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21/06/2011 1 DU Plaies, Brûlures et Cicatrisation Bordeaux BRÛLURES PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT CHIRURGICAL À LA PHASE AIGUË ÉPIDEMIOLOGIE En France : 250 000 à 300 000 victimes / an environ 10 000 hospitalisés 3 500 en centre spécialisé 17 Centres de traitement des brûlures 280 lits 60 à 80% accidents domestiques, loisirs, AVP, suicides 20 à 40% accidents du travail

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1

DU Plaies, Brûlures et Cicatrisation

Bordeaux

BRÛLURES

PRISE EN CHARGE ET

TRAITEMENT CHIRURGICAL

À LA PHASE AIGUË

ÉPIDEMIOLOGIE

En France :

250 000 à 300 000 victimes / an

environ 10 000 hospitalisés

3 500 en centre spécialisé

17 Centres de traitement des brûlures

280 lits

60 à 80% accidents domestiques, loisirs, AVP, suicides

20 à 40% accidents du travail

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2

B. THERMIQUES (85 à 90 %)

flammes

explosion de gaz

ébouillantements

vapeur

contact

température seuil : 50°C

B. ÉLECTRIQUES (5 à 10 %)

B. CHIMIQUES (5 %)

B. par RAYONNEMENTS (1 %)

ÉPIDEMIOLOGIE

BRÛLÉS GRAVES

> 15 % SC

lésions locales

+/- lésions d’inhalation

+ retentissement général

BRÛLURES GRAVES

nécessité de soins spécialisés

BRÛLURES LÉGÈRES OU BÉNIGNES

TYPES DE BRÛLÉS

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Facteurs de gravité liés à la BRÛLURE

agent causal et circonstances étiologiques

ÉTENDUE

PROFONDEUR

LOCALISATION

Lésions associées

atteinte RESPIRATOIRE

autres : traumatismes, intoxications …

Facteurs de gravité liés au PATIENT

âge

antécédents médicaux et terrain

ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ D’UNE

BRÛLURE

En pourcentage de la surface corporelle totale

Règle des 9 de Wallace

Tables de Lund et Browder

En fonction de la surface palmaire de la main et des doigts (rapprochés) du patient qui représente 1% de sa surface corporelle

ÉTENDUE DE LA BRÛLURE

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4

Règle des 9 de Wallace

ÉTENDUE DE LA BRÛLURE

9

9 918

18 18

+18

1

Tables de Lund et Browder

ÉTENDUE DE LA BRÛLURE

LOC \ âge 0-1 1-4 5-9 10-15 Adulte

Tête 19 17 13 10 7

Cou 2 2 2 2 2

Tronc ant. 13 13 13 13 13

Tronc post. 13 13 13 13 13

Fesse (chaque) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

OGE 1 1 1 1 1

Bras (chaque) 4 4 4 4 4

Av-Bras (chaque) 3 3 3 3 3

Main (chaque) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Cuisse (chaque) 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5

Jambe (chaque) 5 5 5,5 6 7

Pied (chaque) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

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PROFONDEUR

DES BRÛLURES

1er degré

2ème degré superficiel

2ème degré profond

3ème degré

Brûlures superficielles

Brûlures intermédiaires

Brûlures profondes

PROFONDEUR

DES BRÛLURES

Présence de phlyctènes larges et extensives

Fond de la plaie rose vif, vascularisé et douloureux

Test de vitropression positif

Cicatrisation spontanée en 1 à 2 semaines sans séquelles

Brûlures superficielles

2ème degré superficiel

Atteinte dermo-épidermique

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PROFONDEUR

DES BRÛLURES

Phlyctènes rares, petites, non extensives

Fond de la plaie blanchâtre, avec piqueté hémorragique ou

rouge vif, peu vascularisé (test de vitropression négatif) et peu

douloureux

Cicatrisation spontanée possible en 2 à 4 semaines AVEC

séquelles, ou nécessité de greffe dermo-épidermique (EGT)

Brûlures intermédiaires

2ème degré profond

Atteinte dermique

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PROFONDEUR

DES BRÛLURES

Lésion de coloration variable du blanc au noir, insensible

Aspect cartonné, de cuir, de parchemin, réseau veineux

superficiel coagulé

Traitement chirurgical

Brûlures profondes

3ème degré

Atteinte sous-dermique

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PROFONDEUR DES BRÛLURES

SUPERFICIEL

Normale ou douleur

Importantes et extensives

Rouge brillant,

blanchit à la pression

Normale ou ferme

PROFOND

Insensible oupeu sensible

Absentes oupetites non extensives

Blanche, brune, noire ou rouge, ne blanchit pas à

la pression

Ferme ou indurée(cuir, parchemin)

Sensibilité

Phlyctènes

Coloration

Texture

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Face

yeux, oreilles

suspicion de lésions des VAS et/ou respiratoires

Mains

Périnée

grands plis de flexion

Brûlures circulaires

effet de garrot aux membres et cou

limitation de l’amplitude respiratoire au thorax

LOCALISATIONS PARTICULIÈRES

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BRÛLURES CHIMIQUES

Lésions par application

lésions thermiques

nécrose par coagulation et destruction tissulaire

Souvent limitées : visage, mains ...

Profondeur importante

Possibilité de neutralisation

lavage abondant et prolongé

amphotères : Diphotérine

ACIDES

forts : HCl, H2SO4, HNO3 …

Acide Fluorhydrique

BRÛLURES CHIMIQUES

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BRÛLURES CHIMIQUES

BASES

soude caustique, potasse

ciment

BRÛLURES CHIMIQUES

AUTRES

Phosphore

vésicants et lacrymogènes

solvants et détergents

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BRÛLURES ÉLECTRIQUES

Lésions par pénétration et conduction interne

profondes aux points d’entrée

destructions profondes (muscles)

Production thermique

Loi de Joule : Q = R I2 t = U I t

Effet direct sur les cellules : Electroporation

BRÛLURES ÉLECTRIQUES

Lésions à Basse Tension < 1000V

Brûlures limitées - Accidents domestiques

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BRÛLURES ÉLECTRIQUES

Lésions à Haute Tension > 1000V

Grandes électrisations - Accidents du travail

ATTEINTE RESPIRATOIRE

facteur de gravité majeur

hypoxie et altération de l’hématose

poumon brûlé

poumon blasté (contusion)

poumon empoussiéré (asphyxie)

poumon chimique (fumées toxiques, NO, HCN …)

intoxication générale associée (CO, HCN, dérivés chlorés …)

LÉSIONS ASSOCIÉES

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TRAUMATIQUES

Perte de connaissance = Traumatisme crânien

La brûlure n’entraîne pas de PCI

Hémorragies externes ou internes

La brûlure ne fait pas saigner

Fractures

INTOXICATIONS

LÉSIONS ASSOCIÉES

ÂGE

< 3 ans et > 60 ans

Pathologies antérieures

respiratoire, cardiaque, neurologique, rénale, métabolique

psychiatrique

Grossesse

1er trimestre : avortement

2ème trimestre : risque majeur (interruption médicale de grossesse)

3ème trimestre : risque d’accouchement prématuré

Toxicomanie

FACTEURS LIÉS AU PATIENT

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ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ

BRÛLURES BÉNIGNES

< 10% SCT

Brûlures superficielles

3 à 60 ans

Aucun

BRÛLURES GRAVES

> 10% SCT

Brûlures intermédiairesou profondes

< 3 ans ou > 60 ans

Localisationmains, visage, cou, périnée, plis

B. chimique ou électriquePathologie grave antérieure

Suspicion de syndromed'inhalation ou de brûlure

respiratoire

Surface

Profondeur

Age

Paramètresde

Gravité

CHOC HYPOVOLÉMIQUE PLASMORRAGIQUE

Hypovolémie (pertes, œdème) : TA, FC

Hémoconcentration : hématocrite (> 50%)

Anoxie tissulaire

Réaction inflammatoire majeure

Libération de substances vaso-actives

formation de radicaux oxygénés libres (effet toxique)

Troubles de la régulation thermique

Troubles métaboliques

hypermétabolisme, hyperglycémie, lipolyse, hypercatabolisme protéique

Déficience immunitaire

Défaillance multiviscérale

CONSÉQUENCES

PHYSIOPATHOLOGIQUES

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0 - 48 H

Etat de CHOC : TA, FC, pâleur …

Défaillance cardio-circulatoire

Décompensation respiratoire

majeure si lésions d’inhalation

dysphonie, dyspnée, détresse respiratoire, cyanose

fibroscopie bronchique, SaO2

OEDÈMES +++

COMPLICATIONS

des BRÛLURES GRAVES

J2 - J6

Phase de résorption des œdèmes :

accidents de surcharge, OAP

Risque majeur : IRA

contrôle de la diurèse horaire (> 1 ml/kg)

diurèse osmotique

EER

Autres : hémorragies digestives, insuffisance hépatique, accidents thrombo-emboliques

COMPLICATIONS

des BRÛLURES GRAVES

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J7 - J21

INFECTION

Locale :

intérêt de l’excision précoce des lésions profondes

pseudomonas, staphylocoques

usage de topiques antiseptiques

mycoses et levures (aspergillose), herpès virose

Générale - Septicémies : antibiothérapie adaptée

DÉNUTRITION

hypercatabolisme

Nutrition entérale et/ou parentérale

COMPLICATIONS

des BRÛLURES GRAVES

Traitement général et local sont menés de concert

Sur les lieux de l’accident

évaluation rapide des lésions

déshabiller et enrouler dans un drap propre

refroidir la brûlure

réchauffer le brûlé

si possible : perfuser, oxygéner, calmer

Évacuation rapide vers un centre hospitalier

TRAITEMENT DES BRÛLURES

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En cas de brûlure thermique : REFROIDIR la brûlure

BRÛLURES : VITE, SOUS L'EAU

Immédiatement, douche à l'eau du robinet à température ambiante

Pendant au moins 5 minutes, pour une surface < 15%

Le refroidissement par l'eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure

Il peut être poursuivi tant que la brûlure est douloureuse et doit être interrompu en cas de sensation de froid ou de frissons, surtout chez l'enfant

TRAITEMENT DES BRÛLURES

PERTURBATIONS HÉMODYNAMIQUES : REMPLISSAGE

hydro-électrolytique : Ringer-lactate

colloïde : Albumine à 4% (à partir de la 8ème heure)

Formule d’EVANS

1 ml x %SB x Kg x 24h de cristalloïdes

+ 1 ml x %SB x Kg x 24h de colloïdes

+ besoins de base (2000 ml / 24h adulte, 80 ml / kg enfant)

la moitié des volumes prévus est perfusée dans les 8 heures suivant l’accident

Contrôle

hématocrite < 50

TA > 120 (adulte) ou 100 (enfant) ; FC < 100 ; PVC N°

diurèse > 0,5 ml / kg / h

TRAITEMENT GÉNÉRAL

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Perturbations RESPIRATOIRES

Oxygénothérapie

Si détresse respiratoire ou lésions d’inhalation

intubation naso-trachéale et ventilation assistée

Si lésions importantes de la face

intubation naso-trachéale

Surveillance oxymétrique

Traitement d’une intoxication cyanhydrique

hydroxocobalamine (5 g I.V.) [CyanoKit]

TRAITEMENT GÉNÉRAL

Perturbations thermiques : réchauffer

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

paracétamol

morphiniques

anxiolytiques

ANTIBIOTHÉRAPIE

préventive controversée (Péni G)

adaptée aux germes locaux ou identifiés

vaccination antitétanique

NUTRITION entérale et/ou parentérale précoce

TRAITEMENT GÉNÉRAL

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Traumatisme crânien

problèmes délicats de surveillance et de traitement

Hémorragie interne

Y penser si choc réfractaire et hématocrite bas

Fractures

traitement chirurgical de stabilisation dans les 6 heures

abord possible à travers la peau brûlée

facilite la gestion du patient

TRAITEMENT DES LÉSIONS

ASSOCIÉES

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Interventions décompressives d’urgence

Escarrotomies ou incisions de décharge

Aponévrotomies dans les brûlures électriques

Pansement occlusif ou exposition à l’air

TRAITEMENT LOCAL

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Aponévrotomie

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STRATEGIES CHIRURGICALES

Traitement conventionneldétersion

bourgeonnement tissu de granulation myofibroblastes

recouvrement

L'excision-greffetangentielle

par avulsion

Lambeaux cutanés

DÉTERSION ACCELÉRÉE

Topiques enzymatiques (Collagénase) ou chimiques (Ac. Benzoïque)

Dermabrasions et excisions chirurgicales, Versajet®

Bourgeonnement et gestion du tissu de granulation

pansement gras et topiques antiseptiques

allogreffes cutanées

substituts cutanés (Integra)

Recouvrement

autogreffes DE (entières ou en filet) +/- allogreffes

épithéliums autologues de culture (peau ? cultivée)

TRAITEMENT LOCAL CONVENTIONNEL

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Aspect d’une brûlure intermédiaire à J3

DÉTERSION Á L’ACIDE BENZOÏQUE

DETERSION

Dermabrasion

Excision

chirurgicale

DETERSION

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Effet VenturiDépression locale

Section

Aspiration

Excision TissulaireExcision

Section

Aspiration

Elimination Tissus

mortsIrrigation

Aspiration

Hydrocision – VERSAJET®

DETERSION

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TOPIQUES ANTISEPTIQUES

Sulfadiazine argentique (Flammazine®, Sicazine® ...)

Sulfamylon® (acétate de mafénide)

Povidone iodée (Bétadine®)

Pansements

Gras

Interfaces

Hyaff (acide hyaluronique)

GESTION DE LA PLAIE

Allogreffes cutanées

Hétérogreffes

Substituts cutanés biosynthétiques

Biobrane

Hyalomatrix

GESTION DE LA PLAIE

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AUTOGREFFES DERMO-ÉPIDERMIQUES

Transfert libre non vascularisé des couches superficielles de la peau

épiderme et derme

épaisseur < 1 mm

Survie sur le site receveur par simple imbibition plasmatique

phase d'ischémie (24h à 3j)

Revascularisation progressive au cours du phénomène de cicatrisation (création de ponts anastomotiques)

AUTOGREFFES DERMO-ÉPIDERMIQUES

Greffes dermo-épidermiques (GDE) de moyenne épaisseur

les plus fréquentes

25/100 mm en moyenne

Greffes de peau totale

totalité de l'épiderme et du derme

> 6 ou 8/10 mm

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AUTOGREFFES DERMO-ÉPIDERMIQUES

TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT

GDE de moyenne épaisseur

Dermatome manuel, électrique ou pneumatique

Sites donneurs

surfaces larges et convexes: cuisses, fesses...

cuir chevelu (enfants)

toutes localisations sauf face et mains

Utilisation

feuillets de peau entiers

greffe amplifiée "en filet" (meshgraft)

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AUTOGREFFES DERMO-ÉPIDERMIQUES

CONDITIONS D'UNE BONNE "PRISE" DE LA GREFFE

Préparation soigneuse du lit receveur

Maintien d'un contact intime entre la greffe et le lit receveur

absence d'hématomes

absence de déplacement de la greffe sur le lit receveur

Absence d'infection locale

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Greffes en « sandwich »

autogreffe + allogreffe

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GREFFES DE CULTURES CELLULAIRES

OU TISSULAIRES

Épidermes autologues de culture (EAC)développés par Rheinwald and Green (1975)

obtenus à partir d’une biopsie cutanée

culture en laboratoire sur un milieu approprié

15 jours à 3 semaines

mis en place sur une plaie préparée par des allogreffes

Peau cultivée ou reconstruiteassocie épiderme et derme

en cours de recherches expérimentales

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Greffe des

AEC - J23

après la

brûlure

J8 après AEC

« Take down »

Aspect à 4,5 mois

EXCISION-GREFFE TANGENTIELLE (EGT) PRÉCOCE

Brûlures intermédiaires (lésions dermiques de 2° d profond)

zones fonctionnelles, surface limitée

avant J6, de préférence à J3 ou 4

avulsion complète de la nécrose au dermatome

greffe immédiate

Excision profonde précoce

+ GDE moyenne épaisseur

+ Integra puis GDE fine

Chirurgie des lambeaux cutanés ou musculo-cutanés

TRAITEMENT LOCAL CHIRURGICAL

SPÉCIALISÉ

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EXCISION-GREFFE TANGENTIELLE - BUTS

cicatrisation rapide et durée d’évolution plus courte

réduction des risques d’hypertrophie et de rétraction des cicatrices

absence de tissu de granulation

réduction des phénomènes inflammatoires de la cicatrisation par seconde intention

limitation des risques infectieux locaux

réduction de l’immobilisation et des douleurs

amélioration de la qualité plastique et esthétique des résultats

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EXCISION PROFONDE + INTEGRA®

INTEGRA

Développé par J.F. Burke et I. Yannas (Boston, USA)

Membrane formée de 2 couches

profonde : matrice extracellulaire poreuse composée de fibres de collagène et de glycosaminoglycanes

superficielle : fine couche de silicone reproduisant l’épiderme

Appliqué immédiatement sur le lit d’excision d’une brûlure profonde

Greffe fine secondaire après revascularisation et ablation de la couche de silicone

EXCISION PROFONDE + INTEGRA®

INTEGRA

Permet la reconstitution d’un néoderme de structure proche du derme humain naturel

Derme : couche la plus importante de la peau en raison de ses propriétés biomécaniques

Capacité de recouvrir des structures osseuses, ligamentaires ou tendineuses exposées

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J8 après mise en place

J23 : revascularisation

complète

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Greffe dermo-

épidermique

fine en filet

Résultat à 40 jours

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Résultat à 6 mois

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Résultat final et

capacités fonctionnelles

à 30 mois

RECOUVREMENT PAR LAMBEAUX CUTANÉS

Nécessaire dans le traitement des destructions profondes mettant en jeu le pronostic fonctionnel

Utilisation de lambeaux fiables

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PANSEMENT adapté et évolutif

Prise en charge de la douleur

Hygiène et désinfection

TRAITEMENT DES BRÛLURES

BÉNIGNES

FAIRE

- Hygiène et Nettoyage

- Rasage

- Antiseptique non alcooliséBétadine®,Solution de Dakin,Amukine®...

NE PAS FAIRE

- MAL !!!

- un pansement sur un lit de saletés

- utiliser un colorant

Eosine...

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Les PHLYCTÈNES

Intactes et propres : peuvent être préservées pendant 48h

Abîmées, percées, vidées, souillées : doivent être COMPLÈTEMENT excisées

Attention ! La conservation des phlyctènes ne permet pas un appréciation correcte de la profondeur des lésions

Pansement adapté

non adhérent, si possible : Adaptic®, Urgotul®...

Pansement gras +/- Flammazine®

Alginates : Algostéril®, Algisite® ; Hydrofibres : Aquacel®

Hydrocolloïdes extra-minces : Duoderm®, Comfeel®...

TRAITEMENT DES BRÛLURES

BÉNIGNES

Pansement secondaire

CouvrantProtecteur et confortableNon compressifDoigts et orteils séparés

Stable et ne limitant pas les mouvements

Bandage + Filet élastique de maintien

Pansement renouvelé tous les 2 jours

Toute lésion non cicatrisée dans un délai de 8 à 10 jours ou présentant des signes d'infection doit faire l'objet d'un avis spécialisé

TRAITEMENT DES BRÛLURES

BÉNIGNES

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CONCLUSION

La cicatrisation de la brûlure n’est que la première phase d’une longue évolution (18 à 24 mois) qui aboutira à la CICATRICE DÉFINITIVE.

La 2ème phase dite inflammatoire est celle de « tous les dangers », celle de la constitution des séquelles, et dure en moyenne 6 mois

suivie de la longue 3ème phase de maturation de la cicatrice

CONCLUSION

A la sortie du centre aigu :

centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle

suivi ambulatoire

Mais, modalités de prise en charge comparables

kinésithérapie et rééducation fonctionnelle

pressothérapie cicatricielle, silicone

crénothérapie (St Gervais, La Roche Posay, Avène)

cosmétologie et soins dermo-esthétiques