Le système de santé français version 2013

Le système de santé français version 2013

N. Reignier, Hôpitaux Civils de Colmar

Son organisation, sa performance, ses évolutions

I. Les grands principes d’organisation

3 modèles de systèmes de santé (1/2)

Le plus ancien : type BISMARK

• Couvrir l’ensemble (ou presque)

des habitants en faisant cotiser

employeurs et employés

• Faire dispenser les soins par des

prestataires publics et privés

Le second : type BEVERIDGE

• Planification et financement

centralisés

• Fonctionne sur recettes fiscales

et services publics


3 modèles de systèmes de santé

(2/2)

3ème modèle : MANAGED CARE (US)

• Participation de l’État

limitée (Couverture de

certains groupes de

population)

• Financement et prestations

pour les autres habitants

relèvent du secteur privé


Le modèle français :

Deux principes :

• l ’accès à des soins de qualité pour tous

• le libre choix du patient

Un système :

• Offre de soins libérale et publique

• protection sociale universelle

Qui évolue surtout par la voie parlementaire :

• depuis 1996, le Parlement fixe les

objectifs sanitaires et le cadre de

financement du système de protection

sociale (Loi de financement de la

Sécurité Sociale)


Le rôle important de l’ÉtatLa santé publique

• prévention collective et veille sanitaireLa formation et les conditions d ’exerciceRégulation de l’offre de soins

• Adéquation des structures de soins et de prévention

Financement de la protection sociale et équilibre des comptes sociaux

• Rôle de tutelle vis à vis des établissements de santé

• Définition des modalités de prise en charge financière des soins (règles de définition des tarifs et taux de remboursement)

I. Les grands principes d’organisation Le patient :

=> Libre choix des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, hôpitaux)=> Désignation d’un médecin traitant (sans obligation)=> Système d’assurance maladie qui permet le remboursement des soins :

• Paiement d’un ticket modérateur (limité à 18 € sur les actes médicaux)• Participation d’un euro sur chaque acte (dans la limite de 50€ annuels)• Franchise de 50 € sur les remboursements annuels

=> Affiliation à une caisse d’assurance maladie en fonction de son activité professionnelle et de son lieu de résidence (pas de choix)


Le professionnel de santé libéral :Mode de rémunération principal : paiement à

l’acteConvention entre assurance maladie et

syndicats de professionnels libéraux• Tarif des actes• « enveloppes » conventionnelles : aide

à l’informatisation, maîtrise médicalisée, respect des bonnes pratiques

• Remboursement des patients conditionné à l’adhésion à la convention (objectifs de diminution des prescriptions…)

Relative liberté d’installation (sauf pour les pharmaciens)

Règles déontologiques (ordres) et bonnes pratiques professionnelles (HAS, convention)


L’hospitalisation (1/2) :Un secteur d’hospitalisation public (64,8%

des lits)• CHR(U), CH, hôpitaux locaux• Soins, enseignement, recherche,

accueil de tous les patients, précarité• Mode de financement en pleine

mutationUn secteur privé à but non lucratif (15,4%

des lits)• ESPIC : établissement de santé privé

d’intérêt collectif• Mêmes obligations qu’établissements

publics, mêmes règles de fonctionnement et de financement

• Sauf statut des personnels, notamment médicaux


L’hospitalisation (2/2) :

Secteur privé à but lucratif (20% des lits)

• Activité orientée (chirurgie)

• Petits établissements, regroupements

• Possibilité d’assurer des missions de service public


La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) :

=> Depuis la révision de la

constitution du 22/02/1996

=> Votée par le parlement tous les

ans

=> Prévision pluriannuelle des

recettes et des dépenses

=> Fixe l’Objectif National des

Dépenses d’Assurance Maladie

(ONDAM) pour l’année à venir

Construction de la LFSS

Conférence nationale de santé

Haut conseil de la santé publique

Conférences régionales de santé

GouvernementElabore le projet

de loi de financment de la sécurité sociale (LFSS)

ParlementVote la LFSS


Tout le monde suit toujours ??

Alors restez zen!

C’est parti pour la liste des institutions à connaître…

II. Les institutions à connaître Les ministères en charge de

la santé

Les agences sanitaires et

autre structures

Les caisses d’assurance

maladie

Les ARS

Les ordres

Le corps de réserve sanitaire

II. Les institutions à connaître Les ministères ayant quelque chose à voir avec la

santé :

=> Ministère des affaires sociales et de la Santé,

=> Ministère du Budget,

=> Ministère de l'Enseignement supérieur et de la

Recherche

=> Ministère de la réforme de l’état, de la

décentralisation et de la fonction publique

=> Et en prime, le ministère de l’économie, du

redressement productif (industrie), le ministère de la

défense, le ministère de l’agriculture, de

l’agroalimentaire et de la forêt, le ministère de

l’écologie, du développement durable et de l’énergie,

de l’égalité des territoires et du logement, et le

ministère de l’intérieur, de l’outre-mer...

Ministère des Affaires Sociales de la Santé

Servicescommuns

SecteurSanté - Solidarité

IGASDREESDGASDAGPB

DGS DGOS DIPH DSS …

Agencessanitaires

Organismesnationaux desécurité sociale

Les structures ministérielles

Des compétences partagées entre plusieurs ministères

Les services communs (1/3)

– L ’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)

Missions :

=> Contrôler les administrations et organismes sociaux

=> Évaluer la mise en œuvre des politiques publique dans le

domaine de la santé



– Le Service du Haut Fonctionnaire de Défense

• Contribuer à la gestion d ’une situation d ’exception– La Délégation aux Affaires Européennes et internationales

– La DREES

• Statistiques, études sur les secteurs sanitaires et sociales



– La direction de la sécurité sociale

• Politiques de sécurité sociale

– Risques Vieillesse, maladie, accidents du travail, veuvage,

maladie

• Lois de financement de la sécurité sociale

• Tutelle des organismes nationaux de sécurité sociale (Régime

général)

Le ministère de la santé

2 directions à connaitre:

La Direction Générale de la

Santé (DGS)

La Direction Générale de

l’Offre de Soins (DGOS)

Le ministère de la santé La Direction Générale de la

Santé – DGS (1/3)Comprend deux services

• Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé divisé en quatre sous-directions

• Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque divisé en trois sous-directions


La Direction Générale de la Santé – DGS (2/3)

Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé

=> Définition des priorités de santé

publique et stratégies

d’intervention

=> Développement de la recherche

=> Promotion de la qualité du

système de santé

=> Formation initiale et continue

Le ministère de la santéLa Direction Générale de la Santé – DGS

(3/3)

Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque

=> Nouveaux programmes de santé,

alertes sanitaires et vigilances,

programmes de vaccination

=> Programmes de santé dans la

société (SIDA, MST, précarité,

contraception et IVG …)

=> Incidences sur la santé des

phénomènes environnementaux


La Direction générale de l’offre de

soins – DGOS (1/4) :

Une création récente

(16/03/2010) qu iremplace

l’ancienne DHOS

« Promouvoir une organisation optimale de

l’offre de soins en fonction des objectifs et

des priorités de la politique de santé »

Le ministère de la santéLa Direction générale de l’offre de

soins – DGOS (2/4) :

Trois pôles :

Sous-direction de la régulation de l’offre de soins

=> Organisation du système de soins

(Hôpitaux : coopérations - fusions,

pharmacie, laboratoires)

=> Encadrement financier des

établissements de santé et de

certaines activités (HAD)

=> Evaluation



soins – DGOS (3/4) : Sous-direction des ressources

humaines du système de santé

=> Conditions d’exercice des professions

de santé hospitalières

=> Démographie et déontologie

médicales et paramédicales des

personnels hospitaliers



soins – DGOS (4/4) : Sous-direction du pilotage de la

performance des acteurs de l’offre de

soins :

=> Efficience des établissements de

santé

=> Qualité et sécurité des soins

=> Coopérations et contractualisations

=> Innovation et recherche clinique

La RGPPLa Révision générale des

Politiques Publiques :

374 mesures décidées le 10

juillet 2007

Une déclinaison pour chaque ministère=> Ex : au ministère de la santé la DHOS s’est transformée en DGOS : direction générale de l’offre de soins

Quel avenir pour la RGPP ??

Les agences sanitaires (1/7)

Les agences sanitaires :

=> Dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1992 et complété en 1998 (Loi

98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire) puis

régulièrement depuis

=> Des établissements publics de l’état, placés sous la tutelle du ministre en charge

de la santé

Les agences sanitaires (2/7)Le dispositif de sécurité sanitaire est fondé sur :

=> une autorité de police compétente pour l’ensemble de la chaîne médico technique

des produits à finalité sanitaire,

=> une capacité d’alerte rapide,

=> une expertise scientifique forte et indépendante de la décision,

=> une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels,

=> une transparence dans la décision,

=> une autonomie juridique et financière.

Les agences sanitaires (3/7)=> ANSSAET : agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de

l'alimentation, de l'environnement et du travail issue de la fusion de l’AFSSA

(Agence française de sécurité sanitaire des aliments) et de l’AFSSE (Agence

française de sécurité sanitaire environnementale) par l’ordonnance du

07/01/2010

Les agences sanitaires (4/7)

=> INVS : Institut de veille sanitaire

Surveillance de l’état de santé de la population

=> ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de

santé (ex : AFSSAPS)

Les agences sanitaires (5/7)=> EFS : Établissement français du sang

Regroupe les anciens ETS

=> Agence de biomédecine

Coordination des prélèvements et des greffes

Gérer les listes d’attente

=> IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire

=> ATIH : agence technique de l’information hospitalière

Les agences sanitaires (6/7)=> INPES : Institut national de prévention et de l'éducation à la santé

=> HAS : Haute autorité de Santé

Évaluation des pratiques professionnelles

Certification des établissements de soins

Évaluation des actes professionnels

Recommandations professionnelles

=> ANEQESSMS : agence nationale de l'évaluation et de la qualité des

établissements et services sociaux et médico-sociaux (en cours de refonte)

Les agences sanitaires (7/7)=> ASIP : Agence des systèmes d’information partagés de santé

=> ANAP : Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de

santé et médico-sociaux

Les autres structures

Des structures légères et/ou de

forme juridique innovante :

Les GIP : groupement d’intérêt

public => une entreprise de droit

public

Les missions : structure plus légère

et rôle plus ciblé que celui d’une

agence

Recours accru au secteur privé

Un exemple

L'INCA (1/2)

Cas particulier : l'INCA (Institut National du Cancer)

=> Institué dans le cadre du plan cancer

=> Structure juridique particulière (GIP) : une entreprise de droit public

=> Fait le lien avec les administrations centrales de la santé et de la

recherche, les agences sanitaires, les grands organismes scientifiques

L'INCA (2/2)

Un financement mixte public - privé

Observe, évalue, définit les bonnes pratiques, informe, forme,

coordonne et finance la recherche autour du cancer

Inventaire

Une pierre

Deux maisons

Trois ruines

Quatre fossoyeurs

Un jardin

Des fleurs

Un raton laveur

Une douzaine d'huîtres un citron un pain

Un rayon de soleil

Une lame de fond

Six musiciens

Une porte avec son paillasson

Un monsieur décoré de la légion d'honneur

Un autre raton laveur

[…]

Jacques Prévert – L’inventaire

La sécurité sociale

Définie par l’ordonnance du 4 octobre 1945 du conseil national de la

résistance

Plusieurs branches

=> Maladie

=> Accident du travail et maladies professionnelles

=> Famille

=> Vieillesse

=> Dépendance (en construction)

Les caisses d’assurance maladie (1/2)

Différents régimes sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale=> Régime général des travailleurs salariés : CNAMTS, CRAM,

CPAM=> Mutualité sociale agricole (MSA)=> Régime Social des Indépendants (RSI)=> Autres régimes (23 : mines, SNCF, marins …)

Les caisses d’assurance maladie (2/2)

L’UNCAM : => Instaurée en 2004, regroupe les trois principaux régimes=> Représentation des partenaires sociaux (CGT, FO,

MEDEF…)=> Définition politique conventionnelle, champ de prestations

ouvertes au remboursement, fixation taux de remboursement Ne pas confondre avec l’UNOCAM :

=> Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire

=> Associée à l’UNCAM lors des négociations conventionnelles

Le régime général Echelon national – Caisse Nationale d’Assurance

Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) :

Etablissement public national à caractère

administratif jouissant d’une personnalité

juridique et d’une autonomie financière

Caisses Régionales d’AM (CRAM) et Caisses

Primaires d’AM (CPAM) :

=> Organismes de droit privé chargés de la

gestion d’un service public

=> Tutelle de l’état exercée par les ARS

=> Versement des prestations, politique

hospitalière (ARS), action de prévention,

éducation et information sanitaire

Les Agences Régionales de Santé (1/2)

Une réforme qui découle de la loi Hôpital, Patients, Santé et

Territoires (HPST) :

=> Pilotage “complet” du système de santé au niveau régional

=> Rapprochement ville-hôpital

=> Inclusion du secteur médico-social

=> Actions de prévention et de veille sanitaire

=> Fusion ARH, URCAM, DRASS, DDASS

Les Agences Régionales de Santé (2/2)

Instances :

=> le DARS : pouvoirs étendus : autorisations aux établissements, ordonnateur des recettes et des dépenses, représente l’agence en justice

=> Conseil de surveillance : préfet de région (président), représentants de l’état, de l’AM, des usagers, des collectivités territoriales, personne(s) qualifié(s)

Un exemple d’intervention de l’état (1/2)

L’accident de radiothérapie à Epinal : Entre le 06/05/04 et le 01/08/05, 23 patients traités pour un cancer de la prostate ont été victimes d'un surdosage lors de leur irradiation, dont quatre sont aujourd'hui décédés.

Au cours de l’été 2005, un radiothérapeute alerte le directeur de l’établissement qui informe l’ARH et la DDASS qui organise une réunion mais les autorités nationales ne sont pas alertées (ministre de la santé, Afssaps, ASN, IRSN, préfet)

Une fois alerté (07/06), le ministre de la santé charge l’ASN (autorité de sûreté nucléaire) et l’IGAS d’une enquête administrative qui conclura à une défaillance complète des mailons de la chaîne sanitaire locale.

Un exemple d’intervention de l’état (2/2)

A l’été 2006, l’IRSN entreprend le contrôle du dossier de chaque patient pris en charge entre 2001 et 2006.

le ministre de la santé a engagé des procédures disciplinaires contre plusieurs anciens responsables administratifs, dont l'ancienne directrice de l'hôpital, les radiothérapeutes sont mis à pied, le service est fermé jusqu’en juin 2007 puis est ré-ouvert sous la tutelle du CLCC de Nancy.

En mars 2007, le ministre prend des mesures de renforcement de la sécurisation de la pratique radiothérapique : dosimétrie in vivo obligatoire, procédure d’autorisation et de certification d’activité, contrôle par l’Afssaps des centres utilisant le même logiciel.

Les ordres (1/5)

De qui parle-t-on ?

=> Les médecins

=> Les sages-femmes

=> Les masseurs kinésithérapeutes

=> Les pédicures - podologues

=> Les infirmiers

Les ordres (2/5)

De quoi parle-t-on ?

Les ordres ont un rôle :

=> Moral : code de déontologie,

=> Administratif : tableau de l'ordre, contôle des aspects juridiques liés à la pratique

=>Juridictionnel : pour ce qui le concerne

=>Consultatif : avis sur les projets de règlements, décrets ou lois soumis par les pouvoirs publics

Les ordres (3/5)

Et ça fonctionne comment ?

Des membres élus à différents échelons

(départementaux, régionaux) Une adhésion obligatoire pour pouvoir exercer :

inscription au tableau de l’ordre Une compétence juridictionnelle de première instance et

pour certains d’appel

Les ordres (4/5) L’ordre infirmier :

– => Créé par la loi 2006-1668 du 21 décembre 2006 (NOR SANX0609365L)

– => Veiller au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétences indispensables à l'exercice de la profession". => Élaborer un code de déontologie, tenir le tableau des infirmiers et assurer le suivi de la démographie de la profession. => Élections au suffrage direct pour l'échelon départemental et indirect pour les échelons régionaux et national. => Conseils départementaux : inscription au tableau de l'ordre, mission de conciliation entre un patient et un professionnel ou entre professionnels. => Les conseils sur le plan régional : chambre disciplinaire de première instance qui statuera sur les manquements au respect du code de déontologie. => La chambre nationale disciplinaire du conseil statuera en appel sur ces procédures . => À chaque échelon, le conseil sera composé de trois catégories d'infirmiers (hospitaliers, libéraux et salarié du privé).

Les ordres (5/5)

L’actualité de ce début 2010 :

Le décret du 1er mars 2010 relatif aux modalités d’élection et de renouvellement des conseils et des chambres disciplinaires ordinales– => Mandat = 6 ans– => Renouvellement par moitié tous les 3 ans

La proposition de 5 députés de limiter l’obligation d’inscription à l’ordre des infirmiers aux seuls infirmiers libéraux

La loi du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de

grande ampleur

Corps de réserve sanitaire mobilisable en cas de crise sanitaire majeure

Constitué de volontaires : professionnels de santé en exercice et à la retraite depuis moins de trois ans et d'étudiants en formation en médecine, pharmacie et disciplines paramédicales

Création d’un établissement public : gestion financière et administrative des réservistes acquisition, fabrication, distribution "des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves"

En résumé

…

Parlement

HCSP

CNS

CRS

Gouvernement

Ministère de la Santé et des affaire sociales

Politique de santé Veille sanitaire Financement

ARS Formation Agences Assurance maladie

Etablissements publicset privés

Professions libérales

Collectivités localesAssociation ... Mutuelles

Assurances

Ordresprofessionnels

Facile non ??

Bon OK, c’est parfois un peu difficile de s’y retrouver…

Surtout que c’est en train de changer !!!

IV. Les évolutions en cours et à venir

La tarification à l’activité

(T2A), la suite

Les démarches de

certification et l’évaluation

des pratiques

professionnelles (EPP)

Loi Hôpital, Patients, Santé

et Territoire

La tarification à l’activité

Financement hospitalierNotions théoriques

Quelles sont les modalités possibles de financement pour un hôpital ?

SécuritéSociale

Hôpital

€

?

Coûts réelsPayementà l’acte

Prix dejournée

Tarification àla pathologie Capitation

• Incitations à réduire les coûts

• Qualité possible si rentable

• Incitation à la sélection des cas « rentables »

• Pas d’incitation au contrôle des coûts

• Haute qualité possible, sans perte

• Pas d’incitation à la sélection des cas « lourds »

Financement hospitalierNotions théoriques

Avant 1983 : Prix de journée

Une journée d’hospitalisation = €

1983 – 2003 : Budget global

Revalorisation annuelle du budget

Depuis 2004 : Transition vers T2A

Séjours par GHM = €

Contexteralentissement

de la croissanceet

augmentationdes dépenses

Systèmede santé

Sous-systèmeparmi les autres,interdépendants

Financement hospitalierHistorique

T2A court séjour – Principes (1/3)=> Au cours d’une hospitalisation chaque unité médicale (UM) constitue

un Résumé d’Unité Médicale (RUM)

=> L’ensemble des RUMs d’une hospitalisation forment un Résumé de Sortie Standardisé (RSS)

=> Chaque RSS est anonymisé et transmis aux tutelles sous forme de Résumé de Sortie Anonyme (RSA)

=> Chaque RSS/RSA fait l’objet d’un « groupage » qui permet de catégoriser l’hospitalisation dans un Groupe Homogène de Malade (GHM)

=> A chaque GHM correspond un ou plusieurs Groupes Homogènes de Séjour (GHS)

=> A chaque GHS correspond un tarif

T2A court séjour – Principes (2/3)

RUM 1 RUM 2 RUM 3

RSS

Séj UF A Séj UF B Séj UF C

Hospit

Aspect PMSIAspect PMSI

Aspect hospitalisation

Des données démographiques : Age, sexe, code postal, unité médicale, dates d’entrée et de sortie,

modes d’entrée et de sortie, nombre de séances Des diagnostics : CIM10 Diagnostic principal (1), relié(1), associés significatifs(15) et

documentaires (99) Des actes : CCAM Des informations cliniques : IGS, poids du bébé, etc…

T2A court séjour – Constitution du RUM

RSS GHM GHS

RSA

EPMSI

Groupage Tarif

Genrsa

E-pop

T2A court séjour – Principes (3/3)

Certification, accréditation, EPP

Certification, accréditation et EPP (1/3)

Certification :

=> démarche qualité concernant les établissement hospitaliers

=> évaluation par la Haute Autorité de Santé (HAS)

=> Une auto-évaluation suivie de la visite d’experts auditeurs


Accréditation :

=> Concerne un professionnel de santé ou une équipe

=> Démarche de gestion des risques visant à prévenir les événements

médicaux indésirables des pratiques médicales dites “à risques”

=> Permet aux médecins d’obtenir des aides au paiement des primes

d’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP)


Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) :

=> Obligatoire pour tous les médecins

=> Démarches de formation médicale continue et d’évaluation des

pratiques (accréditation)

=> Adaptation aux autres professionels de santé en cours

Loi HPST

La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux

patients, à la santé et aux territoires

=> Promulguée le 21/07/2009

=> Textes réglementaires pas tous parus

=> Inspirée du rapport Larcher de 2008

Loi HPST

Quelques éléments

=> Organisation régionale de la santé : création des ARS

=> Création des CHT : communautés hospitalières de territoires

=> Réforme de la gouvernance des hôpitaux

=> Plus de monopole de service public

=> Expérimentation possible de nouveaux modes d’organisation

Beaucoup pour votre attention

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