DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE LINTESTIN Dr. TABET Dr. AFREDJ CLINIQUE MEDICALE.

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MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN Dr. TABET Dr. AFREDJ CLINIQUE MEDICALE

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  • DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE LINTESTIN Dr. TABET Dr. AFREDJ CLINIQUE MEDICALE
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  • INTRODUCTION MANIFESTATIONS EXTRAINTESTINALES DES MICI MHB Incidence = 5 -15%
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  • PREVALENCE M.H.B ELEVEE Anomalies du BH = 8 50 % hepatopathies avec traduction clinique = 5-15% (50% Si PBF systmatique ) PREVALENCE M.H.B ELEVEE Anomalies du BH = 8 50 % hepatopathies avec traduction clinique = 5-15% (50% Si PBF systmatique ) Acta Endoscopia volume29N3-1999 HPB Surgery, 2000, vol 11
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  • LA FREQ VARIE EN FONCTION DE LA NATURE DES MICI LA FREQ VARIE EN FONCTION DE LA NATURE DES MICI Daniel C. PSC,autoimmune hepatitis and overlap sd in IBD.WJG 2008 MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES RCH MC Statose ++ + + Effets indsirables des mdicaments + + Cholangite sclrosante primitive ++ + Cholangiocarcinome + + Carcinome hpatocellulaire + - Hpatite chronique active + - Cirrhose + + CBP + - Granulomes - + Amylose - + Abcs hpatiques - + Lithiase biliaire + ++ SD. Budd-Chiari +/- +/- ++ frquente, +dmontre,+ possible, - pas dassociation rapporte
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  • MHB + MICI PHYSIOPATHOGENIE MICI Genetic Predisposition Environmental Factors Immunologic Abnormalities MICI MHB Pathognie commune Complications des MICI
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  • Anomalies Des Tests Biologiques Hpatiques: Cytolyse, cholestase, IHC Symptomatologie Biliaire : Ictre, prurit. Signes Physiques: HPMG, signes dHTP ou dIHC Bilan morphologique: Signes dhepatopathie chronique, lithiase, anomalies des voies biliaires, statose .. M.H.B + MICI Circonstances de dcouverte M.H.B + MICI Circonstances de dcouverte
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  • ANOMALIES DES TESTS HEPATIQUES AU COURS DES MICI ANOMALIES DES TESTS HEPATIQUES AU COURS DES MICI Le dpistage des anomalies hpatobiliaires tests biologiques hpatiques - La principale tude pidmiologique des anomalies des tests hpatiques (travail sudois ): 1274 RCH 11% patients (n = 134) des anomalies biologiques hpatiques ( PAL / TRSM > 2 N confirme au moins 2 mois dintervalle). transitoires = 60 (5%) Persistantes= 74(6%) - pousse colite - CSP = 40% - H.virale aigue/ mdct - autres = statose, OH, HVC, HAI.. Anomalies transitoires Anomalies chroniques Broome U, Glaumann H, Hellers G, Nilsson B, Sorstad J, Hultcrantz R. Liver disease in ulcerative colitis: an epidemiological and follow up study in the county of Stockholm. Gut 1994;35:84-89.
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  • M.H.B Associe aux MICI CSP HAI cirrhose H.granulomateuse Hpatotoxicit DES TRT des MICI COMPLICATIONS H. B Des MICI Statose Lithiase biliaire Amylose thrombose portale abcs du foie COMPLICATIONS H. B Des MICI Statose Lithiase biliaire Amylose thrombose portale abcs du foie MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES MHB
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  • Prvalence Et Caractristiques ? Pathognie ? Risque de noplasie ? Effet du TRT ?
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  • La plus Spcifique des M.H.B La plus frquente (en dehors de la statose) PATHOGENIE : CSP CSP+ MICI - Bactrimie portale chronique - facteurs de susceptibilit immunogntiques -infection virale ch. mconnues -toxines flore intestinales - composs bactriens intestinaux (sg portal) - mtabolisme anormale des Ac.B - ischmie des v. biliaires inflammation et fibrose pribiliaire HLA DR3 B8 haplotype, HLA-DRB1*0301(DR3), HLA-DRB3*0101(DRw52a) Certains haplotypes TNF& CSP + MICI -Anomalies gntiques Van MELLIGAN.immunogenetic aspects of PSC.Am J Gastroenterolo2000.95
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  • PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prvalence des MICI : trs variable (21 -98 % ) (70 90%) RCH est majoritaire 4% M.CROHN : (+) rare (colique ) Au cours des CSPAu cours des MICI
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  • MICI associes aux CSP DanielC.PSC,AIH and overlap sd in IBD,WJGastroenterology 2008
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  • PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prvalence MICI : variable (21 -98 % ) (70 90%) RCH est majoritaire 1-17% M.CROHN + rare (colique ) Pancolite (90% dpasse langle c g ) Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH seul) Quiescente (coloscopie + bx systmatiques ) Atteinte ilale frq, relative pargne rctale (Franchissement systmatique VIC ) 2/3 RCH prcde CSP Pas corrlation svrit RCH ET svrit CSP CSP altre le PRONOSTIC de la MICI PREVALENCE de la CSP : RCH : 2,5 7,5 % Au cours des CSPAu cours des MICI Lundvqvist K. differences in colonic disease activity in pUCwith and without PSC. DIS COLON RECTUM.1997 Loftus. Uniq form of IBD +PSC. GUT 2005
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  • CSP associe aux MICI PARETT AD.the liver in ulcerative colitis QJMed1971 Olsson R.prevalence of PSC IN UC ; gastroenterol 1991 Schrumpf f. PSC in UC. Scand j gastroenterol 1980
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  • PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prvalence : variable (21 -98 % ) (70 90%) RCH est majoritaire 4% M.CROHN + rare (colique ) Pancolite (90% dpasse langle c g ) Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH seul) Quiescente (coloscopie + bx systmatiques ) Atteinte ilale frq, relative pargne rectale (Franchissement systmatique VIC ) 2/3 RCH prcde CSP Pas corrlation svrit RCH ET svrit CSP CSP altre le PRONOSTIC de la MICI PREVALENCE : RCH : 2,5 7,5 % M.CROHN : 3,4% Homme, jeune (ge moy= 40 ans) Asymptomatique Pas de diffrence (= aspect gnral ) CSP +MC = CSP de petit canaux biliaires Indpendante : dure, extension, activit MICI LA colectomie ne modifie pas lH.N (qui peut dbuter aprs colectomie) C Au cours des CSPAu cours des MICI Cangemi JR. Effect of colectomy for chronic UC on n.history of PSC. Gastroenterolo. 1989
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  • Cholangiocarcinome/CHC CSP + MICI Incidence CK au cours MICI : 0,4% - 1,4% (10 100 / P.G) Incidence CSP+RCUH > CSP seule Incidence RCH au cours des cholangioK = 6 % - 14 % (plus rare M. CROHN) Homme : 40 50 ans (20 ans plus prcoce / PG) Risque lev : RCH pancolique dure 15ans Indpendante de lactivit colite ( priodes de rmission prolonge et aprs proctocolectomie ) PC mauvais (survie mdiane 5 mois) 2 cas CHC. Fibrolamllaire : CSP+ RCH rapports Incidence CK au cours MICI : 0,4% - 1,4% (10 100 / P.G) Incidence CSP+RCUH > CSP seule Incidence RCH au cours des cholangioK = 6 % - 14 % (plus rare M. CROHN) Homme : 40 50 ans (20 ans plus prcoce / PG) Risque lev : RCH pancolique dure 15ans Indpendante de lactivit colite ( priodes de rmission prolonge et aprs proctocolectomie ) PC mauvais (survie mdiane 5 mois) 2 cas CHC. Fibrolamllaire : CSP+ RCH rapports Mohamed I, et al; hepatobiliary manif.in IBD. HPB surgery, 2000
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  • Noplasie colique AU COURS DES CSP + MICI tude sudoise : - Plusieurs tudes ont suggr que lassociation CSP augmente le risque de cancer colique (Surtout kc droit)
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  • RECOMMANDATIONS BRITISH SOCIETY of Gastroentrologie COLOSCOPIE ANNUELLE EN CAS DE MICI DS LE DGC DE CSP Eadenet al.Guidlines for screening and surveillance of colorectal cancer in IBD. Gut 2002
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  • AC. URSODESOXYCHOLIQUE TRT endoscopique TH dans les formes volues
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  • AC.ursodesoxycholique Rrrrrrrr Risque relatif cancer colique (026, IC95%: 0,06 -0,92) Mayo Clinic Risque relatif cancer colique (026, IC95%: 0,06 -0,92) Mayo Clinic Posologie = 25 mg / Kg/ j Effet Bnfique Risque de Dysplasie (Odds ratio : 0,14,IC 95 % : 0,03 -0,64) Tung.BY,et al;ursodiol use is associeted with lower prevalence of colonic neoplasia. Ann int med 2001
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  • Une tude amricaine: - 59 patients RCH+ CSP - Analyse rtrospective des facteurs de risque dune dysplasie colique (au cours dun programme de surveillance endoscopique) - En Analyse multivarie : lAUDC associ une diminution de la prvalence de dysplasie(risque 0,14)(p=0,01) Essai clinique MAYO CLINIC : mme rsultat, ds le s/groupe RCH+CSP =valuant leffet de lAUDC (25-30 mg/ kg/j) vs placebo risque relatif de cancer ou dysplasie: 0.26 IC 95% ;0.06 -0.92 - Plusieurs mcanismes proposs : - Inhibe la formation des cryptes aberantes - Lhyperexpression Cox 2 - Initiation et progression tumorale - Inhibe lactivation de Erb B 2 et de Ras / lEGF ds la muqueuse colique AC.ursodesoxycholique KHARE et al. AUDC and inhibits Ras mutation Cox 2 expression in colon cancer Cancrer Res2003
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  • CSP TRT CHIRURGICAL DES MICI EVITER UNE ILEOSTOMIE SI CSP POCHITE VARICES PERISTOMIALES HEMORRAGIE SCHUNT PORTISYSTEMIQUE / TH ANASTOMOSE ILEOANALE CSP (60% CSP Vs 15% RCH seule) ANASTOMOSE ILEOANALE CSP (60% CSP Vs 15% RCH seule) PennaC. Pouchitis after ileal-pouch analanastomosis for UC+PSC.Gut 1996 (HTP + ILOSTOMIE) Le risque persiste mme aprs TH
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  • - Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la MICI : Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an) d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25% /personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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  • - Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la MICI : Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an) d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25% /personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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  • Group of patients indergoing oltx Number % AgeGender M F Dvpt OF CCa Period after OLTX PSC +UC68 ( 5,3)46,539 245 (8 %)22 - 66 months PSC+ CD10 (0,9)50,67 3none PSC without IBD 35(3,2)45,120 15none nonPSC + UC 7 (0,7)47,34 3none NON PSC Without IBD 970 (89,4)46,9487 4831(0,1)46months Colon cancer in liver transplant AJ of SURGERY 1998 Profile of patients undergoing L.T and incidence of colon carcinoma
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  • Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la MICI Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an) d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25% /personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) MICI ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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  • MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE Effet de la Mici sur la rcidive de la CSP aprs TH : Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la MICI Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an) d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25% /personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement )
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  • Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la MICI Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an) d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25% /personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) Effet de la Mici sur la rcidive de la CSP aprs TH : MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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  • Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la MICI Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an) d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25% /personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) Effet de la Mici sur la rcidive de la CSP aprs TH : MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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  • A RETENIR ! Lors DGC MICI : dpistage CSP - tests hpatiques simples - si pancolite : chographie H.B Toute anomalie du bilan biologique inexplique : - suspecter CSP raliser bili IRM Lors DGC CSP : Coloscopie + Bx systmatique. Lors du suivi : - test hpatique annuel ( si pancolite) - coloscopie annuelle mme aprs TH
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  • pricholangite 2/3 MICI ( si PBF ralise systmatiquement) Pathognie inconnue, hypothse : rle toxique des sub (ac. biliaire) B. biologique svt normal Non lie lvolution MICI Cirrhose = rare (volution bnigne) 50% des anomalies biologiques rgressent apres rsection colique
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  • Hpatite auto-immune HAI= 1% des cas au cours des MICI Svt RCH = 3,37% Incidence MICI : 4-30% (dans le cadre doverlap Sd) Pas relation avec lactivit MICI Rgression significative aprs colectomie Rponse mdiocre au trt / HAI sans RCH (ovelap???) CBP - RCH -Prvalence Si CBP+RCH 18 cas rapports + RCH Pas de relation avec lactivit GRANULOMATOSE -M.CROHN -RCH+/- DGC histologique -corrle pouse - Rgression si rsection intestin malade
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  • STEATOSE LA plus frquente au cours des MICI (macrovacuolaire) Prvalence > 40% (colectomis)-Incidence 5% (pousse modre) Facteurs favorisants (f. svres): malnutrition corticothrapie nutrition parentrale Asymptomatique peu de modifications des tests hpatiques ( GGT - TRASM) Sans consquences cliniques pfs HPM Corrle la svrit de la pousse : MN CTC NP- anmie hypoalb Exceptionnellement peut voluer NASH cirrhose En gnral rgresse aprs la pousse et TRT MICI Incidence avec la PEC MICI
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  • LITHIASES Frquence : 34% Prvalence > P.G M. CRHON ilale ++++ RCH : risque lev si pancolite Le mcanisme : malabsorption sels biliaires (ilon terminal patholo / rsqu.) L.pigmentaire : mcanisme incompltement connu Si lithiase symptomatique : TRT ( cholcystectomie laparoscopie)
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  • Manifestations rares AMYLOSE -M. crohn - < 1% - Pas relation + activit et site MICI - Rgression aprs trt colite (rsection) Association possible avec :amylose rnale ABCES HEPATIQUES - m. CROHN - RCH trs rare (7 cas) - Pyogne = 3% - multiples - Streptococcus species - Staphylococcus.aureus - E. coli -Diffusion / VP: -Abcs Iabd -CPC indirectes MC: (fistules).. TRT: ATB Drainage Salicyls (MICI) THROMBOSE budd-chiari ; th.porte -Rare -1,3- 39% -MC>RCH -pousse svreTRBLE coag Thrombocytose Fibrinogne facV-VIII TRT: ATCOAG
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  • HEPATOTOXICITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS
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  • HNR - CPC PREOCCUPANTE++++ HTP -Une srie multicentrique franaise : -95% = anomalies des tests hpatiques +/-thrombopnie(
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  • HEPATOTOXICITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS
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  • IMMUNOSUPPRESSEURS RISQUE DACTIVATION DES HEPATHOPATHIES VIRALES B/C Srologie virales systmatique avt TRT/vaccination si sro (-) - VIRALE B (porteurs inactifs) VIRALE C -risque faible dactivation -Pas de modification de lactivit biologique ni de la charge virale C RECOMMENDATONS TRT prophylactique (LAMIVUDINE 100mg/ j orale) : 4 semaine avt TRT / IS 12 mois aprs larrt Control : PCR B TRANSAMINASES hpatite fulminante aggravation inflammation ou fibrose PAS DE CONTRE INDICATION
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  • MONITORING
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  • EN PRATIQUE Anomalies chroniques Tests hpatique s Anomalies chroniques Tests hpatique s Bilan dhepatopathie chronique thylisme Srologies virales BAI Satohpatite. chographie abdominale Ex. Complmentaires 1 re ligne Ex. Complmentaires 1 re ligne Ex. complmentaires 2 me ligne Ex. complmentaires 2 me ligne PBF CHOLESTASE CYTOLYSE BILI-IRM - - CSP Statose HAI Toxicit MDCT CSP+ HNR H.GRNMT AMYLOSE
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  • LES 10 POINTS ESSENTIELS A RETENIR !!! Les M.H.B sont frquentes au cours des MICI dpistage / bilan hpatique complet La CSP est la plus frquente (RCH) Coloscopie systmatique ds le DGC de la CSP Problmatique : CSP haut risque de CANCER (cholangiocarcinome- cancer colique) qui sont plus frquents si association avec MICI Risque persiste mme aprs TH (coloscopie annuelle)
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  • Interprter le bilan en dehors dune pousse de la maladie Statose est frquente,rversible si bonne PEC de MICI SI NON risque cirrhose (NASH) L Hpatotoxit des mdicaments surtout AZT et MTX Le Protocole de surveillance est bien tablie Ractivation virale / IS ++ srologie systmatique et PEC. PROPHYLAXIE ++++ (AntiTNF) LES 10 POINTS ESSENTIELS A RETENIR !!!
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  • MERCI