Les Noyades M.BOUAZIZ ,M.BAHLOUL

Les NoyadesLes NoyadesM.BOUAZIZ ,M.BAHLOULM.BOUAZIZ ,M.BAHLOUL

Service de Réanimation Médicale Service de Réanimation Médicale CHU H. Bourguiba SfaxCHU H. Bourguiba Sfax

De toute les urgences c’est De toute les urgences c’est une des plus dramatiqueune des plus dramatique , en , en quelques minutes quelques minutes elle peut elle peut ôter la vie à un enfantôter la vie à un enfant ou lui ou lui laisser un laisser un lourd handicaplourd handicap..

DéfinitionDéfinition• La noyade = asphyxie aiguë par inondation broncho-La noyade = asphyxie aiguë par inondation broncho-

alvéolaire.alvéolaire.

• le noyé le noyé ((Drowning)Drowning) est mort … le quasi noyé est mort … le quasi noyé ((neardrowning)neardrowning)ne l’est pasne l’est pas

Resuscitation. 2004; 63: 261-268

ÉpidémiologieÉpidémiologie

• C’est une urgence cardio-respiratoire C’est une urgence cardio-respiratoire responsable de 400000 décès/an.responsable de 400000 décès/an.

• Quasi noyades 3 à 5 fois plus Quasi noyades 3 à 5 fois plus nombreusesnombreuses

The World heath report 2002

* * En France:En France: 1800 décès par an1800 décès par an première cause de mortalité chez les moinspremière cause de mortalité chez les moins

de 4 ansde 4 ans 64% de sexe masculin64% de sexe masculin surtout sur les régions côtièressurtout sur les régions côtières principalement l’été (90% en juillet-août)principalement l’été (90% en juillet-août) au cours de la baignadeau cours de la baignade accidentelle dans 92%, 4% de suicide, 4% accidentelle dans 92%, 4% de suicide, 4% suspectssuspects


• En Tunisie:En Tunisie:

* La population tunisienne * La population tunisienne particulièrement exposée: du fait d'un particulièrement exposée: du fait d'un littéral long de 1250 kms, littéral long de 1250 kms,

* Conséquence: un tribut évalué à * Conséquence: un tribut évalué à près de 150 victimes/an.près de 150 victimes/an.


PhysiopathologiePhysiopathologie

• Noyade primitive accidentelleNoyade primitive accidentellenoyade en pleine conscience avec noyade en pleine conscience avec

syncope secondaire , Lutte intense . syncope secondaire , Lutte intense . • Noyade secondaireNoyade secondaire

La syncope est le premier élément La syncope est le premier élément responsable de la noyade. responsable de la noyade.

Causes nombreuses.Causes nombreuses.

La noyade primitiveLa noyade primitive • À la maisonÀ la maison = dans les baignoires = dans les baignoires Les petits enfants laissés sans surveillance Les petits enfants laissés sans surveillance

• À proximité du domicileÀ proximité du domicile (mares, puits, bassins (mares, puits, bassins décoratifs, piscines privées•décoratifs, piscines privées•

• Au cours des Au cours des accidents de circulationaccidents de circulation, lors de la , lors de la chute des véhicules dans l'eauchute des véhicules dans l'eau

• Dans le cadre de Dans le cadre de tentative de suicidetentative de suicide (ou associé à (ou associé à une intoxicationune intoxication médicamenteuse).médicamenteuse).

• Au cours des Au cours des naufrages naufrages

• Au cours des Au cours des jeux d'eaujeux d'eau (planche à voile, pédalo (planche à voile, pédalo etc...)etc...)

Noyade secondaireNoyade secondaire

1 - 1 - les crises d'épilepsieles crises d'épilepsiecontre indication formelle à la pratique de la natation. contre indication formelle à la pratique de la natation.

2 - La tétanie2 - La tétaniecontractures musculaires pouvant gêner la natation. contractures musculaires pouvant gêner la natation.

3 - L'hypoglycémie3 - L'hypoglycémieElle est rapide du fait du jeûne, de l'effort musculaire, Elle est rapide du fait du jeûne, de l'effort musculaire,

et de la lutte contre le froid,elle est accentuée par la prise de et de la lutte contre le froid,elle est accentuée par la prise de boissons alcoolisées. boissons alcoolisées.

4 - La syncope rhino pharyngo-laryngée.4 - La syncope rhino pharyngo-laryngée. inhalation d'eau entraîne des spasmes laryngés, un ictus inhalation d'eau entraîne des spasmes laryngés, un ictus

laryngé laryngé 5 - Les accidents allergiques5 - Les accidents allergiques Allergie à l'eau Allergie à l'eau plaques d'urticaire, de démangeaisons plaques d'urticaire, de démangeaisons

dès le contact avec l'eau froide. Ce phénomène précède dès le contact avec l'eau froide. Ce phénomène précède parfois un choc thermo différentiel.parfois un choc thermo différentiel.

Allergie aux algues Allergie aux algues Allergies aux animaux marins (méduses ...)Allergies aux animaux marins (méduses ...)

6 - Les autres accidents6 - Les autres accidentsnécrose myocardique, accident vasculaire cérébralnécrose myocardique, accident vasculaire cérébral..

Au cours d'une noyade primaireAu cours d'une noyade primaire

5 Phases:5 Phases:•Phase 1Phase 1 : : L'apnée obstructive L'apnée obstructive

réflexe (pour protéger le poumon réflexe (pour protéger le poumon d'une inondation d'une inondation massive)=laryngospasme : fermeture massive)=laryngospasme : fermeture réflexe de la glotte ( 2mn). réflexe de la glotte ( 2mn).

• Phase 2Phase 2 : suite à l’hypoxie et à la : suite à l’hypoxie et à la panique la victime avale de l’eau dans panique la victime avale de l’eau dans l’estomacl’estomac..

• Phase 3Phase 3 : l’hypoxie et l’hypercapnie : l’hypoxie et l’hypercapnie entraînent soit :entraînent soit :

dans 85% cas : ouverture de la glotte dans 85% cas : ouverture de la glotte et une inondation broncho-alvéolaire et une inondation broncho-alvéolaire avec :avec :

* une hypertension artérielle, * une hypertension artérielle,

* une tachycardie * une tachycardie

* et de la perte de connaissance.* et de la perte de connaissance.

dans 15% cas : persistance du dans 15% cas : persistance du laryngospasme : noyade « sèche ».laryngospasme : noyade « sèche ».

Ouverture de la glotte

Inondation alvéolaire

Estomac plein

Phase 4:Phase 4: une phase d'arrêt respiratoireune phase d'arrêt respiratoire qui va entraîner l'anoxie, la cyanose qui va entraîner l'anoxie, la cyanose (noyés bleus), et une diminution de (noyés bleus), et une diminution de l'activité cardiaque progressive l'activité cardiaque progressive aboutissant àaboutissant à

Phase 5 :Phase 5 : l'arrêt cardiaque l'arrêt cardiaque

Dans le cas de la noyade secondaireDans le cas de la noyade secondaire, la , la syncope est le plus souvent à l'origine de syncope est le plus souvent à l'origine de l'accident et l'inondation trachéo l'accident et l'inondation trachéo bronchique est alors limitée. C'est le bronchique est alors limitée. C'est le noyé "blanc".noyé "blanc".

Transfert liquidien par le jeu d'un gradient Transfert liquidien par le jeu d'un gradient osmotique (par rapport au plasma) osmotique (par rapport au plasma)

Physiopathologie( nature de Physiopathologie( nature de l’eau)l’eau)

• La distinction entre noyade en La distinction entre noyade en eau douce et noyade en eau de eau douce et noyade en eau de mer n'est pas aussi nette. Quel mer n'est pas aussi nette. Quel que soit le type de noyade, que soit le type de noyade, l'oedème pulmonaire est l'oedème pulmonaire est provoqué par l'altération du provoqué par l'altération du surfactant .surfactant .

• La paroi de l'alvéole est lésée et La paroi de l'alvéole est lésée et les échanges de liquides se font les échanges de liquides se font de façon anarchique. de façon anarchique.

• il peut évoluer vers une il peut évoluer vers une cicatrisation "fibreuse" cicatrisation "fibreuse"

Noyades en piscine:Noyades en piscine:

* C’est une noyade en eau douce.* C’est une noyade en eau douce.

* Aggravée par * Aggravée par la présence de chlorela présence de chlore qui qui réalise une agression supplémentaire, réalise une agression supplémentaire,

aggravant ainsi l'oedème pulmonaireaggravant ainsi l'oedème pulmonaire..

Noyades en eau souillée: Noyades en eau souillée: contaminée contaminée

RetentissementRetentissement

• L’atteinte pulmonaireL’atteinte pulmonaire

La présence d'eau va entraîner des troubles importants de La présence d'eau va entraîner des troubles importants de ventilation:ventilation:

* Le poumon va devenir plus "rigide". * Le poumon va devenir plus "rigide".

* La disparition du surfactant entraîne une fermetures des * La disparition du surfactant entraîne une fermetures des alvéoles. alvéoles.

* Le noyé va donc être difficile à ventiler. * Le noyé va donc être difficile à ventiler.

* De plus l'oedème gêne le passage de l'oxygène de * De plus l'oedème gêne le passage de l'oxygène de l'alvéole vers le capillaire, l'hypoxie sera constantel'alvéole vers le capillaire, l'hypoxie sera constante

L’atteinte cardiaqueL’atteinte cardiaque• fréquence de troubles ECG fréquence de troubles ECG

(conduction ,repolarisation, …)(conduction ,repolarisation, …)

• Des travaux expérimentaux ont révélé des Des travaux expérimentaux ont révélé des dysfonctionnements hémodynamiques dysfonctionnements hémodynamiques (même des nécroses myocardiques.(même des nécroses myocardiques.

• les particularités sémiologiques et les particularités sémiologiques et évolutives, (rapidité du nettoyage évolutives, (rapidité du nettoyage radiologiqueradiologique))

Présentation cliniquePrésentation cliniquePrésentation cliniquePrésentation clinique

Signes respiratoiresSignes respiratoires œdème pulmonaire lésionnel et de surchargeœdème pulmonaire lésionnel et de surcharge atélectasies et surinfectionsatélectasies et surinfections

Signes circulatoiresSignes circulatoires collapsus, trouble du rythme, ACRcollapsus, trouble du rythme, ACR

Signes neurologiquesSignes neurologiques œdème cérébral par hypoxie (obnubilation œdème cérébral par hypoxie (obnubilation

voire coma)voire coma)

Signes digestifsSignes digestifs vomissements par distension gastriquevomissements par distension gastrique

HypothermieHypothermie a plutôt un effet protecteur cérébrala plutôt un effet protecteur cérébral

Signes humorauxSignes humoraux eau douce hypotonique, eau de mer eau douce hypotonique, eau de mer

hypertonique hypertonique ( hémolyse, hyponatrémie,hémodilution = eau ( hémolyse, hyponatrémie,hémodilution = eau doucedouce hémoconcentration,hypernatrémie = eau de hémoconcentration,hypernatrémie = eau de mer)mer)

Signes respiratoiresSignes respiratoires œdème pulmonaire lésionnel et de surchargeœdème pulmonaire lésionnel et de surcharge atélectasies et surinfectionsatélectasies et surinfections

Signes circulatoiresSignes circulatoires collapsus, trouble du rythme, ACRcollapsus, trouble du rythme, ACR

Signes neurologiquesSignes neurologiques œdème cérébral par hypoxie (obnubilation œdème cérébral par hypoxie (obnubilation

voire coma)voire coma)

Signes digestifsSignes digestifs vomissements par distension gastriquevomissements par distension gastrique

HypothermieHypothermie a plutôt un effet protecteur cérébrala plutôt un effet protecteur cérébral

Signes humorauxSignes humoraux eau douce hypotonique, eau de mer eau douce hypotonique, eau de mer

hypertonique hypertonique ( hémolyse, hyponatrémie,hémodilution = eau ( hémolyse, hyponatrémie,hémodilution = eau doucedouce hémoconcentration,hypernatrémie = eau de hémoconcentration,hypernatrémie = eau de mer)mer)

• Les 3 éléments à évaluer :Les 3 éléments à évaluer :

– L’état de conscience .L’état de conscience .– L’activité respiratoire.L’activité respiratoire.– L’efficacité cardio-circulatoireL’efficacité cardio-circulatoire..

• Les 4 stades :Les 4 stades :

– Stade 1 : Aqua-Stress.Stade 1 : Aqua-Stress.– Stade 2 : Petit Hypoxique.Stade 2 : Petit Hypoxique.– Stade 3 : Grand Hypoxique.Stade 3 : Grand Hypoxique.– Stade 4 : Grand AnoxiqueStade 4 : Grand Anoxique

CLASSIFICATION :CLASSIFICATION :

Aqua stress : Stade 1Aqua stress : Stade 1 50%50%

Présence d'eau dans l'estomac Pas d’inhalationPrésence d'eau dans l'estomac Pas d’inhalation

ConscienceConscience normale normale..

RespirationRespiration normalenormale, hyper ventilation,, hyper ventilation,

CirculationCirculation normalenormale , tachycardie , tachycardie

Il est épuisé. Il est angoissé. Il est épuisé. Il est angoissé.

Petit Hypoxique : Stade 2Petit Hypoxique : Stade 2 30%30%

Présence d'eau dans l'estomac Présence d'eau dans l'estomac avec légère inhalation. avec légère inhalation.

– ConscienceConscience normale normale +/- agitation. +/- agitation.- RespirationRespiration perturbée perturbée : encombrement, : encombrement,

polypnée , dyspnée , cyanose polypnée , dyspnée , cyanose modérée modérée

toux.toux.– CirculationCirculation satisfaisante satisfaisante , tachycardie. , tachycardie.

Grand Hypoxique:Stade 3Grand Hypoxique:Stade 3 10%10%

Présence d'une grande quantité d'eau dans Présence d'une grande quantité d'eau dans l'estomac avec inhalation. l'estomac avec inhalation.

• ConscienceConscience altérée altérée:: agitation, obnubilation, agitation, obnubilation, coma réactif.coma réactif.

• RespirationRespiration altéréealtérée : encombrement, : encombrement, dyspnée, bradypnée, pauses, cyanose ++.dyspnée, bradypnée, pauses, cyanose ++.

• Circulation Circulation : : +/- conservée+/- conservée parfois parfois hypotension.hypotension.

Grand Anoxique : Stade 4Grand Anoxique : Stade 4 10%10%

Présence d'une grande quantité d'eau Présence d'une grande quantité d'eau dans l'estomac avec un nombre élevé dans l'estomac avec un nombre élevé

d'alvéoles lésées. d'alvéoles lésées. Imminence de l ’A.C.R :Imminence de l ’A.C.R :

ComaComa +/- mydriase ,+/- mydriase ,convulsions…. convulsions…. Etat de Etat de Mort ApparenteMort Apparente..

Arrêt respiratoire ,Arrêt respiratoire , gaspsgasps

Absence de poulsAbsence de pouls..

Stade Conscience Respiration Circulation

1 Normale Normale Normale

2 Normale Perturbée Normale

3 Perturbée Perturbée Normale

4 I neffi cace I neffi cace I neffi cace

CLASSIFICATION :CLASSIFICATION :

Une Une hypothermiehypothermie dont l’intensité augmente avec les dont l’intensité augmente avec les stades.stades.

PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES NOYES :NOYES :

PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES NOYES :NOYES :

Principes générauxPrincipes généraux LVAS et RCP : LVAS et RCP : Désobstruction . PAS DE HEIMLICH,Désobstruction . PAS DE HEIMLICH, bouche à bouche ou bouche à nez bouche à bouche ou bouche à nez Si Si ventilation manœuvre de Sellick pour ventilation manœuvre de Sellick pour éviter les risques d’inhalation.éviter les risques d’inhalation.

oxygénothérapieoxygénothérapie

immobilisation du rachis cervicalimmobilisation du rachis cervical

MCE si besoinMCE si besoin

lutte contre l’hypothermielutte contre l’hypothermie

alerter ou faire alerter les secoursalerter ou faire alerter les secours et Réa quelle que soit la durée supposée et Réa quelle que soit la durée supposée d’immersion en attendant l’équipe médicaled’immersion en attendant l’équipe médicale. .

Principes générauxPrincipes généraux LVAS et RCP : LVAS et RCP : Désobstruction . PAS DE HEIMLICH,Désobstruction . PAS DE HEIMLICH, bouche à bouche ou bouche à nez bouche à bouche ou bouche à nez Si Si ventilation manœuvre de Sellick pour ventilation manœuvre de Sellick pour éviter les risques d’inhalation.éviter les risques d’inhalation.

oxygénothérapieoxygénothérapie

immobilisation du rachis cervicalimmobilisation du rachis cervical

MCE si besoinMCE si besoin

lutte contre l’hypothermielutte contre l’hypothermie

alerter ou faire alerter les secoursalerter ou faire alerter les secours et Réa quelle que soit la durée supposée et Réa quelle que soit la durée supposée d’immersion en attendant l’équipe médicaled’immersion en attendant l’équipe médicale. .

Conduite à tenir à la sortie Conduite à tenir à la sortie de l’eau :de l’eau :

Rassurer,réchauffer,sécher le Rassurer,réchauffer,sécher le patient, retirer les vêtements patient, retirer les vêtements mouillésmouillés

prise de la températureprise de la température

réchauffer avec réchauffer avec couverture de surviecouverture de survie

transport médicalisétransport médicalisé

HOSPITALISER.HOSPITALISER.

RISQUES :RISQUES :

OAP Secondaire si sous OAP Secondaire si sous évaluation .évaluation .

Hypothermie.Hypothermie.

Stade 1 : Aqua stress

Stade 2 :Stade 2 :PETIT HYPOXIQUEPETIT HYPOXIQUE

Rassurer,réchaufferRassurer,réchauffer

02 inhalation 15l/mn02 inhalation 15l/mn

MEDICALISATION:MEDICALISATION:

Voie veineuse;Voie veineuse;

Sonde gastrique;Sonde gastrique;

MonitoringMonitoring

• Transport MédicaliséTransport Médicalisé

Stade 3 :Stade 3 :

GRAND GRAND HYPOXIQUEHYPOXIQUE

libération des VASlibération des VAS

oxygénothérapie à15 l/min oxygénothérapie à15 l/min au masque à haute au masque à haute concentrationconcentration

pose de 2 voies veineusespose de 2 voies veineuses

IOT avec sédation IOT avec sédation éventuelleéventuelle

ventilation mécaniqueventilation mécanique

- FiO2 à 100%, PEEPFiO2 à 100%, PEEP

- VT: 10 à 12 ml/kg, FR: VT: 10 à 12 ml/kg, FR: 10-12 cycles/min10-12 cycles/min

sonde naso-gastrique pour sonde naso-gastrique pour vidange gastriquevidange gastrique

diurétiques si œdème avérédiurétiques si œdème avéré

catécholamines si état de catécholamines si état de chocchoc

orientation vers réanimationorientation vers réanimation

Stade 4 :Stade 4 :

GRAND ANOXIQUEGRAND ANOXIQUE 02 insufflation 15l02 insufflation 15lMCEMCEMEDICALISATION:MEDICALISATION:

Voie veineuse;Voie veineuse;Intubation-Ventilation Intubation-Ventilation assistée;assistée;Réa circulatoire;Réa circulatoire;Sonde gastrique;Sonde gastrique;Monitoring;Monitoring;

Transport MédicaliséTransport Médicalisé

Corticothérapie ??Corticothérapie ??

MJA 2004; 181 (9): 500-501

HypothermieHypothermie

MJA 2004; 181 (9): 500-501

Antibiothérapie Antibiothérapie systématique?systématique?

Sujet de controverseSujet de controverse

Pneumonie et NoyadePneumonie et Noyade

• Pas de fréquence exacte (2-50%)!!!Pas de fréquence exacte (2-50%)!!!• Problème de prise en charge thérapeutiqueProblème de prise en charge thérapeutique

Mécanismes:Mécanismes:• Inhalation de l’eau (90%).Inhalation de l’eau (90%).• Inhalation du liquide Gastrique surtout en cas de Inhalation du liquide Gastrique surtout en cas de

troubles de la conscience (25%)troubles de la conscience (25%)• Contamination de l’eau Contamination de l’eau

GermesGermes

• Endogène (orophayngé…) Endogène (orophayngé…)

• ExogèneExogène

GermesGermes

Contre l’antibiothérapie Contre l’antibiothérapie prophylactiqueprophylactique

• Absence d’amélioration pronostique.Absence d’amélioration pronostique.

• Développement des infections à Développement des infections à germe résistants germe résistants

Étude de Modell (Retrospective):Étude de Modell (Retrospective):

Clinical course of 91 consecutive near-drowning Clinical course of 91 consecutive near-drowning victims.victims.

Chest. 1976 Aug;70(2):231-8.

54 ATB (+)

Mortalité 7/54(13%)

Mortalité 2/36(6%)

36 ATB (-)

Prophylactic antibiotic therapy did not appear to increase the chance of survival

Chest. 1976 Aug;70(2):231-8.

Pour l’antibiothérapiePour l’antibiothérapie prophylactiqueprophylactique

……

21 patients Nécessitant le recours à la VM

Étude de Kennedy(Prospective)

Prélevement micro-biologique (+)33% des cas

Pediatr Emerg Care. 1992 Jun;8(3):123-5.

Pour l’antibiothérapie Pour l’antibiothérapie prophylactiqueprophylactique

Since early life-threatening infection is common and cannot be reliably predicted by clinical signs, we recommend aggressive bacteriologic surveillance and the administration of IV antibiotics on admission to all patients in respiratory failure requiring mechanical ventilation after presumed aspiration of gastric or pharyngeal secretions.

Étude de Kennedy(Prospective)

Étude Autopsique de Fuller Étude Autopsique de Fuller

Pour l’antibiothérapie Pour l’antibiothérapie prophylactiqueprophylactique

Proc R Soc Med. 1963 Jan;56:33-8.

70 % des patients avaient une pneumopathie d’inhalation

Antibiothérapie Antibiothérapie systématiquesystématique

Il est légitime de prescrire une antibiothérapie Il est légitime de prescrire une antibiothérapie en cas…en cas…

• Noyade dans l’eau contaminéNoyade dans l’eau contaminé

• Inhalation évidente / Risque élevé Inhalation évidente / Risque élevé d’inhalationd’inhalation

• Stigmate d’infection évidente (fièvre, Stigmate d’infection évidente (fièvre, Hyperleucocytose, Foyer Radiologique…)Hyperleucocytose, Foyer Radiologique…)

Quel antibiotique?Quel antibiotique?

Amoxicilline + IBL (Augmentin) Amoxicilline + IBL (Augmentin) ± ± AminosideAminoside

Si AllergieSi Allergie

FluoroquinoloneMacrolide

Immobilisation du rachis Immobilisation du rachis cervicalcervical ! !

• Traumatisme : Fréquence faible 0.5% Traumatisme : Fréquence faible 0.5% - 4%- 4%

Étude de watson (1974-1996)Étude de watson (1974-1996)

2244 patients2244 patients

11 (0.5%) ont un TRC11 (0.5%) ont un TRCCONCLUSION: Submersion victims are at risk for C-spine injury only if they have also sustained a traumatic injury. Routine C-spine immobilization does not appear to be warranted solely on the basis of a history of submersion.

J Trauma. 2001 Oct;51(4):658-62.

PronosticPronostic

* Mortalité: 10% à 20%* Mortalité: 10% à 20%

Le temps d’immersion Selon Le temps d’immersion Selon LARTIGUE LARTIGUE

- 95% de chances de - 95% de chances de survie après 1 minute d'immersionsurvie après 1 minute d'immersion

- 90%- 90% après 2 minaprès 2 min





Facteurs cliniques associés à la mortalitéFacteurs cliniques associés à la mortalité

Présentation cliniquePrésentation clinique Mortalité (%)Mortalité (%)

Auscultation pulmonaire normale avec touxAuscultation pulmonaire normale avec toux 00

Auscultation pulmonaire anormale, râles (quelques Auscultation pulmonaire anormale, râles (quelques champs)champs) 0.60.6

Œdème pulmonaire aigu sans hypotension artérielleŒdème pulmonaire aigu sans hypotension artérielle 5.25.2

Œdème pulmonaire aigu avec hypotension artérielleŒdème pulmonaire aigu avec hypotension artérielle 19.419.4

Arrêt respiratoire isoléArrêt respiratoire isolé 4444

Arrêt cardiorespiratoire Arrêt cardiorespiratoire 9393

Br J Anaesth. 1997 Aug;79(2):214-25.

ConclusionConclusion

• Pathologie fréquentePathologie fréquente

• Touche surtout les jeunesTouche surtout les jeunes

• Gravité: sévérité de l’atteinte cardio-Gravité: sévérité de l’atteinte cardio-respiratoirerespiratoire

• Pronostic est sombre en dehors d’une Pronostic est sombre en dehors d’une prise en charge précoce et adéquateprise en charge précoce et adéquate

• Prise en charge diffère selon les Prise en charge diffère selon les stadesstades

• Hypothermie si forme grave ++Hypothermie si forme grave ++++

• Prévention ++++Prévention ++++

190 198

MerciMerci

Les Noyades M.BOUAZIZ ,M.BAHLOUL

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