Le syndrome de lIntestin Irritable (SII) CUMG – ULB Dr Ariane Gerkens Hôpital Erasme – Unité...

Le syndrome de l’Intestin Irritable (SII)

CUMG – ULB

Dr Ariane Gerkens

Hôpital Erasme – Unité du Confort Digestif (UCD)

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PLAN

Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme

Samedi 21 janvier 2011

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CAS CLINIQUE N°1 : NATHALIE, 28 ANS

1ère consultation en 03/10’ Motif

Echec études de droit < 02’ D+ abdo crampiformes diffuses (8-9/10), sans horaires, pfs nocturnes ,

flatulences, ballonnements Selles molles, défaites, diarrhées aqueuses, acides 6x/j Pfs sang sur le papier < stress, produits laitiers, repas lourds < selles et gaz QoL (doit sortir de réunions…)

Jeudi 17 juin 2010

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NATHALIE

Bilan réalisé 1er GE (2002)

SII sport ! 2ème GE (2004)

Bio N, (Copro), Echo abdo N, BT Lactose N 3ème GE (2005)

OGD + Colo N R/ pris

Vélo, relaxation, Spasfon®, stop fruits / légumes / sucres rapides « - » Imodium®, Bacilac Forte®, Curcuma et poivre « +/- »

Jeudi 17 juin 2010

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NATHALIE

ATCD Eczéma Amygdalectomie Crohn chez tante, G. tante et G. oncle maternels

MDV Commerciale (Acier), 1 compagnon, pas d’enfants Tabac occas, Alcool 1U/j, Allergies NC

Examen clinique SP Anuscopie : fissure à 6h, érythème de la MA

Jeudi 17 juin 2010

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NATHALIE

Votre diagnostic ? Votre attitude ?

Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ?


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NATHALIE

Mon diagnostic SII-D Intolérance au lactose non exclue formellement Fissure anale

Mon attitude Biologie Copro (x3) BT Lactose Spasmomen® 3 co/j Crème DN Consultation dans 1 mois

Jeudi 17 juin 2010

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NATHALIE

1 mois plus tard (04/10’) … plus aucun symptôme, transit normalisé ! Bio et copro : N BT Lactose : non réalisé …

R/ de fond

Spasmomen® 3co/j en cures de 2 mois si récidive des

Jeudi 17 juin 2010

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1. CAS CLINIQUE N°2 : CHARLES-ANTOINE, 19 ANS

1ère consultation en 05/09’

Motif R/ Minocycline pour acné < 06’ d+ abdo (1-4/10) périombilicales et basses, distension, gaz +++, selles ++

(2-3x/j) < post-prandial, stress, aliments (ail, oignons, chou, café, repas gras) < gaz et selles QoL (a redoublé sa 5ème humanité…)


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CHARLES-ANTOINE

Bilan réalisé Biologie : N Echo abdo : N Rx AAB, CT Abdo, Rx OED : N OGD + Bx : N BT Lactose : N

≠ R/ essayés Charbon actif, Sili-Met-San®, Spasmomen®, Duspatalin®

« - » Epuratum, UltraClear Sustain®, Redomex®

« +/- »


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CHARLES-ANTOINE

ATCD me AD ATM TOC, personnalité obsessionnelle (suivi < 10 ans) R/ Serlain et

Lysanxia Néoplasie colique GM mat

MDV Rhétoricien, vit chez ses parents, une compagne Tabac -, Alcool -, Allergies –

Examen clinique SP, Tics


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CHARLES-ANTOINE

Votre diagnostic ? Votre attitude ?



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CHARLES-ANTOINE

Mon diagnostic

SII-D Anxiété majeure, TOC

Mon attitude

Rassuré Probiotical® 2 gél/j Relaxation Poursuite soutien 6 …Consultation dans mois


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CHARLES-ANTOINE

6 mois plus tard (11/09’) … A revu son 9 A fait séances de sophrologie A pris Probiotocal® 2 /gél j

Aucun effet

Absentéisme scolaire (1èrecandi droit) certif !

Peur de rater son année

Modification du comportement social

Clinique -2,5 kg sensibilité abdominale diffuse Samedi 21 janvier 2011

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CHARLES-ANTOINE

Votre attitude ?

Rassurer ? R/ ? Régime / MHD ? Bilan ? Spécialiste: GE ou ?


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CHARLES-ANTOINE

Mon attitude Poursuite du bilan:

Biologie de contrôle Iléo-coloscopie totale Rx Transit grêle Stéatocrite acide de 24 h BT Xylose


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CHARLES-ANTOINE

Biologie : N Iléo-coloscopie totale : N Bx iléales et coliques : N Rx transit grêle : N Stéatocrite acide de 24h : 12,5 % (N < 8 %) BT Xylose : N


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CHARLES-ANTOINE

Votre attitude ?



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CHARLES-ANTOINE

Mon attitude Exercice physique et alimentation équilibrée Spasmomen® 3 co/j Redomex® 10 mg/j Probiotical® 2 gél/jour Questran® ½ sachet/jour Avis 3 …Consultation dans mois


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CHARLES-ANTOINE

3 mois plus tard (03/10’) … nette amélioration de la symptomatologie

R/ de fond Spasmomen® 3 co/j Redomex® 25 mg/j


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CHARLES-ANTOINE

Diagnostics retenus SII-D Stéatorrhée sur diarrhée motrice liée à la malabsorption des sels

biliaires Personnalité anxieuse chronique / TOC


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1. CAS CLINIQUE N°3 : SERGE, 37 ANS

1ère consultation 16/12/2010’

Motif D+ anales +++ permanentes Diurnes / nocturnes depuis 1 an (au décours d’un massage prostatique en

Thaïlande) Irradiation ds tte la sphère uro-génitale (testicules, cuisses), mictalgies Position assise


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SERGE

Spécialistes : MT x2, Uro x2, neuro, anesth x2, GE

Ex compl : Echographie endo-anale, reto-sigmoïdoscopie

Dx évoqués : Hémorroïdes, Prostatite, « me Canal d’Alckock » = dx exclusion

R/ +++ Daflon®, Rivotril®, Neurontin®, Lyrica®, Redomex®, Zaldiar®, Oxycontin®, infilt

x3

Conséquences Etat anxio-dépressif majeur réactionnel arrêt de ts les R/ Tr intestinaux, selles 4x/j, BSS 2, pfs sg s/ le papier ou s/la selle Samedi 21 janvier 2011

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SERGE

Examen clinique Abdomen : SDI, HSM-, masse-, P+ Procto : fissure anale profonde chronique

R/ Rectogésic®

Spasmomen®, Colofiber®


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SERGE

2ème cons 13/01/2011 Nette d+ anales (persist post-défécation) Céphalées ++ sur DN Nette digestifs

Ex clin Procto : étendue fissure, non cicatrisée

R/ Rectogésic®, Dafalgan®, doigtier Anusol® et Xylogel®


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SERGE

OGD (03/02/2012)


Histo : fundite et antrite chroniques HP-, duodénum nl

R/ Nexiam 40 mg/j

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SERGE

3ème cons 08/02/2011 Inefficacité Nexiam D+ abdo nocturnes et matinales, fond 2-3/10, exacerbation 7-8/10 (persist post-défécation) Céphalées ++ sur DN Nette digestifs

Ex clin Abdo : SDI, HSM-, masse-, P+Procto : étendue fissure, non cicatrisée Fissure : statu quo

Ex compl Biologie Echographie abdominale Cons chir

R/ Spasmomen®, Probiotiques®, Smecta®

Anusol® et Xyloge

4ème cons 03/03/2011 R/ inefficace coloscopie


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SERGE

Coloscopie 07/04/2011

Histo : Crohn actif iléo-colique D, quiescent : colon G

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PLAN



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2. EPIDÉMIOLOGIE


En Belgique

71% pop. intestinaux

14% Critères stricts de Rome III

Medistrate Survey 2007

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2. EPIDÉMIOLOGIE

Samedi 21 janvier 2011 Medistrate Survey 2007

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2. EPIDÉMIOLOGIE


En Belgique Au cours de l’année écoulée

41 % des p. ont consulté pour leurs 20 % . des p absents du W

Coûts Directs , , ,…consult ex compl H

Indirects , performances ITT

Medistrate Survey 2007

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2. EPIDÉMIOLOGIE - COÛTS


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2. EPIDÉMIOLOGIE - COÛTS

Samedi 21 janvier 2011 Cash B. et al. Am J Manag Care 2005

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2. EPIDÉMIOLOGIE - QOL

Samedi 21 janvier 2011 Medistrate Survey 2007

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2. EPIDÉMIOLOGIE


20-30% Consultants70 % Consultants

Koloski et al NA Aliment Pharmacol Ther 1995Talley et al Gastroenterology 1991

Dapoigny et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004Talley et al Gut 1997

1980-1990 1990-2000

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PLAN



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3. DÉFINITION


Désordre chronique fonctionnel du tractus gastro-intestinal

Synonymes : Irritable Bowel Syndrome (IBS) « Colopathie Fonctionnelle » « Colon Spastique »

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3. DÉFINITION : CRITÈRES DE ROME III


D+ ou inconfort abdominal récurrent présent : Depuis min 6 mois min 3 jours/mois au cours des 3 derniers mois associés à au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes :

amélioré par la défécation

fréquence des selles

forme (apparence) des selles

Absence d’anomalie expliquant les / métabolique organique

Longstreth GF, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-1491

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3. DÉFINITION : RED FLAGS


poids

Symptômes nocturnes

ATCD familial de CCR

Sang mélangé aux selles

Usage récent d’AB

Anomalies à l’examen physique

> 50 ans

Apparition récente des ♂

Brandt LJ, Am J Gastroenterol 2009

Spiller R, Gut 2007

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3. DIAGNOSTIC … PAS DE MARQUEURS BIOLOGIQUES !


Brandt LJ, Am J Gastroenterol 2009

Spiller R, Gut 2007

Rome III + Red Flags

Sensibilité 65 %

Spécificité 100 %

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3. ECHELLE DE BRISTOL (BRISTOL STOOL FORM SCALE)


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3. PHÉNOTYPES OU SOUS-TYPES


SII-C : BSS 1-2 > 25%, BSS 6-7 < 25%

SII-D : BSS 6-7 > 25%, BSS 1-2 < 25%

SII-M : BSS 6-7 > 25%, BSS 1-2 > 25%

SII-U (Unsubtyped ou inclassable) : critères insuffisants pour SII-C, SII-D, SII-M

Drossman, 2005

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3. DES SYMPTÔMES…


Crampes abdominales 56 %

Ballonnements 55 %

Gaz 53 %

Douleurs abdominales 41%

Diarrhée (D) 36%

Constipation (C) 27%

Alternance D / C 16%

Fréquence des selles 10%

Consistance des selles 7%

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3. AU SYNDROME !


Et aussi …

Dyspepsie me AD ATM (64%)

me de fatigue chronique (51%)

Fibromyalgie (77%)

D+ pelviennes chroniques

Cystite interstitielle

Nycturie, urgences

Dyspareunie

LethargiePollakiurieMigraineImpériosités UIncontinenceDyspareunieFibromyalgieLombalgie

Spiller R, GUT 2007

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PLAN



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4. PHYSIOPATHOLOGIE


Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011

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4. TERRAIN GÉNÉTIQUE


Cytokines pro-inflammatoires Fonction de récepteurs pour certains NT de la neurotransmission pour la sérotonine Prédisposition familiale

Kim GUT 2004

Cremonini Am J Gastroenterol 2005

Kalantar J S,Gut 2003

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4. ENVIRONNEMENT - FLORE INTESTINALE


Physiologie digestive : Activité catabolique gaz (H/méthane) et AGCC motricité iléo-colique cellules épithéliales et immunitaires sensibilité digestive

≠ Qualit / quantit de composition de la flore colique et grêlique chez SII : Quantitatives : pullulation bactérienne au niveau grêle

production accrue de gaz (méthane/IBD-C)

inflammation intestinale

tr moteurs grêliques Clin Gastroenterol Hepatol 2009

Qualitatives : analyse de la flore fécale

IBS : Lactobacilles et Collinsella

IBS-M : Bacteroïdes et Allisonella

IBS-D : Bifidobactéries Kassinen A, Gastroenterology 2007

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4. PHYSIOPATHOLOGIE



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4. ETAT PSYCHOLOGIQUE


Stress chronique ou syndrome de stress post-traumatique (PTSD)

Trouble anxieux généralisé Dépression sévère Hypochondrie, somatisation ATCD : négligence, séparation, violence domestique, abus

sexuel

Bennet, IBS Saunders 2002

Henningsen,P, J Psychosom Res. 2008

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4. PHYSIOPATHOLOGIE



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4. TROUBLES DE LA MOTILITÉ


• Colique Contractions coliques post-pr.

Rogers J, GUT 1989

Transport intest. des gaz perfusésAzpiroz et Al, 2001

phénotypeClemens et Al 2003; Camilleri, Gastroenterology 2001

• Grêle Contractions jéjunales en salves

Kellow JE, GUT 1988

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4. TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ


Diminution du seuil d’inconfort à la distension du barostat Bradetto 1994

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4. (MICRO)INFLAMMATION : SII POST-INFECTIEUX


• 15-20 % des SII• Germes : Salmonella, Shigella, Campylobacter j, Giardia i, Amibiase• F. influençants :

– Durée de l’infection initiale (> 3 semaines)– Terrain (♀, jeune, anxiété / dépression / somatisation)

• Etat « inflammatoire » local résiduel– Il 1 Dig Liv Dis 2009

– Infiltrat par cell inflammatoires Spiller R, Gut 2000

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PLAN


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4. (MICRO)INFLAMMATION : PERMÉABILITÉ INTESTINALE


Recouvrement symptomatique avec les MICI : 44,8 % des MICI ont un SII like Piche T, Neurogastroenterol 2009

Hypothèse du « Continuum » Intestin nl Microinflammation-SII/CM (CC, CL) MICI

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4. PHYSIOPATHOLOGIE


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4. PHYSIOPATHOLOGIE – SN ENTÉRIQUE


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4. PHYSIOPATHOLOGIE – SN ENTÉRIQUE


Cellules de Cajal

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4. AXE CERVEAU - INTESTIN


Elévation des taux post-prandiaux de 5 HT chez les SII-D Houghton LA Aliment Pharmacol Ther. 2003

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4. PHYSIOPATHOLOGIE


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PLAN



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5. PRISE EN CHARGE


« Step up » Selon :

D° de sévérité des /Réponse au R

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5. PRISE EN CHARGE


a. Réassurance b. Mesures hygiéno-diététiques c. Traitements médicamenteux d. Approches non médicamenteuses e. R/ à venir

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5.A RÉASSURANCE


Evolution naturelle de la maladie

Hadler et al. Gastroenterology 2007

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5.A RÉASSURANCE


1% de cancer et 0.6% avec IBS

Même risque de maladie organique que dans la population générale

Cash BD, Am J Gastroenterol 2002

Garcia Rodrigues, Scand J Gastroenterol 2000

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5.B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES


Exercice physique Johannensson E, Am J Gastroenterol 2011

Khahg SH, Gut Liver 2011

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Arrêt du tabac Fumer > 1p/j est associé avec des chevauchements de TFI

RGO Dyspepsie SII

Kang SH, Gut Liver 2011

L’analyse des différents sous-types relèveassociations IBS-C femme jeune IBS-D jeune, BMI bas alcool IBS-M femme, tabac, allergies IBS-U femme, jeune, allergies

Kubo M, Neurogastroenterol Motil 2011

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Alimentation variée et équilibrée Régimes d'exclusion ? aliments incriminés par :

Patient (« diatery trigger’s ») tests sanguins (IgG)

Carences

Gluten ?

Maladie coeliaque (tTGA + IgG anti-gliadine, bx duodénales) Green PH, N Engl J Med. 2007

Lactose ?

Intolérance au lactose (BT Lactose) FODMAP’s ?

"Fermentable Oligo-, Di-, and Monosaccharides, And Polyols" (glucides fermentescibles) ballonnements

Graisses ?

Rétention des gas / hypersensibilité viscérale chez IBS Caldarella M P, Am J Gastroenterol 2005

Allergies alimentaires ? IgE médiées

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5.C R/ MÉDICAMENTEUX


R de 1ère ligne Antispasmodiques

Bromure d’Otilonium (Spasmomen® 10’ avant repas 3 co/j 7 j 2 co/j 2 m)Clavé P, Aliment Pharmacol Ther. 2011 – OBIS study Investigators

Mébévérine ? (Duspatalin®) Citrate d’Alvérine ? (Spasmine Forte®)

Huile de menthe poivrée Tempocol® 3 gél/j en dehors des repas

Fibres solubles (SII-C) Ispaghule (Colofiber ®, Spagulax ®) Psyllium (Fibrofalk-S ®)

AC Ford, BMJ 2008

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Probiotiques (VSL#3, bifidobactéries, lactobacilles) modulation de la flore bactérienne

ballonnements /distension ?

Méta-analyse (18 articles - 1650 p) Comparaison ≠ espèces + associations

À l’échelle collective : ts les

À l’échelle individuelle : d+, pas ballonnement

!!! Souches ? Combinaisons ? Doses ? Moayyedi P, GUT 2010

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R/ de 2ème ligne AD tricycliques

Amytriptiline (Redomex® 10 mg 30 mg/j) Abdul-Baki, 2009

Antid+, anticholinergiques SII-D d+

SSRI SII-C stimulent la motilité intestinale

Godard, 1994

Effet « global » + stt chez p. anxieux / dépressifs

(- efficaces chez p non déprimés) Ladabaum, 2010

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+ R/ axés sur Le phénotype

SII-C : Laxatifs PEG, Bisacodyl (Dulcolax® ), Prucalopride (Résolor® )

SII-D : Cholestyramine (Questran ½ sachet/j) diarrhées sur malabsorption des acides biliaires (MAB) ! association fréquente Wedlake, 2009

Lopéramide (Imodium®) Les symptômes extra-intestinaux

Somnifères, anxiolytiques, antalgiques (Tramadol) Clinique de la douleur

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5.D APPROCHES NON MÉDICAMENTEUSES


Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Craske MG, Behav Res Ther. 2011

Psychothérapies dynamiques « Mindfulness »

Ljötsson, J Beh Ther Exp Pssych 2010

Internet Ljötsson B, BMC Gastroenterol 2011

Hypnose Whorwell PJ, BMC gastroenterol 2011, Whorwel int J expert Hypnose, Moser

Acupuncture ? Lembo A, Am J Gastroenterol 2009

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5.E R/ A VENIR


Nouvelles molécules

Rifaximine (Rifaxan®400 mg 3x/j 15j) AB peu résorbé SII-D Pimentel, 2011

LubiprostoneStimule canaux Cl sécrétions SII-C

Licencié aux EU pour SII-C chez la F. Drossman, 2009

Linaclotide Stimule réc guanylate cyclase sécrétions SII-C

(Etude de phase II en cours de phase III) Johnston, 2010

ROSE-010

! ss-cut ou IV Hellstrom, 2009

Hormone glucagon-like peptide-1 d+ récurrentes ne répondant pas aux autres R/

RamosetronAntagoniste 5 HT3 SII-D d+

Licencié au Japon et en Asie du SE pour H. et F. Matsueda, 2008

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6. ALGORYTHME - BILAN

Samedi 21 janvier 2011 Rome Foundation Diagnostic Algorithms for Common Gastrointestinal Symptoms Am J Gastroenterol; 105(4)apr 2010

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6. ALGORYTHME – R/

Samedi 21 janvier 2011 Spiller R, GUT 2007

Biologie : Hémato, CRP, PT urée/créat, électrolytes, Ca, TSH, Cholest, TG, glyc, fer,ferritine, tTGA + IgG anti-gliadine +I gA tot, HIV Electroph prot B12, Ac folique, Mg

Copro : sang, œufs, kystes, parasites (giardiase), Cl Difficile si AB ?

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6. ALGORYTHME – R/

Samedi 21 janvier 2011 Spiller R, GUT 2007

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ENFIN… ET SURTOUT !


Relation patient-médecin Suivi régulier Ecoute et soutien Réassurance Investigations si nécessaire… le juste milieu !!!

Education thérapeutique « C’est une maladie » Explication ≠ options

R/ médicamenteux Thérapies complémentaires

Bons / mauvais jours

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Groupes, associations de patients www.apssii.org (16 juin 2011)

Déjeuner Débat JFHOD 15 mars 2012 de 12h30 à 13h50

Syndrome de l’Intestin Irritable : « Une association de patients, quels changement ? »

http://www.apssii.org/

http://www.apssii.org/

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Sociétés scientifiques GFNG - GROUPE FRANCAIS DE NEUROGASTROENTEROLOGIE ESNM - EUROPEAN SOCIETY OF NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY ANMS - AMERICAN NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY SOCIETY TARGID -TRANSLATIONAL RESEARCH CENTER FOR GASTROINTESTINAL DISORDERS (KUL)

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UNITÉ DU CONFORT DIGESTIF – HOPITAL ERASME


Merci de votre attention !

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