Les antalgiques Cyrille DI MARTINO UE3 Pharmacologie Année 2010-2011 1.

Les antalgiques

Cyrille DI MARTINOUE3 PharmacologieAnnée 2010-2011

1

Définition :

• Les antalgiques sont des médicaments utilisés afin de lutter contre la douleur

• Il existe plusieurs classes d’antalgiques, selon type de douleurs rencontrées

• OMS définit 3 paliers pour les antalgiques : I, II et III

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Différents types de douleur :• Douleur par excès de nociception :

– Les plus fréquentes– Lésions qui provoquent un excès d’influx nerveux (SN intact)– Aiguës (rage de dent) ou chronique (rhumatisme, cancer…)

• Douleur neurogène :– Lésions du SN : section d’un nerf, zona…– Spontanées ou engendrées suite à un stimulus normalement non

douloureux mais perçu de façon exagéré– Permanentes (fourmillements, piqûre…) ou paroxystiques (coup de

poignard, décharge électrique)

• Douleur psychogène :– Douleur qu’on arrive pas à classer dans les 2 catégories précédentes– Douleurs sans lésions apparentes– Rôle des facteurs psychologiques et du psychisme 4

Evaluation de la douleur :

• 3 méthodes afin d’évaluer la douleur :

– L’échelle numérique ou EN : on demande au patient de noter sa douleur entre 0 et 10

– L’échelle visuelle analogique ou EVA : utilisation de réglette comprenant 2 faces distinctes

– L’échelle verbale simple ou EVS : le patient décrit sa douleur selon 4 items : pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense

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Les paliers selon l’OMS:

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Les antalgiques de palier I :

• Douleurs d’intensité faible

• EVA entre 0 et 4

• Médicaments non morphiniques :– Paracétamol– Aspirine– AINS

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Le paracétamol :

• Propriétés pharmacologiques : antalgique et antipyrétique

• Pas d’activité anti-inflammatoire

• Pas de toxicité sur muqueuse gastrique

• Mécanisme d’action : ??

• Inhibition possible des COX10

Le paracétamol : voies d’administration

• Voie orale : comprimés, gélules, comprimés effervescents ou orodispersibles, suspension buvable…

• Voie rectale : suppositoires

• Injectables : perfusion IV en 15 min

• Privilégier voie per os : coût, risque infectieux 11

Le paracétamol : propriétés pharmacocinétiques

• Absorption rapide et quasi-complète

• Action rapide : per os en 20 à 60 min pendant 4 à 6h

• Métabolisme hépatique : organe cible en cas d’intoxication

• Elimination urinaire

• Demi-vie de 2 à 3h 12

Le paracétamol : effets indésirables

• Très rares

• Réactions allergiques : éruptions cutanées, thrombopénies exceptionnelles

• Hépatotoxicité possible à doses supra-thérapeutiques

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Le paracétamol : contre-indications et interactions médicamenteuses

• CI : – Insuffisance hépato-cellulaire– Hypersensibilité

• IM : pas d’interactions médicamenteuses

• Utilisation possible chez femmes enceintes et qui allaitent

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Le paracétamol : posologie, indications et exemples de spécialités

• Adulte : 4g/24h en 4 prises espacées de 6h

• Enfants : 60mg/kg/24h en 4 prises espacées de 6h

• Traitement symptomatiques des affections douloureuses et/ou fébriles, en 1ère intention

• DOLIPRANE®, DAFALGAN®, EFFERALGAN®, PERFALGAN® + association aussi 15

L’aspirine :

• Propriétés pharmacologiques : analgésique, antipyrétique, anti-inflammatoire et antiagrégant plaquettaire

• Indications :– Traitement symptomatique des affections fébriles et/ou douloureuses

en 2ème intention– Affections rhumatismales (à forte dose)– Antiagrégant plaquettaire (à faible dose)

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L’aspirine : voies d’administration

• Voie orale : sachets, comprimés effervescents, à délitement entérique ou à croquer

• Injectable : par voie IM ou IV

• Posologies variables selon indication

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L’aspirine : propriétés pharmacocinétiques

• Absorption rapide et complète

• Action en 30 min pendant 4 à 6h

• Métabolisation hépatique en dérivés inactifs

• Elimination urinaire18

L’aspirine : effets indésirables

• Réactions allergiques : éruptions cutanées, bronchospasme… (2 pour 1000)

• Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastriques, hémorragie digestive

• Syndromes hémorragiques : augmentation du TS persistant 4 à 8 jours après arrêt

• Syndrome de Reye : rare mais très grave, attention enfants 19

L’aspirine : contre-indications

• Allergie à l’aspirine

• Maladies hémorragiques ou risques hémorragiques

• Ulcères gastro-duodénaux

• Grossesse (3ème trimestre)20

L’aspirine : interactions médicamenteuses

• Associations contre-indiquées : AVK (avec aspirine à forte dose) et méthotrexate

• Associations déconseillées : autres AINS, stérilets (fortes doses), AVK, héparine, autres antiagrégants plaquettaires

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L’aspirine : posologie et exemples de spécialités

• Adulte : 2 grammes par prise orale sans dépasser 6 g/24h

• Enfant : 80 mg/kg/24h entre 0 et 30 mois, 100 mg/kg/24h de 30 mois à 15 ans en 4 prises espacées de 6h

• ASPEGIC®, KARDEGIC®, ASPIRINE UPSA®…22

La noramidopyrine : VISCERALGINE®

• Analgésique et antipyrétique

• Effet antalgique supérieur à celui des 2 précédents

• Effet antispasmodique sur muscles lisses (+ tiémonium)

• Tolérance digestive meilleure que celle de l’aspirine

• Mais pas en 1ère intention car effets indésirables graves23

La noramidopyrine : propriétés pharmacocinétiques

• Absorption rapide et complète

• Action en 15 à 60 min

• Demi-vie 7h

• Métabolisme hépatique


La noramidopyrine : effets indésirables

• Risque d’agranulocytoses immunoallergiques : imprévisibles et non liées à la dose

• Réversibles en 10 jours après l’arrêt mais mortelles dans 10% des cas

• Risque allergique : éruption cutanée, asthme

• Coloration rose / rouge des urines

• Si apparition de fièvre ou ulcérations buccales : arrêt immédiat du traitement !

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La noramidopyrine : contre-indications et interactions médicamenteuses

• Antécédents d’agranulocytose

• Allergie

• Enfant de moins de 15 ans

• Pas d’interactions médicamenteuses26

La noramidopyrine : indications et posologie

• A réserver aux douleurs aiguës intenses rebelles aux autres antalgiques (notamment les colites néphrétiques et hépatiques)

• Posologie : 1 à 2 cp, 1 à 3 fois par jour.

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Les antalgiques de palier II :

• Douleurs d’intensité modérée

• EVA comprise entre 4 et 6

• Analgésiques centraux non morphiniques ou morphiniques mineurs

• Utilisés seuls ou en association avec antalgiques de palier I 28

Le néfopam = ACUPAN®

• Administration par voie IV ou IM

• Possibilité per os (sur un sucre)

• 20 mg à répéter si besoin toutes les 4 à 6h (dose max 120 mg/j)

• 20 mg de néfopam = 10 mg de morphine par voie SC29

Le néfopam : mécanisme d’action

• Pas bien connu

• Agit au niveau central en inhibant la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine

• Possède des propriétés anticholinergiques faibles

• Dépourvu d’effet dépresseur respiratoire30

Le néfopam : propriétés pharmaocinétiques

• Action en 15 à 30 min

• Demi-vie de 4h


• Pas d’interactions médicamenteuses connues31

Le néfopam : effets indésirables

• Sueurs

• Somnolence

• Nausées / vomissements

• Effets atropiniques : sécheresse buccale, rétention d’urines, palpitations

32

Le néfopam : contre-indications

• Epilepsie

• Risque de glaucome

• Risque de rétention d’urines

• Enfants de moins de 15 ans

• Femmes enceintes (déconseillé)33

La codéine :

• Molécule qui est transformée au niveau hépatique en morphine

• Pouvoir analgésique = 1/10 de celui dela morphine, donc 100 mg de codéine = 10 mg de morphine

• Souvent en association avec du paracétamol

34

La codéine : propriétés

• Effet dépresseur respiratoire faible

• Peu toxicomanogène

• Absorption rapide

• Durée d’action de 4h



La codéine : effets indésisables

• Constipation


• Somnolence, vertiges

• Réactions allergiques : bronchospasme

• Eviter tout traitement prolongé aux fortes doses36

La codéine : contre-indications

• Allergie

• Asthme ou insuffisance respiratoire

• Insuffisant hépatique

• Toxicomanes

• A éviter au 1er trimestre de grossesse37

La codéine : interactions-médicamenteuses

• Agonistes-antagonistes morphiniques (nalbuphine, buprénorphine)

• Eviter l’alcool

• Autres morphiniques

• Antitussifs opiacés

• Attention aux autres dépresseurs du SNC : effets sédatifs accrus

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La codéine : posologie, indications et exemples de spécialités

• Adulte : 1 à 2 cp, 1 à 3 fois par jour (30mg de codéine par cp)

• Enfant de plus d’1an : 3mg/kg/24h en 4 à 6 prises

• Traitement symptomatique des affections douloureuses ne répondant pas à l’utilisation d’analgésiques périphériques en 1ère intention

• EFFERALGAN-CODEINE®, CODENFAN®

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Le dextropropoxyphène :

• Toujours associé au paracétamol en France (+ caféine dans PROPOFAN®)

• Dérivé synthétique de la méthadone

• Effet analgésique inférieur à celui de la codéine• Pouvoir analgésique entre 1/10 et 1/15 de celui de la morphine

• Retrait définitif du marché pour 09/11

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Le dextropropoxyphène : propriétés

• Absorption raide et quasi-complète

• Action en 1 à 2h

• Demi-vie de 8 à 10h



Le dextropropoxyphène : effets indésirables


• Constipation

• Douleurs abdominales

• Vertiges, somnolence, troubles visuels

• Rares mais imposant l’arrêt : hypoglycémie, hépatites

• Risque de dépendance42

Le dextropropoxyphène : contre-indications

• Insuffisance hépatique, rénale sévère

• Toxicomanes

• Enfant de moins de 15 ans

• Grossesse

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Le dextropropoxyphène : interactions médicamenteuses

• Idem codéine

44

Le dextropropoxyphène : indications, posologie et exemples de spécialités

• Indication idem codéine

• Posologie : 1 à 2 gélules, 3 fois par jour pendant les repas

• DI-ANTALVIC®, DIALGIREX®…

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Le tramadol :

• Analgésique morphinique mineur : 1/5 de la morphine

• Fixation sur les récepteurs opioïdes de type μ

• Inhibition de la recapture sérotonine et noradrénaline

• Effet dépresseur respiratoire faible

• Effet toxicomanogène faible46

Le tramadol : propriétés pharmacocinétiques

• Absorption bonne

• Délai d’action 2h



• Demi-vie de 5 à 7h

• Passe la barrière placentaire 47

Le tramadol : effets indésirables• Etourdissements


• Constipation

• Céphalées, somnolence, hallucinations

• Allergie : urticaire, œdème de Quincke, bronchospasme

• Risque de dépendance

• Moins fréquents et moins intenses avec formes LP)

48

Le tramadol : contre-indications

• Grossesse, allaitement

• Insuffisance respiratoire sévère

• Insuffisance hépatique

• Epilepsie

• Enfant de moins de 12 ans49

Le tramadol : interactions médicamenteuses

• IMAO

• Agonistes-antagonistes morphiniques

• Attention avec antidépresseurs, neuroleptiques, alcool

• Autres morphiniques et antitussifs opiacés

• Dépresseurs SNC50

Le tramadol : posologie et spécialités

• Max : 400 mg/24h par VO et 600 mg inj

• Attention nombre de prises variables selon spécialités

• CONTRAMAL® 50 mg : toutes les 4 à 6h

• Formes LP : 1 prise toutes les 12h sauf MONOCRIXO® : 1 prise par jour

• Association au paracétamol : IXPRIM®, ZALDIAR®51

Les antalgiques de palier III :

• Antalgiques les plus puissants

• Douleurs intenses et/ou rebelles

• Indication pour EVA à partir de 7

• Produits particuliers : liste des stupéfiants, carnet à souche, règle de délivrance…

• Analgésiques morphiniques majeurs52

Les morphiniques : mécanismes d’action

• Plusieurs types de récepteurs opioïdes dans l’organisme : μ, δ, κ…

• Effet central avec action supra-spinale et spinale

• Action au niveau de la ME : pré et post-synaptique

• Diminution de la libé des médiateurs impliqués dans la transmission du message nociceptif (substance P) et de la mise en mémoire de ce message

• Sur neurones nociceptifs ascendants, diminution de l’activité ce ces neurones par hyperpolarisation, réduisant le message nociceptif

53

Les morphiniques : mécanismes d’action

• Au niveau du tronc cérébral : activation des voies bulbo-spinales inhibitrices qui vont vers la ME et donc diminution du message

• Effet psycho-dyspeptique susceptible d’entraîner un état d’indifférence à la douleur

54

Les morphiniques : propriétés pharmacologiques

• Action antalgique : douleurs par excès de nociception, moins bien sur douleurs neuropathiques

• Dépression respiratoire : dose dépendante

• Effet psycho-dyspeptique

• Effet sédatif

• Action antitussive

• Action pro-émétisante

• Effets digestifs et urinaires : diminution du péristaltisme et augmentation de la tonicité des sphincter

55

Les morphiniques : effets indésirables

• Constipation : traitement laxatif systématique


• Dépression respiratoire

• Sédation et psycho-dyslepsie

• Vertiges, rétention urinaire

• Dépendance physique et psychique56

Les morphiniques : contre-indications et interactions médicamenteuses

• Insuffisance respiratoire décompensée

• Insuffisance hépatique sévère

• Agonistes-antagonistes morphiniques

• Attention avec alcool, autres médicaments dépresseurs SNC

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Les morphiniques : voies d’administration

• Orale : gélules, comprimés, orodispersibles, délitement gingival, transmuqueux

• Injectable : SC, IV, IM, péridurale, intrathécale

• Cutanée : patch

• Nasale58

Cas particuliers voie injectable• Action rapide : 15 min par SC, 5 min IV

• Injection IVD ou SC

• Possibilité de perfusion continue : pousse-seringue, cassette, P.C.A.

• Equi-analgésie morphine selon la voie :

Voie orale Voie SC Voie IV

1 mg ½ mg 1/3 mg 59

Cas particulier : P.C.A.

• Analgésie contrôlé par le patient

• Prescription d’un débit continu (x mg de morphine/h)

• Possibilité de prescrire des bolus (x mg)

• C’est le patient quand il a mal qui appuie sur la pompe qui envoie un bolus

• Période d’interdiction possible

• Attention préparation : réfléchir en concentration 60

Autres voies

• Attention : 2 types de traitement

• Distinguer morphine d’action brève et morphine d’action prolongée

• En règle générale : traitement de fond assurée par morphine à libération prolongée (2 prises par jour espacées de 12h)

• Si accès douloureux paroxystique : morphine à libération immédiate 61

Libération prolongée :

• Morphine : SKENAN®, MOSCONTIN®

• Oxycodone : OXYCONTIN®

• Hydromorphone : SOPHIDONE®

• Fentanyl : DUROGESIC®

Voie orale : 1 prise toutes les 12h

Délai d’action 2h

Durée d’action 12h

Voie percutanée (patch)

Délai d’action : 12h

Durée d’action : 72h soit 1 patch tous les 3 jours

62

Libération immédiate :• Morphine : ACTISKENAN®

• Oxycodone : OXYNORM®

• Fentanyl : – ACTIQ®

– ABSTRAL®

– EFFENTORA®

– INSTANYL®

Délai d’action : 30 min

Durée d’action : 4h

Max : 6 prises par jour

Bâtonnet à frotter contre muqueuse buccale

Délai d’action : 5 à 15 min

Comprimé orodispersibleDélai d’action : 10 min

Comprimé à coller contre la genciveDélai d’action : 6 à 10 min

Pulvérisation nasale

Max : 4 prises/j

Nécessité d’une titration

63

Equilibre d’un traitement morphinique

• Forme à libération prolongée = 2 fois xmg

• Forme à libération immédiate = entre 1/6 et 1/10 de la dose continue

• Si consommation de plus de 4 interdoses par jour, inefficacité

• Augmentation de 25 à 50% de la dose par prise

• Attendre au moins 24 à 48h avant nouveau changement

64

Doses équi-analgésiques des morphiniques

Morphine

Voie orale

Oxycodone Hydromorphone Fentanyl

Dispositif transdermique

60 mg 30 mg 8 mg 25 µg

Pas de dose max pour les morphiniques, tant que les effets indésirables sont contrôlés

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Médicaments adjuvants ou co-analgésiques

• Les antidépresseurs :

– douleurs neurogènes : neuropathies périphériques

– Délai d’action 48h

– Indications : douleurs de désaffération, algies faciales, douleurs rebelles d’origine cancéreuse

– Antidépresseurs tricycliques : imipramine, clomipramine (ANAFRANIL®, amitriptyline (LAROXYL®)

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• Les antiépileptiques :

– Intéressant dans les douleurs neuropathiques et douleurs paroxystiques

– Carbamazépine = TEGRETOL®

– Gabapentine = NEURONTIN®

– Prégabaline = LYRICA®

– Augmentation progressive de la posologie

– Efficace au bout de quelques jours ou semaines

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• Les myorelaxants :– diminution réflexes médullaires qui génèrent contraction musculaire– prescription courte durée – tétrazépam = MYOLASTAN®

• Les anxiolytiques :– pas d’effet antalgique mais utiles pour effets indirects de la douleur– effet amnésiant peut être bénéfique

• Les corticoïdes : action anti-inflammatoire

• Autres :– Antispasmodiques– Anesthésiques (Xylo, kétamine, DROLEPTAN®)

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