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Journal de Traumatologie du Sport 27 (2010) 1–3

Éditorial

Les douleurs de la face latérale du genou chez les sportifs

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Les douleurs de la face latérale du genou, déclenchées ouessenties lors de la pratique sportive, répondent à un grandombre de pathologies. Certaines ne sont que révélatrices d’untat pathologique préexistant, généralement d’origine articu-aire ; d’autres correspondent à des diagnostics plus spécifiquese la population sportive. La multiplicité des diagnostics pos-ibles rend nécessaire la pratique d’un interrogatoire rigoureuxortant notamment sur les différentes conditions de la pratiqueportive et d’un examen méthodique des principales structuresnatomiques pouvant être en cause.

Dans ce contexte, l’examen clinique tient une place consi-érable. Les données de l’interrogatoire ne doivent jamais êtreégligées. Le jeune âge, l’existence d’épisodes identiques, sontn faveur d’une dysplasie possible affectant soit le systèmeémoro-patellaire, soit le ménisque latéral.

Il faut pouvoir distinguer dans la pratique du patient, les sportsgestes variés des activités plus répétitives comme la course àied ou le cyclisme qui sont les principaux pourvoyeurs desathologies de conflit local par frottement.

Les conditions mêmes de la pratique sont des élémentsmportants à noter : calendrier d’entraînement à la recherche’une augmentation récente du rythme ou de l’intensité du tra-ail, adaptation d’un nouveau geste technique ou modificationécente du matériel. Tous ces éléments favorisent l’apparitione pathologies de surcharge ou de technopathies plus ou moinspécifiques.

Enfin, le mode évolutif des douleurs est essentiel à préciserar les pathologies de surcharge sont, certes dépendantes duiveau des contraintes exercées, mais suivent généralement lechéma des stades progressifs proposé d’abord par Blazina puisodifié par d’autres auteurs (Leadbetter, Stanish. . .).L’examen physique doit être « programmé ». Il débute par

a recherche d’une souffrance articulaire fémorotibiale qui estttestée par la présence d’un épanchement articulaire et, à unegré moindre, par une minime perte d’extension. Prouver’origine articulaire de la douleur est essentiel car cela oriente

mmédiatement vers une pathologie méniscale ou chondrale.ous ne suivrons pas ici l’examen programmé du genou, poure spécifier que les éléments les plus significatifs de chaqueathologie.

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762-915X/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.jts.2010.01.007

Le syndrome de la bandelette iliotibiale représente l’étiologierincipale des douleurs latérales du genou du sportif, car ilffecte avec une grande fréquence une population importante :es coureurs à pied de niveau moyen.

La douleur provient de l’irritation chronique de la « bourse »picondylienne ou du récessus synovial latéral par la frictionépétée de la bandelette sur l’épicondyle latéral du fémur lorses flexions-extensions du genou. D’autres activités sportives : laarche, le cyclisme sont concernés avec une moindre fréquence.De nombreux facteurs ont été sans preuve incriminés comme

avorisant ce conflit : le genu varum, la supination du pied, laarche en rotation externe. . . Il existe néanmoins un patient

ype : sujet masculin, de niveau moyen, ayant repris la courseepuis quelques mois avec un à deux entraînements hebdoma-aires de 45 à 60 minutes.

Les douleurs apparaissent lors d’un épisode de course en des-ente ou sur une route bombée et entraînent rapidement l’arrêt dea course. Elles disparaissent dès l’arrêt de l’activité pour appa-aître de nouveau à la descente d’escaliers dans les heures etarfois les jours suivants. Le temps nécessaire à l’apparition dea douleur lors de la course diminue progressivement au fil desntraînements. L’absence d’effets significatifs d’un arrêt spor-if de plusieurs mois s’ajoute souvent au côté désespérant duonflit.

Dans les formes typiques, le diagnostic clinique reposeur l’anamnèse, sur l’absence de signes articulaires, sur’élimination des autres diagnostics de douleurs latérales et sur laositivité des deux tests spécifiques : le test de Renne qui consistefaire réaliser plusieurs mouvements de flexion-extension du

enou d’environ 30◦ d’amplitude en appui monopodal et le teste Noble qui correspond à une douleur à la pression du condyleatéral trois centimètres au-dessus de l’interligne fémoro-tibialatéral, lors d’une flexion passive d’environ 30◦.

Dans les formes moins typiques, les douleurs sont plus dif-uses et moins sensibles aux deux manœuvres. En cas de doute,ne anesthésie locale permet de confirmer ou d’infirmer le diag-

ostic.

L’imagerie a peu d’intérêt dans les formes typiques :’échographie est d’un apport coût/efficacité très avantageux parapport à l’IRM alors que cette dernière permet une investiga-

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ion régionale globale (mais moins spécifique du conflit) danses cas douteux.

En revanche, devant un tableau clinique plus frustre ou devanta persistance des symptômes malgré un traitement bien conduit,a prescription d’examens complémentaires devient une néces-ité. Ces examens ont pour but d’éliminer les autres causes deouleurs latérales du genou du sportif. Les radiographies sont unréalable indispensable. Elles sont normales dans la majorité desas mais peuvent montrer des anomalies en faveur de patholo-ies méniscale ou rotulienne. L’échographie peut retrouver uneone hypo-échogène entre la bandelette et le condyle.

Le traitement est principalement médical. Il n’est pas codi-é et associe au gré des convictions de chacun : des techniquesomme les MTP ou les étirements ; des strappings variés oues orthèses plantaires. . . L’injection locale de corticoïdes, réa-isée sous contrôle échographique, permet un geste sélectif local.ans l’ensemble, elle est toujours efficace mais son effet théra-eutique est généralement transitoire. L’arrêt même durable de laourse à pied étant le plus souvent inefficace, il est préférable de’orienter vers une réadaptation progressive de la course à piedn modifiant simplement les paramètres. Le geste chirurgicaleut être effectué à ciel ouvert par résection locale ou allonge-ent de la bandelette. La technique arthroscopique donne des

ésultats aussi satisfaisants.La tendinopathie du tendon du muscle biceps fémoral génère

es douleurs mécaniques, notamment lors de la course avechangements de direction ou lors des réceptions de sauts.

C’est une lésion rare qui se présente sous deux formesliniques. La forme congestive affecte les coureurs cyclistesprès la reprise brutale d’entraînements inadaptés ou excessifs.’est une pathologie de frottement dont l’apparition peut êtreéclenchée par tout changement de matériel affectant les condi-ions habituelles de pédalage : hauteur de la selle, longueur des

anivelles, cales à faible débattement. Elle est favorisée par’exposition prolongée au froid lors des courses de début deaison.

Les signes d’examen sont habituellement discrets, en dehorses rares cas de formes crépitantes très fugaces. La douleurst absente à la contraction isométrique des muscles ischio-ambiers, mais elle est réveillée par l’étirement maximal et ellest exquise à la pression manuelle.

La forme fissuraire concerne coureurs à pieds, haltérophilest pratiquants de sports collectifs. Le début est parfois bru-al, l’évolution douloureuse suit le schéma habituel des lésionse surcharge et amène rapidement une impossibilité totale deourses ou d’impulsions.

À l’examen, les douleurs sont retrouvées à l’étirement, à laontraction isométrique en course externe et à la palpation de’insertion distale sur la fibula.

L’échographie et/ou IRM montrent une véritable fissurationu tendon accompagnée après l’effort d’une inflammation desourses de voisinage.

Le traitement médical nécessite un arrêt des activités spor-

ives nocives de plusieurs mois.

La pathologie de l’articulation tibio-fibulaire supérieureTFS) chronique reconnaît trois étiologies principales : la plusréquente est la présence d’un kyste synovial, les autres

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tiologies regroupent les différentes formes d’hypermobilité,’instabilité et d’arthropathie.

La douleur d’origine articulaire est constante avec uneopographie parfois imprécise mais comportant toujours unerradiation le long de la face antérolatérale de la jambe. C’estne douleur mécanique dont la caractéristique est de n’apparaîtreu’en appui. Elle est majorée lors des impulsions ou des coursesépétées.

Les signes de souffrance du nerf fibulaire commun doiventégitimement être intégrés à la sémiologie de l’articulation tibio-bulaire supérieure. La douleur a la même topographie maislle est plus vague, plus constante, voire nocturne. Elle peuttre accompagnée de petits troubles sensitifs intermittents attei-nant le dos du pied. Le déficit moteur est rarement au premierlan mais il peut se révéler sous la forme d’une instabilité de laheville.

L’examen de l’articulation TFS comprend la recherche d’uneypermobilité symétrique ou asymétrique et le déclenchemente douleurs par la mobilisation, soit directe, soit à distance de’articulation. Il doit obligatoirement comporter l’évaluation duerf fibulaire commun.

La mobilisation manuelle s’effectue le genou fléchi à 90◦,e pied en légère rotation externe en veillant à obtenir le

eilleur relâchement possible du patient en décubitus dorsal.’examen doit être comparatif pour apprécier une mobilité anor-ale sans pouvoir toujours en déterminer la direction vers

’avant ou vers l’arrière. Chez certains sujets hyperlaxes oun cas d’instabilité postérieure post-traumatique, il est parfoisossible de faire effectuer par le patient un véritable tiroirostérieur actif par la seule contraction des muscles ischio-ambiers.

La recherche de douleurs à la mobilisation de la tête fibu-aire peut se faire aussi par des manœuvres brutales à distance

obilisant la cheville en flexion dorsale avec rotation externeu segment jambier.

Une douleur et a fortiori des paresthésies apparaissant lorse la contraction prolongée ou répétée du muscle long fibulaireont en faveur d’une souffrance du nerf fibulaire commun sous’arcade fibreuse rejoignant l’aponévrose du muscle soléaire.

La présence d’une tuméfaction sous-cutanée rénitente auiveau ou à distance de l’articulation évoque l’expansion d’unyste synovial d’origine articulaire.

Les hypermobilités douloureuses se rencontrent chez desnfants ou de jeunes adolescents, souvent hyperlaxes, qui selaignent d’un inconfort mécanique à la pratique sportive aveca sensation que le genou accroche, lâche, se bloque. . . L’examenst, en dehors de la mobilité exagérée de la tête fibulaire, stric-ement normal et il est utile de rassurer et de proposer uneontention temporaire comme test diagnostique et thérapeu-ique.

L’instabilité est séquellaire d’une luxation aiguë plus sou-ent postérieure qu’antérieure. Elle pose plus de problèmes carl apparaît souvent une arthropathie secondaire et l’instabilité

enace le nerf fibulaire commun.Les simples moyens habituels de contention sont insuffisants

t seule l’arthrodèse permet de fixer l’articulation et de protégere nerf.

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Les arthropathies douloureuses peuvent être séquellaires’accidents d’instabilité mais être aussi d’origine microtrauma-ique chez les coureurs de longue distance. C’est le diagnosticlinique le plus difficile car la douleur, théoriquement retrouvéela mobilisation de l’articulation, est souvent absente ou peu

ignificative. Le test thérapeutique par injection de l’articulationst d’une grande aide pour rapporter l’origine des douleurs à’articulation TFS.

Quand le repos sportif temporaire, l’utilisation de conten-ions variées et les injections de corticoïdes sont insuffisants, unraitement chirurgical peut être envisagé, par résection partiellee la tête fibulaire ou par arthrodèse.

Des kystes synoviaux peuvent se développer au niveau de’articulation TFS, sans que l’on sache précisément si le sportst un facteur aggravant ou simplement révélateur de l’affection.’étiologie exacte de ces kystes est discutée, mais il est indé-iable que les à-coups de pression intra-articulaire en favorisent’expansion au sein des tissus environnants. La recherche d’uneouffrance du nerf fibulaire commun est un impératif.

Si l’IRM permet l’identification du kyste et une évaluationrécise des tissus infiltrés, l’échographie est parfois demandée enremière intention dans le bilan d’une tuméfaction sous-cutanée.n outre, elle permet de réaliser une ponction pour évacuation-

nalyse et injection sous contrôle.

Le traitement médical d’un kyste symptomatique passe par’injection de corticoïdes. L’indication chirurgicale est posée enaison du caractère récidivant du kyste et elle est impérative en

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as de souffrance nerveuse. L’exérèse chirurgicale est difficilen raison du caractère infiltrant du kyste, et les récidives aprèsntervention sont loin d’être rares. Seule l’arthrodèse est alorsapable d’arrêter le processus d’infiltration tissulaire.

Au total, la face latérale du genou du sportif est un carrefourù siègent et se projettent de nombreuses douleurs mécaniques.armi les affections non spécifiques des sportifs, on peut relever

a souffrance fémoropatellaire, les lésions du ménisque latéral eta pathologie de l’articulation tibiofibulaire supérieure. Quantux affections spécifiques des sportifs, elles regroupent leyndrome de la bandelette iliotibiale, la tendinopathie bicipitalet le syndrome canalaire du nerf fibulaire commun.

Le diagnostic de ces différentes lésions passe par un exa-en clinique précis et méticuleux. Le bilan d’imagerie n’est

as indispensable dans les formes typiques mais il est néces-aire dans tous les cas où le diagnostic lésionnel n’apparaît paslairement.

J. Rodineau ∗Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, service de médecine

physique et réadaptation, 75013 Paris, FranceJ.B. Courroy

Clinique Nollet, 21, rue Brochant, 75017 Paris, France

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : docjarod@yahoo.fr (J. Rodineau).

Disponible sur Internet le 4 mars 2010