Le Système de santé français

J. HaesebaertInterne de santé publique,

Hospices Civils de Lyon

Année 2008 - 2009

1 Le système de santé français

2 L’Etat dans le système de santé

3 L’organisation de l’offre de soins

4 La protection sociale

Le système de santé français

1 Introduction

2 Organisation des systèmes de santé

3 Organisation du système de santé Français

Système de Santé • Ensemble de moyens

organisationnels humains structurels financiers

mis en œuvre pour répondre aux besoins de la population

21/04/23Organisation du système de santé - Protection sociale5

Système de Santé • Ensemble de moyens

Organisationnels = législation

Humains = professionnels

Structurels = hôpitaux, équipements…

Financiers = effort de la nation, prise en charge, remboursements


Objectif : répondre aux besoins de la population

Dispenser des soins• De qualité• Accessibles à tous = Equité• Dans des coûts raisonnables = Efficience


1 Introduction

2 Organisation des systèmes de santé


21/04/23 Organisation du système de santé - Protection sociale

10


11

1 Protection sociale • Publique / privée

• Mode de financement : cotisations / impôts

• Population cible : générale / spécifique

2 Rôle de l’Etat +/- interventionniste


12

3 Relation entre les acteurs : • Entre l’OFFRE de soins, la DEMANDE de soins

et le FINANCEMENT

• Flux physiques Libre accès aux professionnels Filières de soins Réseaux de soins


13

3 bis Relation entre les acteurs :

• Flux financiers Qui paye à qui ?

• Flux d’informations Professionnels / patients / assurance maladie /

législateur…


14

4 Financement : • Part prise en charge par la sécurité sociale / État /

mutuelles / ménages • Modalités de paiement des professionnels de

santé : salaire, à l’acte, honoraires, capitation…• Tarif des soins : gratuits, tiers payant,

remboursement …• Financement de l’Assurance maladie : impôts,

cotisation …• Part du système de santé dans le budget de

l’Etat

1 Introduction Définition Objectifs

2 Organisation d’un système de santé


Modèle mixte = libéral + social

1 Protection sociale : • assurance publique obligatoire• assurances privées = mutuelles

2 Rôle de l’Etat • Augmentation de son implication• Loi de financement de la sécurité sociale• Fixe le budget annuel : ONDAM

21/04/23Organisation du système de santé - Protection sociale 16

3 Relation entre les acteurs : • Libre choix réforme médecin traitant• Mise en place d’un parcours de soins coordonnés :

accès reste libre mais le remboursement diffère selon le suivi ou non du parcours coordonné Consultation du médecin traitant Certains spécialistes restent en accès direct Taux de remboursement inférieur si l’assuré ne suit pas

ce parcours de soins coordonnés

• Réseaux : entre professionnels / structures : exemple : handicap, dépendance


4 Financement : • Professionnels : salaire ou à l’acte ou

honoraires ou vacation

• Patients : 100% (ALD, CMUc) , tiers payant, remboursement à postériori

• Financement : Assurance maladie : Impôt et cotisations

• 10% du PIB

Que se passe-t-il aux USA ?• Etat peu impliqué, système libéral

• Health Maintenance Organization : privées regroupement assurance, soignants, structures de soins : concurrence +++, sélection des assurés …

• Assurance Publique : Medicare Medicaid pour certains groupes de population

• Innovation mais laissés pour compte

Que se passe-t-il au Royaume Uni ?• Etat gère tout

• National Health System Médecin généraliste « gate keeper » Gratuité des soins

• Système à 2 vitesses

L’Etat dans le système de santé

1 Le rôle de l’ État

2 Les services centraux • Le ministère • Les grandes directions• Les agences de sécurité sanitaire

3 Les services décentralisés

4 Les services déconcentrés

Fonction législative et normative

• Définit les politiques de santé• Tutelle de la protection sociale : LFSS• Définit et supervise les relations entre institutions, professionnels de santé et population

• Formation et exercice des professionnels producteurs de soins

• Gestion et planification de l’hospitalisation (ARH)


•Problèmes généraux de santé publique :Prévention collective, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies et fléaux (toxicomanie, alcoolisme)

•Veille aux normes de qualité :Etablissements de soinsProduction pharmaceutique

3 niveaux d’action• Services centraux

• Services déconcentrés services assurant le relais, sur le plan local, des décisions

prises par l’administration centrale et qui gèrent les services de l’État au niveau local sous tutelle du ministère.

• Services décentralisés

1 Ministère

2 Grandes Directions

3 Agences de sécurité sanitaire : InVS, AFFSAPS, AFSSA, AFSSE, EFS, EFG, HAS, INPES, IRSN

Autres structures : INCA, HCSP, la recherche…

1 Le Ministère • Ministère de la santé, de la jeunesse

et des sports • Ministre : Roselyne BACHELOT

2 Les grandes directions• Direction Générale de Santé ou DGS • Direction de la Sécurité Sociale ou DSS • Direction de l’hospitalisation et de

l’organisation des soins ou DHOS • Direction générale de la sûreté nucléaire et de

la radioprotection ou DGSNR • Direction générale de l’action sociale ou

DGAS… • Direction de la Recherche, de Etudes, de

l’Evaluation et des Statistiques ou DREES

Analyse les besoins de santé • Objectifs et priorités des politique de santé et de

prévention• Démographie, besoins des professions de santé et

contrôle de leur exercice Promotion de la qualité et de la sécurité des soins

• Définition des actions de surveillance et de gestion des risques (environnement, aliments..)

Accès égal aux soins• Réflexion, éthique• Veille au respect et droits des usagers

Promotion de la recherche• Lutte contre le VIH et autres maladies infectieuses…..

Organisation de l’offre de soins Optimisation des moyens en fonction des besoins de la

population :• prise en charge globale du patient• complémentarité des structures et des professionnels de santé

(réseaux) Qualité, sécurité, continuité et proximité du système de

soins (accès égal, respect des droits des usagers, procédure d’accréditation..)

Politique de tarification et de régulation financière des établissements, des activités et des services de soins pour personnes âgées.

Organise l’exercice et la gestion des carrières Oriente et anime les politiques de RH dans les établissements

publics des professionnels de santé.

Garantir la pérennité des systèmes de SS, assurer un accès égal pour tous à des soins de qualité et d’assurer la redistribution collective la plus équitable

Évaluer les politiques relatives à la SS : couverture risque vieillesse, veuvage, maladie, famille, accident travail

Préparer des lois de financement de la SS et suivre leur exécution

Concevoir et assurer la mise en œuvre des politiques de régulation du système d’assurance maladie (DGS, DHOS, DGAS), d’utilisation de nouvelles technologies d’information, des ressources fiscales et sociales

Négocier et suivre les engagements internationaux de la France en matière de SS

3 Les agences de sécurité sanitaire

Haute autorité de santé • Qualité des soins : Évaluation des pratiques professionnelles

Accréditation/certification des établissements de santé, recommandations pour la pratique clinique

• Produits de santé : remboursement, service rendu des produit et prestations

Institut national de veille sanitaire• Surveillance épidémiologique de la population au niveau national

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé • mise sur le marché, pharmacovigilance

Etablissement français des greffes EFG, du sang EFS Institut national pour la prévention et l’éducation

pour la santé INPES Agence française de sécurité sanitaire des aliments

AFSSA Sites internet ++

Niveau Régional• DRASS : planification sanitaire et sociale,

tutelle des organismes de sécurité sociale• ARH : depuis 1996, gère l’offre de soins

hospitalière

Niveau Départemental• DDASS : prévention, tutelle et contrôle des

établissements sanitaire et sociaux


Région : pas de compétences

Département • Aide sociale • Aide sanitaire• Planification et contrôle des établissements

= PMI, vaccinations, lutte contre le cancer…

Commune


L’offre de soins

• 1 Les établissements

• 2 Les professionnels

• 3 Les Audioprothésistes

• 4 Les Psychomotriciens

21/04/23 43Organisation du système de santé - Protection sociale

Catégories d'établissements

Nombre Ensemble des lits et places

dont lits en hospitalisation

complète

Secteur public 977 317 034 285 203

Dont : CHR 29 84 639 78 300

CH et autres 499 166 397 155 197

Hôpitaux locaux 343 21 559 21 503

CHS 88 42 641 28 555

Secteur privé 1 836 174 743 154 562

Dont : établissements de soins de courte durée

775 91 183 80 448

établissements de moyen et long séjour

786 56 120 52 183

établissements psychiatriques*

23 22 209 17 451

Ensemble 2 813 491 777 439 765


Source : Insee, 2008, chiffres de 2006

2 catégories de soins :• Avec hébergement dans une structure.• En ambulatoire

Consultation à l'hôpital Chirurgie ambulatoire Hôpital de jour Hospitalisation à domicile Médecine de cabinet ou de centre de santé


LE SERVICE PUBLIC : 34% des étblts, 65% des lits

• Selon la loi du 31/12/1970 : égal accès de tous à des soins et des moyens diagnostics dans la continuité (SAU : 24/24, 365/an) , avec implication de ces établissements dans la formation et la recherche

• Hiérarchie = CHR, CH, HL• Types de soins:

Soins de Courte Durée SCD (Médecine Chirurgie Obstétrique)

Psychiatrie Soins de Suite et de réadaptation SSR Soins de Longue Durée SLD


LE SERVICE PUBLIC :• Organisation : Directeur, CA, CME …• Financement

En pleine réforme Depuis 1996 PMSI : cotation des séjours et actes Dotation Globale de financement tarification à

l’activité T2A • Les mutations:

Droit des malades (2002) Alternatives à l’hospitalisation : HAD Démarche qualité : certification // Evaluation des

pratiques professionnelles EPP


LE PRIVE : 66% des étblts, 35% des lits

• A but non-lucratif = PSPH• A but lucratif

Financement Prix de journée (tarif forfaitaire) Tarif forfaitaire par intervention Honoraires pour les actes médico-techniques




• 3 Les psychomotriciens

• 4 Les audioprothésistes


Environ 1,7 millions de personnes travaillent actuellement dans le secteur de la santé, soit 8 % de la population active totale.


Source : Ministère de la santé, 2007

Modalités d’exercice réglementées par le Code de Santé Publique

Réglementation:• DE• Règles déontologiques• Monopôle d’exercice


Mode d’exercice• Libéral : Rémunération sous forme d’honoraires,

à l’acte, libre choix du lieu d’installation, libre choix du professionnel par le patient Conventionné

Secteur 1 Secteur 2

Non conventionné

• Salarié : En hôpital public, en structures de santé publiques ou en structures privées

• Fonction publique hospitalière = 966 000 agents


Professions médicales : • Médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,

pharmaciens Paramédicales :

• IDE, masseur-kiné, psychomotriciens, manipulateurs radio, ergothérapeutes, podologues, orthophonistes, opticiens, audio-prothésistes

Autres :• Psychologues, diététiciens, prothésistes dentaire



ProfessionEffectifs en

2008Libéral

Infirmiers 476 897 14.3%

Médecins 206 864 60%

Pharmaciens 72 160 NA

Masseur Kinésithérapeute 64 327 78%

Chirurgiens-dentistes 41 422 93%

Manipulateurs radio 24 200 0

Sages-femmes 17 998 10%

Orthophonistes 17 799 NA

Psychomotriciens 6 827 11 %

Orthoptistes 2 919 NA

Audioprothésistes 2 116 35.4%

Source : Insee, 2008, chiffres au 1er janvier 2008

Les médecins :

• Densité : 338 / 100 000 hbts

Les médecins (2)• Médecins généralistes : 1/3 salarié

• Médecins spécialistes : ½ salarié

• Evolution future : diminution de la densité médicale +++

Etudes • Concours• 6 écoles• 3 années d’études

Diplôme d’Etat Modalités d’exercice

• Etablissements de soins publiques, privés• Centres spécialisés• Crèches• Libéral

Evolution de l’effectif : 6 827 au 01/01/2008

Densité : 11 professionnels pour 100 000 hbts

Démographie :• Sexe :

Hommes : 917 Femmes : 5 910 Taux de féminisation : 86,6%

• Age moyen : 40,7 ans

Modalités d’exercice

Libéral = 11,1%

Modalités d’exercice• Etablissement de prise en charge des

patients handicapés : 3062 (44,9%)

• Etablissement de soins public : 1810 (26,5%)

• Cabinet : 675 (9,9%)

• Etablissement de soins privé : 376 (5,5%)

En région RA :

• Effectif : 700

• Densité : 12 / 100 000 hbtts

• Taux de féminisation : 88,7%

Etudes • 6 centres en France• Cursus de 3 ans • Possibilité de 3e cycle : audiologie

Diplôme d’Etat

Exercice : • Indépendant• Réseau de centres de correction auditive• Instituts spécialisés

Effectif : 2116 en 2008

Densité : 2 professionnels pour 100 000 habts

Démographie• Sexe :

Hommes : 1204 Femmes : 912 Taux de féminisation : 43,1%

• Age moyen : 42,3 ans

Modalités d’exercice :

Libéral = 35,4%

Modalités d’exercice• Salarié privé : 60%

• Libéral : 35%

• Salarié public : 5%

En région RA :

• Effectif : 246

• Densité : 4 / 100 000 hbts

• Taux de féminisation : 43,1%

Source : drees, les professionnels de santé au 01012008

La protection sociale

• 1 Principes

• 2 Historique

• 3 Organisation

• 4 Financement

• 5 Prestations



Objectif de la protection sociale

« Pallier dans toute la mesure possible les conséquences financières des risques

sociaux susceptibles de frapper chacun »


Définition des risques sociaux• Situations affectant la sécurité économique

des personnes par : réduction des ressources

Maladie, maternité, vieillesse, handicap, chômage, invalidité, maladie professionnelle, accident de travail et décès, précarité socio-économique

augmentation des charges Maladie, maternité, famille, dépendance


Sécurité sociale• Couvre la quasi-totalité de ces risques• Sauf : chômage = ASSEDIC

dépendance = Collectivités locales…

Assurance complémentaires : mutuelles et privées


Les couvertures Les acteurs

Couverturede base

Couverture complémentaire

Aide sociale

La Sécurité Sociale

Le régime d’assurance chômage

La mutualitéRégimes complémentaires retraite

L’ÉtatLes collectivités

sociales

Compagnies d ’Assurance

Schéma d’après le site Internet www.protectionsocialefrancaise.org

• 1 Principes

• 2 Historique

• 3 Organisation

• 4 Financement

•5 Prestations



1930 : premières assurances sociales légales pour les salariés

1945 : organisation de la sécurité sociale pour les salariés du commerce et de l’industrie

1961-62 : extension de la sécurité sociale aux agriculteurs

1967 : • extension aux professions indépendantes

4 branches • Maladie : AM

• Famille : CAF Allocations familiales, prestation accueil jeune enfant,

complément familial, allocation de rentrée scolaire

• Vieillesse : Pension des retraités

• Accident du travail et maladies professionnelles : Soins, capital, rente

• 1 Principes

• 2 Historique

• 3 Organisation

• 4 Prestations

• 5 Financement



Organisation autonome par rapport à l’État

Maladie/famille/vieillesse/ATMP

Régimes différents selon CSP

Couvre la quasi-totalité de la population française


4 grands pôles :• Régime général des travailleurs salariés (80% de la population) = CNAMTS

• Régime agricole (9%) = MSA = Mutualité Sociale Agricole Exploitants et salariés agricoles

• Régime des professions indépendantes (travailleurs non salariés des professions non agricoles, 6%) = CANAM RSI : régime social des indépendants Artisans, commerçants, industriels,professions libérales

• Régimes spéciaux (SNCF, RATP, mineurs, étudiants …5% )


CNAMTS Maladie, maternité, invalidité, décès Accidents du travail et maladies professionnelles Négocier les conventions avec les professionnelles de

santé CRAM : prévention, tarification des accidents

du travail et des maladies professionnelles au niveau régional

CPAM : immatriculation, service de prestations... au niveau local et départemental


Autres branches du régime général : • Caisse des allocations familiales CAF

Niveau national : gestion des prestations familiales

Niveau départemental : service de prestations (allocations familiales, aides à la famille, aides au logement, RMI …)

… site http://www.securité-sociale .fr

• 1 Principes

• 2 Historique

• 3 Organisation

• 4 Prestations

• 5 Financement


Régime dont dépend un assuré selon son activité professionnelle

Assuré ouvre droit aux prestations maladie et maternité pour • Son conjoint, concubin ou pacsé lorsqu'il ne bénéficie

pas d'un régime de protection sociale• Les enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint,

concubin, pacsé jusqu'à 20 ans maximum• Toute personne à la charge effective et permanente

de l'assuré ne bénéficiant pas d'un régime de protection sociale

CMU : Droit immédiat à l'assurance maladie• Pour toute personne en résidence stable et régulière

sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM ne relevant d’aucun des autres régimes, seuls les assurés dont les revenus fiscaux dépassent un seuil, paieront une cotisation, calculée sur les revenus excédant ce seuil

• CMU complémentaire : Droit à une couverture complémentaire gratuite Pour les plus défavorisés, sous condition de ressources, avec dispense

d'avance des frais (" tiers-payant ")

Aide Médicale de l’Etat : AME pour les personnes ne pouvant bénéficier des autres régimes : moins de 3 mois sur le territoire…


Prestations en espèces

Prestations en nature


En espèces • Indemnités journalières = IJ

Compensent les pertes de salaires liées à une maladie, une maternité ou un accident avec incapacité à travailler constatée médicalement

Délai de carence (3 J), sauf si : accident du travail maternité 2e arrêt après reprise < 48h

• Rente d’invalidité• Rente d’accident du travail


En nature• Remboursement des frais occasionnés par

les soins de santé de l’assuré ou de ses ayant droits : services

honoraires séjours dans un établissement de soins transports

biens médicaux médicaments prothèse optique


En nature• Frais réglés par l’assuré puis remboursés• Frais réglés directement par l’AM = tiers payant• Remboursement partiel : ticket modérateur

% des frais de services et biens médicaux laissé à la charge des ménages (ou à leur assurance complémentaire) après remboursement

exonération temporaire du TM = certains actes, produits, affections, maternité…

exonération permanente du TM = invalidité, ALD 30

En nature• Forfait hospitalier : frais d'hébergement

pour tout séjour > 24 h dans un établissement hospitalier public ou privé, 16 €/j en hôpital ou en clinique ; 12 €/j dans le service psychiatrique d'un

établissement de santé NON PRIS EN CHARGE PAR L’AM sauf maternité (période

d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement) ; C.M.U complémentaire ou A.M.E ; nouveau-né hospitalisé dans les 30jrs suivant sa naissance ; accident du travail ou maladie professionnelle ; hospitalisation à domicile ; régime d'Alsace-Moselle ; enfant handicapé de moins de 20 ans ; pension militaire.

Réformes récentes (1) : Parcours coordonné : diminution de 20% du taux de

remboursement si hors parcours coordonné ou non déclaration du MT sauf actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale

contre le cancer du sein ; I.V.G médicamenteuse ; soins lors d'une hospitalisation privée ou publique ; soins effectués dans le cadre d'une urgence ; soins palliatifs ; expertises ; soins à l'étranger ; actes anatomo-pathologistes, biopsie ou ponction.

chirurgiens-dentistes ; sages-femmes ; auxiliaires médicaux ; laboratoires ; biologistes ; pharmaciens ; transporteurs sanitaires ; fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).

Accès direct autorisé (avec MT déclaré) : gynécologue ; ophtalmologue ; psychiatre ou neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans ; stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Réformes récentes (2) : La participation forfaitaire de 1 € (01/01/2008) sur

chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf moins de 18 ans ; C.M.U complémentaire et AME ; maternité (examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement).

Les franchises médicales (01/01/2008) : 0.50€ par médicament ou acte 2 € par transport sanitaire Tout le monde sauf : moins de 18 ans ; C.M.U

complémentaire et AME ; maternité (examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement).

Dans la limite de 50€ /an

Consultation • Médecin généraliste Conv. S1

tarif fixé C = 22€ remboursement 70% parcours coordonné = 15,4€ - 1€

= 14,4€ remboursement 60% hors parcours coordonné = 13,2

€ - 1€ = 12,2€

• Médecin généraliste Conv. S2 pas de tarif fixé : honoraires libres Remboursement 70% parcours coordonné = 15,4€ -

1€ = 14,4€ …

Prise en charge des prothèses auditives• Sur prescription médicale• Inscrit sur la Liste des Produits et Prestations

remboursés par l’AM• Prise en charge standard : 65%, variation selon

âge et handicap : Moins de 20 ans : 65 % d'un tarif de 900 à 1 400 € Pour les plus de 20 ans : 65 % d’un tarif unique de

199,71 €, soit un remboursement de 129,80 € Cécité + déficience auditive : 65% de 900 à 1400€

• La prise en charge comprend : Achat de l’appareil, des accessoires nécessaires (piles,

embout auriculaire, coque...)

Séances avec un audioprothésiste (nécessaires à l'appareillage, examen des conduits auditifs, tests...)

Adaptation de la prothèse auditive par l'audioprothésiste Education prothétique (conseils divers sur la manipulation

de l'appareil, son entretien...)

Suivi prothétique régulier (3, 6 et 12 mois puis suivi biannuel )

• Autres : Accessoires Entretien : 65 %, sur la base d'une allocation

forfaitaire annuelle fixée à 36,59 €, soit 23,80 €.

• CMUc : Un appareil auditif tous les 2 ans limite de 443, 63 €

Source : ameli.fr, site de l’assurance maladie, septembre 2008

• 1 Principes

• 2 Historique

• 3 Organisation

• 4 Prestations

• 5 Financement

21/04/23 100

Organisation du système de santé - Protection sociale


Cotisations des employeurs et salariés 66%

Impôts :• CSG : Cotisation Sociale Généralisée (1991) • CRDS : Contribution pour le

Remboursement de la Dette Sociale Taxes parafiscalité (alcool, tabac,

publicité pharmaceutique ….)

21/04/23102

Dépenses

53%

15%

13%

12% 7%

Etblts pub/privés

Médicaments

Honorairesmédicaux

Autresprescriptions

Arrêts de travail

Financement

70%

17%

13%Cotisations

Impôts et taxes

ContributionPublique

Système de santé français• Complexe• Couteux• Efficace : 1er au classement de l’OMS en

2000, bonne accessibilité, bons résultats au niveau des indicateurs de santé

• Efficience ?? Meilleure santé // meilleur prix

• En pleine mutation

Le Système de santé français

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