ENTERO-COLITES INFECTIEUSESENTERO-COLITES INFECTIEUSES

MALADIES INFLAMATOIRES DE L’INTESTINMALADIES INFLAMATOIRES DE L’INTESTIN

Dr Monica Stetiu MocanuDr Monica Stetiu Mocanu

Service d’Hépato-gastroentérologieService d’Hépato-gastroentérologie

Centre hospitalier EURE-SEINECentre hospitalier EURE-SEINE

Diarrhées aiguës : Diarrhées aiguës : épidémiologieépidémiologie

3 millions de consultations par an en France 3 millions de consultations par an en France

Pic épidémique hivernal (décembre-janvier) lié Pic épidémique hivernal (décembre-janvier) lié aux gastro-entérites virales et recrudescence aux gastro-entérites virales et recrudescence estivale (infections bactériennes)estivale (infections bactériennes)

Guérison en moins de 3 jours chez 80% des sujetsGuérison en moins de 3 jours chez 80% des sujets

Diarrhées aiguës : Diarrhées aiguës : mode de mode de transmissiontransmission

Eau souilléeEau souillée

Aliments contaminésAliments contaminés

Baignades (piscine, eau douce, mer)Baignades (piscine, eau douce, mer)

Interhumaine (mains souillées)Interhumaine (mains souillées)

Diarrhées aiguës : Diarrhées aiguës : cliniqueclinique

Interrogatoire : Interrogatoire : caractère de la diarrhée, rectorragies (1%), caractère de la diarrhée, rectorragies (1%),

glaires (syndrome dysentérique)glaires (syndrome dysentérique) signes associés : nausées, vomissements , signes associés : nausées, vomissements ,

douleurs abdominales, fièvredouleurs abdominales, fièvre

recherche d’un contage, prise alimentaire recherche d’un contage, prise alimentaire suspecte, voyage, prise d ’antibiotiques ou suspecte, voyage, prise d ’antibiotiques ou certains médicamentscertains médicaments

Examen : Examen : signes de déshydratation (perte de poids, soif, signes de déshydratation (perte de poids, soif,

tachycardie, hypoTA orthostatique, oligurie)tachycardie, hypoTA orthostatique, oligurie)

Aliments à risque de transmettre une Aliments à risque de transmettre une infection intestinaleinfection intestinale

Coquillages crus (virus, vibrios, salmonelles)Coquillages crus (virus, vibrios, salmonelles)

Poissons crus (anisakiase)Poissons crus (anisakiase)

Aliments à bases d’œufs crus (salmonelle)Aliments à bases d’œufs crus (salmonelle)

Viande de bœuf insuffisamment cuite (salmonelles, E. coli Viande de bœuf insuffisamment cuite (salmonelles, E. coli entéro-hémorragique)entéro-hémorragique)

Volailles insuffisamment cuites (Campylobacter, Volailles insuffisamment cuites (Campylobacter, salmonelles)salmonelles)

Viande de porc insuffisamment cuite (Yersinia, salmonelles)Viande de porc insuffisamment cuite (Yersinia, salmonelles)

Diarrhées aiguës : Diarrhées aiguës : examens examens complémentaires complémentaires

Biologie : Biologie : NFS, iono sanguin, protidémie, créatininémie, CRPNFS, iono sanguin, protidémie, créatininémie, CRP

Bactériologie : Bactériologie : hémocultures (si fièvre)hémocultures (si fièvre) coproculturecoproculture examen parasitologique des sellesexamen parasitologique des selles répété répété recherche de recherche de toxines de Clostridium difficiletoxines de Clostridium difficile sérologiessérologies

Recto-sigmoïdoscopie : Recto-sigmoïdoscopie : biopsies coliques (bactério, virologie, parasito)biopsies coliques (bactério, virologie, parasito)

Diarrhées aiguës : Diarrhées aiguës : étiologiesétiologies

Syndrome dysentérique :Syndrome dysentérique : Salmonelle, Shigelle, E. coli entéro-hémorragique Salmonelle, Shigelle, E. coli entéro-hémorragique

Campylobacter, Yersinia Campylobacter, Yersinia

Amibiase (voyage dans des zones endémiques)Amibiase (voyage dans des zones endémiques)

Syndrome cholériforme : Syndrome cholériforme : E.coli et staphylocoque entérotoxinogènes E.coli et staphylocoque entérotoxinogènes Vibrio cholerae, Vibrio hemolyticus Vibrio cholerae, Vibrio hemolyticus

Diarrhées aiguës : Diarrhées aiguës : étiologiesétiologies

Cas particuliers :Cas particuliers : gastroentérites virales (rotavirus)gastroentérites virales (rotavirus)

colite pseudo-membraneuse (Clostridium difficile), colite pseudo-membraneuse (Clostridium difficile), colite post-antibiotiquecolite post-antibiotique

diarrhée des voyageurs (Tourista)diarrhée des voyageurs (Tourista)

toxi-infection alimentairetoxi-infection alimentaire

diarrhée des immunodéprimés (cryptosporidies, diarrhée des immunodéprimés (cryptosporidies, microsporidies, cytomégalovirus)microsporidies, cytomégalovirus)

Toxi-infections alimentaires Toxi-infections alimentaires

collectivescollectives Au moins 2 cas groupés similaires d’épisodes digestifs Au moins 2 cas groupés similaires d’épisodes digestifs

(diarrhée aiguë) dont la cause a une même origine (diarrhée aiguë) dont la cause a une même origine alimentairealimentaire

Déclaration obligatoireDéclaration obligatoire

Enquête épidémiologique et vétérinaireEnquête épidémiologique et vétérinaire

Principales causes en FrancePrincipales causes en France Salmonelles Salmonelles Clostridium perfringensClostridium perfringens Staphylocoque aureusStaphylocoque aureus

Toxi-infections alimentaires Toxi-infections alimentaires collectives : principes de préventioncollectives : principes de prévention

Respect des bonnes pratiques de Respect des bonnes pratiques de transport, stockage et préparation des transport, stockage et préparation des alimentsaliments

Respect des chaînes du chaud et du froidRespect des chaînes du chaud et du froid

Hygiène des mainsHygiène des mains

Diarrhées aiguës : Diarrhées aiguës : principes de principes de traitementtraitement

ré-hydratation orale (solutés OMS ) ou parentérale et ré-hydratation orale (solutés OMS ) ou parentérale et correction des troubles hydro-électrolytiques (en cas correction des troubles hydro-électrolytiques (en cas de vomissements)de vomissements)

traitement symptomatique : TIORFAN, pansements traitement symptomatique : TIORFAN, pansements intestinaux (SMECTA, ACTAPULGITE), régime anti-intestinaux (SMECTA, ACTAPULGITE), régime anti-diarrhéique, anti-spasmodiques, anti-émétiquesdiarrhéique, anti-spasmodiques, anti-émétiques

antibiothérapie (quinolones, amoxicilline, antibiothérapie (quinolones, amoxicilline, macrolides), métronidazole ou vancomycine orale macrolides), métronidazole ou vancomycine orale (colite pseudo-membraneuse)(colite pseudo-membraneuse)

Colite pseudo-membraneuseColite pseudo-membraneuse

Maladies inflammatoires chroniques Maladies inflammatoires chroniques de l ’intestin (MICI) : de l ’intestin (MICI) : Maladie de Maladie de

CrohnCrohn

Affection inflammatoire chronique du tube Affection inflammatoire chronique du tube digestif évoluant par poussées, dont les digestif évoluant par poussées, dont les localisations principales sont iléales, coliques et localisations principales sont iléales, coliques et analesanales

Epidémiologie :Epidémiologie : incidence : 6/100 000 habitantsincidence : 6/100 000 habitants environ 1 personne sur 1000 en Franceenviron 1 personne sur 1000 en France légère prédominance féminine (ratio : 1.4)légère prédominance féminine (ratio : 1.4) pic d ’incidence entre 20 et 40 anspic d ’incidence entre 20 et 40 ans formes familiales, prédisposition génétique formes familiales, prédisposition génétique

(CARD 15)(CARD 15)

Maladie de Crohn : Maladie de Crohn : cliniqueclinique

- signes digestifs : diarrhée chronique, douleurs signes digestifs : diarrhée chronique, douleurs abdominales inexpliquées (syndrome pseudo-abdominales inexpliquées (syndrome pseudo-appendiculaire)appendiculaire)

- complications : fistule, occlusion, péritonite, complications : fistule, occlusion, péritonite, hémorragiehémorragie

- signes généraux : amaigrissement, fièvresignes généraux : amaigrissement, fièvre

- signes extra-digestifs : arthralgies, érythème signes extra-digestifs : arthralgies, érythème noueux, aphtes buccaux, uvéitenoueux, aphtes buccaux, uvéite

Maladie de Crohn : Maladie de Crohn : diagnosticdiagnostic

Biologie : syndrome inflammatoire (VS, CRP), Biologie : syndrome inflammatoire (VS, CRP), anémie, carence martiale, ASCAanémie, carence martiale, ASCA

Iléo-coloscopie : lésions discontinues et Iléo-coloscopie : lésions discontinues et segmentaires (érythème, ulcérations aphtoïdes, segmentaires (érythème, ulcérations aphtoïdes, pseudo-polypes, sténoses) ; biopsies : granulomes pseudo-polypes, sténoses) ; biopsies : granulomes épithélioïdes (30% des cas) ; recherche de lésions épithélioïdes (30% des cas) ; recherche de lésions dysplasiquesdysplasiques

Entéro-IRM et IRM pelvi-périnéale : épaississement Entéro-IRM et IRM pelvi-périnéale : épaississement pariétal, sténoses, trajets fistuleux pariétal, sténoses, trajets fistuleux

Scanner abdomino-pelvien : recherche de Scanner abdomino-pelvien : recherche de complications (collections abcédées) complications (collections abcédées)

Vidéo-capsule du grêle ?Vidéo-capsule du grêle ?

Maladie de Crohn : aspects Maladie de Crohn : aspects endoscopiquesendoscopiques

Maladie de Crohn iléale: Maladie de Crohn iléale: aspects endoscopiquesaspects endoscopiques

Crohn : IRMCrohn : IRM

Iléite terminaleIléite terminale

Maladie de Crohn : Maladie de Crohn : principes de traitementprincipes de traitement

Traitement des poussées : 5 ASA, corticoïdes (prednisolone, Traitement des poussées : 5 ASA, corticoïdes (prednisolone, budesonide), infliximab (REMICADE) ou adalimumab (HUMIRA) (anti-budesonide), infliximab (REMICADE) ou adalimumab (HUMIRA) (anti-TNF alpha)TNF alpha)

Assistance nutritive (nutrition parentérale ou entérale)Assistance nutritive (nutrition parentérale ou entérale)

Régime sans résidus et sans lactose lors des poussées, ou en cas de Régime sans résidus et sans lactose lors des poussées, ou en cas de sténose iléalesténose iléale

Sevrage tabagiqueSevrage tabagique

Traitement d ’entretien : 5 ASA, immunosuppresseurs (azathioprine, Traitement d ’entretien : 5 ASA, immunosuppresseurs (azathioprine, methotrexate , anti TNF alpha )methotrexate , anti TNF alpha )

Traitement chirurgical : en cas de complications , sténose , occlusion, Traitement chirurgical : en cas de complications , sténose , occlusion, résection iléale ou iléo-caecale, colectomie segmentaire ou sub-totale, résection iléale ou iléo-caecale, colectomie segmentaire ou sub-totale, stricturoplastie, chirurgie proctologique (drainage d’abcès)stricturoplastie, chirurgie proctologique (drainage d’abcès)

ANTI-TNF-alphaANTI-TNF-alpha

Bilan pré-thérapeutique:Bilan pré-thérapeutique: Vérifier l’absence d’infection évolutiveVérifier l’absence d’infection évolutive IDR à la tuberculine (ou quantiferon)IDR à la tuberculine (ou quantiferon) Radio thoracique ou scannerRadio thoracique ou scanner Vérifier l’absence d’infection virale B , C ou VIHVérifier l’absence d’infection virale B , C ou VIH Vérifier l’absence de cardiopathie Vérifier l’absence de cardiopathie

décompensée, de maladie neurologique (SEP, décompensée, de maladie neurologique (SEP, névrite optique), de cancer évolutifnévrite optique), de cancer évolutif

Vérifier les vaccinationsVérifier les vaccinations Grossesse : à éviter pendant le 3Grossesse : à éviter pendant le 3èmeème trimestre trimestre

ANTI-TNF-alphaANTI-TNF-alpha

Effets secondaires et surveillance:Effets secondaires et surveillance: Manifestations allergiques immédiates ou retardéesManifestations allergiques immédiates ou retardées

Infections (réactivation de tuberculose), consultation en Infections (réactivation de tuberculose), consultation en cas de fièvrecas de fièvre

Eruptions cutanées (eczéma, lésions psoriasiformes)Eruptions cutanées (eczéma, lésions psoriasiformes)

Insuffisance cardiaque (cardiopathie sévère)Insuffisance cardiaque (cardiopathie sévère)

Rarement : lymphomes (association avec azathioprine)Rarement : lymphomes (association avec azathioprine)

Infliximab (REMICADEInfliximab (REMICADE®®))

Anticorps monoclonal chimérique ciblé qui neutralise de façon Anticorps monoclonal chimérique ciblé qui neutralise de façon spécifique le TNF-alphaspécifique le TNF-alpha

Perfusions IV de 5 mg/kg sur 1 à 2h lors d’une courte Perfusions IV de 5 mg/kg sur 1 à 2h lors d’une courte hospitalisation en ambulatoirehospitalisation en ambulatoire

Induction à S0, S2, S6 puis entretien toutes les 8 semainesInduction à S0, S2, S6 puis entretien toutes les 8 semaines

Indications : Indications : Adulte ou enfant ayant une poussée sévère de Crohn non contrôlée par Adulte ou enfant ayant une poussée sévère de Crohn non contrôlée par

les corticoïdes et/ou immunosuppresseurs, ou chez lesquels ces les corticoïdes et/ou immunosuppresseurs, ou chez lesquels ces traitements sont mal tolérés ou contre-indiquéstraitements sont mal tolérés ou contre-indiqués

Crohn avec fistule Crohn avec fistule RCH en poussée modérée ou sévère, sans réponse aux corticoïdes et RCH en poussée modérée ou sévère, sans réponse aux corticoïdes et

immunosuppresseursimmunosuppresseurs

Adalimumab (HUMIRAAdalimumab (HUMIRA®®))

Anticorps monoclonal produit grâce à la biotechnologie pour Anticorps monoclonal produit grâce à la biotechnologie pour neutraliser le TNF-alphaneutraliser le TNF-alpha

AMM dans le Crohn en 2007AMM dans le Crohn en 2007

Seringues ou stylos pré-remplis dosés à 40 mgSeringues ou stylos pré-remplis dosés à 40 mg

Administration sous-cutanée à domicile par une infirmière ou par Administration sous-cutanée à domicile par une infirmière ou par le malade lui mêmele malade lui même

Traitement d’induction S0 (160 mg) puis S2 (80 mg)Traitement d’induction S0 (160 mg) puis S2 (80 mg)

Traitement d’entretien 40 mg toutes les 2 semainesTraitement d’entretien 40 mg toutes les 2 semaines

Réactions locales aux points d’injection : 5% des cas Réactions locales aux points d’injection : 5% des cas

MICI : MICI : Recto-colite hémorragiqueRecto-colite hémorragique

Définition :Définition : affection inflammatoire chronique et affection inflammatoire chronique et

récidivante, d ’étiologie inconnue, intéressant récidivante, d ’étiologie inconnue, intéressant le colon et rectumle colon et rectum

Epidémiologie :Epidémiologie : incidence : 3.5/100 000 habitantsincidence : 3.5/100 000 habitants sex ratio : 0.9sex ratio : 0.9 Entre 20 et 50 ans (âge moyen : 40 ans)Entre 20 et 50 ans (âge moyen : 40 ans)

Recto-colite hémorragique : Recto-colite hémorragique : cliniqueclinique

signes digestifs : diarrhée glairo-sanglante, signes digestifs : diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales, faux besoins, ténesmedouleurs abdominales, faux besoins, ténesme

forme grave : méga-colon toxiqueforme grave : méga-colon toxique

signes extra-coliques : signes extra-coliques : cholangite sclérosante (cholestase) cholangite sclérosante (cholestase) rhumatisme inflammatoirerhumatisme inflammatoire érythème noueux, pyoderma gangrenosum érythème noueux, pyoderma gangrenosum uvéiteuvéite thromboses veineusesthromboses veineuses

Recto-colite hémorragique : Recto-colite hémorragique : diagnosticdiagnostic

Biologie :Biologie : syndrome inflammatoire (CRP), syndrome inflammatoire (CRP), anémie, hypoalbuminémie, ANCAanémie, hypoalbuminémie, ANCA

coproculture et examen parasitologique des coproculture et examen parasitologique des selles : négatifsselles : négatifs

Coloscopie Coloscopie :: lésions diffuses et continues lésions diffuses et continues (muqueuse granuleuse, pétéchiale, ulcérée)(muqueuse granuleuse, pétéchiale, ulcérée)

risque accru de cancer colique (pancolite risque accru de cancer colique (pancolite après plus de 10 ans d’évolution)après plus de 10 ans d’évolution)

Recto-colite hémorragique : aspects endoscopiques

Recto-colite hémorragique : Recto-colite hémorragique : traitementtraitement

médical :médical : formes rectales ou recto-sigmoïdiennes : suppo formes rectales ou recto-sigmoïdiennes : suppo

ou lavements de 5 ASA ou corticoïdesou lavements de 5 ASA ou corticoïdes pancolites : 5 ASA, corticoïdes par voie orale ou pancolites : 5 ASA, corticoïdes par voie orale ou

parentéraleparentérale poussées sévères : corticoïdes IV, Infliximab poussées sévères : corticoïdes IV, Infliximab

(REMICADE), Ciclosporine(REMICADE), Ciclosporine

chirurgical :chirurgical : colites graves ou échec du traitement médical colites graves ou échec du traitement médical

(colo-proctectomie et anastomose iléo-anale)(colo-proctectomie et anastomose iléo-anale)