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Les brûlures:

Généralités et actualités

�

Généralités et actualités

Docteur Alexandre GAMELIN

Anesthésiste-réanimateur Centre de Traitement des Brûlés - CHRU de Lille

Médecin-capitaine SDIS 62

Conflits d’intérêts

� Aucun en rapport avec le sujet

Epidémiologie

Prévention

Pré-hospitalier

�

Pré-hospitalier

Actualités

EPIDEMIOLOGIE

�

EPIDEMIOLOGIE

�150 à 200000 cas/an en France

�Hospitalisations: 12035

�Taux d’incidence global / 100000 habitants: 13,7

�Age moyen: 30 ans

�H/F: 64/37 (sex ratio 1,7)

�Hospitalisations en CTB: 48 %

�Brûlures graves: 5 %

Brûlé grave

� SCB > 25 % ou 20 % aux âges extrêmes

� 3ème degré > 10 %

� Localisations: face, mains, périnée, pieds

� Inhalation de fumées

� Brûlure électrique

� comorbidités

2008 2009 2010

Hospitalisations 12778 11984 12035

Taux d’incidence 14,5 14,1 13,7

Âge moyen 30 30 30

Sex ratio 1,8 1,8 1,7

Hospitalisationsen CTB

41 % 39 % 48 %

Brûlures graves 5 % 5 % 5 %

2008 2009 2010

Nombre décès à l’hôpital

194 208 209

Hommes/femmes (%)

57/43 58/42 54/46

MORTALITE

Décès par feu environ 500 / an(certificats décès)

(%)

Age moyen 60,8 60,2 63,1

Décès > 50 ans 66 % 69 % 73 %

Décès < 14 ans 7 7 ND


2008 2009 2010

Nombre décès à l’hôpital

194 208 209

Hommes/femmes (%)

57/43 58/42 54/46

MORTALITE

(%)

Age moyen 60,8 60,2 63,1

Décès > 50 ans 66 % 69 % 73 %



Rôle de l’âge

Brusselaers et al. Intensive Care Med 2005

PREVENTION

�

PREVENTION

L’arrêté du 30 novembre 2005 modifiant l’arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à l’alimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments d’habitation, des locaux de travail ou des locaux recevant du public définit des objectifs de température pour l’eau en circulation dans le réseau d’eau chaude sanitaire :Une température supérieure ou égale à 55°C en sorti e de production ECSUne température supérieure ou égale à 50°C sur le r éseau de distribution, y compris au niveau du retour de boucle.

CIGARETTES A FAIBLE PROPENSION A L’INFLAMMATION

Loi du 9 mars 2010:

Obligation d’installer un détecteur avertisseur autonome de fumée dans tous les logements à partir du 8 mars 2015.2015.

JBCR 2012 in press

PRISE EN CHARGE

PRE-HOSPITALIERE

�

PRE-HOSPITALIERE

� Mécanisme ?

� Heure de la brûlure ?

� Profondeur ?

� Surface ?

� Comorbidités associées ?

LES QUESTIONS A SE

POSER: � Comorbidités associées ?

� Localisations ?

� Autre traumatisme ?

� Inhalation de fumées ?

MECANISMES

� Thermique:� Flammes

� Direct � Retour de flammes

� Liquide chaud:� Liquide chaud:� Huile� Eau

� Chimique:� Acide� Base

� Electrique:� Electrisation� Flash électrique� Arc électrique

MECANISMES

� Thermique:� Flammes

� Direct � Retour de flammes

� Liquide chaud:

ProfondVariable

� Liquide chaud:� Huile� Eau

� Chimique:� Acide� Base

� Electrique:� Electrisation� Flash électrique� Arc électrique

Profond

Variable

Variable

Variable

Profond

Souvent superficiel

PROFONDEUR

LA SURFACE

�

LA SURFACE

193 patients

Berkebile et al. J Burn Care Rehabil 1986;7:411-2

132 patients

Hammond J et al. J Trauma 1987;27:1161-5

La surface

Règle des 9 de WallaceRègle des 9 de Wallace

Lund and Browder

Hyuk et coll. Burns 37 (2011) 1062-1066

BMI > 31 kg/m2

main = 0,6 %

COMORBIDITES ASSOCIEES

� Cardiovasculaire

Diabète� Diabète

� Respiratoire

� …

Inhalation de fumées

� Principale cause de décès dans les incendies (Birky MM, Clarke FB 1981)

� lésions d’inhalation sans brûlure sont fréquentes (Hantson P et al. 1997)� lésions d’inhalation sans brûlure sont fréquentes (Hantson P et al. 1997)

� Mortalité 20 à 80 % (Thompson PB et al. 1986)

inhalation: quand y penser ?

� contexte d’incendie en milieu clos

� oxygénodépendance, détresse respiratoire, bronchospasme� oxygénodépendance, détresse respiratoire, bronchospasme

� trouble neurologique

� trouble cardiovasculaire

� Voix rauque, toux, expectorations noirâtres

� Brûlure de la face

� suies ?

Valeur de la présence de suies

Se Sp VPP VPN

CO 83 63 43 92

CN 98 56 28 99

Selon Baud

Troubles de conscience

Trouble de conscience

� Inhalation CO, CN

� coma métabolique (hypoglycémie, alcool, substance festive)

� traumatisme crânien

� AVC, crise convulsive ....

Localisations particulières

� Visage, yeux

Mains, pieds� Mains, pieds

� Périnée

� Brûlures profondes circulaires

La prise en charge

� Refroidissement de la brûlure

Remplissage vasculaire� Remplissage vasculaire

� Analgésie

� Intubation

Refroidissement

Refroidissement

� Amélioration de la microcirculation

� Diminution des lésions histologiques

� Diminution de la réponse inflammatoire Pas de modification de la Diminution de la réponse inflammatoire

� Diminution de l’oedème

� Cicatrisation

� Analgésie

� Moins de chirurgie

� Infection

mortalité

Refroidissement: recommandations

� Refroidissement des brûlures en faisant couler de l’eau tempérée (8-25°C) sur la zone brûlée

� Durée: au moins 5 minutes� Durée: au moins 5 minutes

� hydrogels, linges humides, sprays sont des alternatives possibles si

l’eau courante n’est pas disponible

� le plus tôt possible

� Ne pas faire: refroidissement puis gel d’eau

Refroidissement: recommandations

� Pas sur une surface > 20 % (15 % aux âges extrêmes)

� Sur les zones «prioritaires»:

- Visage

- Mains

JBCR 2012

pas plus de 30 s

Délai < 1 s délai 10 s

Faire couler de l’eau sur la plaie est plus efficace que l’immersion

Remplissage vasculaire

Remplissage vasculaire: pourquoi ?

11 juillet 1978: It was like Napalm !!!

Perfusés 56 brûlés

mortalité J4 5%

Arturson. Burns 1981

Non perfusés82 brûlés

Mortalité J4

58 %

Remplissage vasculaire: au plus tôt

103 enfants brûlés > 80 %

Wolf and al. Annals of surgery 1997

Remplissage

EVANS ALFRED

20 ml/kg

SLATERMONAFO

PARKLAND

(BAXTER)

BROOKE modifiéeBROOKE

CARVAJAL

30 ml/kg

WARDENDEMLING

FORMULE DE BAXTER = PARKLAND = CONSENSUS

4 ml / kg / % SCB de Ringer Lactate

La moitié en 8 h Le reste en 16h

LA REFERENCE

Remplissage vasculaire

20 ml/kg la première heure

Ringer Lactate ou Ringer AcetateRinger Lactate ou Ringer Acetate

D’après CARSIN H.

� prendre en compte l’heure de la brûlure

� Dès 15 % SCB, 10 % enfant et vieillard

EXEMPLE

80 Kg 20 ml/kg Parkland

0,25 ml/kg/%

20 % 1600 ml

30 % 1600 ml30 % 1600 ml

60 % 1600 ml

80 % 1600 ml

EXEMPLE


0,25 ml/kg/%

20 % 1600 ml

30 % 1600 ml30 % 1600 ml

60 % 1600 ml

80 % 1600 ml 1600 ml

EXEMPLE


0,25 ml/kg/%

20 % 1600 ml 400 ml

30 % 1600 ml 600 ml30 % 1600 ml 600 ml

60 % 1600 ml 1200 ml

80 % 1600 ml 1600 ml

concept d’«hypovolémie permissive»

Formule de Baxter et ShiresBaxter C Shires G. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann NY Acad Sci 1968;150:874-94

� guerre du Vietnamconditions difficiles (jungle, température > 30°C, déshydratation, attenteprolongée avant transport)

� 2 à 4 ml/kg/%/jour� 2 à 4 ml/kg/%/jour

� Avantages de l’hypovolémie permissive:

- amélioration des échanges gazeux et une réduction de la durée de ventilation mécanique

- diminution du nombre d’escarrotomiesTanaka H et coll. Arch Surg 2000;135:326-31

La sur-réanimation initiale distend les tissus et oblige à poursuivre

la réanimation liquidienne plus longtemps

Volume

tempstemps

H8 H24

Volume

tempstemps

H8 H24

temps

Volume

H8 H24

Problématique des colloïdes

� Quittent le secteur vasculaire immédiatement et restent ensuite prisonniers du

secteur extra-vasculaire dès la normalisation de la perméabilité et vont donc

générer une pression oncotique empêchant le reflux vers le compartiment

vasculaire.

� Dérivés d’amidon s’accumulent dans les tissus pouvant gêner la cicatrisation et créent une accumulation des produits de dégradation dans les cellules de

Schwann générant un prurit.Kimme et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2001;135:326-31

Hartog C et coll. Intensive Care Med 2009;35:1337-42

remplissage: quand majorer ?

Remplissage: quand majorer ?

- Inhalation de fumées

- Brûlures électriques- Brûlures électriques

- Polytraumatisé

Majoration de 30 % des apports: mais pas en pré-hospitalier

Perfuser: Comment ?

Réanimation par voie orale

�En situation de catastrophe:

- possible pour les brûlures jusque 30 %- possible pour les brûlures jusque 30 %

- eau, lait, jus, thé, SRO + 5 à 7 g de Na/L

Sorensen B. Burns 1980;6

Kramer G et al. Eplasty 2010;10:e56

Cancio L et al. J Burn Care Res 2006;27:561-9

en cas d’hypotensionUn brûlé, même grave n’est pas hypotendu dans la première heure.Si hypotension, rechercher la cause

INTUBATION

� INDICATIONS:

� Détresse neurologique /respiratoire / hémodynamique

� Brûlures très étendues (>60 %)

� Brûlures profondes du visage et du cou

� Brûlures superficielles du visage associées à surface > 15 %

INTUBATION: MODALITES

� Induction séquence rapide

� Succinylcholine possible jusqu’à H48

� Etomidate / Pentothal

� Propofol / Kétamine

� Attention aux posologies

Entretien de la sédation

- Midazolam

- Propofol- Propofol

- Gamma-OH

- Sufentanil

Ventilation mécanique

� Ventilation «protective»:- Vt 6-7 ml/kg- Fréquence adaptée à la capnie- PEP 3 à 5 cmH2O (attention si traumatisme)- FiO2: 100 % si CO/CN sinon QSP saturation 94-98 % - FiO2: 100 % si CO/CN sinon QSP saturation 94-98 %

Chute de la capnie dans ce contexte ?

- mauvais réglage ventilateur

- bas débit

- intox CN

Inhalation de fumées

� Mesure HbCO� Oxygénothérapie FiO2 100 %� Si milieu clos + trouble hémodynamique ou neurologique ou

respiratoire:respiratoire:� hydroxocobalamine 5 grammes (70 mg/kg)

à renouveler si besoin� ACR: 10 grammes (140 mg/kg)

� (Aérosol Terbutaline / héparine / N-acétylcystéine)

Uhl W, Nolting A, Golor G, Rost KL, Kovar A. Safety of hydroxocobalamin in healthy volunteers in a randomized, placebo-controlled study. Clin Toxicol 2006;44:S17-S28.

ATTENTION:

CO et CN sont souvent associés, mais pas toujours

2 erreurs:

Ne pas y penser et ne penser qu’à ça !!!!

Les traitements inutiles

LES MEDICAMENTS INUTILES

� CORTICOIDES

Les traitements inutiles� ANTIBIOTIQUES

Les traitements inutiles

LES MEDICAMENTS INUTILES

� TOPIQUES en pré-hospitalierLes traitements inutiles� TOPIQUES en pré-hospitalier

Petits gestes qui aident à limiter l’oedème:

� transport 1/2 assis

� mains surélevées

Orientation

� fortes doses d’acide ascorbique, tocophérol

� aérosols B2mimétiques, NAC, héparine, antithrombine� aérosols B2mimétiques, NAC, héparine, antithrombine

� BBS 2

� anti-IL8

� anti-CGRP

� anti-NO, anti-NO-synthase

� dosage IL1 et IL8 dans le liquide trachéal

Intoxications cyanures

DANIN et Al. BURNS 38 (2012)

Stiefel et al. Journal of Pediatric Surgery (2009) 44, 575–580

Cuadra et al. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 228e234

Points clés

� Un brûlé est toujours conscient

� Agent causal ?

� Ne pas chercher à évaluer la surface au % près

� Analgésie� Analgésie

� Remplissage précoce, noter l’heure de la brûlure, 20 ml/kg

� Polytraumatisme ?

� Inhalation ?

� Examen complet

� Faire appel à un ami

MERCI DE VOTRE ATTENTION ! DES QUESTIONS ?

�

DES QUESTIONS ?DES COMMENTAIRES ?

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