Douleurs aiguës/douleurs chroniques : influence de la ...
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT DE MASSEUR KINESITHERAPEUTE 2014 Douleurs aiguës/douleurs chroniques : influence de la stimulation médullaire sur les douleurs post-opératoires après pose d’une prothèse unicompartimentale Stage temps plein BIDAUD Sylvain
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2014
Douleurs aiguës/douleurs chroniques : influence de la stimulation médullaire
sur les douleurs post-opératoires après pose d’une prothèse
unicompartimentale
Stage temps plein BIDAUD Sylvain
Résumé
Monsieur C. est admis en centre de rééducation fonctionnelle à la suite de la pose d’une
prothèse unicompartimentale au genou droit, sur gonarthrose fémoro-tibiale interne.
Depuis plus de 25 ans, il souffre de nombreuses affections du rachis lombaire, avec
notamment un syndrome de la queue de cheval diagnostiqué en 1990. Les séquelles
douloureuses de ce syndrome de la queue de cheval ont entrainé la mise en place d’un
stimulateur médullaire en 2000, afin de soulager ses douleurs neuropathiques. Il est
sous traitement depuis plus de 20 ans pour un syndrome anxio-dépressif. Monsieur C.
souffre de douleurs au niveau de son genou opéré.
Le bilan met en évidence des troubles de la sensibilité ainsi que des déficits articulaires et
de force musculaire prédominants au côté droit.
La prise en charge masso-kinésithérapique s’oriente donc principalement vers un
traitement antalgique, une récupération des amplitudes articulaires et surtout, une
amélioration de la force musculaire et de l’endurance.
L’une des difficultés lors de cette rééducation fut la gestion de la douleur. Monsieur C. a
potentiellement une perception modifiée de ses douleurs post-opératoires, avec peut-être
une sous-évaluation de ces dernières. Tout ceci m’a obligé à trouver, et à prendre en
compte, d’autres critères objectifs, tel que l’inflammation, dans le but de construire et
conduire une rééducation la plus efficace sans effets délétères. L’attitude à adopter lors de
cette rééducation était d’avoir un rôle modérateur car Monsieur C., ne modulant pas
toujours ses efforts avait tendance à en faire trop. Dans un contexte neuro-pathologique, la
gonarthrose a entrainé une perte d’autonomie ces derniers mois. La décision d’intervention
a donc été prise pour la mise en place d’une prothèse unicompartimentale.
Mots clés :
- Prothèse unicompartimentale
- Douleurs neuropathiques
- Stimulation médullaire
- Syndrome de la queue de cheval
- Inflammation
Keys-words :
- Unicompartmental prosthesis
- Neuropathic pain
- Spinal cord stimulation
- Cauda equina syndrome
- Inflammation
-
Table des matières
1. Introduction ................................................................................................................................ 1
2. Cas clinique ................................................................................................................................ 2
2.1. Présentation du patient ....................................................................................................... 2
2.2. Contexte biomédical ........................................................................................................... 2
2.3. Anamnèse ........................................................................................................................... 3
2.4. Antécédents ........................................................................................................................ 4
2.4.1. Antécédents médicaux ................................................................................................ 4
2.4.2. Antécédents chirurgicaux ........................................................................................... 4
2.5. Traitements médicaux ........................................................................................................ 4
3. Bilan Masso-kinésithérapique d’entrée à J 7 post-opératoire..................................................... 5
3.1. Bilan de la douleur ............................................................................................................. 5
3.2. Bilan morphostatique ......................................................................................................... 6
3.3. Bilan cutané, trophique et vasculaire ................................................................................. 6
3.3.1. Bilan cutané ................................................................................................................ 6
3.3.2. Bilan trophique ........................................................................................................... 7
3.3.3. Bilan vasculaire .......................................................................................................... 7
3.4. Bilan des sensibilités .......................................................................................................... 8
3.4.1. Sensibilité superficielle .............................................................................................. 8
3.4.2. Sensibilité profonde .................................................................................................... 8
3.5. Bilan articulaire .................................................................................................................. 8
3.5.1. Qualitatif..................................................................................................................... 8
3.5.2. Quantitatif................................................................................................................... 8
3.6. Bilan des laxités ................................................................................................................. 9
3.7. Bilan musculaire ................................................................................................................. 9
3.7.1. Qualitatif..................................................................................................................... 9
3.7.2. Quantitatif................................................................................................................... 9
3.8. Bilan fonctionnel .............................................................................................................. 10
3.8.1. Bilan des transferts ................................................................................................... 10
3.8.2. Bilan de l’équilibre postural ..................................................................................... 10
3.8.3. Bilan de la marche .................................................................................................... 11
3.8.4. Activités de la vie quotidienne ................................................................................. 11
3.9. Bilan Vésico-sphinctérien ................................................................................................ 12
3.10. Profil psychologique .................................................................................................... 12
4. Bilan Diagnostic Kinésithérapique et rééducation ................................................................... 12
4.1. Bilan Diagnostic Masso-kinésithérapique ........................................................................ 12
4.1.1. Objectifs du patient .................................................................................................. 15
4.1.2. Objectifs de rééducation ........................................................................................... 15
4.1.3. Principes ................................................................................................................... 15
4.2. Traitement Masso-kinésithérapique ................................................................................. 15
4.2.1. Traitement de la douleur .......................................................................................... 15
4.2.2. Dominante Articulaire .............................................................................................. 16
4.2.3. Renforcement musculaire ......................................................................................... 17
4.2.4. Restandardisation sensori-motrice ........................................................................... 18
4.2.5. Rééducation de la marche......................................................................................... 18
4.2.7. Balnéothérapie .......................................................................................................... 19
4.3. Bilan Masso-kinésithérapiques de sortie à J 43 post-opératoire ...................................... 20
5. Discussion ................................................................................................................................ 23
5.1. Physiologie de la douleur ................................................................................................. 23
5.1.1. Description de la douleur et mécanismes mis en jeu ................................................ 23
5.1.2. Différents types de douleur ...................................................................................... 24
5.2. Traitements antalgiques mis en œuvre ............................................................................. 26
5.2.1. Traitements médicamenteux..................................................................................... 26
5.2.2. Techniques non-médicamenteuses ........................................................................... 26
5.2.3. La stimulation médullaire chez Monsieur C. ........................................................... 27
5.2.4. Prise en charge de la douleur : structures spécialisées et recommandations ............ 28
5.3. A quels signes objectifs se référer pour bien conduire la rééducation ? .......................... 29
Conclusion........................................................................................................................................ 31
Bibliographie ........................................................................................................................................
Sommaire des annexes .........................................................................................................................
1
1. Introduction
Monsieur C. a été hospitalisé en centre de rééducation fonctionnelle après la pose d’une
prothèse unicompartimentale (PUC) du genou droit. J’ai pris en charge la rééducation… ? Il a
été pris en charge en mars 2013 au cours d’un stage à temps plein.
6 410 prothèses unicompartimentales sont posées chaque année en France selon la Haute
Autorité de Santé (contre 45 000 prothèses totales). En l’absence de complication ou de
pathologies associées, l’HAS recommande un retour rapide à domicile avec une prise en
charge rééducative en cabinet libéral. [1] [2]
Les tumeurs osseuses, les métastases intra ou extra durales tumorales, les infections, les
hémorragies et les causes dégénératives par hernie discale sont les principales causes de
compression médullaires.
Les douleurs neuropathiques font partie des séquelles fréquentes qui peuvent justifier, dans
certains cas, l’implantation d’un stimulateur médullaire. Toujours selon l’HAS, aucune
donnée épidémiologique correspondant à l’ensemble des indications des systèmes de
neurostimulation médullaire n’a été retrouvée dans la littérature. [3]
Un syndrome de la queue de cheval peut être à l’origine de troubles sensitifs, moteurs, vésico-
sphinctériens et/ou de l’abolition des réflexes.
A cause de ses nombreux antécédents lombaires avec complications neurologiques, et de la
gonarthrose évoluée, Monsieur C. ne marchait quasiment plus avant son opération. Etant en
perte d’autonomie, il a donc été adressé en centre de rééducation.
Monsieur C. est porteur d’un stimulateur médullaire implanté, depuis 14 ans, pour soulager
ses douleurs chroniques secondaires à un syndrome de la queue de cheval. Cette stimulation
médullaire implantée est aussi susceptible de modifier la perception de son articulation
opérée et ainsi de déprécier ses phénomènes douloureux. [4]
Nous sommes amenés (je suis, à me ?) à nous questionner sur la spécificité de cette prise en
charge où le thérapeute doit doser sa rééducation malgré un feedback sensitif insuffisant. Sur
quels autres critères objectifs se baser sans craindre d’être délétère et quelles stratégies sont à
mettre en place chez ce type de patient ? Quelle est l’influence de la stimulation médullaire
sur la douleur aiguë, mécanique, chez un patient douloureux chronique ?
Ce sont ces différents points qui m’ont intéressé et amené à choisir ce patient pour la réflexion
du mémoire.
2
2. Cas clinique
2.1. Présentation du patient
Monsieur C., 63 ans, droitier, a été admis en service de rééducation fonctionnelle après la
pose d’une prothèse unicompartimentale, le 14/03/2013, sur une gonarthrose fémoro-
tibiale interne du genou droit, résistante au traitement médical. Il présente une obésité
modérée avec un Indice de Masse Corporel (IMC) de 31,2 (88 Kg pour 1m68).
Monsieur C. est marié, sa femme est présente à ses côtés, et ils ont deux enfants et trois
petits-enfants. Ils habitent en appartement au premier étage, avec ascenseur. Ancien
technicien supérieur de bâtiments travaux publics (BTP), en retraite depuis 5 ans, et
professeur de judo, il a pu maintenir une activité professionnelle aménagée depuis ses
nombreuses hospitalisations et traitements. Monsieur C. a arrêté de conduire depuis un an
et demi, à cause de ses douleurs mécaniques du genou.
Depuis sa retraite, il se déplaçait avec une canne simple et en fauteuil roulant manuel
(FRM) pour les longs trajets. Depuis un an il se déplace de plus en plus avec le FRM,
même à domicile en raison de l’augmentation de ses douleurs mécaniques du genou.
Cette utilisation accrue du fauteuil au long terme a entrainé l’apparition d’importants
déficits musculaires ainsi qu’un déconditionnement à l’effort.
Monsieur C. est très impliqué dans la vie associative de sa commune, aime le bricolage et
le jardinage dans sa maison de campagne.
L’admission en centre de rééducation fonctionnelle est indiquée pour Monsieur C. en
raison de sa pathologie associée aux séquelles neurologiques dues à un syndrome de la
queue de cheval.
2.2. Contexte biomédical
La prothèse unicompartimentale (PUC) fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique
en matière de prise en charge de la gonarthrose. Elle est réservée aux gonarthroses
localisées à un seul compartiment et comportant un ligament croisé antérieur fonctionnel.
Le syndrome de la queue de cheval correspond à la souffrance des racines de la queue de
cheval, c’est-à-dire au-dessous du cône terminal de la moelle épinière, entre les corps
vertébraux de L2 et le sacrum. Il constitue un syndrome neurogène périphérique au niveau
des membres inférieurs et du périnée. Le syndrome de la queue de cheval constitue une
urgence chirurgicale. (Annexe XIII)
La stimulation médullaire fait partie des traitements non-médicamenteux des douleurs
chroniques. Elle se base sur la théorie du gate control, ou théorie du portillon, décrite par
3
Wall et Melzack. Ils mettent en évidence que les messages ascendants sont filtrés au
niveau des cornes dorsales de la moelle. Les messages issus des grosses fibres tactiles et
des petites fibres nociceptives entrent en compétition. C’est ce que l’on réalise
intuitivement en frottant une zone douloureuse immédiatement après une brûlure ou un
choc par exemple. Elle est particulièrement indiquée dans le cadre des douleurs
neuropathiques. (Annexe II)
2.3. Anamnèse
En 1986, Monsieur C., 37 ans, subit une cure chirurgicale de hernie discale L5-S1 ayant
entrainé une sciatique paralysante à droite. (Annexe I) Dans le même temps, le diagnostic
de maladie de Forestier (Annexe VI) est posé. Monsieur C. subit ensuite de multiples
interventions pour différents syndromes radiculaires avec de nombreux séjours en centre
de rééducation. A partir de ce moment, il aménage son temps de travail en fonction de son
parcours thérapeutique et ses possibilités physiques. En 1990, il est opéré en urgence pour
un syndrome de la queue de cheval avec paraparésies et paresthésies. Depuis la pose du
stimulateur médullaire (Annexe II) en 2000, il y a une quasi disparition de ses paresthésies.
[31] Monsieur C. a appris à régler son stimulateur en fonction de sa position, de ses
activités et déplacements ce qui lui permet de bien contrôler ses douleurs neuropathiques.
Son IMC de 31,2, stable sur ces dernières années, correspond à une obésité modérée. Dans
ce contexte apparait en 2009 une douleur localisée au niveau du compartiment interne de
son genou droit avec instabilités provoquant des chutes.
Début 2012 Monsieur C. décide de consulter son chirurgien. Une arthroscopie est réalisée
et met en évidence une rupture complète de l’attache postérieure du ménisque interne et
une chondropathie fémoro-patellaire évoluée.
Un lavage arthroscopique est réalisé en avril 2012 entrainant une diminution des douleurs
pendant 6 mois.
Début 2013 est posé le diagnostic d’arthrose fémoro-tibiale interne droite évoluée résistant
au traitement médical, composé : d’anti-inflammatoire en cas de poussée, et d’antalgiques
de pallier 1 et 2 en fonction de l’importance des douleurs. Il y a aggravation des douleurs
depuis 3 mois Monsieur C. ne peut se déplacer autrement qu’en fauteuil roulant. La
marche avec la canne simple est devenue quasiment impossible.
Décision de la réalisation d’une arthroplastie unicompartimentale interne en mars 2013.
[6] [7]
4
L’intervention est réalisée le 14 mars 2013 (Annexe III), les suites opératoires ont été
simples ce qui a permis le transfert de M C. en centre de rééducation à J 6 de son opération
moment où va débuter ma prise en charge masso-kinésithérapique.
2.4. Antécédents
2.4.1. Antécédents médicaux
Monsieur C. est atteint de la Maladie de Forestier (Annexe VI) diagnostiquée en 1986 et
d’un Diabète Non Insulino-Dépendant (DNID) depuis 2 ans (2011) traité. Depuis 1990
il souffre d’un syndrome anxio-dépressif suite à ses problèmes de santé et aux
conséquences fonctionnelles engendrées, il est sous-traitement depuis 22 ans.
2.4.2. Antécédents chirurgicaux
En 1986 : Intervention sur sciatique droite S1 paralysante suite à une hernie discale
L5-S1
En 1987 : Récidive avec paralysie, Monsieur C. est opéré pour une laminectomie
associée à une arthrodèse L5-S1 entrainant une amélioration sur 1 an
En 1990 : Intervention en urgence pour un syndrome de la queue de cheval dû à une
hernie L4-L3 avec lombo-cruralgie bilatérale, paralysie en selle entrainant
autosondages et lavements
En 1996 : Extension de l’arthrodèse en L3-L4
Dans les suites en 1996 : persistance de douleurs à type de paraparésie avec
lomboradiculalgie bilatérale prédominant au membre inférieur droit qui ont amené
Monsieur C. à se faire suivre en consultation de la douleur
En 2000 : mise en place d’un stimulateur médullaire
En 2005 : 1er changement du stimulateur médullaire, associé à une laminectomie
En 2012 : 2ième changement du stimulateur médullaire
2.5. Traitements médicaux
Le traitement médicamenteux (Tableau I) postopératoire comprend un anticoagulant (soir)
et un antalgique IXPRIM®, antalgique de palier II composé d’une association de tramadol
et de paracétamol (quatre prises par jour), un anesthésique local en patch, VERSATIS
Patch® indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs neuropathiques [32],
prescrit pour la durée de rééducation. Il applique chaque soir un patch de part et d’autre de
la colonne lombaire.
5
Une prescription au long cours traite son syndrome anxio-dépressif (matin et soir) avec
deux anxiolytiques, un antidépresseur et un somnifère (au coucher) et son diabète (matin et
soir).
Tableau I : Traitement médicamenteux de Monsieur C. à J 7
Médicaments Prescription Formes Posologie
DIAMICRON LP
60®
Antidiabétiques Comprimé 2 le matin
METFORMINE
1000®
Antidiabétiques Comprimé 1 le matin et ½ le soir
VICTOZA 1.8 mg® Antidiabétiques Injection 1 sous cutanée le matin
LEXOMIL 6 mg® Anxiolytique Comprimé ½ le soir
DEROXAT 20® Anxiolytique,
Antidépresseur
Comprimé 1 matin et soir
IMOVANE 7.5® Somnifère Comprimé ½ le soir
MIOREL® Relaxant musculaire Comprimé 1 matin et soir
MOPRAL 20® Antisécrétoire gastrique Comprimé 1 matin et soir
XARELTO 10 mg® Anticoagulant Comprimé 1 le soir jusqu’à J 30
IXPRIM® Antalgique Comprimé 1 : 4 fois par jour
VERSATIS Patch® Anesthésique local Patch cutané 1 à 2 le soir
Produits pour lesquels Monsieur C. est allergique et pouvant avoir une influence sur sa
prise en charge kinésithérapique : BIAFINE®, ELASTOPLAST®, COLTRAMYL®.
3. Bilan Masso-kinésithérapique d’entrée à J 7 post-opératoire
3.1. Bilan de la douleur
La douleur est localisée à la face médiale du genou droit irradiant à l’ensemble de
l’articulation du genou (parties antérieure, latérales et postérieure) et est croissante en
intensité au fur et à mesure de la journée.
L’évaluation de la douleur a été faite à l’aide de l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) :
(Annexe VII) et [8]
- douleur évaluée à 30/100 : au repos
- douleur en charge évaluée à 40/100
- douleur évaluée à 50/100 : après la séance de kinésithérapie
Cette douleur spontanée est augmentée à la mise en charge par augmentation des
contraintes, et lors de mobilisations du genou dans les amplitudes extrêmes. Cela signe une
douleur de type mécanique. La douleur est calmée par le repos, l’absence de charge sur le
membre inférieur, la déclive et les traitements antalgiques. (Tableau I) Monsieur C. prend
6
ses traitements antalgiques avant les séances de rééducation pour que leur effet soit
maximal pendant notre travail. L’intensité de la douleur augmente au fur et à mesure de la
journée. Elle est maximum après les séances de rééducation et le soir. Il ne ressent pas de
douleur particulière la nuit. Il n’y a pas de douleur à la percussion osseuse ce qui signe une
absence de déminéralisation osseuse.
Monsieur C. présente également des douleurs neuropathiques [9] [10] au niveau de ses
membres inférieurs. Ses douleurs sont bilatérales, mais plus importantes du côté droit, et
mises en évidence par un questionnaire DN4 (Annexe VIII). Il présente des douleurs à type
de décharge électrique associées à des sensations de picotement et de fourmillement.
Monsieur C. présente également une hypoesthésie au tact à l’ensemble de ses membres
inférieurs. Tous les résultats sont décrits par Monsieur C. comme présents en permanence
mais très diminués depuis la pose de son stimulateur médullaire. [11]
3.2. Bilan morphostatique
Monsieur C. a la tête antépulsée, objectivée par la mesure de la flèche en C7, sommet de la
lordose cervicale, qui est de 50 mm (norme 25 45 mm). [33] [34] Son épaule gauche est
plus enroulée que la droite, la tête humérale est antériorisée et en
antéprojection. Le bassin de Monsieur C. est antéversé, signe d’une
hyperlordose lombaire. Il y a augmentation de la lordose lombaire
en charge et présence d’un rotatum des hanches en décharge. [12]
Au niveau des genoux un flexum, un varus bilatéral de 5°
environ, ainsi que des tibias en « lame de sabre » (figure 1) sont à
noter.
Il y a une rotation latérale des membres inférieurs qui est majorée
au segment jambier. Monsieur C. présente un pied creux bilatéral
et est en attente de soins podologiques.
3.3. Bilan cutané, trophique et vasculaire
3.3.1. Bilan cutané
La cicatrice, longue de 17,5 cm, est localisée à la face antérieure du genou. Elle est propre,
avec quelques croutes et est adhérente surtout à son 1/3 inférieure. L’ablation des agrafes
est prévue à J 14 (jeudi 28/03/2013). Monsieur C. ayant fait une allergie au pansement la
cicatrice est à l’air libre au moment du bilan.
Figure 1. Tibia en « lame de sabre »
7
Il y a une ecchymose très discrète fusant de manière superficielle aux faces antérieure et
antéro-latérale du genou.
La peau de Monsieur C. est plutôt luisante, avec quelques zones de rougeur. Un pli de peau
permet de mettre en évidence une induration dans la région allant du 1/3 inférieur de la
cuisse au 1/3 supérieur de la jambe, à cause de l’œdème.
3.3.2. Bilan trophique
Il y a un œdème du membre inférieur droit, masquant le tendon quadricipital. Cf. Tableau
II Monsieur C. porte des chaussettes de contention aux deux membres inférieurs et dort en
déclive. Le matin il y a une diminution des périmètres du membre inférieur droit, ce qui
permet de déterminer cet œdème comme vasculaire.
Tableau II : Tableau comparatif des mesures périmétriques aux membres inférieurs
Membre inférieur droit Membre inférieur gauche Différentiel
20 cm au-dessus
de la base de la
patella
52 cm
51 cm
+ 1 cm
10 cm au-dessus
de la base de la
patella
51 cm 50 cm + 1 cm
Au niveau de la
base de la patella
47 cm 45 cm + 2 cm
Pointe de la patella 41,5 cm 40,5 cm + 1 cm
10 cm en dessous
de la pointe de la
patella
40 cm 39,5 cm + 0,5 cm
On note une augmentation du périmètre du membre inférieur droit principalement au
niveau du genou. Monsieur C. présente un signe du glaçon (choc rotulien) positif
traduisant un épanchement intra-articulaire. Il y a également une augmentation de la
température cutanée de la région ainsi qu’une rougeur accompagnée de douleurs. Tous ces
signes mettent en évidence une inflammation du genou droit.
Absence de signe de SDRC (syndrome douloureux régional complexe) de type I ou II.
3.3.3. Bilan vasculaire
Il y a une rougeur cutanée de la région et une augmentation de la température au niveau
des faces antéro-latérale, antéro-médiale et postérieure du genou droit diffusant de part et
d’autre de l’articulation.
8
Absence de signes de phlébite.
3.4. Bilan des sensibilités
3.4.1. Sensibilité superficielle
La sensibilité superficielle est évaluée au pique-touche, Monsieur C. gardant les yeux
fermés pendant l’examen. Chaque test est répété trois fois.
Ce test révèle une hypoesthésie étendue aux membres inférieurs et au tronc, non-expliquée
par les médecins et en cours de recherche à l’époque de ma prise en charge. Plus
spécifiquement, on la retrouve au niveau des deux membres inférieurs avec une
hypoesthésie plus marquée au niveau de la face latérale du membre inférieur droit.
On note également une hypoesthésie des faces latérale droite et antéro-latérale du tronc. Il
y a une diminution de la sensibilité superficielle à droite délimitée par une ligne passant
par l’ombilic et la face antérieure de l’épaule droite, de la face postérieure du tronc et de la
face antérieure du bras droit. (Annexe IX)
3.4.2. Sensibilité profonde
Elle est évaluée en passif avec des prises neutres, c’est-à-dire avec des pressions égales du
thérapeute sur les téguments pour ne pas influencer le résultat par compensation de la
sensibilité superficielle. Monsieur C. a les yeux fermés et doit décrire la position d’un
segment placé par le thérapeute. On note un déficit de sensibilité profonde en distal aux
deux membres inférieurs. Plus précisément au niveau de l’hallux et de la cheville avec en
bilatéral 5 erreurs sur 15 tentatives. Les genoux, les hanches et les membres supérieurs ne
présentent pas de déficit de sensibilité profonde.
3.5. Bilan articulaire
3.5.1. Qualitatif
Au bilan articulaire qualitatif, nous retrouvons un genou gonflé mettant en évidence un
épanchement articulaire responsable d’un signe du glaçon positif. Au niveau du
périmètre rotulien (PR) il y a un différentiel de + 2 cm au genou droit par rapport au côté
opposé. Une sensation d’arrêt ferme en fin d’amplitude articulaire est à noter. Il y a
également la présence d’un ressaut avec des craquements intra-articulaires du genou à la
mobilisation en flexion et en extension localisés au niveau du compartiment interne du
genou droit. Pour son appareil extenseur droit, Monsieur C. a un cul de sac sous-
quadricipital liquidien, un tendon patellaire ferme et non douloureux.
3.5.2. Quantitatif
9
La mobilité patellaire au genou droit est de 75% en transversale et 75% en longitudinale
par rapport au côté opposé. Ces mobilisations de la patella ne créent pas de douleurs au
niveau des éléments péri-articulaires médiaux et latéraux. Au niveau du genou droit, il y a
un flexum de 10° et un Déficit d’Extension Active (DEA) de 20°. A gauche on note
également un flexum de genou de 5°. Monsieur C. a une amplitude de flexion du genou
droit de 80°.
Au niveau de la cheville, Monsieur C. présente un déficit de flexion dorsale, due à
l’hypoextensibilité de ses gastrocnémiens.
Tableau III : Amplitudes articulaires du membre inférieur droit à J 7 post-opératoire
HANCHE droite GENOU droit CHEVILLE droite
Flexion 120° genou fléchit 80° hanche fléchie Flexion dorsale 10°
Extension 10° -10° Flexion plantaire 40°
Rotation médiale 30° 10°
Rotation latérale 40° 20°
Adduction 30° Inversion 10°
Abduction 45° Eversion 20°
3.6. Bilan des laxités
Monsieur C. est plutôt sthénique. Aucun mouvement de tiroir n’est retrouvé au niveau de
ses genoux, on note cependant une laxité en varus, plus importante au genou droit. Cette
laxité est peu palliée par les muscles péri articulaires.
3.7. Bilan musculaire
3.7.1. Qualitatif
Au niveau du quadriceps droit, il y a une hypotonie ainsi qu’une probable amyotrophie
non objectivable car elle est masquée par l’œdème du membre inférieur.
Du côté droit des hypoextensibilités sont à noter avec, comparativement au côté opposé,
un différentiel de 20° au niveau des ischio-jambiers, au niveau des gastrocnémiens un
différentiel de 10° et au niveau du droit fémoral un différentiel de 15°. Ces mesures sont
effectuées en position d’étirement maximum des muscles concernés.
Monsieur C. a aussi des douleurs provoquées par la palpation au niveau des adducteurs, du
droit fémoral et des muscles de la patte d’oie (gracile, sartorius, semitendineux).
3.7.2. Quantitatif
10
Tableau IV : Evaluation Testing du 22/03/2013 à J 8 post-opératoire selon « évaluation
clinique de la fonction musculaire » M. Lacôte, A-M. Chevalier, A. Miranda, J-P Bleton.
Edition Maloine 6ième édition, Paris 2010. (Annexe X)
Membre inférieur Droit Membre inférieur Gauche
Ilio-psoas 3 3+
Grand fessier 3 4
Adducteurs de
hanche
4
5
Moyen fessier 3+ 3
Muscles Pelvi-
trochantériens
3 3+
Petit fessier 3 4
Quadriceps 2 3+
Ischio-jambiers 3+ 3+
Tibial antérieur 3+ 3+
Triceps sural 3+ 3+
Fibulaires 3 3
Fléchisseurs des
orteils
3 3+
Extenseurs des
orteils
3 3
On constate un déficit de force musculaire au niveau des deux membres inférieurs avec
toutefois une cotation supérieure à 3/5. Le membre inférieur droit est le plus faible avec
notamment un déficit sévère du quadriceps, côté à 2 au testing, entrainant un déficit
d’extension active important.
3.8. Bilan fonctionnel
3.8.1. Bilan des transferts
Monsieur C. est autonome pour ses transferts mais nécessite la prise de points d’appuis
pour s’aider lors de ses passages assis-debout et debout-assis. Il effectue ses transferts
couché-assis et assis-couché en monobloc et arrive à effectuer ses retournements de
décubitus dorsal à décubitus ventral en passant par le décubitus latéral droit et gauche.
3.8.2. Bilan de l’équilibre postural
Monsieur C. a les yeux ouverts, est assis sur une chaise, les pieds bien à plat au sol et le
dos droit non collé au dossier. Selon l’indice d’Equilibre Postural Assis, EPA, Monsieur C.
a un score à 4. (Annexe XI) La suite de l’examen se déroule debout, face à une barre pour
travailler en toute sécurité, les pieds de Monsieur C. sont écarté de la largeur de son bassin.
11
Pour l’indice d’Equilibre Postural Debout, EPD, Monsieur C. a un score côté à 4. (Annexe
XII) Monsieur C. résiste aux déstabilisations exercées par le masseur-kinésithérapeute
mais plus difficilement avec les yeux fermés.
Monsieur C. arrive à maintenir un appui bipodal stable et sécurisé avec les yeux ouverts,
avec les yeux fermés, sur terrain plat et sur sol instable matérialisé par des coussins de
rééducation de différentes densités. Monsieur C. réalise des transferts d’appui en toute
sécurité que ce soit avec les yeux ouverts ou avec les yeux fermés. Par contre, l’appui
unipodal droit est non tenu sur terrain plat que ce soit avec les yeux ouverts ou fermés.
3.8.3. Bilan de la marche
Monsieur C. marche avec 2 cannes anglaises dans sa chambre, en salle de rééducation et
sur de petits trajets. Sinon, il se déplace en fauteuil roulant.
3.8.3.1. Aspect qualitatif
La marche est possible avec deux cannes anglaises, à type de marche en deux temps, et l’aide du
thérapeute. La marche arrière et les demi-tours ne sont pas sûrs avec un risque de chute postérieure.
Monsieur C. me dit ressentir une certaine appréhension lors de ses déplacements. Il est à noter une
difficulté à dissocier les ceintures lors de la marche, une longueur de pas symétrique ainsi qu’un
défaut de verrouillage du genou droit.
Lors de la phase d’appui il y a un déficit de translation droite. Monsieur C. marche avec
une hyper rotation latérale des membres inférieurs ainsi qu’en hyper lordose lombaire et a
donc une perte d’extension bilatérale de hanche. Monsieur C. attaque le sol et déroule le
pas avec un hyper appui latéral au niveau des pieds.
A la phase oscillante on observe le soulèvement du bassin droit, notamment par contraction
du carré des lombes, ainsi qu’un défaut de propulsion.
3.8.3.2. Aspect quantitatif
A la date de ce bilan initial, à J 7 post-opératoire, le périmètre de marche de Monsieur C.
est de 75 m en 5 minutes environ. Il monte et descend les escaliers en asymétrique, sur un
étage seulement, à cause de la fatigue.
Les principaux facteurs limitant chez Monsieur C. sont la douleur au genou droit, la
fatigue et l’endurance.
3.8.4. Activités de la vie quotidienne
Monsieur C. est autonome pour l’habillage sauf pour mettre ses chaussettes de contention.
12
Il est autonome dans ses déplacements, ses transferts et gestes de la vie quotidienne avec
son fauteuil roulant.
3.9. Bilan Vésico-sphinctérien
Depuis son syndrome de la queue de cheval de 1990, Monsieur C. présente des troubles
sphinctériens anaux lui provoquant de fréquentes constipations. Il effectue donc des
lavements avec évacuation au doigt.
Monsieur C. souffre également de troubles urinaires, sans épisodes de fuites urinaires,
nécessitant des auto-sondages à intervalles réguliers dans la journée. (Annexe XIII)
3.10. Profil psychologique
Monsieur C. souhaite sortir du service de rééducation et ne retourner chez lui que dans les
meilleures conditions possibles, avec une récupération maximale et surtout sans douleurs ni gène à
la marche pour retrouver et pouvoir à nouveau réaliser ses activités de la vie quotidienne et de
loisir. Bien qu’on ne le suspecte pas au premier abord, il souffre d’un syndrome anxio-
dépressif depuis 1990 et est sous traitement depuis cette date. Il est néanmoins motivé par
sa rééducation, volontaire et a tendance à vouloir en faire beaucoup, voir par moments un peu
trop ce qui devient dangereux pour son genou. Monsieur C. a une certaine habitude du travail et de
conscience corporelle avec son passé de Judoka et ses activités de jardinage. Pourtant il ne semble
pas avoir conscience de ses limites et ne respecte pas son corps en voulant aller trop vite et en faire
trop.
4. Bilan Diagnostic Kinésithérapique et rééducation
4.1. Bilan Diagnostic Masso-kinésithérapique
Monsieur C. 63 ans, IMC (Indice de Masse Corporelle) de 31,2, a subi, par le passé, de
nombreuses opérations au rachis lombaire dont la pose d’un stimulateur médullaire après
un syndrome de la queue de cheval. Il a été pris en charge pour rééducation après pose
d’une PUC (Prothèse Uni-Compartimentale) sur gonarthrose fémoro-tibiale interne du
genou droit. Nous sommes à J 7 de son intervention. Ses douleurs neuropathiques n’ont pas
augmenté depuis son intervention.
Monsieur C. présente des douleurs mécaniques et des douleurs neurologiques de par ses
antécédents. Ses paresthésies, datant de 1990, ainsi que ses douleurs pré-opératoires au
genou l’ont conduit vers la pose de sa PUC en 2013. Un déficit musculaire est notamment
très marqué au niveau de l’appareil extenseur du membre inférieur droit responsable d’un
13
déficit d’extension active assez important. Il a un genou très inflammatoire et un œdème
du membre inférieur donnant donc des limitations d’amplitude articulaires.
Tout ceci rend sa marche difficile avec des modifications du schéma de cette dernière, une
diminution de son périmètre associé à une perte d’endurance. La limitation de ses
déplacements et activités de la vie quotidienne a de fortes conséquences sur son moral. Il
est sous traitement depuis 1990.
Monsieur C. a pour projet de fin de rééducation de récupérer un genou indolore, de
retrouver une marche avec une canne simple et d’augmenter son périmètre de marche.
Ainsi, son genou ne devra plus être un facteur limitant au quotidien et il pourra retourner à
son domicile dans les meilleures conditions possibles et reprendre une vie sociale.
Les douleurs, l’inflammation du genou, ses troubles neurologiques et le déficit de force
aux membres inférieurs, ainsi que les limitations d’amplitudes articulaires au genou sont
autant de facteurs influençant à moyen terme notre rééducation, l’autonomie et le délai de
retour à domicile de Monsieur C. Ceci risque de limiter à long terme la récupération de
l’endurance et donc de ses activités de loisir et de la vie quotidienne. (Figure 2)
14
A mettre en page de gauche en face du BDK !
Figure 2. Figure de la Classification internationale du fonctionnement et du handicap
et de la santé de Monsieur C. :
15
4.1.1. Objectifs du patient
Monsieur C. souhaite retrouver un genou indolore et une autonomie identique au moment
de la pose de son stimulateur médullaire en 2000. Afin de retrouver une vie sociale,
notamment pouvoir s’occuper de ses petits-enfants, reprendre le jardinage et ses activités
associatives. Monsieur C. souhaite pouvoir reconduire.
4.1.2. Objectifs de rééducation
Retrouver un genou non-inflammatoire et indolore, par diminution des douleurs
mécaniques
Récupérer les amplitudes articulaires au genou droit, le flexum et le DEA. En
insistant sur la flexion pour obtenir 120/130° et une amplitude complète en
extension
Obtenir le verrouillage du genou droit en charge et la stabilité active du genou
Renforcement musculaire
Reconditionnement de Monsieur C. à l’effort ciblé sur un gain en endurance
4.1.3. Principes
Sensibiliser Monsieur C. aux risques d’hyper-sollicitation de son genou
Repos post-séance de rééducation et respect des consignes de progression dans la
rééducation
Evaluation régulière de la douleur en y associant d’autre signes objectivables
Limiter les contraintes sur le genou, abaissement de la patella lors de la flexion
Surveiller quotidiennement l’apparition de complications thromboemboliques,
pulmonaires, cutanées, cicatricielles, infectieuses
Sensibiliser Monsieur C. à l’importance de la mise en place d’un suivi en podologie
4.2. Traitement Masso-kinésithérapique
Monsieur C. a bénéficié d’une prise en charge masso-kinésithérapique impliquant au début
deux séance d’une heure, une le matin et l’autre l’après-midi. A partir de J 20 post-
opératoire, nous avons ajouté à ce programme de rééducation 45 minutes de
balnéothérapie en début d’après-midi en plus des séances en salle. Les exercices proposés
suivent une progression dans le temps. Ce rythme était adapté en fonction de l’état de
Monsieur C. et du travail lors de la séance précédente. J’orientais mes choix thérapeutiques
dans l’idée d’une rééducation la plus complète possible.
4.2.1. Traitement de la douleur
16
Je réalise un massage à visée antalgique au niveau du membre inférieur droit en insistant
sur la région du genou dès que les ecchymoses se sont totalement résorbées.
Monsieur C. est installé en décubitus dorsal, avec un coussin au niveau du creux poplité, ce
qui donne une bonne accessibilité aux faces antérieur, latérale et médiale du genou. Dans
un second temps le soin sera plus ciblé à la région postérieure du genou. Le massage sera
composé d’effleurages, de pressions glissées, ainsi que des manœuvres de drainage disto-
proximales.
En fonction de l’évolution de la cicatrisation, je travaille sur la cicatrice et les adhérences.
Des manœuvres de massage cicatriciel sont réalisées [35] pour lever les adhérences qui
limitent l’amplitude de flexion. Des manœuvres de massage appliquées aux tissus péri-
cicatriciels et de manière convergente vers la cicatrice sont alors associées aux techniques
de levé d’adhérence.
En complément des séances Monsieur C. utilise quotidiennement une technique
instrumentale [13] qu’il applique sur des périodes de 10 minutes.
Pour lutter contre l’inflammation, Monsieur C. doit pratiquer de la cryothérapie de contact
plusieurs fois par jour, au moins 3 ou 4 fois, pendant 20 minutes, dont une application
systématique après chaque séance de rééducation. Ce qui permet la vasoconstriction des
vaisseaux et la résorption des liquides interstitiels et limite l’épanchement intra-articulaire
post-séance. [14]
4.2.2. Dominante Articulaire
Mon travail dans cette phase de rééducation est axé sur la récupération de l’extension. Il
consiste à réaliser des mobilisations passives du genou afin de fluidifier le liquide intra-
articulaire. Des mobilisations de la patella en longitudinal, transversal et diagonal, seront
réalisées en insistant sur la mobilité longitudinale permettant le bon engagement de la
patella lors des mouvements de flexion-extension. J’utilise aussi des techniques de gain
d’amplitude tel que du « tenu-relâché », « contracté-relâché » et « isométrique-
isotonique ». Le gain sera fixé par une contraction isométrique du quadriceps en fin
d’amplitude. Un travail de contraction concentrique du quadriceps permet d’entretenir les
amplitudes et au fil des séances de voir la diminution de son DEA.
Pour travailler sur ses hypo extensibilités, nous réalisons avec Monsieur C. des étirements
des ischio-jambiers en décubitus dorsal, ainsi que des étirements manuels des triceps dans
la même position. L’étirement des triceps est complété par des auto-étirements en charge
avec l’utilisation de cales triangulaires placées sous les pieds. Ensuite, étirement des
quadriceps, et plus particulièrement en ciblant sur le droit fémoral.
17
Au cours des mobilisations en flexion, il est important de travailler les rotations en vue de
la rotation médiale automatique lors de la marche, ainsi que les mobilisations spécifiques
pour favoriser le gain en recréant les roulements-glissement du genou. [15]
4.2.3. Renforcement musculaire
Nous avons commencé notre travail de dominante musculaire en décharge, Monsieur C. est
assis sur une chaise à quadriceps. Cette position permet une bonne accessibilité pour les
prises et permet surtout d’avoir un retour de la contraction par palpation pendant le travail.
Nous travaillons en deux temps, l’extension et la flexion contre résistance manuelle dans
différents secteurs.
Puis nous réalisions un renforcement en co-contraction isométriques du quadriceps et des
ischio-jambiers. Ce renforcement musculaire est complété d’un
travail en salle de rééducation avec l’exercice de Clauss debout :
Monsieur C. est en fente avant face à un espalier, son membre
inférieur le plus antérieur, qui est en position fléchie, est relié à la
cage de pouliethérapie avec un élastique. La bande de maintien
est placée au niveau de la face postérieure de l’épiphyse
supérieure du tibia, sous le genou, afin de ne pas augmenter les
contraintes au niveau du compartiment fémoro-tibial. (Figure 3)
Le but de l’exercice est de renforcer le quadriceps en charge et
de travailler sur le verrouillage du genou. Cet exercice comprend
trois phases : une phase de contraction concentrique du quadriceps, puis un maintien de la
position d’extension par une contraction isométrique et enfin un travail excentrique pour
revenir à la position initiale. L’ensemble de l’exercice se déroule sous contrôle du bon
positionnement du bassin, Monsieur C. ne doit pas compenser par des mouvements de
lordose et cyphose lombaires lors du travail.
En complément un renforcement musculaire du quadriceps par un programme de
neurostimulation électrique sera réalisé une fois par jour pendant 20 minutes. L’électrode
négative est placée en proximal à la face antérieur de cuisse. Une électrode positive est
placée à la face antéro-médiale en distal de la cuisse l’autre électrode positive est, elle,
placée un peu plus en proximal, au niveau de la face antéro-latérale. Ces deux électrodes
positives sont placées respectivement sur les points moteurs du vaste médial et du vaste
latéral préalablement recherchés. Monsieur C. est en position assise, le genou droit étant
maintenu par une sangle dans une position de 60° de flexion environ. Pendant les quatre
Figure 3. Exercice de
Clauss debout
18
premières semaines de prises en charge, nous utiliserons les programmes « amyotrophie
niveau 1, puis, niveau 2 ». Puis au cours des deux dernières semaines, le programme choisi
sera « renforcement, niveau 1 ». L’intensité, maximale supportable par le patient, devra
augmenter au cours de la séance et d’une séance sur l’autre afin d’atteindre au bout de 3 à
5 séances le double de l’intensité de la première séance.
Un travail sur presse sera également mis en place, avec une charge de 10 à 15 Kg au début
pour redonner l’image du mouvement et ressentir la symétrie du travail des membres
inférieurs vers l’extension de genoux. Les charges augmenteront avec la progression. Ce
travail s’effectue avec un contrôle visuel sur le miroir placé en diagonal de Monsieur C.
4.2.4. Restandardisation sensori-motrice
Nous travaillons maintenant la stimulation proprioceptive en décharge, Monsieur C. est
assis en débord de table, il doit se concentrer sur les mouvements de son genou mobilisé
dans différents secteurs. Il devait indiquer quand il le sentait bouger ainsi que le sens de
déplacement. Je veillais à induire des prises les plus neutres possibles pour limiter les
informations tactiles. Ce travail était effectué yeux fermés, si Monsieur C. se trompait la
sollicitation étais à nouveau réalisée mais cette fois il gardait les yeux ouverts afin de se
concentrer sur ses sensations corporelles. Nous passons maintenant sur un travail en
charge, Monsieur C. se place en fente avant, dans un premier temps la jambe gauche en
avant puis ensuite la jambe droite. Il doit venir attraper des objets qui lui sont proposés à
différentes hauteurs et niveaux. Il doit ensuite les poser à un autre endroit (ou de taper dans
une de mes mains avec son membre supérieur préalablement désigné) en suivant et en lui
imposant un rythme soutenu. Cet exercice permet d’incorporer progressivement des
déstabilisations intrinsèques sur un travail en charge. Pour augmenter la difficulté nous
réalisons avec Monsieur C. le même exercice mais avec d’autres facteurs de progression :
l’occlusion des yeux et l’utilisation des coussins de déstabilisation de différentes densités.
4.2.5. Rééducation de la marche
4.2.5.1. Travail qualitatif de la marche
Travail qualitatif de la marche en salle, entre les barres parallèles en insistant bien sur le
déroulement du pas et l’attaque du sol par le talon et verrouillage du genou en extension
par le quadriceps. Ces exercices consistent à notamment insister sur le passage du pas avec
obstacles placés entre les barres pour la sécurité du patient.
Nous travaillions aussi avec Monsieur C. la symétrie de pas dans l’espace avec des repères
préalablement placés au sol.
19
Travail du transfert d’appui, en insistant sur le passage de l’appui unipodal à bipodal.
Réalisé face à une barre pour travailler en sécurité, face à un miroir et avec deux balances,
une sous chaque pied, pour automatiser grâce au biofeedback au fur et à mesure
l’autocorrection.
4.2.5.2. Travail quantitatif de la marche
En respectant et en appliquant les exercices du travail qualitatif de la marche, nous
abordons maintenant avec Monsieur C. l’aspect quantitatif de sa marche avec un travail en
endurance. Pour cela des parcours en intérieur et extérieur seront mis en place, en
augmentant progressivement le périmètre de marche. En évolution nous réaliserons une
marche sur différents terrains (béton, graviers, allée de pelouse…) avec demi-tours pour y
associer un travail de l’équilibre et des déstabilisations extrinsèques dans le but d’être le
plus fonctionnel possible.
Afin d’améliorer les capacités endurantes de Monsieur C. nous mettons en place des
séances sur tapis de marche, en augmentant au fur et à mesure des séances et de son
adaptation le pourcentage d’inclinaison du tapis et/ou la durée et/ou vitesse en ne faisant
varier qu’un seul paramètre à la fois. A partir de J 30, en fonction de l’inflammation
persistante du genou, nous mettons en place un temps de travail sur vélo de rééducation à
faible résistance mais sur une durée plutôt longue (20 min en moyenne). Ces derniers
exercices sont réalisés en fin de rééducation après le renforcement musculaire, le travail
qualitatif de la marche et un travail proprioceptif.
4.2.6. Travail individuel, auto-rééducation
En dehors et en complément de nos séances, Monsieur C. possédait un programme d’auto-
rééducation composé de postures en extension de genou d’une durée de 20 minutes à
réaliser quotidiennement en fin de matinée et d’auto-étirements des triceps suraux grâce à
des cales. Nous prenions le temps en début de séance suivante de discuter de ses exercices
et je vérifiais qu’il les réalisait correctement.
4.2.7. Balnéothérapie
La séance en balnéothérapie nous permet de travailler sous minima de la pesanteur, le
contact de l’eau entraine un relâchement et une décontraction musculaire. Le poids du
corps étant diminué dans l’eau, nous avons pu travailler l’équilibre plus facilement qu’à
sec. Monsieur C. ne souffrant pas de fuites urinaires, nous avons pu commencer nos
séances en piscine dès que la cicatrice nous l’a permis, c’est-à-dire à J 20 post-opératoire.
Nos séances étaient construites de la manière suivante ; au début à Monsieur C. devait
pédaler sur une grande amplitude de manière régulière puis en augmentant petit à petit la
20
vitesse afin de travailler contre résistance progressive. Puis je réalisais des mobilisations
passives dans l’eau dans les différents secteurs de mobilité du genou de Monsieur C. et des
mobilisations de la patella, ensuite venaient les exercices de renforcement musculaire et
proprioceptifs avec différents ustensiles tels que frite, pull buoy, plaquettes fixées aux
chevilles pour travailler contre résistance, planche… La séance de balnéothérapie
comportait aussi une phase de travail de la proprioception et de l’équilibre bipodal,
unipodal dans l’eau à différents niveaux d’immersion et montée/descente de marches.
Nous travaillions aussi dans le couloir de marche, en réglant la hauteur d’immersion pour
travailler en progression, avec des phases de marche rapide pour un travail contre
résistance, de marche avant-arrière, d’accélération, de freinage avec un travail
proprioceptif. [16] Enfin une séance d’hydro-massage était réalisée sur le membre inférieur
droit de Monsieur C.
4.3. Bilan Masso-kinésithérapiques de sortie à J 43 post-opératoire
Monsieur C. quitte le centre de rééducation pour un retour à domicile à J 43 post-
opératoire. (Annexe XIV)
Au niveau de la douleur, Monsieur C. n’est plus douloureux au repos, les douleurs en
charge et post-séance de rééducation ont diminuées de dix points à l’EVA mais restent
présentes.
Au niveau du bilan morphostatique, il y a diminution de l’hyperlordose lombaire par
rapport au bilan initial. Le flexum de genou est maintenant de 5° bilatérale.
D’un point de vue cutané il n’y a plus d’adhérences au niveau de la cicatrice et la peau est
souple.
Il persiste toutefois encore un épanchement intra-articulaire avec un périmètre rotulien
de + 0,5 cm contre + 2 cm au bilan initial, par rapport au côté gauche, mais avec absence
de choc rotulien.
La sensibilité superficielle de Monsieur C. au niveau de son genou droit est améliorée par
rapport au bilan initial mais reste déficitaire. Ses hypoesthésies du reste du corps n’ont pas
évoluées.
Au niveau articulaire, il y a au bilan qualitatif persistance de craquements intra
articulaires du genou droit à la mobilisation en flexion et en extension localisés en para-
patellaire, en médial et en latéral au niveau des rétinaculums. Ces arthrophonies médiales
sont déclenchées à partir de 90° vers la flexion maximale, et en latérale elles se manifestent
dans les derniers degrés d’extension.
21
D’un point de vue quantitatif, il y a une bonne mobilisation de la patella dans les différents
secteurs de mobilité. Pour les amplitudes articulaires nous obtenons 130° de flexion et il y
a persistance d’un flexum de 5°.
Au bilan musculaire on note une récupération de l’amyotrophie du quadriceps droit et
plus globalement du membre inférieur droit. Il y a augmentation de la force musculaire des
membres inférieurs, étant en moyenne autour de 4/5 au testing (Tableau VI).
Les muscles des membres inférieurs de Monsieur C. sont déficitaires une endurance.
Tableau VI : Tableau des résultats du testing à J 8 et à J 43 post-opératoire (Annexe X)
Membre inférieur Droit Membre inférieur Gauche
J 8 J 43 J 8 J 43
Ilio-psoas 3 4 3+ 4
Grand fessier 3 4 4 4
Adducteurs de
hanche
4
5 5
5
Moyen fessier 3+ 4 3 4
Muscles Pelvi-
trochantériens
3 4 3+ 4
Petit fessier 3 4 4 4
Quadriceps 2 4 3+ 5
Ischio-jambiers 3+ 4 3+ 4
Tibial antérieur 3+ 3+ 3+ 4
Triceps sural 3+ 5 3+ 4
Fibulaires 3 3+ 3 4
Fléchisseurs des
orteils
3 4 3+ 4
Extenseurs des
orteils
3 4 3 4
Au bilan fonctionnel, Monsieur C. utilise de moins en moins de points d’appuis pour ses
transferts assis-debout. A l’EPA il conserve un score de 4 et à l’EPD il passe d’un score
de 4 à 5. Monsieur C. arrive, à la date de son bilan de sortie, à tenir en appui unipodal plus
de 15 secondes que ce soit avec les yeux ouverts, fermés ou sur terrain accidenté.
Au niveau de la marche, Monsieur C. se déplace maintenant qu’avec une canne simple et
de manière sécurisée. Il marche seul et effectue la montée et la descente des escaliers de
manière symétrique avec sa canne simple. Son défaut d’attaque du sol et du déroulement
du pas avec un hyper appui latéral au niveau de ses pieds est corrigé par des semelles
orthopédiques. La marche est beaucoup plus fluide et avec une bonne dissociation des
ceintures.
22
On note une augmentation du périmètre de marche, de 75 m au bilan initial à plus de 500
mètres, en terrain varié et avec une canne simple.
Monsieur C. est de plus en plus autonome pour ses activités de la vie quotidienne.
23
5. Discussion
En fin de rééducation la persistance d’un épanchement intra-articulaire à J 43 post-opératoire,
m’a permis de me poser des questions sur l’influence de la stimulation médullaire sur les
perceptions et les douleurs aiguës suite à l’intervention sur le genou de Monsieur C. La
stimulation médullaire avait pour effet de déprécier les douleurs post-opératoires et inhibait
donc le rôle protecteur de la douleur. Monsieur C. étant hyper motivé et volontaire, avait
tendance à mettre en danger l’avenir fonctionnel de son genou en voulant une récupération
trop rapide. Sur quels signes se baser pour fixer les limites de la récupération en rééducation
chez un patient porteur d’un stimulateur médullaire, sachant que celui-ci modifie les
perceptions de son genou ?
5.1. Physiologie de la douleur
5.1.1. Description de la douleur et mécanismes mis en jeu
Selon l’I.A.S.P, International Association for Study of Pain, et par l’OMS, Organisation
Mondiale de la Santé, la douleur est définie comme « Une expérience subjective sensorielle
et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite
en terme d'un tel dommage ». La douleur est codée au niveau central : le lobe frontal permet
l’identification, la zone pariétale gère sa localisation et le cortex limbique intègre la
dimension émotionnelle.
Les différentes composantes de la douleur sont illustrées par la représentation de Loeser.
(Figure 4.) [17]
On retrouve au centre de ce schéma la nociception, qui est
l’activité nerveuse engendrée par une stimulation
potentiellement dangereuse pour l’organisme. La nociception
est purement physiologique, elle représente l’activité nerveuse
avant qu’elle ne soit traitée par les centres nerveux supérieurs.
A l’étage supérieur nous retrouvons la douleur. La douleur
est une expérience subjective, si bien qu’une même
stimulation nociceptive pourra provoquer une douleur intense ou ne pas être ressentie comme
douloureuse chez des individus différents.
Le troisième échelon de cette représentation est la souffrance. Celle-ci est une réponse
affective négative qui peut être générée par la douleur elle-même ou par d’autres expériences
Comportements
de douleur
Souffrance
Douleur
Nociception
Figure 4. Modèle de Loeser
24
désagréables. Les centres nerveux supérieurs jouent un rôle important par la mise en jeu de
l’apprentissage et de la mémoire des expériences passées dans la souffrance.
Le dernier échelon représente les comportements pouvant être associés à la présence de
douleur. Ces comportements peuvent s’exprimer de différentes manières allant du réflexe
d’évitement aux expressions faciales. Toutefois, il peut y avoir douleur sans comportement de
douleur et inversement.
Cet aspect pluridimensionnel de la douleur est aussi définit selon les composantes suivantes:
sensori-discrimminative, affectivo-émotionnelle, cognitive et comportementale. [18]
La perception de la douleur est dépendante de nos expériences passées ainsi que du contexte
actuel de la situation douloureuse.
Le fonctionnement neurophysiologique du phénomène de la douleur est en fait l’assemblage
de plusieurs paramètres. Il existe un réseau allant de la réception d’un stimulus, en passant par
le traitement de l’information jusqu’à l’expression. De la périphérie aux centres nerveux
supérieurs, l’information douloureuse véhiculée subit plusieurs mécanismes. L’énergie d’un
stimulus nociceptif est transformée en réponse électrique qui sera acheminée jusqu’au
système nerveux central (SNC). Ce message sera véhiculé via les fibres nerveuses, Aδ et C,
de la racine postérieure de la moelle épinière à l’étage auquel il appartient. On parle alors de
transmission. Les fibres Aδ sont mises en jeu pour des douleurs rapides, localisées et précises
et les fibres C agissent, elles, pour des douleurs lentes et diffuses. Entrent alors en jeu les
mécanismes de modulation et perception. La modulation est gérée par les mécanismes de
contrôle ascendant et descendant. On parle de contrôles ascendants pour qualifier les
modifications des messages qui montent vers les centres du SNC, et de contrôles descendants
pour qualifier ceux qui modifient le traitement de l’information via des voies nerveuses issues
du SNC. Le contrôle de la douleur pourra être regroupé selon trois modèles : le contrôle
inhibiteur spécifique par la stimulation des afférences non-nociceptives, les contrôles
inhibiteurs diffus induits par des stimulations nociceptives (CIDN) et le contrôle exercé par
les centres supérieurs du SNC.
L’ultime étape est la traduction en comportements de douleur qui exprimeront la souffrance et
viendront en réclamer le traitement.
5.1.2. Différents types de douleur
5.1.2.1. Douleur nociceptive
25
D’une part, la douleur nociceptive, ou par excès de nociception, résulte de lésions des tissus
périphériques, provoquant un excès d’influx douloureux transmis par un système nerveux
intact. [36] ? Chez Monsieur C. elle fait suite à la pose d’une prothèse unicompartimentale.
L’excès de nociception mise en jeu par cette opération, et la cause de cette intervention, entre
dans le cadre des douleurs aiguës.
La douleur aiguë, d’installation récente, est considérée comme un signal d’alarme qui
protège l’organisme : elle déclenche des réactions dont la finalité est d’en diminuer la cause et
d’en limiter les conséquences. Elle entraîne une démarche diagnostique indispensable,
permettant d’en préciser l’origine somatique ou non. La douleur aiguë doit être considérée
comme un symptôme : elle est utile et protectrice.
5.1.2.2. Douleur neuropathique
D’autre part, la douleur neuropathique est définie, par Merskey et Bogduk, comme une
douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système
nerveux. Chez mon patient, cette douleur s’exprime par des paresthésies, à type de décharge
électrique, fourmillement et picotement, au niveau des membres inférieurs. Ces troubles sont
des séquelles de son syndrome de la queue de cheval survenu en 1990. Selon l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS), l’International Association for Study of Pain (IASP) et
l’American Society of Anesthesiologists (ASA), on parle de douleur chronique lorsque cette
douleur évolue depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le
comportement ou le bien-être du patient. Toute douleur rebelle à un traitement symptomatique
et étiologique bien adapté met en évidence la notion de syndrome douloureux chronique. La
douleur à ce moment-là n’a plus de vocation protectrice mais est délétère sur le plan physique
comme psychologique. En fait, les douleurs chroniques se répartissent en deux grandes
catégories distinctes : les douleurs cancéreuses et les douleurs chroniques non-malignes,
parfois appelées « bénignes ».
Monsieur C. présente des douleurs mixtes : il souffre de douleurs aiguës et depuis 1990 de
douleurs chroniques à type de paresthésies aux membres inférieurs, traitées par la stimulation
médullaire. Ces douleurs aiguës se sont déclarées au niveau du compartiment interne de son
genou droit par usure arthrosique. Dans sa prise en charge masso-kinésithérapique, il faut
donc gérer les douleurs aiguës post-opératoires et ses douleurs chroniques supplées par son
26
stimulateur médullaire. Son traitement antalgique comprend donc un traitement de fond
habituel pour les douleurs chroniques et un traitement symptomatique des douleurs aiguës.
5.2. Traitements antalgiques mis en œuvre
5.2.1. Traitements médicamenteux
[37] [19]
L’approche la plus courante pour contrôler la douleur est depuis fort longtemps la
pharmacologie. L’OMS classe les antalgiques selon trois paliers afin de cibler une meilleure
efficacité dans le traitement : le palier 1 correspond aux antalgiques périphériques non-
opiacés tel que le paracétamol, l’aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Ce sont des antalgiques à utiliser en première intention dans le traitement de douleurs faibles à
modérées. Le palier 2 comprend les antalgiques opioïdes faibles, tel que la codéine, efficaces
dans les douleurs modérées à fortes. Ils comprennent un effet plafond et sont donc souvent
associés au paracétamol. Enfin, le palier 3 est lui formé par les morphiniques, indiqués pour
des douleurs fortes à sévères, dans le cadre de douleurs par excès de nociception, modérées à
sévères d’emblée ou aux douleurs insuffisamment soulagées par les paliers inférieurs.
Les traitements médicamenteux indiqués dans le cadre des douleurs neuropathiques sont les
antidépresseurs et les anesthésiques. [10] Monsieur C. est effectivement sous ce type
d’antalgiques de palier 2 et notamment l’anesthésique prescrit pour la durée de rééducation.
Une correspondance entre l'EVA et les différents paliers antalgiques détermine la prise
d’antalgiques de palier 2 pour une EVA située entre 40 et 60, ce qui est parfaitement le cas de
Monsieur C. En parallèle, il est sous stimulateur médullaire pour diminuer ses paresthésies
aux membres inférieurs. Cette stimulation a également une action antalgique sur ses douleurs
aiguës au genou. Il y a donc interaction entre les traitements médicamenteux et non-
médicamenteux.
5.2.2. Techniques non-médicamenteuses
En cas d’échec du traitement médicamenteux ou dans le cadre de la prise en charge de
douleurs chroniques, il peut être mis en place un traitement non-médicamenteux. Les
traitements non-médicamenteux de la douleur neuropathique sont de trois types : les
traitements physiques, les traitements chirurgicaux, les traitements psychocorporels et
psychothérapies. La stimulation médullaire fait partie de la prise en charge des douleurs
chroniques et est indiquée dans les neuropathies segmentaires rebelles au traitement
médicamenteux. Cette technique introduite en 1967 par Shealy se base sur le contrôle
27
théorique de la douleur proposé par Melzack et Wall. Elle se base sur la théorie du gate
control, ou théorie du portillon, et agit au moyen du mécanisme d’inhibition ascendant. C’est
au cours de la dernière décennie que la stimulation médullaire, de par ses résultats, fut
acceptée comme une thérapie à large champs d’application pour les douleurs neurologiques
chroniques.
Les études ont montré qu’avec ce type de traitement on note un soulagement de la douleur de
73% des patients implantés. Malgré un coût élevé de la stimulation médullaire, 36 500 € à
deux ans, le rapport coût/efficacité est rentable sur le long terme. [20] La balance
bénéfice/risque pèse en faveur de la stimulation médullaire mais une amélioration de la
qualité de vie n’est pas toujours associée. L’OMS définit la qualité de vie comme « la
perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du
système de valeur dans lequel il vit en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et
ses inquiétudes ». [21] La reprise d’une activité professionnelle est, elle non plus, pas
systématique après la mise en place de la stimulation médullaire. On explique cela par
l’importance du délai entre le début du problème douloureux, 1990 pour mon patient, et
l’indication et la mise en place de la stimulation médullaire. Ce long délai permet à la douleur
chronique d’envahir le quotidien, d’endommager l’environnement professionnel, social et
familial du patient. [11]
Nous retrouvons également dans le traitement non-médicamenteux de la douleur la masso-
kinésithérapie avec l’utilisation de techniques de massage et de physiothérapie.
5.2.3. La stimulation médullaire chez Monsieur C.
Monsieur C. a bénéficié, en 2000, de ce type de traitement afin de soulager ses paresthésies
aux membres inférieurs. Son stimulateur médullaire élève son seuil douloureux et permet
donc de diminuer cette sensation d’inconfort face à ses paresthésies. Les douleurs issues de la
pose de sa prothèse unicompartimentale étaient donc également dépréciées par la stimulation
médullaire. Ce constat aurait pu paraitre positif mais la diminution de ses douleurs inhibait le
rôle protecteur de la douleur aiguë. Monsieur C. avait tendance, au cours de ma prise en
charge rééducative, à vouloir aller au-delà de ses limites, et à être délétère pour son genou.
Ainsi, en dehors de nos séances de rééducation, et en début de prise en charge, Monsieur C.
sollicitait son genou de manière trop importante en faisant des exercices en charge et en
décharge dans sa chambre. Nous le retrouvions le lendemain avec un genou inflammatoire
avec une augmentation importante de la température cutanée ainsi que des périmètres. Je me
suis demandé quelle place adopter au cours de ma prise en charge ? En effet, la motivation et
28
la bonne volonté de la part du patient sont des points essentiels en rééducation, mais quand
ceux-là deviennent trop importants, au point d’être délétères, il faut avoir un rôle modulateur.
Nous avions donc convenus ensembles, avec Monsieur C., de ne pas rajouter d’exercices en
chambre pendant toute la première partie de rééducation, où son genou était soumis à une
inflammation persistante. L’ensemble des pathologies affectant Monsieur C. depuis les années
1990, a eu de lourdes conséquences au niveau physiologique et psychologique.
La douleur chronique, contrairement à la douleur aiguë n’est pas un symptôme mais un
syndrome, une maladie à part entière. Le traitement de ces patient douloureux chroniques fait
appel une équipe pluridisciplinaire, où certains professionnels peuvent être formés aux
thérapies cognitive et comportementales. [22] Cette approche consiste à s’intéresser à la
cause, mécanisme générateur et à sa conséquence, souvent invalidante vécue par le patient
comme un handicap. Ces thérapies sont interactives, le patient se situe au centre d’une
équipe, la définition des objectifs est une décision prise en commun. Nous étions sans cesse
en relation avec le médecin rééducateur, lui-même en contact avec le centre de la douleur qui
suivait Monsieur C. depuis la mise en place de son stimulateur médullaire.
5.2.4. Prise en charge de la douleur : structures spécialisées et recommandations
La prise en charge des patients douloureux chroniques est soumise à des directives et
recommandations ministérielles. Il s’agit d’un suivi au long terme qui doit donc être bien
cadré et légiféré afin de soulager au mieux les patients et de pouvoir leur offrir la meilleure
prise en charge possible. Pour les professionnels de santé, aujourd’hui la douleur est une
priorité de soin. C’est ce qui m’a intéressé chez Monsieur C. dans sa prise en charge
rééducative. [25]
La décision d’intervention pour la mise en place d’un stimulateur médullaire est
l’aboutissement d’un temps important de réflexion et d’interactions entre le patient et
différents professionnels de santé au sein d’une équipe pluridisciplinaire. Ces patients, comme
Monsieur C., sont suivis au long terme pour leurs douleurs chroniques. Un centre de la
douleur est composé de médecins, anesthésistes, chirurgiens, rééducateurs, neurologues,
psychologues, infirmières formées à la douleur… [23] L’ensemble des praticiens se réunit
autour du patient afin de poser ou d’affiner le diagnostic. Le pronostic est ensuite évoqué et
toute l’équipe étudie les différentes possibilités de traitement. La prise en charge d’un patient
douloureux chronique repose sur trois étapes : comprendre, évaluer, traiter. Les centres de
douleurs représentent un lieu d’accueil pour les patients douloureux chroniques, où les
29
différentes thérapeutiques seront menées simultanément au sein d’équipes pluridisciplinaires
pour soulager au mieux les patients. [24]
Perturbation du biofeedback physiologiques : à quels signes se référer alors ?
5.3. A quels signes objectifs se référer pour bien conduire la rééducation ?
La rétroaction biologique, ou biofeedback physiologique, est une approche comportementale
qui peut servir au contrôle de la douleur. La rétroaction biologique consiste à se servir de
signaux biologiques pour les modifier ou les ajuster à notre convenance. On utilise aussi
comme synonymes les termes de rétroaction, rétrocontrôle et rétrorégulation. Le corps humain
fonctionne en permanence par rétroaction biologique, la température, la tension artérielle, le
rythme cardiaque ou la tension musculaire en sont des exemples.
La douleur peut s’apparenter à un signe de biofeedback que nous utilisons en permanence
pour son rôle régulateur. On peut aussi parler de biofeedback, en terme de myofeedback, pour
suivre en temps réel l’évolution de certains paramètres physiologiques, mesurés au moyen
d’un capteur externe, et de les modifier en agissant directement sur eux. Le terme Feedback,
puisé dans le vocabulaire de la cybernique, a été défini par Wiener en 1950 : « façon de bien
commander un ensemble en lui faisant connaître les résultats des actions en cours et donc la
différence entre ces résultats et ce qui était désiré à priori ». Le biofeedback permet au patient
d’apprendre à contrôler des réponses physiologiques automatiques, habituellement peu
accessible à l’action consciente. Il se distingue des autres méthodes d’autorégulation par
l’utilisation d’appareils comme outil d’apprentissage, ou de rééducation. Ces appareils captent
et amplifient l’information transmise par l’organisme. [26]
Depuis la pose de son stimulateur médullaire, Monsieur C. a donc une diminution de ses
douleurs chroniques aux membres inférieurs. C’était le but recherché par cette intervention
mais aujourd’hui, son stimulateur l’empêche de gérer sa douleur post-opératoire comme signe
d’alerte pour ne pas aller au-delà des limites imposées par l’opération. Les éléments qui nous
permettent de conduire notre rééducation et de l’adapter aux patients sont l’inflammation, la
douleur (avant prise d’antalgiques pour cibler au mieux le traitement) et les protocoles masso-
kinésithérapiques. Comment faire et sur quoi se baser lorsqu’un signe tel que la douleur est
déficitaire ?
Pour Monsieur C. nous ne pouvions nous baser sur la douleur, donc l’inflammation du genou
c’est imposée comme signe d’alerte pour bien suivre l’évolution de la rééducation. Tout au
long de la prise en charge, l’inflammation a été mon guide pour adapter la rééducation de
Monsieur C. Le problème c’est qu’en post-opératoire une inflammation du genou est normale
30
et de surcroit, est patient-dépendant. L’évaluation de l’inflammation s’effectue par la prise en
compte de signes objectifs tels que la chaleur, la rougeur et la prise de périmètres. Il est
possible de l’évaluer selon des paramètres sanguins tels que la vitesse de sédimentation, mais
ces signes ne sont pas accessibles en rééducation.
Toutefois, une inflammation persistante fausse ces paramètres et la vision du thérapeute :
comment faire et sur quels signes se baser alors ? Existe-t-il des échelles ou instruments pour
mesurer l’inflammation ?
La douleur, phénomène complexe, est par définition désagréable. Mais pourtant elle est
essentielle afin de préserver l’intégrité de notre organisme. Il nous serait impossible de vivre
sans ce système d’alarme hyper sophistiqué. Il se peut que ce système se dérègle, à ce
moment le traitement devient indispensable. La perception de la douleur est dépendante de
nos expériences passées ainsi que du contexte actuel de la situation douloureuse. Tout au
long de ma prise en charge, il a fallu se référer à d’autres signes que la douleur, altérée par la
stimulation médullaire chez mon patient. Comment prendre en charge et adapter au mieux le
traitement masso-kinésithérapique pour une douleur surajoutée, chez un patient douloureux
chronique depuis plus de 20 ans ?
Cette prise en charge a été très intéressante et a abordé de nombreux points inconnus pour moi
à l’époque de mon stage sur la prise en charge des patients douloureux chroniques. Une fois
de plus, cela met en évidence la diversité, la richesse et l’adaptation de notre métier de
masseur-kinésithérapeute.
31
Conclusion
Ma prise en charge de Monsieur C. s’est étalée sur 5 semaines. Avec ce patient j’ai été
confronté à un problème de gestion de l’intensité et du rythme des séances en fonction de la
douleur. L’interaction entre ses douleurs aiguës, de son genou en pré et en post-opératoire, et
de ses douleurs chroniques. Le fait que Monsieur C. soit porteur d’un stimulateur implanté,
m’a permis tout d’abord de prendre connaissance de ce type de traitement antalgique et
surtout de me confronter à un problème : quelle sont les répercussions de ce type de
traitement sur les douleurs aiguës et, comment l’une influence l’autre au cours d’une prise en
charge rééducative ?
Cette réflexion m’a permis de me confronter à la douleur chronique, à ses mécanismes et à sa
complexité. Cela m’a aussi permis de mieux cerner la douleur, cette expérience subjective, et
les répercussions sur notre prise en charge masso-kinésithérapique. L’avancement perpétuel
de la science dans ce domaine nous apporte beaucoup d’éclaircissement sur les différentes
causes de la douleur, mais cela exige aussi que nous respections certains consensus pour sa
mesure et son diagnostic. Nous avons bien compris que la douleur est ressentie par chacun en
fonction de son expérience personnelle, il est donc important, que le patient soit au cœur, et
soit le principal collaborateur de l’équipe soignante. Il faut tout mettre en œuvre en utilisant
toutes les approches possibles qui nous sont disponibles afin de soulager au mieux le patient.
Le travail en équipe, avec une communication interprofessionnelle, est particulièrement
important dans ce type de prise en charge. Cela m’a aidé et à modifier mes prises en charges
rééducatives au cours de mes stages suivants, avec le fait de stimuler certains patients alors
qu’il faut plutôt en canaliser d’autres.
Il faut prendre du recul sur les situations de rééducation et toujours se poser les bonnes
questions, l’expérience m’aidera à affiner tous ces paramètres afin de rendre la rééducation la
plus complète et efficace possible. L’adaptation, la communication et la régulation sont les
racines de notre métier.
Bibliographie
Articles, ouvrages, monographies
[1] : Référentiel concernant la rééducation après arthroplastie par prothèse
unicompartimentaire de genou, réponse à une saisine de la CNAMTS en application de
l’article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale, © Haute Autorité de Santé – 2011 ; 5 :6
[2] : A. Sébilo, C. Casin, B. Lebel, J.-L. Rouvillain, S. Chapuis, P. Bonnevialle, les
membres de la Société d’Orthopédie et de Traumatologie de l’Ouest, Facteurs cliniques et
techniques influençant la réussite d’une arthroplastie unicompartimentaire fémoro-tibiale.
Etude rétrospective multicentrique de 944 prothèses. EMC, 2013 ; 99, S8-S13.
[3] : Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de
santé, avis de la CNEDiMTS, © Haute Autorité de Santé – 2013.
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la stimulation médullaire dans les douleurs lombo-sciatiques neuropathiques
postopératoires : étude rétrospective. EMC, 2011 ; 57, 114-119.
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genou chez les sujets de moins de 50 ans : analyse des résultats cliniques et radiologiques
avec un recul de 5 ans. 82ième réunion annuelle de la SO.F.C.O.T, 2007 ; 4S44.
[7] : R.Chatellard, V. Sauleau, M. Colmar, H. Robert, G. Raynaud, J. Brilhault, Société
d’orthopédie et de traumatologie de l’ouest (SOO), Prothèses unicompartimentales
médiales du genou : influence des paramètres de pose du composant tibial sur les résultats
cliniques et la survie. EMC, 2013 ; 99, S1-S7.
[8] : ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles, Évaluation
et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. Février 1999
[9] : V. Martinez, N. Attal, D. Bouhassira, M. Lantéri-Minet, pour la société française
d’étude et de traitement de la douleur, les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic,
évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique
clinique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur. EMC, 2010 ; 11, 3-
21.
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172.
[12] : J-L. Estrade, Mesures cliniques du sujet sain dans le plan sagittal. KS n°479, juillet
2007 ; p.5-13.
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technologies, des données scientifiques, des résultats. KS n°440, janvier 2004 ; p19-20.
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littérature. KS n°416, novembre 2001 ; p21-29.
[15] : M. Dufour, M. Pillu, Biomécanique Fonctionnelle, édition Masson 2006 p. 181-182.
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course à pied en balnéothérapie. KS n°522, juin 2011 ; p59-60.
[17] : S. Marchand, Le phénomène de la douleur, comprendre pour soigner, édition
Masson, 2ième édition 2009 p.15-16.
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[20] : Y. Jeon, B. K. Huh, Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain. Ann Acad Med
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[21] : P. Calmels, F. Berthoux, Maladies neuromusculaires : la rééducation a-t-elle une
incidence sur la qualité de vie et inversement ? Ann Réadaptation Méd Phys. 2001 ; 44 :
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[22] : S. Corbrion-Carli et Coll, Approche cognitivo-comportementale : vers une nouvelle
prise en charge de la douleur chronique dans le domaine de la rééducation fontionelle. KS
n° 472, décembre 2006 ; p.39-49.
[23] : A. Muller, B. Laugner, Mission et organisation d’un centre d’évaluation et de
traitement de la douleur, édition Masson, 2010.
[24] : B. Laurent, C. Nuti, J. Brunon, A. Richard, Prise en charge de la douleur
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cohésion sociale, Prise en charge de la douleur textes de loi : BO Santé – Protection sociale
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[26] : D. Servant, La relaxation : nouvelles approches, nouvelles pratiques, édition
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[27] :
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[29] : R. Campagna, A. Feydy, J. Malghem, F. Lecouvet, H. Guérini, X. Poittevin, J-L.
Drapé, A. Chevrot, Maladie hyperostosante (maladie de Forestier). EMC 2006 ; 31-311-A-
10.
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2002 ; 156861-A-10.
Sitographie
[31] : C. Guy-Coichard, S. Rostaing-Rigattieri, J.-F. Doubrère, F. Boureau, Conduite à
tenir vis-à-vis d’une douleur chronique, 2007 ;
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[32] : http://www.douleurs.org/encyclopedie-Traitement-des-douleurs
neuropathiques#.Un_Cl_lLOY8
[33] : http://www.demauroy.net/bilan_clinique_cyphose.htm
[34] : http://www.rhumatologie.asso.fr/05-bibliotheque/publications/pub-71-137-144.asp
[35] : http://www.aktl.org/reeducation-et-cicatrices-255
[36] : http://www.frm.org/ fondation recherche médicale
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[38] : D’après « Collège des enseignants de neurologie ; syndrome de la queue de cheval »
http://www.cen-neurologie.fr/2eme-
cycle/Maladies%20et%20grands%20syndromes/Syndrome%20de%20la%20queue%20de
%20cheval/article.phtml?id=286
Sommaire des annexes
Annexe I : Frise du temps de l’évolution de Monsieur C. de son parcours thérapeutique et
de ses antécédents
Annexe II : Le stimulateur médullaire
Annexe III : Compte rendu opératoire de Monsieur C.
Annexe IV : Radio préopératoire de janvier 2013 Monsieur C.
Annexe V : Radio postopératoire à J 15 (29/03/2013) Monsieur C.
Annexe VI : La maladie de Forestier
Annexe VII : Échelle visuelle analogique (EVA)
Annexe VIII : Le questionnaire DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions), un outil
simple pour rechercher les douleurs neuropathiques
Annexe IX : Schéma métamérique des hypoesthésies de Monsieur C.
Annexe X : Testing
Annexe XI : Indice d’Équilibre Postural Assis (EPA)
Annexe XII : Indice d’Équilibre Postural Debout (EPD)
Annexe XIII : Syndrome de la queue de cheval, incontinence et troubles associés
Annexe XIV : Compte rendu d’hospitalisation de Monsieur C.
Annexe I : Représentation temporelle du parcours thérapeutique de
Monsieur C.
Fin Avril 2013 : Sortie de Monsieur C. du centre de rééducation pour un retour à
domicile
Mars 2013 : Arthroplastie unicompartimentale au genou droit
Avril 2012 : Lavage arthroscopique, utilisation de plus importante du fauteuil
roulant
Janvier 2012 : Diagnostic arthroscopique : rupture complète de l’attache postérieure
du ménisque interne
2011 : Diabète Non-Insulino Dépendant (DNID)
2009 : Douleurs au genou droit avec instabilités
2000 : Pose d’un stimulateur médullaire
1996 : Arthrodèse L3-L4 (paraparésies avec lomboradiculalgies bilatérales,
prédominant au membre inférieur droit), Monsieur C. se déplace la majeure partie
du temps en fauteuil roulant mais à partir de 1996, utilisera progressivement de plus
en plus avec une canne simple
1992 : Intervention sur une hernie L3-L4
1990 : Intervention en urgence sur un syndrome de la queue de cheval (hernie L3-
L4), passage au fauteuil roulant
1987 : Arthrodèse L5-S1, laminectomie entrainant une amélioration des troubles sur
1 an post ’opératoire
1986 : Diagnostic de la maladie de Forestier
Intervention chirurgicale sur sciatique droite S1 paralysante, hernie discale
L5-S1
Annexe II : Stimulateur médullaire
La stimulation médullaire ou stimulation cordonale
postérieure est une technique utilisée depuis plus de
40 ans pour traiter les douleurs chroniques. Cette
technique consiste à délivrer, par l’intermédiaire d’un
système implanté, une stimulation électrique continue
au niveau des cordons dorsaux de la moelle épinière.
Elle vise à renforcer les contrôles physiologiques
inhibiteurs de la douleur en agissant au niveau de la
transmission du message nociceptif dans la corne
dorsale de la moelle. C’est une technique non-destructrice de neuromodulation, réversible
et adaptable.
La technique est réalisée en trois phases. La première phase consiste à implanter
l’électrode de stimulation au contact de la moelle dans l’espace épidural postérieur au-
dessus des métamères correspondants à la zone douloureuse, c’est-à-dire entre T7 et T11
pour les douleurs intéressant les membres inférieurs et/ou la région lombaire.
Il y a ensuite une phase de stimulation externe, de deux à quinze jours, durant laquelle
l’efficacité de l’implantation de l’électrode est évaluée dans les conditions de vie habituelle
du patient. Si l’amélioration est satisfaisante, en générale amélioration des douleurs de
50%, nous passons à la troisième phase : le stimulateur est connecté et implanté.
Les techniques de neurostimulation se sont développées à la suite de la « Gate control
theory » de Melzack et Wall en 1964. Leur intérêt est d'être peu agressives, totalement
réversibles et de présenter peu de risques. La stimulation médullaire, méthode la plus
utilisée, est maintenant considérée comme une intervention classique de neurochirurgie de
la douleur. La stimulation médullaire à visée antalgique est proposée à des patients
présentant des douleurs neuropathiques chroniques rebelles ou des douleurs d'origine
ischémique des membres ou d'origine cardiaque. Elle est envisagée lorsqu’aucun
traitement étiologique ne peut être proposé et que les traitements médicaux de la douleur se
sont avérés inefficaces. La mise en place de la stimulation médullaire doit être précédée
d’une évaluation psychologique pour s’assurer de l’efficacité de ce type de traitement.
Les patients auxquels s'adresse cette méthode souffrent de douleurs chroniques. Cette
méthode doit être envisagée après avis d'une équipe spécialisée dans le traitement de ces
douleurs qui a évalué le patient. Des critères bien définis doivent être respectés. En France,
la stimulation médullaire a fait l'objet d'une procédure officielle de remboursement à titre
provisoire (TIPS).
De nombreux travaux ont confirmé les résultats satisfaisants à long terme dans une
fourchette de 50 à 70 % des cas en fonction des critères d'évaluation, ce qui, pour des
douleurs rebelles à tout traitement, représente un résultat satisfaisant.
Les méthodes de neuromodulation s'intègrent dans la prise en charge globale des douleurs
chroniques.
Annexe III : Compte rendu opératoire de Monsieur C.
Annexe IV : Radio préopératoire de janvier 2013 Monsieur C.
Genou droit en charge vue de face Genou droit en charge vue de profil
Annexe V : Radio postopératoire à J 15 (29/03/2013) Monsieur C.
Genou droit en charge vue de face Genou droit en charge vue de profil
Annexe VI : La maladie de Forestier [29] [30]
La maladie de Forestier, ou maladie hyperostosante, connue aussi sous le nom
d’hyperostose vertébrale ankylosante (HVA), a été décrite par Forestier et Rotés Querol en
1950.
Cette maladie est une maladie diffuse, d’étiologie inconnue, de l’appareil locomoteur
caractérisée par une prolifération osseuse exubérante aux sites d’insertion ligamentaire et
tendineuse par une ossification progressive du périoste, des ligaments et des tendons. Elle
affecte essentiellement le squelette axial.
On retrouve cette maladie de manière plus importante chez les diabétiques et chez les
personnes obèses ou atteints de goutte. L’incidence augmente avec l’âge et la maladie est
plus fréquente chez les hommes.
La maladie de Forestier est le plus souvent asymptomatique et découverte de façon fortuite
sur des examens d’imagerie.
Les symptômes fréquents sont la douleur, la raideur, et la réduction de mobilité des zones
atteintes.
Des complications doivent être suspectées en cas de symptômes aigus. Les plus sévères
sont les myélopathies cervicales, les fractures vertébrales, et les compressions d’autres
structures (œsophage, larynx, trachée, veine cave inférieure…).
Le pronostic est excellent et des radiographies du rachis thoracique et lombaire suffisent
habituellement au diagnostic. Il n’existe pas de traitement préventif au développement ou
à la progression de l’HVA. La physiothérapie peut améliorer la mobilité du patient. Le
traitement médical doit commencer par du paracétamol. En cas de myélopathie ou de
dysphagie importante la chirurgie peut devenir nécessaire.
Annexe VII : Échelle visuelle analogique (EVA)
1. Forme papier
Ligne horizontale ou verticale de 100 mm, orientée de gauche à droite ou de bas en haut.
Les deux extrémités de la ligne sont définies respectivement par des termes tels que « pas
de douleur » et « douleur maximale imaginable ». Le patient répond en traçant un trait sur
la ligne. L’intensité de la douleur est mesurée par la distance entre la position du trait et
l’extrémité « pas de douleur ».
2. Forme mécanique
Réglette sur laquelle est tracée une ligne horizontale ou verticale de 100 mm sur la « face
patient », orientée de gauche à droite ou de bas en haut. Les deux extrémités de la ligne
sont définies respectivement par des termes tels que « pas de douleur » et « douleur
maximale imaginable ». Le patient répond en déplaçant le curseur de la réglette.
L’intensité de la douleur est mesurée par la distance entre la position du curseur et
l’extrémité « pas de douleur » sur la « face praticien ».
Annexe VIII : Le questionnaire DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions), un
outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques
Annexe IX : Schéma métamérique des hypoesthésies de Monsieur C.
Légende :
: Hypoesthésie peu marquée
: Hypoesthésie importante
Annexe X : Testing
Cotation selon « évaluation clinique de la fonction musculaire » M. Lacôte, A-M.
Chevalier, A. Miranda, J-P Bleton. Edition Maloine 6ième édition, Paris 2010.
0 : Aucune évidence de contraction.
1 : Présence d’une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur.
1+ : Ebauche de mouvement.
2- : Amplitude incomplète du mouvement sans pesanteur.
2 : Amplitude complète du mouvement sans pesanteur.
2+ : Ebauche du mouvement contre pesanteur.
3- : Amplitude incomplète du mouvement contre pesanteur.
3 : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur.
3+ : Amplitude complète du mouvement avec une légère résistance.
4 : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur, avec résistance partielle ou
notion de fatigabilité.
5 : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur avec résistance normale. Muscle
normal.
Annexe XI : Indice d’Équilibre Postural Assis (EPA)
Classe 0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un
appui postérieur et d’un soutient latéral.
Classe 1 : Position assise possible avec appui postérieur.
Classe 2 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors
d’une poussée quelle qu’en soit la direction.
Classe 3 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée
déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.
Classe 4 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée
déséquilibrante et lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs.
Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout
seul.
Annexe XII : Indice d’Équilibre Postural Debout (EPD)
Classe 0 : Aucune possibilité de maintien postural debout.
Classe 1 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique
très insuffisant. Nécessité d’un soutien.
Classe 2 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique
encore incomplets. Pas de soutien.
Classe 3 : Transferts d’appui corrects en position debout.
Classe 4 : Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et
des membres supérieurs.
Classe 5 : Appui uni-podal possible.
Annexe XIII : Syndrome de la queue de cheval, incontinence et troubles associés
Le syndrome de la queue de cheval correspond à la souffrance des racines de la queue de
cheval en dessous du cône terminal de la moelle spinale, entre les corps vertébraux de L2
et le sacrum. Il constitue un syndrome neurogène périphérique pluriradiculaire s’exprimant
par des signes au niveau des membres inférieurs et du périnée, dominé par l’importance
des troubles sphinctériens.
Il s’agit d’une urgence neurochirurgicale et sa reconnaissance impose une IRM en
urgence et une prise en charge neurochirurgicale immédiate. Le pronostic fonctionnel et,
surtout, celui des troubles sphinctériens dépend étroitement de la durée et de l’intensité de
la compression des racines lombosacrées.
Le traitement est chirurgical : son objectif est de décomprimer les racines lombosacrées par
une laminectomie lombaire avec exérèse de la lésion compressive.
Il y a différents types de troubles associés au syndrome de la queue de cheval :
1. Troubles sensitifs : douleurs radiculaires (cruralgie, sciatalgie) ou pluriradiculaires
d’un ou des deux membres inférieurs. Des douleurs sacrées périnéales et génitales
sont souvent associées, favorisées par les efforts à glotte fermée (toux, défécation).
Des paresthésies ou anesthésies dans les membres inférieurs sont fréquentes. Une
hypoesthésie périnéale, des organes génitaux externes et de l’anus est retrouvée,
constituant une anesthésie en selle.
2. Troubles moteurs : de topographie monoradiculaire ou pluriradiculaire uni ou
bilatérale, le plus souvent asymétriques. Le déficit moteur peut se résumer à une
impossibilité de marcher sur les pointes (atteinte de la racine S1) ou sur les talons
(L5) ou à une impossibilité d’étendre la jambe sur la cuisse (L3, L4) ou de fléchir la
cuisse sur le bassin (L1, L2). À l’extrême, l’atteinte motrice peut aboutir à une
paraplégie flasque avec amyotrophie.
3. Réflexes : l’abolition d’un ou plusieurs réflexes ostéotendineux aux membres
inférieurs est habituellement constatée ; les réflexes périnéaux, anaux,
bulbocaverneux, clitorido-anaux sont abolis.
4. Troubles génito-sphinctériens : ils sont sévères et apparaissent précocement : retard
à la miction ou nécessité de pousser pour uriner, dysurie, rétention urinaire avec
miction par regorgement. Les mictions impérieuses sont fréquentes (incontinence
possible). Habituellement, ces troubles sphinctériens sont accompagnés d’une
insensibilité du passage urinaire. Sur le plan anal, la constipation est plus fréquente
que l’incontinence fécale. Il y a une perte de sensation de besoin. Sur le plan génital,
il existe une impuissance ou une anesthésie vaginale.
D’après « Collège des enseignants de neurologie ; syndrome de la queue de cheval » [38]
Annexe XIV : Compte rendu d’hospitalisation de Monsieur C.
