Les myocardites aigus : diagnostic tiologique prise en charge thrapeutiqueDECOUCHON CorinneDESC ranimationMai 2006

DEFINITIONMyocardite = inflammation du muscle cardiaque pouvant intresser les myocytes, le tissu intersticiel, les lments vasculaires, le pricarde

Histologie : infiltrat de cellules inflammatoires et signes de ncrose

Diversit clinique et non spcificit de linsuffisance cardiaque au choc cardiogniquetroubles du rythme ventriculaires et supra-ventriculaires, troubles de la conductionEn labsence de pathologie valvulaire ou coronarienne

Evolution vers la cardiomyopathie dilateMyocardites = 10% des cardiopathies dilates idiopathiques

Pronostic long terme inversement proportionnel la gravit initiale de la pathologieFormes fulminantes : survie sans transplantation > 90% 10 ans contre moins de 45% pour les myocardites aigus

Etiologies des myocarditesCauses infectieuses

les plus frquentes

diagnostic par recherche de bactries ou virus dans les liquides biologiques, le myocardeculturesPCR virales +++ (+ rapides , + spcifiques)prsence de gnome viral retrouv dans prs de 40 % des myocardites (J Am Coll Cardiol 2003)srologies virales, bactriennes : rendement extrmement faibleprpondrance des coxsackies et des adnovirus explique par la prsence dun rcepteur commun sur les myocytes cardiaques

Myocardites infectieuses

bactriesvirusparasiteschampignonsMningocoqueGonocoqueHaemophilusStreptocoqueSalmonelleSerratiaStaphylocoqueRickettsiesMycoplasmeMycobactriesBrucelleLeptospireCoxsackieGroupe herpesDengueEchovirusVHA, C (Japon)VIHVirus influenzaParvovirus (Allemagne)PoliovirusVRSRuboleVarioleToxoplasmeTrypanosomeAscarisEchinococcusSchistosomaTaenia soliumTrichinellaLarva migransActinomycesAspergillusCandidaBlastomycesCoccidioidesCryptococcusHistoplasmaMucormycoseNocardia

Causes auto-immunes

AllergnesNon dose dpendantAllo-antignesAuto-anticorpsFurosemideacetazolamideColchicineLidocaneMthyl-dopaPnicillineTtracyclinesAntidpresseurs thiazidiquesPhnylbutazoneSteptomycineINHPhnytoneRejet transplantation cardiaqueChurg et StraussKawasakiSarcodoseSclrodermieLEADWegenerPolymyositePANTyrotoxicoseMyocardite cellules gantesAmylose

Causes toxiques : atteinte dose dpendant

droguesAgents physiquesdiversAmphtaminesAnthracyclinesCatcholaminesCyclophosphamideEthanolFluorouracileIL2LithiumAntirtrovirauxCocaneRadiationHyperthermieChoc lectriqueVenins de scorpion, de serpent, daraigneArsenicMonoxide dazotePiqre dabeille, de gupePhosphoreCuivreFerPlomb

Myocardite du pri-partum

Entit particulireCombinaison de dsordres immunitaires lis la grossesse et dune atteinte virale

La biopsie myocardiqueRalisation

Prlvements du ventricule droit ou gauche par voie vasculaire

IntrtDiagnostic positifDiagnostic tiologique permettant un traitement spcifiqueDiagnostic pos dans 75% cas sur une srie de 845 patients (Am Heart J 2004)Problmes des atteintes focales (myocardites enterovirus); ncessit de biopsies multiplesPronostic (controvers)

Complications potentielles

PneumothoraxEmbolie gazeuseParalysie nerveuse transitoirePerforation cardiaqueDcs

Incidence1 6 % selon les tudes

Indications selon Wu (Mayo Clin Proc 2001)

Exclure certaines tiologies : familiale, ischmie, alcool, post-partum, exposition des toxiques

Biopsie raliser si : Dcompensation cardiaque aigu rfractaire au traitement sans cause spcifique identifie (FEVG < 40%, VG dilat, hypocinsie) ou troubles du rythme ou de la conduction rcents

Ou si suspicion de maladie spcifique (collagnose, immunoallergie, sarcodose)Dcompensation cardiaque avec fivre, rythme, hyperosinophilieATCD de pathologie systmiqueSuspicion de myocardite cellules gantes

Dans les autres cas : biopsie rediscuter aprs une semaine si non amlioration sous traitement conventionnel

Traitement non spcifique des myocarditesHistoire naturelle des myocardites

50% volution vers cardiomyopathies chroniques (< de 50% survie 5 ans)25% patients sont greffs ou dcdent25% restants : amlioration FEVG

A la phase initiale

Traitement de linsuffisance cardiaque = 1 ligne de traitementrestriction hydro-sodediurtiques de lanseamines inotropes positivesvoire assistance circulatoire si choc rfractaire : assistance temporaire de type ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) ou assistance pneumatique biventriculaire de type Thoratec permettant un sevrage si amlioration FEVG

CI inotropes ngatifs de type B bloquant, calcium bloqueursTraitement anti-arythmiques si besoin

Aprs stabilisation initiale

IECB bloquantAntagoniste de laldostroneDfibrillateur implantable

Si non amlioration

Discussion de la transplantation cardiaqueInitialement crainte dune majoration des rejets et dune hausse de mortalit en cas de transplantation pour myocardite

Donnes infirmes dans les publications rcentes (OConnell United Network for Organ Sharing (1968-1993),Moloney J Heart Lung Transplant 2005)Incidence des transplantations pour myocardites =1 8%Traitement non spcifique des myocardites

Traitement spcifique des myocarditesTraitement immunosuppresseurs

Physiopathologie : activation de limmunit cellulaire et humorale dans la phase secondaire des myocardites et activation de la secrtion de cytokines pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNF)

Les immunosuppresseurs ont t utiliss avec succs dans les myocardites dans de multiples tudes cliniques non contrles observationnellesmais ncessit dun groupe contrle car il existe frquemment une rcupration spontane de la FEVG

Plusieurs tudes contrles rcentes ont t ralises

Traitement immunosuppresseurs (suite)

1- Prednisone dans cardiomyopathie dilate (Parillo NEJM 1989)102 patients2 groupes rpondeurs et non rpondeurs avec une randomisation (prednisone 60 mg/j pour 3 mois / placebo) dans chacun des groupesPeu de confirmation diagnostic par biopsiePas de diffrence en terme de mortalit dans les 2 groupesAugmentation de la FEVG de plus de 5% 3 mois dans le groupe rpondeur mais sans corrlation 6 mois

2- Myocarditis treatment trial (Mason NEJM 1995)111 patients en 2 groupesDfinition de la myocardite porte uniquement sur des critres histologiques + FEVG < 45%Groupe contrle et groupe trait par prednisone et AZT ou cyclosporine pendant 6 moisPas de diffrence en terme de mortalit 1 an ou de FEVG 28 semainesTaux de mortalit = 20% 1 an et 56% 4.8ans

Traitement immunosuppresseurs (suite)

3- IG IV dans traitement des myocardites aigus chez lenfant (Drucker 1994)21 patients IG IV 2 g/kg ; administration en phase prcoceAmlioration significative en terme de survie

4- IG IV dans traitement des cardiopathies chroniques 200140 patients en 2 groupesDiminution significative des marqueurs de linflammationAugmentation de la FEVG de plus de 5% 6 mois

5- IG IV dans traitement des myocardites et cardiomyopathies aigus (Mac Namara Circulation 2001)62 patients en 2 groupesConfirmation diagnostic par biopsie myocardique dans 16% des casIG IV 2 g/kg versus traitement conventionnel seulPas de diffrence retrouve en terme de mortalit ou de FEVG

Traitement immunosuppresseurs (suite)

6- Traitement par prednisone + AZT versus placebo (Wojnicz Circulation 2001 )84 patients en 2 groupes; atteinte cardiaque chronique (> 6 mois) avec cardiomyopathie dilatePas de diffrence en terme de mortalitAmlioration significative de la FEVGMais 73% des patients ne rpondaient pas aux critres de myocardites selon Dallas

7- AZT + prednisone dans myocardites lymphocytaires actives (Frustaci Circulation 2003)652 biopsies myocardiques 112 myocardites lymphocytaires Chez 41 patients progression de la cardiopathie sous traitement conventionnelTraitement par AZT + prednisone 6 moisCes 41 patients sont rpartis en groupe rpondeur (A) et non rpondeur (B)20 patients vont rpondrent rapidement avec une FEVG qui passe de 26 47% (groupe A)Etude rtrospective des PCR virales et dosage dauto AC cardiaques Groupe A 14% gnome viral +; 90% AC circulants cardiaquesGroupe B 85% gnome viral +; 0% AC cardiaques circulants

8- INFB dans le traitement des myocardites virales (Khl Circulation 2003)biopsie myocardique : PCR enterovirus ou adenovirus +, persistante en phase tardive22 patients; INFB 24 semainesradication virus sur biopsie : 100% cas68% : amlioration score NYHAamlioration significative FEVG chez patients avec FEVG< 50% pour 15 sur 22 patients

Reprise des donnes de la littrature de 1984 2003 sur lefficacit des traitements immunosuppresseurs chez les enfants prsentant une myocardite (Arch Dis Child 2004)1470 articles; 9 tudes retenuesPas dintrt retrouv en pratique quotidienne

Traitement immunosuppresseurs (suite)

Ces diffrentes tudes contrles nont pas montr dintrt lutilisation en routine des traitementsimmunosuppresseurs dans les myocarditesLa dfinition de myocardite tait porte le plus souvent sur des donnes histologiques (critres de Dallas)

Mais il existe un intrt lutilisation de ces traitements pour certains sous groupes de patients

Les tudes les plus rcentes orientent vers une stratgie thrapeutique adapte la phase de la maladie et la notion de patients rpondeurs ou non rpondeurs en fonction des donnes des biopsies myocardiques (persistance ou non de gnome viral par PCR, prsence danticorps circulants cardiaques, antignes HLA +, marqueurs de lactivation immunocytaire) ) (Wojnicz Circulation 2001)

Traitement immunosuppresseurs (suite)

- utilisation dagents immunostimulants dans la phase prcoce (AC monoclonaux antircepteurs de lIL2,INF,) et antiviraux (ribavirine) - utilisation dagents immunosuppresseurs en phase tardive quand on ne retrouve plus de gnome viral ( lexception du virus VHC) Frustaci Chest 2002; ttt par prednisone et AZT 6 mois

Les traitements immunosuppresseurs sont indispensables dans les myocardites dues une pathologie auto-immune systmique (LEAD, sarcodose)Et pour les myocardites cellules gantes (pronostic catastrophique < 20% 5 ans)

En rsum (Julia Burian Swiss Med WKL 2005)MyocarditesFEVG < 35% 6 moisBiopsie myocardique avec PCR virale, immunohistochimieMyocardite cellules gantesMyocardite sans gnome viralMyocardite ou non avec gnome viralMyocardite non prouvePas de gnome viralPrednisone + AZTTransplantation ??Prednisone +AZT 6 moisINFB 6 moisTransplantation ??Traitement reconsidrer si pas de rponse 6 moisBiopsie myocardique si volution rapideBiopsie myocardiquePCR virus, immunohistochimie

Bibliographie1- Myocarditis; AM Feldman NEJM Nov 2000

2- Myocardites aigus; A Combes Ranimation 2005

3- Myocarditis : Current Trends in Diagnosis and treatment; JW Magnani Circulation 2006

4- Myocarditis : Current treatment; J of Cardiac Failure 2006

5- Myocarditis : the immunologistview on pathogenesis and treatment; Burian Swiss Med WKLY 2005