Présentation inhabituelle d'une thrombopénie induite par l'héparine ...

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Présentation inhabituelle d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type 2 6 ième symposium du NTHC 28/04/2016 Dr G. Horlait – Soins Intensifs Ph V. Minet – Université de Namur

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Présentation inhabituelle d’une

thrombopénie induite par

l’héparine (TIH) de type 2

6ième symposium du NTHC 28/04/2016

Dr G. Horlait – Soins Intensifs

Ph V. Minet – Université de Namur

Persistent heparin-induced thrombocytopenia: danaparoid cross-

reactivity or delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia?

A case report.

Horlait G, Minet V, Mullier F, Michaux I

Blood Coagul Fibrinolysis. 2016 Apr 20. [Epub ahead of print]

PMID: 27100305

Description du case report

CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Case report

� 63 ans

� 94 kg, 171 cm, BMI : 32.15 kg/m2

� Sténose valvulaire aortique

� valve remaniée, calcifiée, sténosante

� gradient maximal (pic) : 54 mmHg, moyen : 35 mmHg,

� surface calculée : 0,7 cm² (indexée : 0,34 cm²/m²)

���� critique

4 TIH inhabituel le – 28/04/2016

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Post-opératoire immédiat

� J0

� Remplacement valvulaire aortique mécanique

� 38 000 U anti-Xa d’héparine non fractionnée per CEC (400 UI/kg)

� Plaquettes sanguines (PS) : 155×109/L

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Post-opératoire immédiat

� J1

� Clexane® 80mg/12h

� J4

� Sintrom ® 2mg

� Sortie de l’USI

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Post-opératoire précoce

� J6

� Plaquettes : 58×109/L (thrombopénie grade OMS II)

� J7

� Douleur scrotale

� Echographie-doppler : thrombose testiculaire

� J8

� Arrêt de l’HBPM… car INR à 2,2

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Post-opératoire précoce

� J9

� Dyspnée de classe NYHA IV (New-York Heart Association)

� Instabilité hémodynamique

� Réadmission USI

� J10

� Plaquettes : 12×109/L (nadir)

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Diagnostic

� Echographie transthoracique

� Ventricule droit dilaté

� HTAP 53mmHg + PVC

� Scintigraphie V/P

� Embolie pulmonaire bilatérale

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Etiologie de la thrombopénie?

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Score des 4T

� 8 points

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Diagnostic

12

Minet et al, 2013

8 points!

Test immunologique

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Test immunologique

� Anticorps anti-PF4/héparine

� AcuStar HIT-Ab (PF4-H) positif

� AcuStar HIT-IgG (PF4-H) positif

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Diagnostic

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Minet et al, 2013

8 points!

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Test fonctionnel

� Heparin-induced multiple electrode aggregometry (HIMEA) :

15

Agrégation plaquettaire Agrégation plaquettaire inhibée

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Test fonctionnel

� Heparin-induced multiple electrode aggregometry (HIMEA) :

16

����TIH confirm ée

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Prise en charge

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Réactivité croisée au danaparoïde

� J14

� Plaquettes : 15×109/L

� Suspicion d’une réactivité croisée des anticorps TIH avec

le danaparoïde sodique

� Investigation au laboratoire

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� 4 concentrations finales en danaparoïde testées

� Faibles concentrations en danaparoïde : agrégation plaquettaire importante

� Fortes concentrations en danaparoïde : inhibition de l’agrégation plaquettaire

� Conclusion : réactivité croisée au danaparoïde

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Réactivité croisée au danaparoïde

Concentration finale en

danaparoïde (U/mL)

Pourcentage d’agrégation

1 87,7%

2 90,0%

20 28,6%

125 24,5%

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Prise en charge

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Prise en charge

� J20

� Erreur pré-analytique détectée influencant le TCA!

� Cathéter à 3 voies : prise de sang et infusion bivalirudine sur la même voie

� Augmentation de la dose à 15 mg/h d’Angiox® (dose maximale)

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Prise en charge

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� J22

� Plaquettes : 20×109/L

� Suspicion d’un réactivité croisée des anticorps TIH avec la bivalirudine

� Investigation au laboratoire � pas de réactivité croisée à la bivalirudine.

� Plasmaphérèses quotidiennes : anticorps anti-PF4/H circulants?

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Prise en charge

� J26

� Test immunologique négatif : pas d’anticorps anti-PF4/H

� J33

� Plaquettes : 91×109/L

� Arrêt des plasmaphérèses (11 sessions de 3h, V3 échangé de 1.1 soit 20x200ml de FFP)

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Prise en charge

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Discussion

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Persistent heparin-induced thrombocytopenia:

danaparoid cross-reactivity or delayed-onset

heparin-induced thrombocytopenia?

�Danaparoid cross-reactivity : rares cas de réactivité croisée in vivo

avec complications thrombotiques décrites dans la littérature

� L’évolution clinique du patient suggère une « delayed-onset HIT »

�Delayed-onset HIT :

� thrombopénie qui commence, persiste ou s’aggrave malgré

l’arrêt de l’héparine

� causée par des anticorps capables d’activer les plaquettes

même en l’absence d’héparine

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Delayed-onset HIT

� Numération plaquettaire reste faible pendant le traitement avec

danaparoïde et bivalirudine

� Thrombopénie persistante de 27 jours

� Thrombopénie très sévère (< 20x109/L)

POD9* POD26**

Threshold > 9.41 U/mL 20.12 0.83

Threshold > 2.89 U/mL 13.34 /

Threshold > 276 U/mL 442 /

Threshold > 183 U/mL 390 /

Reduction > 80% 0 /

HIT diagnosis assay : laboratory results

AcuStarAb (U/mL)

IgG (U/mL)

HIMEA

1 IU/mL UFH (AU)

10 IU/mL UFH (AU)

385 IU/mL UFH (AU)

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Delayed-onset HIT

� La delayed-onset HIT est une forme rare souvent non mise en

évidence de la TIH

�Non diagnostiquée � risque de réexposition à l’héparine et

détérioration clinique

� Laboratoire : pour distinguer une « danaparoid cross-reactivity »

d’une « delayed-onset HIT » � réaliser une condition sans

anticoagulant

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Take Home Message

� Plaquettes au temps 0

� Si risque de HIT > 1% : plaquettes ts les 2-3 jours du J4 au J14

jusqu’arrêt de l’héparine (ACCP 2015 Grade 2C)

� HIT de type 2

� ↓ plaquettes > 50%

� J5 – J10 après début de l’héparine

� hypercoagulabilité x 10 (thromboses veineuses > artérielles)

� score des 4T (temps, profondeur de la thrombopénie, thrombose, autre cause

possible)

� anticorps IgG complexe PF4/héparine

� ! 50% d’Ac en chirurgie cardiaque

� !t 5% feront un HIT (Warkentin, 2001)

� « Delayed-onset HIT » après arrêt de l’héparine (< 3 semaines)

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Andreas Greinacher, MD ; Heparin-Induced Thrombocytopenia; NEJM 07-2015

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Take Home Message

� Tests : si clinique + et score ≥ 4 (forte VPN, faible VPP)

� Traitement

� arrêt immédiat de l’héparine (toutes formes)

� anticoagulation thérapeutique avec drogue alternative : danaparoïde, argatroban ou autres (ACCP 2015 Grade 1C)

� si IR : préférer bivalirudine, argatroban (ACCP 2015 Grade 2C)

�AVK doivent être stoppés en phase aiguë (ACCP 2015 Grade 1C)

� inefficace pour traiter l’hypercoagulabilité

� délétère pour le patient (microthromboses)

� vitamine K le cas échéant (ACCP 2015 Grade 2C)

� reprendre ssi thromboses qd plaq. > 150 ×109/L (ACCP 2015 Grade 2C)

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Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2015

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Take Home Message

� Transfusions de Plaquettes ssi (ACCP 2015 Grade 2C)

� saignements

� procédure hautement hémorragique

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Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2015

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