Les examens spécifiques en Onco-Hématologie · – Exploration face à des anomalies détectées...

Les examens spécifiques en Onco-HématologieIndications et rôle IDE

J. LECLERCQCadre de santé, formateur

UE 2.9 S5 – Processus tumorauxPromotion De Vinci 2017/2020

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Sommaire

Objectifs d’apprentissage.Les examens de la moelle osseuse:

– Le myélogramme– La biopsie ostéo-médullaire

Les examens ganglionnaires:– Adénogramme– Biopsie ganglionnaire

Le TEP-Scan.

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Objectifs d’apprentissage

• Pour chacun des examens:– Pouvoir les définir– Connaître leurs indications– Connaître le rôle IDE spécifique

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Myélogramme: Définition (1/3)

• Etude qualitative (morphologique) et quantitative (proportions) des différentes cellules de la MO (précurseurs des éléments figurés sanguins…).

• Prélèvement d’une petite quantité de moelle par ponction au niveau d’un os plat (sternum) et réalisation de frottis (étalement sur lames de verre).

• Ustensile: Trocart de Mallarmé

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Trocart de Mallarmé

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• Acte médical stérile, au lit du patient • Durée : 10 à 20 minutes. • Sous anesthésiant local (ex: EMLA™)• Analyse en laboratoire d’hématologie• Résultats rapides (- de 24h selon urgence)• Plus désagréable que douloureux

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Myélogramme: Indications

• Indications:– Exploration face à des anomalies détectées aux

prélèvements sanguins courants (Ex: Thrombopénie, leucopénie, pancytopénie).

– Exploration face à des signes cliniques persistants et non expliqués (fatigue, fièvre isolée, adénopathies, splénomégalie, douleurs osseuses, épistaxis répétées…).

– Bilan diagnostic: Myélome et leucémie

.

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Myélogramme: Résultats

Résultats normaux Résultats anormaux

Moelle riche en éléments cellulaires,

Moelle pauvre (« moelle désertique » ou « aplasie

médullaire »),

Absence cellules étrangères aux tissus

hématopoïétiques,

Présence d’éléments anormaux (cellules

blastiques…).

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Myélogramme: Déroulement

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Myélogramme: Rôle IDE (1/3)

Bien préparer le patient, c’est améliorer la tolérance et faciliter la réalisation du geste!

– Informer le patient (expliquer le geste…)– Mettre en place le patch anesthésiant de contact.– (+/-) Donner la prémédication (anxiolytique).– Vérifier l’arrêt préalable des traitements

anticoagulants ou par aspirine (contrôle coagulation et plaquettes).

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– (+/-) Préparer le matériel.– Vérifier l’identité du patient.– Assister le médecin dans son installation.– Surveiller le patient durant le soin: suivre et

anticiper les gestes du patient.– (+/-) Administrer l’analgésique de surface

(MEOPA)– (+/-) Faire un pansement compressif

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– Acheminement des lames au labo avec précautions (examen difficilement renouvelable sur un délais court).

– Transmissions écrites et orales (réactions du patient).

– Surveiller le patient après l’examen : • patient au repos 30 min. • pansement compressif laissé en place environ

12h.

– Renouveler le pansement au besoin durant l’hospitalisation (saignements…).

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BOM: Définition (1/4)

• Analyse quantitative et qualitative du tissu hématopoïétique.

• Prélèvement d’une « carotte » de MO au niveau de l’os coxal (crête iliaque postérieure).

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• BOM renseigne sur:– Richesse de la MO, – Organisation structurelle de l’os, – Existence d’une fibrose – Présence de cellules étrangères à la MO.

• ≠ myélogramme: Prélèvement de MO etd’un fragment osseux �Les résultats obtenus porteront sur la composition de la MO et sur l’environnement osseux.

• Ustensile: Trocart de Jamshidi

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Trocart de Jamshidi

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• Acte médical stérile, au lit du patient • Durée : 20 minutes. • Sous anesthésie locale (ex : Xylocaïne™)• Analyse anatomopathologique• Résultats sous 72h• Potentiellement douloureux

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BOM: Indications

• Indications:– Bilan d’extension des lymphomes à la

recherche d’un envahissement médullaire.– Diagnostic d’une aplasie médullaire (« moelle

désertique »).– Diagnostic d’une fibrose médullaire

(« asphyxie » de la fabrication des cellules).– Recherche de métastases médullaires lors

d’atteinte de toutes les lignées.

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BOM: Déroulement

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BOM: Complications

• Risque allergique:– S’assurer de l’absence d’allergie à la

Xylocaïne™.

• Risque hémorragique:– Arrêt du traitement anticoagulant et par

aspirine.– Prévoir un bilan de coagulation.– Prévoir un bilan pré-transfusionnel : Groupe

sanguin, RAI, sérologies.

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BOM: Rôle IDE (1/3)

– Informer le patient (expliquer le geste…)– (+/-) Donner la prémédication (anxiolytique).– Vérifier l’arrêt préalable des traitements

anticoagulants ou par aspirine (contrôle coagulation et plaquettes).

– (+/-) Préparer le matériel.– Vérifier l’identité du patient.– Assister le médecin dans son installation.

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– Surveiller le patient durant le soin: • suivre et anticiper les gestes du patient, • surveiller son faciès (pâleur? sueur?), ses

réactions, • Prévenir la survenue d’une angoisse…

– (+/-) Administrer l’analgésique de surface (MEOPA)

– Faire un pansement compressif– Acheminement du flacon de prélèvement au

labo avec précautions (examen difficilement renouvelable sur un délais court).

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– Surveiller le patient après l’examen : • patient en décubitus dorsal durant 1h

(compression de la plaie). • pansement compressif laissé en place environ

48h.• Les stéristrips™ pourront être laissés en place 7

jours après la biopsie.

– Renouveler le pansement au besoin durant l’hospitalisation (saignements…).

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II – Les examens ganglionnaires

• Système lymphatique:– Vaisseaux lymphatiques:

circulation et nettoyage de la lymphe.

– Organes (GB+++): ganglions lymphatiques, tissus lymphoïdes, la moelle osseuse, la rate et le thymus.

– Ganglions lymphatiques:filtration de la lymphe et des lymphocytes, suppriment les bactéries, virus et substances étrangères.

• Activation de la réponse immunitaire (immunité et cicatrisation).

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Adénogramme: Définition (1/3)

• Acte médical stérile • Obtention de suc ganglionnaire par

ponction d’une adénopathie à l’aide d’une aiguille très fine.

• Réalisation d’un frottis analysé après coloration: comptage des différentes cellules au microscope � % de chaque catégorie cellulaire.

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Adénogramme: Définition (2/3)• Aspect normal:

– Lymphocytes= 90 à 98% des cellules

• Aspect anormal:– Forme anormale des cellules– Tableaux cytologiques évocateurs

(bactéries, virus…)– Cellules typiques d’une pathologie

(ex: Cellule de Sternberg dans la Maladie de Hodgkin)

• Attention: – L’interprétation doit tenir compte

de la taille du ganglion, de sa consistance, de sa localisation et du contexte clinique.

– La ponction n’explore qu’une partie infime du ganglion qui, par nature, est hétérogène.

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Adénogramme: Définition (3/3)

• Au lit du patient ou durant une consultation• En principe indolore (anesthésie locale).• Rapide: 10 à 15 min.• Résultats en quelques heures.• Possibilité de réaliser une étude bactériologique

en complément (si présence de pus).• Permet d’orienter vers un diagnostic• Si orientation vers une pathologie cancéreuse:

la biopsie ganglionnaire reste indispensable.

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Adénogramme: Indication/Contre indication

• Indication: – Persistance durable d’une adénopathie

superficielle en dehors d’un contexte infectieux évident (Maladie de Hodgkin)

– Orientation diagnostique

• Contre-indication: – Localisation juxtavasculaire du ganglion.

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Adénogramme: Rôle IDE (1/2)

– Informer le patient (expliquer le geste…)– Mettre en place l’anesthésiant de contact

(patch, crème) sur le ganglion à ponctionner– (+/-) Donner la prémédication (anxiolytique).– (+/-) Préparer le matériel.– Vérifier l’identité du patient– Assister le médecin dans son installation.

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Adénogramme: Rôle IDE (2/2)

– Surveiller le patient durant le soin: suivre et anticiper les gestes du patient.

– (+/-) Mise en place du pansement sec– Acheminement des lames au labo avec

précautions (examen difficilement renouvelable sur un délais court).


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Biopsie ganglionnaire: Définition (1/3)

• Acte médical stérile.• Ablation d’un ou de plusieurs ganglions dans

leur totalité afin d’effectuer un examen anatomopathologique.

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• Anatomopathologie:– Etude histologique: organisation des cellules

dans le ganglion.– Démontrer la disparition ou non des

structures normales.– Démontrer apparition de cellules anormales

(blastes, cellules néoplasiques, cellules de Sternberg).

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• Geste invasif,• Réalisé au bloc opératoire,• Sous anesthésie locale ou générale,• Sur un ganglion superficiel le plus souvent,• Toujours sur le ganglion le plus volumineux,• Peut-être faite:

– après laparotomie, – sous cœlioscopie, – sous contrôle échographique– sous scanner.

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Biopsie ganglionnaire: Indications

• Présence de ganglion(s) persistant(s) sans cause apparente.

• Résultats suspects à l’adénogramme: Diagnostic de lymphomes.

• Diagnostics différentiels (avec des maladies infectieuses).

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Biopsie ganglionnaire: Rôle IDE

• = Rôle IDE en secteur de chirurgie:– Informer le patient– Le maintenir à jeun.– Vérifier l’arrêt préalable des traitements

anticoagulants.– Préparation de bloc:

• Consultation pré-anesthésie en amont, • Bilan sanguin préopératoire,• Prémédication.• Préparation locale du patient • Gestion du dossier préopératoire.

– Retour de bloc.– Fixer un rendez-vous avec le patient pour l’ablation

des fils et pour une consultation de contrôle.

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III – Le TEP-Scan

• TEP-Scan= TEP + Scanner• TEP = Tomographie par Emission de Positrons:

– examen d‘imagerie médicale permettant d’évaluer, en 3D, l'activité métabolique d'un organe grâce aux rayonnements émis par la dégradation d'un produit radioactif injecté au préalable.

– permet de déceler des altérations de la physiologie des organes avant même que les changements anatomiques soient visibles par les autres techniques d’imagerie.

• Intérêt en onco-hématologie:– Images très précises– Met en évidence l’activité de cellules tumorales en

utilisant leur affinité pour le sucre.

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TEP-Scan: Principe (1/3)

• Du sucre marqué avec un traceur radioactif (fluor 18) est utilisé.

• Ce sucre radioactif est injecté dans le sang.

• Les cellules cancéreuses, grandes consommatrices de glucose, vont l’utiliser pour se nourrir et le capter de façon très intense.

• Mais ce sucre s’accumule dans la cellule cancéreuse car il ne peut être transformé.

• Le sucre émet alors des rayonnements que l’on peut suivre dans l’organisme du patient grâce à une caméra spéciale tournant autour de lui (caméra TEP).

• Les images obtenues sont fusionnées avec celles d’un scanner.

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Le cerveau, le cœur, les voies urinaires et les mus cles à l’effort fixent de façon naturelle le glucose et apparaîtront comme des zones tumorales alors qu’elle s ne le sont pas nécessairement.

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TEP-Scan: Indications

• Indications du TEP-Scan:– Bilan initial de nombreux cancers : tumeurs solides,

myélomes et lymphomes.– Détermination du caractère « bénin » ou « malin »

d’une tumeur.– Bilan d’extension et suivi d’évolution (régression ?

récidive ? extension ?) d’une pathologie cancéreuse.– Evaluation précoce de la réponse aux traitements.– Recherche de métastases.

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TEP-Scan: Précautions

• Seules vraies contre-indications = grossesse et allaitement.

• Si allergie à l’iode : examen réalisé sans injection de produit iodé.

• Chimiothérapie, radiothérapie, facteurs de croissance ou chirurgie récents peuvent fausser les résultats � délais à respecter.

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Merci!

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