casselardit, 170,avenue de Casselardit, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, Francec Service d’odontologie hospitalière, CHU Purpan, place du Dr-Baylac, 31055 Toulouse, Franced Pôle pharmacie, CHU La-Grave-Casselardit, TSA 40031, 170, avenue de Casselardit, 31059Toulouse, Francee Direction qualité, Hôtel-Dieu, CHU de Toulouse, rue Viguerie, 31000 Toulouse, France

Recu le 7 avril 2010 ; accepté le 3 mai 2010Disponible sur Internet le 14 juillet 2010

MOTS CLÉSSoins de bouche ;Dents ;Muqueuses ;Prothèses amovibles

Résumé Les soins de bouche constituent des soins de première importance en soins palliatifspar leur dimension de prévention et de confort. Après avoir décrit les principaux objectifsdes soins de bouche, les auteurs insistent sur une démarche de soins rationnelle : l’installationdu patient et du soignant, les éléments à prendre en compte (dents, muqueuses, prothèses)répondant à des exigences locales et s’inscrivant dans le contexte général spécifique du patienten soins palliatifs. Les soins d’hygiène de base (le matériel et la technique) sont ensuite détaillés

pour les différents éléments à soigner. Ils sont complétés par des soins plus spécifiques depremière intention répondant à des complications fréquemment rencontrées en soins palliatifs :sécheresse buccale importante, douleurs, saignements.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : lacoste.mh@chu-toulouse.fr (M.-H. Lacoste-Ferre).

1 Photo.2 Chirurgien dentiste, praticien hospitalier.3 Médecin, praticien hospitalier.4 Chirurgien dentiste, maître de conférences.5 Infirmière.6 Pharmacien, maître de conférences.7 Ingénieur qualité.

636-6522/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.medpal.2010.06.002

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method) is then retailed for the various elements to be looked after. They are completed bymore specific care of first intention answering complications frequently met in palliative care:xerostomia, pain, gingivorrhagia.© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Le soin de bouche débute par l’installation du patientqui est fonction de son degré de coopération pendant lesoin. Ainsi, quel que soit son degré de dépendance oud’autonomie, le degré de coopération est défini par deux

Introduction

La bouche est une cavité naturelle complexe qui forme lesegment initial du tube digestif. Elle est donc un acteuressentiel de la nutrition : elle permet l’ingestion des ali-ments, la mastication et la déglutition du bol alimentaire.Mais, elle joue aussi un rôle important pour le langageet la communication : « je parle », « je crie », « je souris »,« j’embrasse » avec « ma bouche ». Elle participe égalementà la fonction respiratoire.

La cavité buccale est particulièrement vulnérable chezdes patients fragiles : des pathologies buccales courantes(caries, gingivites, mycoses) peuvent se développer etaggraver le contexte clinique général : perturbation del’alimentation, douleurs, inconfort, mal être, difficultés decommunication.

Des soins de bouche, plus précisément les soins d’hygiènebuccodentaire et prothétique assurés quotidiennementpeuvent éviter le développement de telles pathologies. Cesont donc des soins de prévention mais aussi des soins deconfort indispensables.

Bien que la bouche soit une région corporelle facilementaccessible, la majorité des personnels soignants sont malà l’aise avec les soins de bouche : ces soins sont réputéscomplexes, difficiles à réaliser, chronophages et la boucheest souvent considérée comme un territoire inconnu.

Pourtant, comme tout autre soin infirmier, les soinsd’hygiène buccodentaire et prothétique suivent unedémarche systématique répondant à des exigences localeset s’inscrivant dans le contexte général spécifique du patienten soins palliatifs.

Les soins de bouche. . . des objectifssimples. . . des conséquences importantes

Les soins de bouche ont les objectifs suivants [1—5] :

• éliminer de la plaque bactérienne et des débrisalimentaires sur les dents, les muqueuses et lesprothèses ;

• assurer le confort du patient.

Ces soins de bouche assurés quotidiennement vont per-mettre à terme de :

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prévenir les pathologies infectieuses dentaires, paro-dontales et muqueuses en limitant la colonisationbactérienne ;prévenir les lésions inflammatoires parodontales etmuqueuses ;entretenir les prothèses ;éviter le développement de pathologies infectieuses à dis-tance (pneumopathies, endocardites) ;hydrater les muqueuses ;diminuer l’halitose (mauvaise haleine) ;améliorer les conditions d’alimentation (gustation) ;préserver la relation à autrui, l’image de soi, la dignité.

es soins de bouche. . . une démarche deoin rationnelle

a Fig. 1 résume la démarche de soin qui doit être mise enuvre pour assurer les soins de bouche adaptés au contexte

e fragilité des patients en soins palliatifs.

es soins de bouche : de l’hygiène de base aux soins spécifiques 83

KEYWORDSOral health care;Teeth;Mucosa;Removable prosthesis

Summary The oral health care is very important in palliative care by their dimension ofprevention and comfort. Having described the main objectives of the oral care, the authorsinsist on a rational approach: the installation of the patient and the nurse, the elements tobe taken into account (teeth, mucosa, prostheses) answering local requirements and joiningthe specific general context of the patient in palliative care. The basic hygiene (materials and

igure 1. La démarche des soins de bouche en soins palliatifs.he approach of the oral health care in palliative care.

84 M.-H. Lacoste-Ferre et al.

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igure 2. Matériel utilisé pour les soins de bouche.aterial used for the oral health care.

uestions simples : « le patient peut-il rincer ? Le patienteut-il cracher ? ».

Par exemple, si le patient est limité dans ses mouve-ents et a besoin d’une aide complète pour la toilette mais

’il peut cracher, s’il peut rincer, il est considéré commeoopérant pour les soins de bouche. À l’inverse, si le patienteut assurer sa toilette corporelle mais s’il présente desroubles majeurs de la déglutition, il est considéré commeon coopérant pour les soins de bouche. Les patients oppo-ants (mouvements de retrait, agitation, anxiété manifeste)ont considérés comme non coopérants.

Un examen rapide de la bouche va permettre au soi-nant de repérer les différents éléments à soigner. Cesléments sont les dents, la langue, la muqueuse buccaleui tapissent de facon continue les structures osseusespalais, crêtes alvéolaires) et la musculature périphériquelèvres, joues). L’ensemble de la bouche est constammentydratée et lubrifiée par la salive. Il peut arriver qu’uneu plusieurs dents soient absentes (édentement partiel)usqu’à l’absence de la totalité de la denture (édentementotal). Ces édentements peuvent être alors corrigés par desrothèses amovibles qui doivent être enlevées pour êtreettoyées. Chez les patients en soins palliatifs, le port desrothèses amovibles peut être rendu difficile par la séche-esse buccale et la fragilité extrême des muqueuses.

Les éléments à soigner (dents, muqueuses, prothèses) ete degré de coopération du patient (son installation) vontuider le soignant pour le choix du matériel et de la tech-ique à mettre en œuvre.

Lorsqu’on parle de soins de bouche, la technique quiient immédiatement à l’esprit est le brossage des dentsvec le dentifrice et la brosse à dents. Mais, il faut souli-ner qu’en soins palliatifs, le soin de bouche va avoir uneisée de nettoyage et de confort. Le caractère agressif

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u brossage est à prendre en compte, alors que le net-oyage à la compresse permet le massage des muqueusest l’élimination de débris alimentaires sur les dents.

Il est évident que le contexte général du patient vanfluer sur la mise en œuvre des soins de bouche (notammenteur fréquence et leur durée) : la fatigabilité, la survenuee douleurs, les nausées, les difficultés de mobilisation,a spasticité. . . L’évaluation générale du patient peut êtreomplétée par une évaluation nutritionnelle.

De plus, certains signes peuvent compliquer la situationlinique locale : sécheresse buccale importante, douleurs,aignements.

es soins de bouche. . . du matériel et uneechnique adaptés

e soignant va avoir à aborder les soins de bouche dans deuxas de figures :

le patient coopérant, c’est-à-dire le patient capable decracher et de rincer sa bouche ;le patient non coopérant, c’est-à-dire le patient inca-pable de cracher et de rincer sa bouche et/ou le patientatteint de trouble de la déglutition et/ou le patient oppo-sant.

es soins de bouche pour le patient coopérant

atériel et produits

atériel

e matériel utilisé comprend (Fig. 2) :une brosse à dents manuelle ou électrique ;des compresses ;

Les soins de bouche : de l’hygiène de base aux soins spécifiques 85

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Figure 3. Installation du patient et du soignant.Installation of the patient and the nurse.

• un gobelet à usage unique ;• un haricot ;• des serviettes en papier à usage unique ;• des gants de soins.

ProduitsLes produits utilisés sont les suivants :• du dentifrice contenant des amines fluorées (1000 ppm

fluor ≤ conc ≤ 1500 ppm fluor) plus du digluconate dechlorhexidine ;

• BiNa = bain de bouche à base de bicarbonate de sodium à1,4 % : dissoudre 2,8 g de poudre de bicarbonate de sodium(= une cuillérée à café) dans 200 ml d’eau (= un verre).

Installation du patient et du soignant

Le patient est installé en position assise,bouche entrouverte. Le soignant (droitier) est àcôté du patient (à sa droite), son bras (gauche)

cale la tête du patient et sa main (gauche)soutient la mandibule du patient.

Une telle installation va contribuer à rassurer le patient,à assurer le geste du soignant, à éviter tout geste intem-pestif (Fig. 3). Des paroles rassurantes accompagneront lepatient durant tout le soin.

Soin d’hygiène des dentsDéposer une pâte dentifrice sur la brosse à dent (manuelleou électrique) sèche. Par son action détergente et mous-sante, le dentifrice va aider à la désorganisation de la plaque(Fig. 4).

Brosser avec la brosse à dent (manuelle ou électrique) latotalité des arcades dentaires (c’est-à-dire l’ensemble desdents) sur toutes leurs faces (d’avant en arrière, à l’intérieuret à l’extérieur, sur le dessus) par un mouvement de rouleau

(des gencives vers les dents).

À la fin du brossage, la bouche doit être rincée à l’eaupour éliminer le dentifrice et les résidus de brossage. Leslèvres doivent être séchées pour éviter tout risque de per-lèche et de gercure.

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igure 4. L’hygiène des dents : technique de soins.he hygiene of teeth: technique of care.

emarques’utilisation de BiNa pour rincer la bouche du patient est par-iculièrement intéressante pour diminuer l’acidité buccalet ainsi prévenir l’apparition de mycose.

L’utilisation d’un dentifrice aux amines fluorées est inté-essante pour créer un environnement salivaire fluoré etinsi protéger les dents. Le digluconate de chlorhexidine ane action antiseptique.

L’utilisation d’une brosse à dents électrique est intéres-ante pour aider le soignant : le mouvement de brossage estystématique et simplifié (le passage de la brosse suffit), lesêtes des brossettes sont petites et souples.

Les espaces interdentaires peuvent être brossés aveces brossettes interdentaires (manuelles ou montées sur larosse à dents électrique).

oin d’hygiène des muqueusesn massage de l’ensemble des muqueuses est réalisé à

’aide d’une compresse largement imbibée d’eau ou de BiNaFig. 5).

Après le massage des muqueuses, la bouche est rincéel’eau pour éliminer les résidus. Les lèvres doivent être

échées.

emarque’utilisation de bâtonnets de mousse présente quelquesnconvénients : ils ne peuvent pas être imprégnés de faconussi abondante que les compresses ; leur manipulation estlus difficile et demande une dextérité particulière (manchen) ; ils ne permettent pas de contrôle digital et de massagefficace ; leur coût est à prendre en compte. Les bâtonnetsont utilisés pour des nettoyages très localisés. Leur goûtitronné est intéressant.

es soins de bouche pour le patient nonoopérant

atériel et produitsatériel

e matériel utilisé comprend (Fig. 2) :

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soudre 0,10 ml de solution à la chlorhexidine dans 100 ml

igure 5. L’hygiène des muqueuses : technique de soins.he hygiene of mucosa: technique of care.

une brosse à dents manuelle ou électrique ;des compresses imbibées d’eau ;un haricot ;des serviettes en papier à usage unique ;des gants de soins.

roduitsn utilisera :BiNa = bain de bouche à base de bicarbonate de sodium à1,4 % : dissoudre 2,8 g de poudre de bicarbonate de sodium(= une cuillérée à café) dans 200 ml d’eau (= un verre).

nstallation du patient et du soignant

Le patient est installé en position latérale detrois quarts, tête penchée du côté du soignant,bouche fermée. Le soignant (droitier) est à côtédu patient (à sa droite), son bras (gauche) calela tête du patient et sa main (gauche) soutient

la mandibule du patient.

Une telle installation va contribuer à rassurer le patient,assurer le geste du soignant, à éviter tout geste intem-

estif (Fig. 3). Des paroles rassurantes accompagneront leatient durant tout le soin, elles sont indispensables poures patients les plus opposants et les plus craintifs.

emarquesorsque la bouche est grand ouverte, les lèvres et les jouesont fermement plaquées contre les faces externes desents, la langue va recouvrir les surfaces occlusales desents. Cette position « forcée » peut constituer une fatigue,oire une agression pour le patient. Lorsque la bouche estermée ou entrouverte, les joues et les lèvres sont souples et

ermettent l’accès à la face externe des arcades dentaires,a langue ne gêne en aucune facon. Le brossage, le mas-age entraînent une détente en douceur de l’articulation,e patient ouvre alors la bouche sans contrainte.

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oin d’hygiène des dentsumecter la brosse à dents avec de l’eau ou du BiNa sanséposer de pâte dentifrice (Fig. 4).

Glisser la brosse à dent (manuelle ou électrique) entre lesoues et la face externe des dents (au niveau de la commis-ure des lèvres), sans essayer de faire ouvrir la bouche duatient.

Brosser avec la brosse à dent (manuelle ou électrique) laace externe des arcades dentaires (c’est-à-dire l’ensemblees dents) par un mouvement de rouleau (des gencives verses dents).

Aucune pâte dentifrice et aucun bain de bouche ne sonttilisés.

Les autres faces (face interne, dessus) des arcades den-aires sont brossées quand le patient desserre les dents.

À la fin du brossage, le passage d’une compresse imbibée’eau ou de BiNa sur la face externe des dents permet deécupérer et d’éliminer les résidus de brossage. Les lèvresoivent être séchées.

oin d’hygiène des muqueuseslisser une compresse imbibée de BiNa sur la face externees crêtes édentées, sans essayer de faire ouvrir la boucheu patient (Fig. 5).

Masser l’ensemble des muqueuses.À la fin du massage, le passage d’une compresse imbibée

’eau ou de BiNa sur les muqueuses permet de récupérer et’éliminer les résidus. Les lèvres doivent être séchées.

Aucun bain de bouche n’est utilisé.

emarquee contrôle tactile est indispensable chez les patients nonoopérants. Le massage des muqueuses est un des pointslés de la technique par le confort qu’il apporte et l’effetpaisant pour le patient. Les bâtonnets de mousse ne sontamais utilisés en raison des risques iatrogènes, si le patientune réaction intempestive réflexe inadaptée.

es soins d’hygiène des prothèses amovibles

atériel et produitsatériel

e matériel utilisé comprend (Fig. 6) :une brosse à prothèses ;un haricot ;une boîte à prothèses ;des serviettes en papier à usage unique ;des gants de soins.

roduitses produits utilisés sont les suivants :

du savon liquide : pH neutre sans parfum ;un bain de bouche à base de chlorhexidine à 0,10 % : dis-

d’eau (= 1/2 verre d’eau) ;BiNa = bain de bouche à base de bicarbonate de sodium à1,4 % : dissoudre 2,8 g de poudre de bicarbonate de sodium(= une cuillérée à café) dans 200 ml d’eau (= un verre).

Les soins de bouche : de l’hygiène de base aux soins spécifiques

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Figure 6. L’hygiène des prothèses amovibles : matériel et tech-nique de soins.The hygiene of the removable prostheses: material and technicalcare.

Soin d’hygiène prothétiqueAprès avoir retiré les prothèses de la cavité buccale dupatient, brosser la prothèse amovible avec la brosse spé-cifique sur toutes leurs faces (à l’intérieur et à l’extérieur,la base et les dents prothétiques) (Fig. 6).

Ce brossage s’effectue avec du savon neutre qui, par sonaction détergente et moussante, va aider à désorganiser laplaque.

À la fin du brossage, la prothèse doit être abondammentrincée à l’eau pour éliminer le détergent et les résidus debrossage.

RemarquesL’utilisation hebdomadaire de comprimés effervescentslibérant de l’oxygène naissant apporte un confort au patient(sensation de fraîcheur) mais ne saurait remplacer le bros-sage des prothèses.

À cause de leur appui muqueux, les prothèses amoviblespeuvent devenir inconfortables, voire douloureuses pour lespatients en soins palliatifs et il est fréquent qu’elles nesoient pas constamment portées. En cas de retrait de lacavité buccale du patient, les prothèses amovibles doivent

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ester hydratées et sont immergées dans de l’eau addition-ée ou non de bain de bouche à base de chlorhexidine à0 %.

es soins de bouche spécifiques

n soins palliatifs, il est fréquent que des complicationsocales apparaissent et nécessitent de compléter les soins deouche de base précédemment décrits à des soins plus spé-ifiques. Il s’agit de soins de première intention qui visent àoulager et réconforter le patient. La persistance des signesa bien évidemment amener vers un avis médical spécialisé.

n cas de saignements

es hémorragies sont particulièrement angoissantes pour leatient et peuvent être le signe d’appel de pathologiesystémiques graves [6—8]. Elles peuvent être spontanéesu provoquées (brossage, alimentation. . .), de cause localeplaie d’avulsion récente, blessure. . .) ou générale (throm-opénie, surdosage en anticoagulant. . .). Quelles que soienteurs étiologies, elles requièrent un traitement local, en pre-ière intention. L’identification de la zone hémorragique et

a compression (si possible) de celle-ci (au moins 20 minutes,renouveler si nécessaire) sont les premières étapes indis-

ensables de la prise en charge.La compression avec une compresse imbibée d’une

olution buvable à base d’acide tranéxamique (1 g/10 ml)Exacyl® solution buvable) est réalisée après la réalisationu soin de bouche de base. En cas de saignement plustendu, un rincage de bouche avec cette même solution estndiqué.

n cas de douleur

u préalable, une évaluation de la douleur doit être réali-ée selon les recommandations, associée à un avis spécialisé9,10].

Une douleur localisée peut être soulagée grâce à’application de xylocaïne visqueuse. Il faudra, toutefois,tre vigilant à l’anesthésie du voile du palais et de l’arrièreorge qui peut conduire à la majoration des troubles de laéglutition.

Il peut être intéressant d’utiliser un antiulcéreux en baine bouche. Un bain de bouche avec une suspension buvablebase de sucralfate 1 g (Ulcar®) va agir comme protecteur

es muqueuses.

n cas de xérostomie

a xérostomie ou sécheresse buccale est un symptôme trèsréquent chez la personne adulte malade [9]. Plus de laoitié des patients en soins palliatifs et en psychiatrie en

ouffrent.Il s’agit d’un assèchement excessif de la bouche (hypo-

ialie, asialie) lié à un déficit qualitatif ou quantitatif de laécrétion salivaire.

La salive lubrifie les muqueuses, intervient dans le goût,a sensation de soif, elle protège la cavité buccale contre lesgressions bactériennes ou d’autre nature. L’imprégnation

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alivaire des aliments permet la constitution du bol alimen-aire et rend possible sa déglutition.

La bouche sèche s’accompagne d’une gêne à la masti-ation et à la déglutition, d’une difficulté à l’élocution,u développement de mycose et/ou d’ulcérations de lauqueuse buccale.De tels changements au niveau de l’intégrité de

a muqueuse buccale s’accompagnent d’un inconfort ete retentissements psychologiques, d’où l’importance deettre en œuvre rapidement les différents moyens pour

méliorer le confort du patient.Le rôle lubrifiant de la salive affecte les lèvres et la

ouche. Ainsi, les lèvres seront enduites de vaseline en’absence d’oxygénothérapie et de pâte à l’oxyde de zinc,lycérol et talc (Aloplastine®) dans le cas contraire. Puis,’ensemble de la cavité buccale sera humecté grâce à unpray d’eau minérale (en restant vigilant sur les risques’inhalation) ou bien en utilisant un gel substitut salivaireBioXtra®) après avoir largement humecté la bouche et laangue du patient avant son application.

L’utilisation d’un gel à base de recaldent (GC Dry Mouthel®) est particulièrement intéressante pour lubrifier laouche [11,12]. Grâce à son pH neutre, il apporte unonfort immédiat au patient et une facilité d’utilisation poure soignant. Il crée une surface alcaline sur les dents etes muqueuses qu’il protège. Plusieurs parfums sont dispo-ibles : menthe, orange, citron, framboise, ce qui ajoutene dimension de plaisir non négligeable.

onclusion

a bouche est un élément important du visage, à la fois siègee plaisir et de douleur. Les soins de bouche en soins pal-iatifs vont permettre de soulager et d’apporter un confortmmédiat à une zone corporelle particulièrement sensible.ls vont aussi aider à préserver la relation à autrui, la dignitét l’image de soi. Pour cela, les soins d’hygiène de baseoivent être assurés quotidiennement selon une démarche

ystématique, rationnelle avec du matériel et une techniquedaptés, choisis en fonction du degré de coopération duatient. L’hygiène de base peut être complétée par des soinspécifiques en fonction de signes cliniques fréquemmentencontrés en soins palliatifs, tels que la sécheresse buc-

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M.-H. Lacoste-Ferre et al.

ale, les gingivorragies, les douleurs locales. Ainsi, les soinse bouche sont des soins de prévention à ne pas négliger quirennent toute leur importance en soins palliatifs.

onflit d’intérêt

ucun.

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