Le maniement des antalgiques chez la personne âgée. · 2- Les traitements non antalgiques à...

1

18/12/2014 1

Le maniement des antalgiques chez la personne âgée.

Dr Delphine LHUILLERY Algologue – Formateur

CCPSC – Boulogne C.St Jean de Dieu – Paris 7ème

Fond.Hospi. Ste Marie – Paris 14ème

18/12/2014 2

18/12/2014 3

Douleur et personne âgée … Quel est le problème ?

! Particularités gériatriques / douleur ! Déclin cognitif La douleur en gériatrie est souvent :

! Mal connue ! Mal reconnue ! Mal traitée

18/12/2014 4

-1-

Épidémiologie

Épidémiologie (patient jeune / patient âgé)

!  Étude Stopnet (D.Bouhassira - 2008) montre que 31,7% de la population interrogée (24000 personnes) signale une douleur chronique (> 3 mois). Près de 20% l’estime modérée à sévère.

La prévalence augmente dans les cas : - Chez la femme (35% vs 28% chez l’homme) - Chez la personne âgée (52,4% chez les > 75ans vs 21% chez les < 25 ans) - Chez les personnes au faible niveau de qualification professionnelle - L’intensité de la douleur est considérée par les 2/3 comme modérée à sévère (>4/10).

Intensité moyenne des DCNe > DCNo.

!  En fait les dernières études montrent que la prévalence de la douleur chronique ! jusqu’à 7ème décennie. La douleur aiguë est # quelque soit l’âge (5%).

!  La prévalence de la douleur « pertinente » ou « significative » ! avec l’âge (x4 chez les ≥ 75 ans / PJ)

(1)

18/12/2014 6

Épidémiologie (patient dément / patient non dément)

!  Enquête de prévalence de la douleur (1,2)

Prévalence de la douleur : 51 % pour une moyenne d’âge de 85 ans. Douleur et patient dyscommuniquant (Taux de répondeur : 81%) !  Moindre détection NR/R (35%/54,6%) !  Moindre évaluation de l’intensité douloureuse NR/R (1,4/2,23) !  Moindre traitement NR/R (26,5%/50,2%) R : Répondeur – NR : Non répondeur

!  Étude canadienne sur la prévalence douloureuse en

fonction du statut cognitif (3) : Patient avec déclin cognitif : 31,5% Patient sans déclin cognitif : 61% (1) Enquête interne à l’hôpital de Vaugirard (2) D.Lhuillery et Al. Prévalence de la douleur chez des patients âgés. Douleurs. 2007, 8, 1 : 17-20 (3) Proctor WR., Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag.

2001.6(3):119-125.

2

18/12/2014 7

Épidémiologie (patient dément / patient non dément)

!  Les enquêtes actuelles confirment une " de la prévalence et une " de l’intensité chez des patients au déclin cognitif (par comparaison auto et hétéro-évaluation, évaluation entourage).(4)(5)

!  Pas d’étude montrant une différence entre les différents type de démence. (5)(6)

(4) Leong IY., Nuo TH. Prevalence of pain in nursing home residents with different cognitive and communicative abilities.

Clin J pain. 2007;23(2):119-127. (5) Mäntyselka and Al. Effect and dementia on perceived daily pain in home-dweilling elderly people : a population-based

study. Age Ageing. 2004;33(5):496-499. (6) Husebo BS and Al. Who suffers most , Dementia and pain in nursing home patients : a cross-sectional study. J Am med

Dir Assoc. 2008;9(6):427-433.

Épidémiologie (en cancérologie)

!  Etude INCa (2012) faite auprès de 1507 patients montre : - Prévalence proche de 50% - Chronique pour 56% - Neuropathique pour 46% - Dû aux traitements anti-cancéreux pour 45% - 22,5% sont sans TTT !

!  Sur une méta-analyse réalisée sur 52 revues, on ne constatait pas de différence de prévalence entre les patients âgés et jeunes (1).

!  A contrario, une autre étude plus récente a montré une prévalence de la douleur " , évaluation insuffisante et # des traitements des PA/PJ. (2)

(1)Van Den Beuken-Van Evergigen MH et Al. Prevalence of pain in patients with cancer : a systematic review of the past 40 years. Ann

Oncol. 2007 sep ;18(9) : 1437-49. Epub 2007 Mar 12. Review. (2) Brevick H et Al. Cancer-related pain : a pan-European survey of prevalence, treatment and patient attitudes. Ann Oncol. 2009 Aug;

20(8):1420-33. Epub 2009 Feb 24.

18/12/2014 9 18/12/2014 10

-2- Les particularités Gériatriques

RÔLE DU VIEILLISSEMENT SUR LA DOULEUR ? (Physiologie)

18/12/2014 11

Quelles sont les particularités gériatriques ? (Indépendamment du déclin cognitif)

Le vieillissement modifie-t-il la conduction de l’information douloureuse et/ou les modulations (réduisant l’information douloureuse) de cette information ?

18/12/2014 12


La conduction de l’information douloureuse $Altération du SNP et du SNC $Modification stimulus : # qualitative, moins quantitative :

!  # quantitative des fibres nerveuses

3

18/12/2014 13



!  # quantitative des fibres nerveuses %

$ Perte de la discrimination (Multiples pathologies – Atteintes sensorielles) $ Douleurs viscérales silencieuses $ Seuil de la sensibilité ? (Intensité – Qualité) %  Dysalgie (≠ Presbyalgie)

18/12/2014 14




!  # qualitative (myéline) !  " Temps de latence !  " Sommation


18/12/2014 15




!  # qualitative (myéline)

!  " Temps de latence % !  " Sommation

$ Par contre, " de la plainte d’une douleur légère, mais ! de la plainte d’une douleur d’intensité modérée à intense, des PA / PJ. $ « Retard à l’allumage » % Retard diagnostic $ # des capacités de récupération $ # Tolérance $


18/12/2014 16




!  # qualitative (myéline)

!  " Temps de latence % !  " Sommation

$ Par contre, " de la plainte d’une douleur légère, mais ! de la plainte d’une douleur d’intensité modérée à intense, des PA / PJ. $ « Retard à l’allumage » % Retard diagnostic $ # des capacités de récupération $ # Tolérance $ Qualité des modulations % # quantitative, # qualitative

% Hyperalgésie


18/12/2014 17

A retenir (Indépendamment du déclin cognitif)

% Il existe des modifications physiologiques liées au vieillissement

% Dysalgie % Hyperalgésie (modification système de conduction et # système de modulation)

% " perception des douleurs pertinentes

18/12/2014 18

4

18/12/2014 19


RÔLE DU VIEILLISSEMENT SUR LA DOULEUR ? (Clinique)

18/12/2014 20

Concept de la « DOULEUR » (Rappel)

Mécanisme générateur

initial Perception douloureuse

18/12/2014 21




Émotion

18/12/2014 22




Cognition

Émotion

18/12/2014 23




Cognition

Émotion

Comportement

18/12/2014 24




Cognition

Émotion Environnement

Comportement

5

18/12/2014 25

Concept de la « DOULEUR »



Cognition

Émotion Environnement

Comportement

Modulation psychologique

Modulation physiologique

Conduction

18/12/2014 26

En pratique, en gériatrie

! La fréquence et l’intensité des douleurs chroniques augmentent avec l’âge

$ " de pathologies douloureuses $ Aspect physiologique par modification du SNP et SNC (moindre défense, facilitation de la mémorisation, ...) $ Aspect psychologique de la douleur Émotionnel (dépression majorée), Cognitif (signification),

handicaps multiples, corps fragilisé, isolement social, ...

18/12/2014 27

Douleur

Qualité de vie

Incapacité physique

Dépression

Les interactions douleur - cognition

Douleur chronique & Cognition L’état cognitif Douleur chronique !  Par ses croyances, attitudes face à la douleur, ... !  La prise en charge peut être basée par une approche cognitive !  Le déclin cognitif modifie la perception douloureuse

Douleur chronique L’état cognitif !  Via syndrome dépressif !  Via les troubles du sommeil !  Via la focalisation sur la douleur !  Via les thérapeutiques

18/12/2014 29

Et chez le patient au déclin cognitif ?

Le patient dément a-t-il moins mal ?

! Pas de différence sur la perception d’une douleur aiguë

! Modification des modulations centrales

% Déclin de la plainte douloureuse chronique ? % Sous évaluation soignante démontrée. Pas d’étude en fonction du type de démence.

! Tout changement de comportement doit faire évoquer une situation algique.

6

18/12/2014 31


RÔLE DU VIEILLISSEMENT SUR LA DOULEUR ? (Approche thérapeutique)

32

!  Étude sur les accidents iatrogènes médicamenteux (2009) (1,2) : les antalgiques OMS 2 et 3 étaient imputables dans 5,4% des cas.

!  Étude auprès de 4003 patients algiques et atteints d’une maladie oncologique en MR(3) :

% c/o les > 85 ans moins d’antalgique % 13% des > 85 ans avaient des oms 3 contre 38% entre 65 et 74 ans. !  Pour la même pathologie (douleur post-opératoire fracture de

hanche), les patients évalués avec un déclin cognitif recevaient moins d’antalgiques (4,5).

!  Aux urgences (2009) : % " délai d’attente PA (74’) / PJ (52’) % # traitements antalgiques donnés PA (66%) / PJ (80%)

(1) Afssaps Analyse des ventes de médicaments 2008 (2) Cecile M. et Al. Accidents iatrogènes médicamenteux chez le sujet âgé hospitalisé en court séjour gériatrique : étude de prévalence et

facteurs de risques. La Rev.Méd.int. 2009, 30 : 393-400 (3 Bernabei R. et Al. Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA 1998, 279 : 1877-1882). (4) Morisson R.S et Al. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal Of

Pain and Symptom Management. 2000; 19 : 240-248. (5) Feldt K.S et Al. Treatement of pain in cognitively intact older patients with hip fracture. Journal of the American Society. 1998; 46 :

1079-1085.

Quelques chiffres ... (en gériatrie)

18/12/2014 33 18/12/2014 34

Particularités pharmacocinétiques

!  # de la masse maigre et " de la masse grasse (≅ +30%) !  # de l’eau totale du corps (! si déshydratation)

!  # de l’albumine plasmatique (15% à 20%) (! si dénutrition) % les TTT liposolubles (fentanyl, BZD, buprénorphine) ont

une " durée action par accumulation. % les TTT hydrosoluble (morphine, oxycodone,

paracétamol) ont une # du VD et " [] % Les TTT fortement liés aux protéines (aspirine, AINS,

buprénorphine) ont " de la fraction libre, avec risque de surdosage et d’interactions médicamenteuses.

% L’activité enzymatique : peu ou pas modifiée.

Particularités pharmacocinétiques

!  Ralentissement du transit % " délai d’action !  Diminution du métabolisme hépatique avec # du débit

sanguin hépatique % " durée d’action !  Diminution de la fonction rénale avec # de la filtration

glomérulaire (≅ +30% à 50% à 80 ans) % Accumulation, " durée de vie !  Altérations fonctionnelles liées à l’âge : % Augmentation de la sensibilité des récepteurs

opioïdes % " efficacité

%' Choix et initiation d’un traitement antalgique chez la

personne âgée :

!  Diminution des doses initiales (« Start low and go slow ! »)

!  Choix préférentiel de molécules t½ vie courte (LI mieux que LP)

!  Choix préférentiel de molécules hydrosolubles !  Choix des molécules peu liées aux protéines !  Produits de dégradation peu ou pas actifs

7

18/12/2014 37 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 38

Quel traitement pour quelle douleur ? (Rappel) Dans le cas du cancer

Douleur

Lésion de tt tissu sauf nerf Lésion d’un nerf périph. ou central

NOCICEPTIVE NEUROGENE

Signe clinique :

• Habituel

• Localement

• Simultanés

• Exa.neuro normal

Antalgiques ATD, AntiC,…

Signe clinique :

• Brûlure, décharge...

• Projetée

• Décalées

• Exa.neuro anormal

Bon pronostic 90%

Mauvais pronostic 25%

38% 52% 10%

18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 39

1- Les traitements antalgiques (Douleur Nociceptive)

2- Les traitements non antalgiques à visée antalgique

3- Les méthodes non médicamenteuses

LES TRAITEMENTS ANTALGIQUES

Classe OMS 1 OMS 2 OMS 2+ OMS 3

Type d’action Périphérique C e n t r a l e

Pharmacologie

Non opioïde

O P I O ï D E

Nom commercial

Paracétamol Aspirine Noramidopyrine AINS Dérivés de l’A4Q

Codéïne DXP DihydroCodéïne Tramadol LI/ LP Extrait d’Op

Temgésic® Nubain®

Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Méthadone

OMS 1

de préférence en gériatrie

Paracétamol >

Ibuprofène >

AINS

OMS 2 Pas ou moins recommandé en gériatrie

!  Association dextro.+ParaC. (1) (Diantalvic®, Propofan®, ...). - pb pharmacocinétique - E II importants

!  Tramadol : le LP mieux supporté (Topalgic LP®, Monoalgic LP®, ...). Attention # du seuil épileptogène (1).

Intérêt : ne masque pas la fièvre – douleur mixte Inconvénient : effets secondaires

!  Extrait d’opium (Lamaline®)

(1) : Afssaps – Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses. Recommandation d’expert après le

retrait des associations DXP/paracétamol et DXP/paracétamol/caféïne. 16 décembre 2010.

Depuis le 1er mars 2011.

8

OMS 2 de préférence en gériatrie

! Paracétamol + Codéïne (Codoliprane®, Efferalgan Co®,...) La Dihydrocodéïne (Dicodin LP) si CI au paracétamol.

! Tramadol + Paracétamol (Ixprim®, Zaldiar®,...) - dose optimale est 37,5mg de Tra.+ 375mg de ParaC. - efficacité comparable à l’Ibuprofène, à l’association paraC.+Co. et à

l’association Tramadol (50mg) mais # des EI. - efficacité meilleure comparée à l’association paraC.+DXP. - interaction plus nbreuse / aux autres association. - intérêt : douleur mixte d’intensité modérée !  Ibuprofène + Codéine (Antarène Co®.) ???

OMS 3 de préférence en gériatrie

! Morphine ! Méthadone* ! Fentanyl ! Hydromorphone ! Oxycodone

Puissance antalgique

Durée d’action

Délai d’action

* La méthadone ne doit être prescrite qu’en dernier recours après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits. Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte. Afssaps 2010

Monnaie d’échange

Nom commercial

30mg de Morphine

Délai d’action

Durée d’action

MORPHINE

!  Chlorydrate de Morphine

!  SEVREDOL !  AKTISKENAN !  ORAMORPH

!  SKENAN !  MOSCONTIN

!  KAPANOL

30 mg 15 mg 10 mg

30 mg

PO : 1 h SC : ½ h Iv : 1/3 h 2 h 4 h

4 h

12 h

24 h

FENTANYL

Durogesic - Matrifen ACTIQ - Abstral– Effentora Instanyl – Pecfent

12,5 цg

24 h Entre 20 et 30 min.

3 jours

≅ 60 min

HYDROMORPHONE SOPHIDONE

4 mg

2 h

12 h

OXYCODONE OXYNORM (ORO) OXYCONTIN

15 mg 7,5 mg

PO : 1 h SC - IV : ½ h 1h

4h

12 h

OMS 3 Place de la Morphine en gériatrie

!  Atouts Action sur les récepteurs µ Hydrosoluble Solution buvable Dosage faible disponible % de fixation aux protéines plasmatique peu important

#  Inconvénient : Produits de dégradation sont actifs (effet d’accumulation chez

insuffisants rénaux). AMM de première intention.

Oramorphe® Sevredol® Skenan® …

OMS 3 Place de l’Oxycodone en gériatrie

! Atouts Produits de dégradation sont sans activité significative en clinique

(insuffisants rénaux) Action sur les récepteur µ, κ et δ Biodisponibilité jusqu’à 87% (morphine de 15 à 64%) Hydrosoluble $  Moins d’effet secondaire par accumulation $  Rôle sur la composante neuropathique => recommandé dans la douleur

mixte du cancer $  douleur chronique et la part émotionnelle liée à la douleur (Le récepteur opioïde

delta. C.gaveriaux-Ruff. Doul.et Anal. 2009 22 : 201-209.) Nouveau : petit dosage 1ml=1mg

# Inconvénient : ? AMM de première intention.

Oxynorm® Oxynormoro® Oxycontin®

OMS 3 Place de la Fentanyl en gériatrie

!  Atouts : Dosage LI le plus approprié aux ADPs dans la douleur cancéreuse Forme galénique (patch) intéressante Moins constipant

#  Inconvénients : Liposoluble % cinétique différente en gériatrie Demi vie d’élimination très long Durée d’action trop long AMM dans la douleur cancéreuse.

Durogesic® Instanyl® Abstral® …

9

OMS 3 Place de l’Hydromorphone en gériatrie

!  Atouts : Produits de dégradation sont sans activité significative en clinique

(insuffisants rénaux) Hydrosoluble Taux de lésion protidique faible Métabolisme indpt du CYTP2D6

Rôle dans la rotation des opioïdes fors (préférable au fentanyl)

#  Inconvénients : Premier dosage trop puissant en gériatrie. Pas de forme LI AMM de deuxième intention.

Sophidohe® OMS 3

de préférence en gériatrie

En résumé : !  Choix préférentiel de molécules t½ vie courte (LI

mieux que LP) !  Choix préférentiel de molécules hydrosolubles !  Choix des molécules peu liées aux protéines !  Produits de dégradation inactif

Oxycodone ≥ Morphine > Hydromorphone >> Fentanyl

!  Diminution des doses initiales

OMS 3 Place de la Méthadone en gériatrie

! Atouts Opioïde sur récepteur Séro et Noradrénergique Produits de dégradation inactifs Anti-hyperalgésiant

# Inconvénient : Liposoluble % de fixation aux protéines plasmatiques élevé Inter-individualité Peu de codification Peu d’expérience en gériatrie AMM dernier recours après rotation des opioïdes et traitement

adjuvant bien conduits.


BUT : soulager une douleur sans apporter d’effets indésirables

Pour ceci toujours penser à quelques règles :

❶ THEORIE de : INTENSITE DOULOUREUSE / DOSAGE

ANTALGIQUE

Règles d’utilisation des antalgiques


Règles d’utilisation des antalgiques Qui pour Quoi ?

!  Principe de l’OMS sont à respecter Principe en 1984 en vue d’améliorer la pec des douleurs cancéreuses. Débuter par OMS 1 (± co-analgésiques), puis monter par pallier (± co-

analgésiques et OMS 1). Stratégie efficace chez 90% des patients, 75% en phase terminale.

!  Morphine LI : - Titration - Interdose pour évènement douloureux !  Morphine LP : douleur stabilisée !  Privilégier la voie PO Attention : PO = ½ SC = 1/3 IV


Règles d’utilisation des antalgiques OMS 3 en pratique en gériatrie

Dans le cas d’un patient traité inefficacement par un OMS 2 bien conduit, débuter le traitement par un équivalent PO de 2,5 à 5 mg de morphine LI, 6 fois par jour ou morphine LP en équivalence à 10mgX2/J + interdoses.

Dans le cas d’un patient vierge de tout opioïde, débuter à un équivalent PO de 2,5 mg de morphine LI, 6 fois par jour ou morphine LP en équivalence à 10mgX2/J + interdoses .

Les interdoses sont prescrites en parallèle à raison de 6 à 15% de la dose totale.

En titration, forme LI. Si inefficace renouveler la dose après 1 heure (délai max d’action – plateau thérapeutique). Si toujours inefficace, on augmente le dosage

Si la douleur persiste on augmente la dose en théorie de 25 à 50% de la dose. A dosage faible il est possible de doubler. A l’équilibre on passe en équivalence à la forme LP en 2 prises par jour.

Adjoint du paracétamol à raison de 1g par 6 heures. Adjoint un laxatif. Evaluation de la balance bénéfice / effet indésirable

10


!  Les formes injectables utilisées si la voie PO est impossible : soit en discontinue, soit en SE.

!  Les dosages initiaux sont : - Divisé par 2 pour la SC et par 3 pour l’IV - Chez un patient vierge d’OMS 3, 5 à 10mg/24 heures en équivalence

morphine. !  La voie SC est privilégiée. La voie IV est utilisée si elle est

nécessaire. !  Les règles d’augmentation de dose sont les mêmes que PO. !  Il est prescrit en parallèle des interdoses de 6 à 15% de la dose

totale.

Règles d’utilisation des antalgiques OMS 3 en pratique en gériatrie


La MORPHINE n’est pas

la MORT FINE


Les effets secondaires de la morphine

-1-LA CONSTIPATION (100% !) -2-LA SOMNOLENCE (20%) -3-LES NAUSEES-LES VOMISSEMENTS (30%) -4-LA DEPRESSION RESPIRATOIRE -5-L’ACCOUTUMANCE -6- LA CONFUSION-HALLUCINATIONS-AGITATIONS -7- LA SECHERESSE DE LA BOUCHE -8- La rétention d’urine …


IL N’EXISTE AUCUNE CONTRE -INDICATION A LA

PRESCRIPTION DE MORPHINE SI CELLE CI EST

NECESSAIRE.


Surveillance

!  La constipation !  La fréquence respiratoire ≥ 12 / min ⇒ Normal Entre 10 et 12 / min.⇒ Surveiller Entre 8 et 10 / min.⇒ Arrêt des morphiniques et surveiller ≤ 8 / min. ⇒ Arrêt des morphinique et Narcan®

!  Le Myosis est un signe d’imprégnation, ≠ surdosage.


A savoir

! Rotation des opioïdes - Pratique fréquente en cancérologie - Changement de « marque » de d’opioïde - Suite à la réapparition de douleur nociceptive ( " de morph.(

effet indésiR.+Doul. - Equivalence d’une intolérance à une « marque » de morphine

!  Le paracétamol : Épargne morphinique !  L’Acupan® : antalgique ?

11

18/12/2014 61

A retenir

%  En vue d’une titration ou comme interdose : Oxynorm LI ou Morphine LI %  En cas de douleur stable : Oxycontin LP ou Morphine LP %  En vue d’une rotation :

Hydromorphone ou Fentanyl ou Méthadone %  Place du Fentanyl LP et des Fentanyl LI en

gériatrie.

Effets secondaires (nausées, vmts, confusion, ...)

douleur Ø douleur

Surdosage D.neuropathique

Chger TTT

Adaptation au TTT

Dose = TTT anti-EI

# dosage

1

2 3

4 Rotation des opioïdes


1- Les traitements antalgiques

2- Les traitements non antalgiques à visée antalgique (Douleur Neuropathique)

3- Les méthodes non médicamenteuses

18/12/2014 65

En pratique thérapeutique (douleur neurogène)

! ATD : Laroxyl® - Effexor® - Cymbalta® ! Anti-convulsivant : Neurontin® – Lyrica® > Rivotril® ! Anesthésiques locaux (Versatis®, …) ! Problématique TTT de la crise

! Privilégier les méthodes non médicamenteuses (TENS, …)

En pratique thérapeutique (Autres – Médicamenteuses de préférence)

!  L’Acupan® ! Corticoïdes (PO, parentérale ou infiltration)

! Biphosphonates ! M.E.O.P.A ! Kétamine ! Mémantine ? … ! Capsaïcine (Qutenza®) ! Place du Cannabis ?

12


1- Les traitements antalgiques 2- Les traitements non antalgiques à visée

antalgique

3- Les méthodes non médicamenteuses (Douleurs nociceptive et Neuropathique)

En pratique thérapeutique (Autres)

Privilégier les méthodes non médicamenteuses non invasives (TENS, chaleur, rééducation, ...)

! Les méthodes invasives (avis équipe douleur)

Chirurgie, chimioTTT, radioTTT, radiofréquence, cimentoplastie ...

A se rappeler dans le choix d’un médicament ...

!  75 % des PA ne peuvent pas couper un comprimé en deux.

!  Handicap visuel fréquent % ne voit pas les gouttes qui tombent.

!  Baisse de la compliance : fonction du nbre de TTT. Par diminution de la compréhension Par manque de destérité En fonction du nbre de TTT (% d’erreur) : 1 ttt = 15% / 2 ttt = 25% / 3 ttt = 35%

!  Penser aux laxatifs. !  Le paracétamol : Épargne morphinique !  Penser aux méthodes non médicamenteuses (TENS,

Kinésithérapie, acupuncture, ...).

18/12/2014 71

A retenir

L’apparition d’effets secondaires est le plus souvent dû à :

%  Inadéquation entre douleur et traitement %  Surdosage

%  Effets d’adaptation au traitement


Les médicaments sous surveillance (AFSSAPS 2011)

!  Tramadol : danger depuis arrêt du DXP

!  Fentanyl : Effentora® – Instanyl ® – Abstral ®

!  Méthadone® et Subutex® : mésusage et addiction

!  Cymbalta® !  IRS : chez l’enfant stoppe la maturation sexuelle !  Lyrica® : cutanée – oculaire - hématologique

!  Rivotril® : addiction

!  Biphosphonate : ostéonécrose de la machoire

!  Ketum® : photoallergie (demande de suspension en 2009)

!  MEOPA : Antasol ® – Entonox ® – Kalinox ® – Oxynox ® : mésusage.

13

18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 73 18/12/2014 74


RÔLE DU VIEILLISSEMENT SUR LA DOULEUR ? (L’évaluation)

L’évaluation

) Étude sur l’importance de l’évaluation (2008) : Si évaluation passe de 0% à 55% % Prévalence de la douleur ne change pas (73%/71%) % Taux des traitements change peu (42% / 52%) % Efficacité des traitement change modestement (25% / 48%)

Si évaluation passe à ≥ 90% : % Prévalence de la douleur # % Taux des traitements " (42% / 73%) % Efficacité des traitements " (25% / 81%)

) Étude Européenne (2006) (1) : Taux d’évaluation de la douleur chronique en Europe = 9% (14% en

France). (1) Survey of chronic pain in Europe : prevalence, impact on daily life, and traitement. H. Breivik et Al. 2006. Europ.Journal Pain. 10 :

287-333.

18/12/2014 76

L’évaluation en gériatrie

!  EV simple > EN > EVA (MMS ≥ 18 – # MMS < 8) !  DN4

Chez le patient dyscommuniquant !  DOLOPLUS (Douleur chronique – Trouble du cpt) Retentissement somatique Plaintes somatiques - Positions antalgique de repos - Protection de zones douloureuses –

Mimiques - Sommeil Retentissement psychomoteur Toilette et/ou habillage - Mouvements Retentissement psychosocial Communication – Vie sociale – Troubles du comportement Cotation de 0 (possible) à 3 (impossible)

!  ALGOPLUS (Douleur aiguë)

!  ECPA (Douleur aux soins)

18/12/2014 77 18/12/2014 78

Enfin la f(a)in(m) …

14

18/12/2014 79

Des idées reçues à combattre

!  Le mythe de la douleur diminue avec l’âge ! Être vieux donc avoir mal !  La morphine est dangereuse chez le patient

âgé.

18/12/2014 80

!  La douleur : 1ère pathologie gériatrique (85%)(1) !  Expérience australienne de la prise en charge de la

douleur en gériatrie très positive !  Amélioration de la douleur : 72% !  Amélioration de l’humeur : 65% !  Amélioration de l’autonomie : 53%

Gériatre, oncologue et algologue ont un enjeu commun : qualité de vie et moindre coût

(1) D.Lhuillery et Al. Prévalence de la douleur chez des patients âgés. Douleurs. 2007, 8, 1 : 17-20

18/12/2014 81

Consultation Evaluation et Traitement de la Douleur

Clinique St Jean de Dieu 19 rue Oudinot – Paris 7ème

Tél. : 01.40.61.11.22.

Fondation Ste Marie 167 rue Raymond Losserand – Paris 14ème

Tél. : 06.61.79.74.56.

Le maniement des antalgiques chez la personne âgée. · 2- Les traitements non antalgiques à...

Documents

Transcript of Le maniement des antalgiques chez la personne âgée. · 2- Les traitements non antalgiques à...