BRÛLURES ÉLECTRIQUES DES EXTRÉMITÉS: DEVONS NOUSAMPUTER EN URGENCE?

ELECTRICAL BURNS TO THE EXTREMITIES: DO WE NEED TO AMPUTATEURGENTLY?

Ribag Y.,* Achbouk A., Ouardi A., Ababou K., Fouadi F.Z., Siah S., El Khatib M.K.

Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

RÉSUMÉ. Les brûlures électriques par haute tension sont des brûlures graves. Leur profondeur s’aggraveavec le temps. Elles entraînent des dégâts tissulaires très importants, parfois irréversibles, avec des retentis-sements fonctionnels et esthétiques considérables surtout quand elles touchent les extrémités.1 En urgence,le chirurgien plasticien se trouve devant un challenge, doit-il amputer l’extrémité brulée en urgence, pouréviter la rhabdomyolyse, ou doit-il temporiser et attendre la délimitation des tissus nécrosés pour éviterd’avoir recours à d’autres parages ultérieurs et limiter l’amputation aux tissus nécrosés?

Mots-clés : brûlure électrique, haut voltage, membres, amputation

SUMMARY. High voltage electrical burns constitute serious injury. Their depth increases over time. Theylead to major tissue damage, sometimes irreversible, with tremendous functional and aesthetic sequelae,especially when extremities are involved.1 In emergency settings, the plastic surgeon faces a dilemma: shouldhe amputate the burnt extremity immediately in order to avoid rhabdomyolysis, or wait until necrosis is de-limited to avoid multiple surgeries and limit the size of amputation?

Keywords: electrical burns, high voltage, limbs, amputation

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* Auteure correspondante : Yassamina Ribag, Service de Stomatologie et de Chirurgie Plastique, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc.Email : yasmina.ribag@gmail.comManuscrit : soumis le 23/11/18, accepté après corrections le 18/02/2019

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Introduction

Les brûlures électriques par haute tension sont desbrûlures particulièrement dévastatrices.2 L’ampleurdes dégâts est imprévisible, évolutive et la nécrose cu-tanée reflète mal l’étendue des lésions tissulaires. Lagestion de tels dommages, en particulier ceux qui at-teignent les membres, est considérée comme un défipour le chirurgien plasticien, car il se trouve devantune alternative : amputation en urgence ou différée ?

Observation

Il s’agit d’un jeune lycéen de 17 ans, sans antécé-dent pathologique notable, hospitalisé dans le servicedes brûlés de l’hôpital militaire d’instruction Moha-med V de Rabat, suite à des brûlures électriques. Il aété victime, 8 heures auparavant, d’une électrisationlorsqu’il a escaladé un pylône électrique. Les brû-

lures sont associées à un traumatisme lié à la chutedu patient. À son admission, il était conscient et bienorienté dans le temps et dans l’espace, il respiraitspontanément et ne se plaignait ni de douleurs thora-ciques ni de palpitations. La surface corporelle brûléeétait de 18%, toutes les brûlures étaient du troisièmedegré et siégeaient au niveau des deux membres su-périeurs. Les points d’entrée de l’électricité se si-tuaient au niveau des deux mains et les points desortie au niveau des creux axillaires (Fig. 1 et 2). Sesavant-bras et ses mains étaient livides, froids, insen-sibles, avec une contracture irréductible. Les poulspériphériques des deux membres étaient absents. Il abénéficié d’un remplissage vasculaire en urgences àraison de 2ml/kg / %SCB, à base de Ringer lactate etde sérum salé hypertonique, avec surveillance de sesconstantes vitales et de sa diurèse. Les objectifs duremplissage vasculaire étaient une absence de tachy-cardie, une diurèse à 1ml/kg/h et pH urinaire = 6.L’ECG et l’échographie trans-thoracique étaient nor-

Fig. 1 et 2 - Aspect initial Fig. 3 et 4 - Aponévrotomies en urgence

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maux. Le Body-scanner réalisé en urgence n’a pasrévélé de lésion traumatique associée. Il a été admisau bloc opératoire, où nous avons réalisé des aponé-vrotomies sur les deux membres supérieurs (Fig. 3et 4), même si les avant-bras et les mains étaient déjànécrosés, le but était de décompresser les comparti-ments musculaires restants afin d’arrêter la progres-sion de la nécrose. Au cours de son hospitalisation,ayant duré plusieurs semaines, le malade a bénéficiéde pansements quotidiens à base de sulfadiazine ar-gentique, ainsi que d’autres interventions chirurgi-cales à type de parages itératifs, d’amputation du brasgauche et de désarticulation du membre supérieurdroit (Fig. 5). Une couleur foncée des urines a été re-

marquée dès le deuxième jour faisant suspecter unerhabdomyolyse. Le taux des CPK et de LDH étaientà 10 fois la normale le premier jour, s’élevant à 35fois la normale lors du cinquième jour, témoignantde l’évolutivité de la nécrose musculaire. Devantl’acidose métabolique que le malade a présentée, dusérum bicarbonaté a également été utilisé afin d’ob-tenir puis de maintenir un pH urinaire basique. Ladiurèse de notre patient était correcte à partir du troi-sième jour d’hospitalisation. L’anticoagulation pré-ventive par enoxaparine (0,4 ml S/C) a été débutéedès le premier jour. Le patient a développé unethrombopénie à 85 000, rapidement résolutive.

Discussion

Environ 9% des brûlures sont d’origine électriqueavec des fréquences allant de 2-4% en Europe à 6,5-17% en Chine.3,4 Elles représentent moins de 4% des

admissions dans le service des brûlés de l’hôpitalmilitaire d’instruction Mohamed V.4 Bien que leurfréquence soit faible, elles ont un taux de morbiditéet de mortalité importants. Initialement, les brûluresélectriques ne semblent toucher que des petites sur-faces cutanées, mais les dégâts tissulaires réels n’ap-paraissent qu’ultérieurement. La zone brulée estbeaucoup plus grande et plus profonde que ne le sug-gère son aspect initial. L’étendue des lésions dépenddu courant délivré, de la résistance des tissus et dutemps d’exposition.5 Le courant électrique provoquedes altérations de la microcirculation avec perte del’intégrité endothéliale et rétention de grands vo-lumes dans l’espace extravasculaire, entrainant l’ap-parition d’œdèmes et la diminution de la circulationsanguine dans le membre blessé, ce qui explique lecaractère évolutif des nécroses.6 Lors des brûluresélectriques par haut voltage, les extrémités sont leplus souvent atteintes, car elles représentent généra-lement les zones d’entrée et/ ou de sortie du courant.Les membres sont des segments corporels de petitdiamètre, concentrant le courant dans de petits vo-lumes tissulaires, ce qui entraîne une destruction tis-sulaire accrue.7 La faible résistance des tissusneurovasculaires fait des nerfs et des vaisseaux letrajet préférentiel du courant électrique. L’œdèmecompromet gravement l’irrigation sanguine des tis-sus touchés et aggrave les lésions pré existantes. Deplus, la myoglobine et l’hémoglobine provenant desmuscles et des globules rouges endommagés peu-vent, en présence d’un faible débit sanguin rénal etd’un faible volume urinaire, entraîner une myoglo-binurie voire même une insuffisance rénale.7 L’al-ternative chirurgicale est de choisir entrel’amputation en urgence, même si les limites de labrûlure ne sont pas bien définies afin d’éviter uneinsuffisance rénale, ou la temporisation et l’amputa-tion ultérieure une fois que la zone de nécrose estbien délimitée, et dans ce cas, faire courir au patientle risque des lésions rénales. Le traitement initial eturgent des brûlures électriques est toujours difficilecar il existe un problème de diagnostic lié au fait quela profondeur et l’étendue des lésions sont évolutiveset souvent sous estimées au début. En effet, la né-crose cutanée s’étend progressivement durant lesjours qui suivent, ce qui rend difficile une estimationprécise de son étendue et de sa profondeur dans les

Fig. 5 - Amputation au bras à G, désarticulation à l’épaule à D

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heures qui suivent la brûlure. Notre stratégie chirur-gicale est la même que celle de l’équipe de l’hôpitalIbn Sina de Rabat.8 Elle s’appuie d’abord sur les in-cisions de décharge musculo-aponévrotiques en ur-gence et sur les nécrosectomies larges destinées àréduire le risque de surinfection et à limiter lesconséquences de la rhabdomyolyse. Quand la pro-fondeur des brûlures n’est pas évidente à détermi-ner, on s’aide du saturomètre, et l’indication desincisions de décharge est impérative dans le cas del’absence du pouls et/ou de la courbe de pléthysmo-graphie. En raison de l’évolution des lésions tissu-laires, l’excision du tissu nécrotique est réaliséeaprès un délai d’au moins 72 heures après l’électri-sation. Le choix du moment et de l’étendue des ré-sections est basé sur l’examen clinique minutieuxdes brûlures pendant les pansements. Des nécrosec-tomies répétées sont réalisées jusqu’à l’excisioncomplète du tissu nécrotique. L’amputation se faitgénéralement sur décision d’un staff médical pluri-disciplinaire et après accord du patient ou de sonentourage. Elle doit être la plus conservatrice pos-sible pour permettre un appareillage le moins han-dicapant possible. Sa réalisation permet la réductionde la durée et du coût de l’hospitalisation. Parshleyinsiste sur l’importance de lutter contre la cause dela myoglobinémie par deux actions : une décom-pression immédiate des compartiments musculairescomprimés, par des fasciotomies précoces, pouréviter de nouveaux dommages aux muscles et des ex-

cisions simultanées, souvent radicales, des muscles,manifestement non viables, ainsi que l’amputationimmédiate de membres qui ne sont clairement pas ré-cupérables.7 Il utilise une méthode d’identificationde la présence ou non de lésions musculaires dans lesbrûlures électriques aiguës, en maintenant un indicede suspicion élevé, associé à une exploration chirur-gicale précoce des brûlures et du tissu sous-jacent.Dans l’étude de Tarim, l’amputation était générale-ment réalisée tôt, 16 jours en moyenne après la brû-lure. Fréquemment, la gravité de la brûlure et lanon-viabilité d’un membre n’étaient apparentesqu’après une série de débridements itératifs et destentatives de couverture.9 L’IRM et le dosage desCPK sont des outils très utiles dans la déterminationprécoce des nécroses des muscles profonds.10,11

Conclusion

Après cette étude, il nous semble que la conduiteà tenir devant une brûlure électrique des extrémitésdoit être la suivante : en urgence, réaliser les fas-ciotomies, exciser les tissues nécrosés et amputerles extrémités incontestablement mortifiées, pouréviter la surinfection et l’atteinte rénale. Secondai-rement, et à chaque changement de pansements, lesbrûlures seront soigneusement examinées et rééva-luées et des compléments de parage ou d’amputa-tion seront indiqués autant de fois que nécessaire.

BIBLIOGRAPHIE

Valença-Filipe R, Egipto P, Horta R et coll.: Electrical burns in1sports fishing: a case report. Burns, 40: e53-e56, 2014.Ghavami Y, Mobayen M, Vaghardoost R: Electrical burn injury:2a five-year survey of 682 patients. Trauma Mon, 19: e18748,2014.Xiao J, Cai B: A clinical study of electrical injuries. Burns, 20:3340-346, 1994.Fejjal M, Achbouk N, Tourabi A et coll.: L’attitude chirurgicale4dans les brûlures électriques par haut voltage : à propos de deuxcas. Ann Burns Fire Disasters, 21: 90-93, 2008.Gürünlüo K, Demircan M, Taşçi A et coll.: Effects of high-volt-5age electrical burns and other burns on levels of serum oxidativestress and telomerase in children. Burns, 2018, epub ahead ofprint.

Babik J, Sopko S: Electrical burn injuries. Ann Burns Fire Dis-6asters, 11: 153-5, 1998.Parshley P, Kilgore J, Pullto J et coll.: Aggressive approach to7the extremity damaged by electric current. Am J Surg, 150: 78-82, 1985.Belmir R, Fejjal N, El Omari M et coll.: Les brûlures électriques8par haut voltage - à propos de 10 cas. Ann Burns Fire Disasters,21: 129-32, 2008.Tarim A, Ezer A: Electrical burn is still a major risk factor for9amputations. Burns, 39: 354-7, 2013.Pereira C, Fram R, Herndon D: Serum creatinine kinase levels10for diagnosing muscle damage in electrical burns. Burns, 31:670-1, 2005.Hsueh Y, Chen C, Pan S: Analysis of factors influencing limb11amputation in high-voltage electrically injured patients. Burns,37: 673-7, 2011.