Le Système de Santé en

Allemagne

Présenté par Hans-Martin SPÄTH

Département Pharmaceutique de Santé Publique

Faculté de Pharmacie – Université Lyon 1

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Plan

• Introduction

• Les acteurs du système de santé

• La réforme 2003/2004

• Les réformes proposées depuis 2005

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Les caractéristiques d’un système de santé

• La répartition des compétences– les tutelles– les payeurs– les professionnels de santé– les usagers des soins

• L’accès au système de santé

• Le financement du système

• L’offre de soins

• L’état de santé de la population

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Historique du système de santé allemand

• 1881 à 1889 : Lois sur les assurances « accidents du travail », « maladie », « invalidité » et « vieillesse » en Allemagne (Bismarck)

• 1949 à 1951 : mise en place d’un système « Bismarck » en RFA et d’un système nationalisé en RDA

• Depuis 1977 : Plans de maîtrise des dépenses de santé

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Caractéristiques du système de santé

• Décentralisation

• Séparation entre « payeurs » et prestataires de soins

• Séparation entre secteurs ambulatoire et hospitalier

• Dépenses de santé élevées (environ 10,5 % du PIB)

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Organisation du système de santé

• BMG : Ministère Fédéral de la Santé– GKV : Assurance

Maladie dite “légale”

• BMA : Ministère Fédéral du Travail et des Affaires Sociales

• 16 Régions

KK : Caisse d’Assurance Maladie ; KV : Union des médecins de caisse

Caisses locales (AOK, BKK, etc.) Associations locales de médecins de caisse

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Les Caisses d’Assurance Maladie

• Les caisses obligatoires– cotisations salariales et patronales

– autonomie de gestion de chaque caisse

– régionalisation de chaque caisse

– exemples : AOK, BKK, IKK, LKK

– affiliation d’environ 90% de la population

• Les caisses privées– possible pour personnes au-dessus d’un seuil

de revenues, pour les fonctionnaires et pour les professions libérales

– pas de cotisations patronales

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Les Médecins

• Médecins conventionnés

• Médecins non agréés

• Le patient choisit pour une durée minimum de 3 mois

• Tiers payant généralisé

• Spécialisation (Internat) de 5 ans

• Exercice souvent en cabinet de groupe

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Fonctionnement du Système

Caisses d’Assurance Maladie

Union des médecins de caisse (par « Land »)

Médecin conventionnéAssuré d’une Caisse d’AM obligatoire

Enveloppe

Négociation

Répartition des honoraires

Déclaration des actes

Carte d’assuré

Soins

Carte = Droit aux prestationsCotisations

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Les pharmaciens

• Etudes de 5 années + éventuellement spécialisation de 3 années

• Exercice en officine ou en pharmacie hospitalière

• Les pharmaciens d’officine– monopole pharmaceutique– pas de chaînes de pharmacies (à ce jour…)– développement de l’outil Internet

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Les médicaments

• La fixation des prix des médicaments– liberté « encadrée » pour les laboratoires– parfois baisses des prix « autoritaires »

• Les génériques– développement depuis 1989– trois types de génériques

• la même molécule• molécules chimiquement proches• la même classe thérapeutique et comparables en

termes d’efficacité et d’EI

– le « Festbetrag » pour les 3 types

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Les établissements de santé

• Accès sur prescription du médecin traitant

• Catégories

– public (environ 53 % des lits)

– privé à but non-lucratif (environ 39 % des lits)

– privé à but lucratif (environ 8 % des lits)

• Financement – dépenses d’investissement par les autorités

régionales ou locales

– dépenses d’exploitation par les Caisses d’AM• forfaits en fonction des pathologies prises en charge

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La réforme 2003/2004 (1)• Situation de « cohabitation »

– Bundestag (Assemblée Nationale) et Bundesrat (Représentants des Länder)

– négociations entre le gouvernement et l’opposition en 2003

• Agenda 2010 du gouvernement

• Mise en place depuis le 1er janvier 2004

• Objectifs de la réforme– maîtriser les dépenses de santé– diminuer les cotisations maladie– améliorer la qualité des soins

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La réforme 2003/2004 (2)

• Quelques mesures (1) – Cotisations sur tous les types de revenus– Augmentation des taxes du tabac– Forfait « visite médicale » de 10 € par trimestre– Ticket modérateur des médicaments : 10% du

prix (min. 5 € et max. 10 € )– Déremboursement de certaines prestations (ex.

médicaments « automédication », prothèses dentaires, indemnités journalières, transports sanitaires)

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La réforme 2003/2004 (3)

• Quelques mesures (2)– Possibilité d’être propriétaire de plusieurs

pharmacies d’officine• au maximum quatre pharmacies• dans un rayon géographique restreint

– Forfait journalier hospitalier augmenté de 9 à 10 € (max. 28 jours)

– Obligation de la formation continue pour les médecins

– Création d’un Institut pour la qualité du système de santé

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La réforme 2003/2004 (4)

• Impact de la réforme en 2004– baisse des dépenses d’AM d’environ 3,5 % au

1er trimestre 2004 (versus 2003) • environ 4 % pour les consultations• environ 15 % pour les médicaments• mais : effet « anticipation »

– excédents des Caisses d’AM, mais pas de diminution des cotisations maladie

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La réforme 2003/2004 (5)

• Impact de la réforme en 2005 (versus 2004)– légère baisse des dépenses liées aux

consultations et aux actes médicaux– augmentation importante des dépenses liées

aux médicaments (environ 16%)– légère baisse des taux de cotisations des

Caisses d’AM: de 14,3% (en moyenne) à 14,1%.

– impact d’un report des consultations reste à étudier

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Les mesures de 2005 • Mise en place d’un système de « pharmacien

référent »– projet pilote d’une Caisse d’AM avec 5 Mio

d’assurés et 10 000 pharmaciens d’officine

– le pharmacien est rémunéré par un forfait et assure• le suivi thérapeutique des patients• le dossier pharmaceutique des actions de prévention

( par ex. mesure de la tension artérielle, glycémie)

• Mise en place de la « certification » des médecins libéraux– participation à des Formations Continues

– visite de « certification » par un expert

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La réforme 2006/2007 (1)• Les dépenses d’Assurance Maladie augmentent à

nouveau– forte augmentation des dépenses de médicaments

• Gel de prix des médicaments au 1er avril 2006 pendant deux ans

• Instauration d’un prix de référence par classe thérapeutique– incluant éventuellement les médicaments brevetés

• Mise en place d’accords de coopération entre caisses d’assurance maladie et fabricants de médicaments– notamment des fabricants de génériques

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La réforme 2006/2007 (2)

• Impact des mesures prises en 2006 sur les dépenses :– augmentation limitée des dépenses de

santé : 3,2% (par rapport à 2005)– les caisses d’assurance maladie ont

dégagé un excédent en 2006 (et probablement à nouveau pour 2007)

• cet excédent est dû à l’augmentation des ressources : le nombre de cotisants a augmenté après la réduction du nombre de chômeurs

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La réforme 2006/2007 (3)• Introduction de la « carte électronique de

santé »– prévue en 2008

– contiendra données médicales

– permettra d’établir des ordonnances électroniques

– expérimentations en cours en 2007• éventuelles problèmes de confidentialité

• Mise en place de budgets spécifiques pour la constitution de réseaux de soins– favoriser la collaboration des secteurs hospitalier

et ambulatoire

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La réforme 2006/2007 (4)• Proposition du gouvernement en octobre

2006…. pour le 1er janvier 2009– négociation des tarifs des consultations et actes

médicaux au niveau national• diminution du pouvoir des unions régionales des

médecins de caisse• un mode de rémunération mixte pour les médecins :

forfaits par patient et tarifs par actes réalisés

– création d’un fonds national de financement de la santé

• financé par les cotisations et des impôts• financement centralisé des Caisses d’Assurance

Maladie publics