Cas clinique n°1: Cholécystite aigüe

Lors de douleurs au niveau de l’hypochondre droit et de fièvre on suspecte une cholecystite aigüe. L’examen à réaliser en 1ère intention et en urgence est l’échographie abdominale (examen de référence), qui a pour but de diagnostiquer et de rechercher des complications. Les 3 éléments sémiologiques radiographiques permettant d’affirmer le diagnostic sont la présence de calculs, l’épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire de plus de 4mm et la distension vésiculaire. On peut voir sur la radiographie des micro-calculs hyperechogènes conduisant à un cône d’ombre postérieur(*). ⚠ L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire isolé n’est pas spécifique d’une cholécystite mais le devient dans un contexte clinique évocateur.

Cas clinique n°2: Angiocholite aigüe

Le diagnostic est clinico-biologique, définit par la triade de charcot: douleur de l’hypochondre droit, fièvre et ictère cholestatique (chronologiquement). Cependant chez les personnes âgées la fièvre ou la douleur peuvent manquer. C’est une urgence thérapeutique. L’imagerie, qui a pour but de visualiser et caractériser l’obstacle et de rechercher des complications, ne doit donc pas retarder la prise en charge thérapeutique. On choisit l’échographie abdominale en 1ere intention sur laquelle on observe une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatique due à un calcul de la voie biliaire principal (80-85% des cas). Si celle-ci est non contributive on effectuera un scanner avec et sans injection et enfin si le scanner n’est toujours pas contributif on utilisera une bili-IRM ou une échoendoscopie. À retenir: Lorsque la voie digestive n’est pas dilatée, on ne peut pas formellement écarter un obstacle lithiasique car dans environ 30% des cas, les calculs de la VBP n’entrainent pas de dilatation (soit parce que l’obstacle est incomplet ou parce que la voie biliaire n’a pas eu le temps de se dilater).

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Analyse sémiologique de l’échographie

Casclinique Echographie-ModeB

1cm

*

*Microcalculshyperéchogènesaveccôned’ombrepostérieur

à  Epaississementfeuilletédelaparoivésiculaireà9mm

à  Vésiculedistendue

Indica'ondel’imagerie:DouleurHCD+Fièvre=Cholécys<teaigueenpremièreinten<onEchographieabdominaleen1èreinten-on.Siéchographienormaleousiformecompliquée(perfora<on,etc)àScannerButdel’imagerie:Diagnos<cposi<f+recherchedecomplica<onsSémiologieradiologiquePrésencedecalcul(s)Epaississementfeuilletédelaparoivésiculaire>4mmDistensionvésiculaire

CholécysJte aigue lithiasique Item274

ACen-onIlexisted'autrescausesd'épaississementdelaparoidelavésiculebiliaire(ascite,hypertensionportale,hépa<teaiguë,etc.).Cesigneseuln'adoncpasbeaucoupdevaleurmais,associéàuncontextecliniqueévocateur(fièvre,douleurdel'hypochondredroit,défense,etc.),ildevientlesigneclédudiagnos<cdecholécys<te.

Lacholécys-teaigueenscanner

L’échographie est réalisée en urgence

Cascliniquen°2 Echographie-ModeB

Dilata<ondesVIBHAspectde«doublerails»

Dilata<ondelaVBPà12mm

Fiche UE3 TD3: Imagerie des urgences abdominales de l’adulte

Cas clinique n°3: Occlusion mécanique

En cas de suspicion de syndrome occlusif mécanique, l’examen de 1ère intention est le scanner. Le but de l’imagerie est de confirmer la présence d’une occlusion, de faire le diagnostic topographique, d’identifier la nature de l’obstacle et de dépister les complications (ischémie, perforations…). Sur le scanner on observe une distension des anses grêles de plus de 3 cm et présence d’une jonction entre les anses digestives plates et les anses digestives dilatées. De plus les signes de souffrances digestives sont l’hyperdensité spontanée de la paroi, le pneumopéritoine, l’absence de rehaussement de la paroi et la pneumatose pariétale. La cause la plus fréquente d’occlusion mécanique du grêle sont les brides (2/3 des cas). ⚠ Dans le cas de l’occlusion fonctionnelle (ou iléus fonctionnel) on trouve au scanner une distension digestive avec niveau hydro-aérique dans l’ensemble des anses grêles et parfois du colon mais sans image de jonction entre les anses dilatées et plates. Cette occlusion est due à un arrêt du péristaltisme des anses digestives , secondaire à une chirurgie récente, pancréatite, médicaments etc.

Cas clinique n°4: Ulcère perforé

C’est une complication grave des ulcères gastriques ou duodénaux moins fréquente que l’hémorragie. La péritonite est définie par le passage de liquide dans le péritoine, elle est favorisée par la prise d’AINS. C’est une contre-indication de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD). L’ulcère perforé est une contre indication à la FOGD. L’examen de 1ère intention de la péritonite est donc le scanner dont le but est de montrer un épanchement liquidien ou gazeux péritonéale, c’est +/- une solution de continuité avec la paroi gastrique ou duodénale. Dans certains cas particuliers la perforation se fait au contact d’un organe de voisinage notamment le pancréas (ulcère perforé-bouché), il y a alors une régression du syndrome douloureux initial et une évolution possible vers la formation d’un abcès mais pas de pneumopéritoine.

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Un scanner en urgence est réalisé

Cascliniquen°3

Un scanner en urgence est réalisé

Casclinique

Cas clinique n°5: Diverticulite aigüe

Un tableau de douleur abdominale fébrile en fosse iliaque gauche doit faire suspecter une diverticulite sigmoïdienne. Le scanner est l’examen de 1ère intention sur lequel on peut voir un épaississement pariétal du colon sigmoïde et une infiltration de la graisse du mésocolon sigmoïde. Le traitement sera symptomatique mais 2 types de complications peuvent apparaître: la diverticulite aigüe et l’hémorragie digestive basse divertculaire (rectoragie) La radiologie interventionnelle (drainage d’abcès sous guidage scanner) est indiquée en cas d’abcès accessible d’un diamètre suffisant (5cm). Elle permet de réaliser une chirurgie à froid (si nécessaire).

Cas clinique n°6: Appendicite aigüe

Devant un tableau de douleur fébrile en fosse iliaque droite les hypothèses diagnostiques à évoquer sont l’appendicite aigüe, la salpingite aigüe, la pyélonéphrite aigüe, la colite infectieuse et l’iléite terminale dans le cadre d’une MCI. L’examen indiqué est le scanner abdomino-pelvien (si absence de grossesse) car la patiente est en surpoids donc échographie complexe. L’échographie est un examen clé chez l’enfant et recommandé chez le jeune adulte dont le morphotype est favorable. Les signes en faveur d’une appendicite aigüe sont un épaississement pariétal de l’appendice (>6cm), une infiltration de la graisse péri-appendiculaire, une stercolithe appendiculaire et une collection péri-appendiculaire.

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PaJente âgée de 64 ans. Douleur abdominale aiguë fébrile en fosse iliaque gauche.

Imagerie:scanneravecinjec<on(tempsportal),coupeaxiale

PaJente âgée de 24 ans. Douleur abdominale aiguë fébrile en fosse iliaque droite.

Imagerie:scanneravecinjec<on(tempsportal)ZOOM

Coupeaxiale Coupeoblique

Cas clinique n°7:pancréatite aigüe

La définition d’une pancréatite aigüe est clinico-biologique: douleur abdominale évocatrice (épigastralgie) et lipasémie > 3N. Les 2 causes principales sont l’origine alcoolique et l’origine biliaire (calcul de la voie biliaire principale). Le scanner abdomino-pelvien est réalisé à 48-72 heures du début de la douleur abdominale pour le diagnostic de gravité. L’échographie hépatobiliaire est indiquée dans les 24-48 heures pour le diagnostic étiologique. L’IRM et l’écho-endoscopie sont des examens de 2ème intention. Ils permettent d’éliminer ou de confirmer un calcul de la voie biliaire principale si un traitement endoscopique interventionnel est envisagé, et sont utiles à distance de la poussée aigüe pour rechercher une étiologie.

Cas clinique n°8: MICI: Maladie de Crohn

MICI: Crohn est une atteinte discontinue de la bouche à l’anus et RCH est une atteinte continue du rectum vers le colon. L’iléite terminale est une atteinte préférentielle de Crohn. L’examen d’imagerie souvent fait dans le cadre de l’urgence est le scanner et celui de référence surtout pour le suivi est l’entéro-IRM. Sémiologie radiologique: -épaississement pariétal avec ou sans oedème de la sous muqueuse (cible ou en cocarde) -infiltration de la graisse du méso voire liposcléromatose -Signe du « peigne »: vaisseaux hypertrophiés et bien visibles dans le méso des anses digestives -Quelques adénomégalies inflammatoires satellites non nécrosées Les complications possibles sont abcès, fistules et occlusion. Les signes extra-digestifs sont uvéite, spondylartropathie, érythème noueux et cholangite sclérosante.

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