LE SEUL MAGAZINE DU MÉDECIN ET DU PHARMACIEN

PATIENTLE SEUL MAGAZINE DU MÉDECIN ET DU PHARMACIEN

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Société canadienne des postes. Envoi de publications canadiennes. Contrat de vente n

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DÉC-JAN 2014VOL 7 • NO 6

SPÉCIAL

PODIATRIE LE LASER :

UNE RÉVOLUTION DANS LE TRAITEMENT DE L’ONYCHOMYCOSE

LA PODOPÉDIATRIE

CLOQUES, CORS, CALLOSITÉS ET AUTRES CASSE-PIEDS : COMMENT REFAIRE

PATTE DOUCE?

LE RÔLE DU PODIATRE EN MILIEU HOSPITALIER

QUÉBÉCOIS

LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

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4 LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

6 LE PODIATRE, C’EST LE PIED!

8 LE RÔLE DU PODIATRE EN MILIEU HOSPITALIER QUÉBÉCOIS

12 COR OU VERRUE?

16 L’HALLUX ABDUCTO VALGUS (HAV) ET LES DIFFÉRENTES MODALITÉS

DE TRAITEMENTS

18 HYPROCURE

20 CLOQUES, CORS, CALLOSITÉS ET AUTRES CASSE-PIEDS :

COMMENT REFAIRE PATTE DOUCE?

24 LES PIEDS À L’ÉTRANGER

26 L’APPLICATION DES TRAITEMENTS DE PREMIÈRE ET DEUXIÈME LIGNE

DANS LA PRISE EN CHARGE D’ULCÈRE DIABÉTIQUE PAR LE PODIATRE

30 LA PODOPÉDIATRIE

36 LE LASER : UNE RÉVOLUTION

DANS LE TRAITEMENT DE L’ONYCHOMYCOSE

40 TRAITER LES DOULEURS AUX GENOUXEN CONSIDÉRANT LA CAUSE

44 LA CHIRURGIE PODIATRIQUE EN CABINET PRIVÉ

48 FINANCES : LE POINT SUR LA

DIVERSIFICATION…

SOMMAIREVOL 7 • NO 6 • DÉCEMBRE-JANVIER 2014

LE PATIENT Vol. 7, nº 6 3

ÉditeurRonald Lapierre

Directrice de la publicationDominique Raymond

Comité aviseurFrançois Lamoureux, M.D., M.Sc, présidentNormand Cadieux, B.Pharm., M.Sc.Jacques Turgeon, B.Pharm, Ph.D.Catherine Lalonde, M.D.Hussein Fadlallah M.D.

Collaborateurs Charles Faucher, président de l’ordre des podiatresSébastiens Hains, podiatreAssia Abibsi, podiatreCoralie Emond, podiatreWilliam Lee, DPM, AACFASMyriam Dion, DPMDr Martin Scutt, podiatreDr Thanh Liem Nguyen, podiatreDre Marie-Christine TorchonMarie Maxime BussièresMarie-Claude Laprise, DPMChristina Morin, DPMDr Patrice Roy, podiatreDre Rita El-Khoury, podiatreDre Gabrielle L’Écuyer Lapierre, podiatreDr Zyad Hobeychi, podiatre

Journalistes / Chroniqueurs Sylvain B. Tremblay

Le Prix HippocrateJean-Paul MarsanDirecteur général

Direction artistique, infographie et impressionLe Groupe Communimédia inc. [email protected]

Correction-révisionMarie-Pierre Gazaille

Développement des affairesNormand Desjardins, vice-président

PublicitéJean Paul MarsanTél. : (514) 737-9979 / [email protected]

Nicolas Rondeau LapierreSimon Rondeau LapierreTél. : (514) 331-0661

REP Communication inc.Ghislaine BrunetTél. : (514) 762-1667, poste [email protected]

Les auteurs sont choisis selon l’étendue de leur expertisedans une spécialité donnée. Le Patient ne se porte pasgarant de l’expertise de ses collaborateurs et ne peutêtre tenu responsable de leurs déclarations. Les textespubliés dans Le Patient n’engagent que leurs auteurs.

Abonnement6 numéros (1 an)Canada : 30 $ par annéeInternational : 46 $ (cdn) par année

Pour vous abonnerPar correspondance :132, De La RocqueSt-Hilaire QC J3H 4C6

Par téléphone (sans frais) : 1-800-561-2215

Le Patient est publié six fois par année par les Éditions Multi-Concept inc.1600, boul. Henri-Bourassa Ouest, Bureau 405Montréal (Québec) H3M 3E2

Secrétariat :Tél. : (514) 331-0661Fax : (514) [email protected]

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Dépôt légal : Bibliothèque du Québec Bibliothèque du Canada

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Nous reconnaissons l’appui financier du gouverne-mentdu Canada par l’entremise du Fonds du Canada pour lespériodiques (FCP) pour nos activités d’édition.

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François Lamoureux,M.D., M. Sc.

4 LE PATIENT Vol. 7, nº 6

LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

MARCHER; QUEL PROCESSUSCOMPLEXE POUR L’HOMME !

Alors qu’un poulet marche déjà sur ses deux pattesà la sortie de sa coquille et que le veau réussit à setenir debout dès sa sortie du sein de sa mère,l’homme aura besoin d’une période de 9 à 12 moisavant de pouvoir se déplacer de la sorte. Unapprentissage long pour un processus de déplace-ment qui, au premier abord, nous semble pourtantsi simple !

Dans la mythologie grecque, l’une des énigmesénoncées par le sphinx allait comme suit : Qui, audébut de sa vie, rampe, pour ensuite se déplacersur deux pattes et finir sa vie sur trois pattes ? Bienentendu, c’était l’homme, avec une canne l’aidantà se déplacer en fin de parcours.

Durant les 9 mois qu’il passe dans leventre de sa mère, le fœtus évoluedans un milieu aqueux où, durant lespremiers mois de sa vie, ses mem-bres commencent à prendre forme.Ce n’est toutefois qu’à la suited’une période d’apprentissage deprès d’un an que le jeune bébépourra commencer à maîtriser lesdifférentes étapes qui lui permet-tront de se déplacer tout au long desa vie.

Pourquoi ce processus si facile pourcertains animaux se révèle-t-il être sicomplexe pour l’homme? En fait,

c’est une question de maturation,

tant sur le plan physique qu’intellectuel. Par analo-gie, on pourrait dire, en quelque sorte, quel’homme marche avec son cerveau. À la naissance,les pieds du bébé sont formés en majeure partie decartilage; ce n’est que progressivement que sesjambes et ses pieds développeront les structuresphysiques lui permettant, ultimement, de se tenirde bout et de se déplacer. La perception proprio-ceptive se développera et permettra à la plante dupied d’informer le cortex moteur du cerveau dudegré d’intensité nécessaire, de la contractionrequise par les muscles des pieds et des jambes. Lesoreilles seront aussi impliquées dans ce processusen assurant le partenariat entre le cortex moteur etle cervelet. Les yeux, quant à eux, transmettront encontinu au cerveau les informations relatives à l’en-vironnement immédiat de façon à rendre la marcheplus sécuritaire et à limiter les embûches qui pour-raient gêner les déplacements. Bref, qui dit marchedit échange de tous les instants entre la plante despieds et plusieurs structures du cerveau !

Marcher n’est donc pas simple pour l’homme; seulun autre être humain pourra enseigner à un autre àmarcher dans le cadre d’une transmission évolutived’un acquis. S’il leur faut entre 9 et 12 mois avantde pouvoir marcher, la majorité des enfants pourraensuite, en peu de temps, courir, sauter et grimperaux arbres, faisant montre d’une agilité étonnante.Certains toutefois seront incapables de marcher ou

perdront cette capacité au coursde leur vie, que ce soit en rai-

son d’un déficit congénital,d’un traumatisme ou de

lésions cérébrales.

En fin de parcours, cer-tains auront besoin del’aide d’une canne, ouencore de prothèses oud’orthèses pour pou-voir jouir du privilègede se déplacer demanière autonome. Eneffet, la marche s’ins-crit dans la viehumaine comme unfondement de la libertéde l’homme, Ô com-bien plus grande quecelle des poissons limi-tés aux frontièresaquatiques !


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« Les expériencesactuelles en milieuhospitalier québé-cois laissent croire

qu’à l’instar de nosvoisins Étasuniens

et de nos cousinsFrançais, les podia-tres peuvent contri-buer à diminuer le

fardeau fiscal liéaux plaies diabé-

tiques, particulière-ment dans le cadre

d’une approchemultidisciplinaire. »

Le rapport annuel de l’Institut Canadien d’infor-mation sur la santé nous informait récemmentque les dépenses relatives au secteur de la santé

au Canada ont atteint les 211 milliards de dollarscette année. Nous y apprenions également que notrepays fait partie des cinq pays de l’Organisation deCoopération et de Développement Économique(OCDE) ayant la proportion la plus élevée dedépenses de santé par rapport au PIB.

Cet institut, qui se penchait entre autre sur la ques-tion des ressources humaines de la santé auCanada, recueille des données sur le personnel dela santé. Il y est exprimé que de nouveaux groupesde professionnels de la santé tels que les ambulan-ciers paramédicaux, les assistants dentaires et lesopticiens y ont été ajoutés. Nul mot toutefois en ce

qui concerne les podiatres. Ceci témoigne, une foisde plus, de la méconnaissance de notre professionencore petite, mais en pleine croissance.

Ce même organisme a également produit un rapportsur les plaies difficiles au Canada. Il en ressort que lesdiabétiques hospitalisés courent six fois plus derisque que les autres patients de développer desplaies qui tendent à se chroniciser. Parmi ces der-nières, beaucoup seraient évitables si une meilleureattention était portée aux lésions des pieds chez lesdiabétiques. Il en ressort aussi que les plaies difficileschez les patients hospitalisés en soin de courte duréesont probablement sous-évalués, et que les plaies àun stade précoce ne sont pas toujours correctementdétectées et consignées. Voilà un secteur d’intérêtpour des professionnels ayant une expertise dans les


LE PODIATRE, C’EST LE PIED!CHARLES FAUCHER EST PRÉSIDENT DE L’ORDRE DESPODIATRES DU QUÉBEC. EN PLUS DE DIRIGER UNE CLI-NIQUE OÙ TRAVAILLENT SIX PODIATRES, UN INFIRMIER ETUNE INFIRMIÈRE EN SOINS DE PIED, IL SUPERVISE LESFUTURS PODIATRES EN CLINIQUE UNIVERSITAIRE ÀL’UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À TROIS-RIVIÈRES OÙ IL INTER-VIENT COMME CHARGÉ D’ENSEIGNEMENT CLINIQUE.


affections des pieds. Quelle belle opportunité pournotre profession que de participer à ce problème desanté publique en pleine croissance!

Avec le développement de stages de podiatriedéveloppés au Centre Hospitaliers Régional deLanaudière en regard au pied diabétique et à l’in-suffisance rénale, le démarrage d’un projet pilotede stage de podiatrie au Centre HospitalierRégional de Trois-Rivières et différentes initiativesde podiatres non liés au milieu universitaire, notreprofession semble plus que jamais en mesure de setailler la place qui lui revient dans le système de santé.Ces projets permettent de mettre en perspective lerôle que le podiatre québécois est appelé à jouer,notamment en regard de l’approche multidisciplinairedu pied diabétique. Les expériences actuelles enmilieu hospitalier québécois laissent croire qu’à l’ins-tar de nos voisins Étasuniens et de nos cousinsFrançais, les podiatres peuvent contribuer à diminuerle fardeau fiscal lié aux plaies diabétiques, particuliè-rement dans le cadre d’une approche multidiscipli-naire. Les podiatres pourraient ainsi participer à laprise en charge des plaies, tout en réduisant les coûtsfinanciers pour notre système de santé.

Autre sujet d’intérêt, les étudiants de podiatrie sesont illustrés en remportant un prix Force Avenir surla valorisation de l’engagement étudiant dans lesecteur de la santé pour leur projet de cliniquepodiatrique communautaire à l’Accueil Bonneau.Ce projet, qui s’est aussi mérité une belle attentionmédiatique, met en relief ce que peut faire le podia-

tre en santé communautaire et à l’égard des plusdémunis.

Notre profession se retrouve donc en pleine périoded’effervescence. À l’horizon de la prochaine confé-rence internationale de podologie/podiatrie qui setiendra à Montréal en 2016, il est à souhaiter quenos interventions attirent davantage l’attention desdécideurs et des chercheurs du domaine de la santéde notre pays, afin que notre profession puissecontinuer de s’épanouir.

J’espère que les articles contenus dans cettedeuxième édition du magazine Le Patient consacréeà la podiatrie vous convaincra du dynamisme quis’empare de notre profession et du rôle croissantque les podiatres sont appelés à jouer. Qu’il s’agissede prescriptions d’orthèses plantaires, du traite-ment de cors, de plaies ou autres lésions tégumen-taires en passant par la chirurgie, la podopédiatrieet l’aide humanitaire, vous constaterez qu’enmatière de lésions au membre inférieur, le podiatre,c’est le pied!


« Il est à souhaiterque nos interven-tions attirentdavantage l’atten-tion des décideurset des chercheursdu domaine de lasanté de notrepays, afin quenotre professionpuisse continuerde s’épanouir.»

Six docteurs en podiatrie * Dr Charles Faucher, podiatre d Dre Nathalie Deschamps, podiatreDre Marie-Eve Longval, podiatre d Dre Tanya Mendes, podiatreDre Stéphanie Blum, podiatre d Dr Remi Minh Khang Lê, podiatre* Formés au Temple University de Philadelphie, et à l’Université du Québec à Trois-Rivières

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Au mois de mai 2012, la signature d’uneentente de stage pilote de podiatrie auCentre Hospitalier Régional de Lanaudière

(CHRDL) fixait les paramètres de la nouvelle forma-tion pratique des étudiants au doctorat en méde-cine podiatrique de l’Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR). Ces stages visaient essentiellementl’évaluation de la pertinence de l’intervention des

podiatres sur les pathologies du pied liées au dia-bète et à l’insuffisance rénale en milieu hospitalier.Le projet pilote prévoyait l’inclusion de la podiatrieau sein d’une équipe multidisciplinaire de soins deplaies, notamment celles liées au pied diabétique.

Les étudiants-podiatres effectuaient égalementdes soins de prévention et de l’éducation préven-

LE RÔLE DU PODIATRE EN MILIEUHOSPITALIER QUÉBÉCOIS

Sébastien Hains estpodiatre et professeur

au programme demédecine podiatrique

de l’Université duQuébec à Trois-Rivières.

Il dirige des stages depodiatrie et des activi-

tés de recherche auCentre Hospitalier

Régional deLanaudière.

Assia Abibsi est podiatre et auxiliaire

de recherche en podiatrie au Centre

Hospitalier Régional de Lanaudière. Elle

co-supervise des stagesde podiatrie en milieu

hospitalier.


tive au centre d’hémodialyse de l’établissement oùune bonne partie des patients sont diabétiques. Leprojet a été suffisamment apprécié des différentsacteurs impliqués pour mener à un renouvelle-ment de l’entente pour une durée de trois ans.Une discipline médicale relativement jeune auQuébec entre ainsi en milieu hospitalier. Cetteinnovation avant-gardiste permet au CHRDLd’améliorer son offre de service envers la collecti-vité tout en bonifiant la formation des futurspodiatres.

PODOLOGUE OU MÉDECIN : OÙ SE SITUE LE PODIATRE QUÉBÉCOIS? L’Ordre des podiatres du Québec, fondé au milieudes années 1970, exige l’obtention d’un doctoraten médecine podiatrique pour l’entrée en pra-tique. Les formations reconnues sont celles del’UQTR et des neuf collèges universitaires Étasu-niens. Dans ce pays, la diplomation débouche surune formation pratique de deux à quatre annéessous forme de résidence en milieu hospitalier. À lasuite de leur formation universitaire de base et deleur résidence, les podiatres Étasuniens comptentune formation totalisant de six à huit années etobtiennent le titre de médecin-podiatre (podiatricphysician). Ce dernier leur donne accès à toutesles modalités médicales ou chirurgicales pour letraitement du pied et de la cheville.

En Europe, les podiatres n’existent pas. Il y a despodologues, qui sont des professionnels universi-taires (diplôme équivalent à un Baccalauréat) qua-lifiés pour traiter les affections épidermiques limi-tées aux couches cornées et les atteintesunguéales à l’exception de toute interventionprovoquant l’effusion de sang. Ils font égalementdes soins d’hygiène et ils confectionnent dessemelles destinées à soulager les affections épi-dermiques.

Le podiatre Québécois se situe entre ces deux for-mations et champs de pratique. La loi sur la podia-trie prévoit que le podiatre peut intervenir sur lespathologies des pieds qui ne sont pas des mala-dies du système. Ainsi, bien que le podiatre ne soitpas médecin, son champ de pratique va des soinsde prévention à la pratique d’interventions chirur-gicales, en passant par l’examen biomécaniquedes pieds et la prescription d’orthèses plantaires.Le podiatre est autorisé à prescrire et administrerdes médicaments dans le cadre de ses fonctions. Ilest ainsi pour le pied l’équivalent de ce qu’est ledentiste pour la bouche.

Depuis 2004, L’Université du Québec à Trois-Rivières offre un programme de doctorat profes-sionnel en podiatrie. Cette formation de 195 cré-dits au premier cycle est unique au Canada etdans la Francophonie. Le cursus académique duprogramme est largement inspiré du modèle Éta-sunien. D’ailleurs, l’UQTR a bénéficié de la colla-

boration du New York College of PodiatricMedicine dans l’élaboration et le démarrage duprogramme. Le collège New Yorkais accueilleencore les étudiants Québécois dans différentesformations pratiques en milieu hospitalier et uni-versitaire Américain.

INTERVENTION AUPRÈS DES DIABÉTIQUESLes stages de podiatrie au Centre HospitalierRégional de Lanaudière s’inscrivent essentielle-ment dans une perspective de multidisciplinaritéen regard au pied diabétique. Les futurs podiatresy sont appelés à jouer un rôle de santé publiquevisant la réduction du nombre d’amputation et decomplications médicales du membre inférieur liéau diabète sucré. Le Québec compte plus de 760000 personnes affectées par cette épidémie émer-geante. Parmi les principales complications du dia-


« L’Ordre despodiatres duQuébec, fondé aumilieu des années1970, exige l’obten-tion d’un doctoraten médecine podia-trique pour l’entréeen pratique. Lesformations recon-nues sont celles del’UQTR et des neufcollèges universi-taires Étasuniens. »



bète, on retrouve la cécité, l’insuffisance rénale etl’amputation.

Les amputations sont précédées par un ulcèredans 85% des cas. Puisqu’on estime qu’environ15% des diabétiques développeront un tel ulcèreen cours de maladie, la prévention des amputa-tions passe inévitablement par la prise en chargeadéquate de ce type de lésion.

L’Institut Canadien d’information sur la santé(ICIS) a récemment publié une étude qui démontreque les diabétiques hospitalisés dans les hôpitauxcourent six fois plus de risques que les autrespatients de développer des plaies qui se chronici-sent. L’ICIS estime d’ailleurs que beaucoup de cesplaies seraient évitables si une meilleure attentionétait portée aux pieds des diabétiques.

Ailleurs dans le monde, notamment en France etaux États-Unis, il a été démontré que l’interven-tion des podologues et des médecins-podiatres ausein des équipes multidisciplinaires permet deréduire de plus de 50% le taux d’amputation aumembre inférieur lié au diabète. Les données pro-bantes en ce sens ont incitées le gouvernementFrançais à couvrir depuis peu des frais de visites deprévention chez le podologue pour une catégoriede diabétique à risque accru de complication.L’expérience en milieu hospitalier Lanaudois per-met de croire que des recherches futures pour-raient mettre en relief l’atout que peut être lepodiatre au sein d’une équipe de soin du pied dia-bétique.

Les interventions que le podiatre est appelé àjouer en milieu hospitalier concernent en bonnepartie la coordination des soins locaux et ladécharge biomécanique des plaies diabétiquesdans une perspective d’approche multidiscipli-naire. La mise en décharge des ulcères est souventle parent pauvre du traitement de ces plaies. Laprescription et l’installation de bottes de déchargepneumatique, de plâtre de contact total et d’or-thèses plantaires sont quelques-uns des outilsnécessaires à la guérison et à la prévention desrécurrences de lésion.

INTERVENTION AUPRÈS DES INSUFFISANTS RÉNAUXLes stages de podiatrie permettent aussi à la clien-tèle insuffisante rénale de recevoir des évaluationspréventives et des interventions thérapeutiques auniveau des pieds. Les étudiants s’exposent ainsi àdes patients présentant des comorbidités cliniquesliées à l’insuffisance rénale, notamment chez lespatients hémodialysés. Pendant que les usagerssont alités pour leur traitement de suppléancerénale, un examen systématique des pieds esteffectué avec des soins appropriés. D’une pierre,deux coups!

POURQUOI LES PODIATRES S’INTÉRESSENT-ILSÀ L’INSUFFISANCE RÉNALE? La néphropathie diabétique est la première caused’insuffisance rénale. Ainsi, les diabétiques repré-sentent environ 60% des patients qui entrepren-nent un traitement de suppléance rénale, et cenombre serait en croissance.

« La loi sur lapodiatrie prévoit

que le podiatrepeut intervenir surles pathologies des

pieds qui ne sontpas des maladies

du système. »

Par sa formation universitaire de quatre années, le podiatre est un des professionnels les mieux placés pour orchestrer les actions thérapeutiques et l’éducation préventive concernant les pieds.


En plus de faire de la prévention et le traitementdes plaies chez ces patients vulnérables, le sta-giaire porte une attention particulière aux affec-tions caractéristiques de l’insuffisance rénale sur lecorps en général et le membre inférieur en parti-culier. L’examen dermatologique, vasculaire etneurologique des pieds peut comporter des carac-téristiques cliniques d’affections telles que la neu-ropathie, le prurit urémique, les embolies distalesou des maladies plus graves. Bien que le néphro-logue reste l’acteur central de la prise en chargede ces patients, le podiatre peut collaborer à lasanté de ces patients qui ont souvent tendance àguérir plus lentement des suites du diabète, desdifférents types d’atteinte vasculaire et du déba-lancement électrolytique ou d’accumulation dedéchets métaboliques.

APPROCHE INTÉGRÉE AU MEMBRE INFÉRIEURLe programme de podiatrie de l’UQTR constituela seule formation universitaire Québécoise glo-balement axée sur les pieds. Ceci permet de for-mer des professionnels qui sont parmi les mieuxplacés pour orchestrer les soins médicaux pourles pieds. Ces derniers passent notamment parune évaluation des mesures de décharge biomé-canique nécessaires à la guérison des plaies, ainsiqu’au choix de pansements et au type de débri-dement nécessaire pour guérir les ulcères diabé-tiques.

Le domaine d’intervention du podiatre se situeégalement au carrefour des actions et de l’éduca-tion préventive pour les pieds. Se faisant, il peuteffectuer des soins de préventions (exérèse de corset de callosités, réduction des ongles, prescriptionet fabrication d’appareillage de décharge, …) ousuperviser ces derniers.

Par sa formation spécialisée sur le pied, le podia-tre est en mesure d’identifier les différents typesde contraintes liées à la guérison d’une plaie. Il esten mesure d’identifier les problèmes circulatoires,dermatologiques, infectieux et médicaux quinécessitent une approche concertée de plusieursdisciplines médicales. Il peut ainsi développer uneapproche positive au pied diabétique, brisant lecercle vicieux de la chronicité des plaies favoriséepar une vision souvent unidisciplinaire et le décou-ragement d’un patient devant une plaie qui neguérit pas ou qui réapparaît de façon intermit-tente.

CLIENTÈLE SOCIO-ÉCONOMIQUEMENT MOINS FAVORISÉE Jusqu’à maintenant, la podiatrie Québécoise nese pratiquait qu’en milieu privé. L’arrivée du pro-gramme universitaire en milieu hospitalier per-met d’étendre les services de cette profession àune clientèle socio économiquement moins avan-tagée n’ayant souvent pas les moyens de se

payer des services privés. Ces personnes présen-tant souvent des problèmes de santé plus nom-breux et complexes, les étudiants stagiaires boni-fient leur formation, tout en améliorant l’offre deservice à la clientèle hospitalière. L’ICIS a par ail-leurs souligné que selon l’état de santé d’unpatient hospitalisé, le traitement d’une plaie neconstitue pas toujours une priorité d’interven-tion. Ceci met en lumière l’atout que peut être lepodiatre en regard à une clientèle atteinte demultiples problèmes de santé.

Les stages universitaires de podiatrie permettrontde cumuler des données probantes confirmant ceque l’on tend déjà à observer sur le terrainLanaudois, c’est-à-dire que l’intervention despodiatres contribue à améliorer le taux de guéri-son des plaies diabétiques. La jeune professionmédicale que constitue la podiatrie sera alorsdavantage en mesure d’obtenir la reconnaissancede la place qui lui revient en santé publique et enmilieu hospitalier. En ce qui a trait aux étudiants,les mettre en contact avec des pathologies com-plexes liées à différents milieux sociaux bonifieraleurs connaissances et les aidera à devenir des pro-fessionnels engagés.


« Le podiatre estautorisé à pres-crire et adminis-trer des médica-ments dans lecadre de ses fonc-tions. Il est ainsipour le piedl’équivalent de cequ’est le dentistepour la bouche. »


Coralie Emond,Podiatre

« Afin d’établir unplan de traitement

adéquat, il estnécessaire de bien

différencier cesdeux lésions. Leur

étiologie est biendistincte, alors queles endroits où on

les retrouve sontparfois très sem-

blables.»

« Les cors et lesverrues peuvent seressembler au pre-

mier abord. Pouraider à bien diffé-

rencier ces 2lésions, l’observa-tion, la palpation,le questionnement

du patient et ledébridement sont

essentiels.»

Les verrues plantaires et les callosités sont desmotifs de consultation très fréquents en cli-nique. On évalue à 10% le risque de dévelop-

per une verrue au courant de notre vie, et plus de18% d’entre nous souffrirons d’une callosité dou-loureuse. Les verrues plantaires sont plus fréquem-ment rencontrées chez les enfants et les jeunesadultes, alors que les callosités vont toucher essen-tiellement les adultes et personnes âgées.

Afin d’établir un plan de traitement adéquat, il estnécessaire de bien différencier ces deux lésions.Leur étiologie est bien distincte, alors que lesendroits où on les retrouve sont parfois très sembla-bles.

ÉTIOLOGIELes verrues sont des tumeurs cutanées bénignescausées par le virus du papillome humain (HPV).Elles sont contagieuses et sont transmises parcontact avec des surfaces ou personnes infectées.Puisque le virus peut survivre dans les environne-ments humides tels que les bords de piscine ouplanchers de douche, les gens qui fréquentent cesendroits publics sont plus à risque. La période d’in-cubation se situerait entre 1 et 8 mois.

Les callosités sont des épaississements de l’épi-derme, plus précisément de la couche cornée,secondaire à des microtraumatismes répétés.Lorsque le frottement ou la pression est exercé surune zone circonscrite, il donnera lieu à un cor, alorsque, sur une région plus diffuse, il produira de lacorne/callosité étendue. La formation d’un cordépend, d’une part, de la pression ou de la frictionet, d’autre part, de la présence d’une proéminenceosseuse comprimant la peau.

DIAGNOSTIC : COR OU VERRUE?Les cors et les verrues peuvent se ressembler au pre-mier abord. Pour aider à bien différencier ces 2lésions, l’observation, la palpation, le questionne-ment du patient et le débridement sont essentiels.

L’examen des deux pieds nous permettra de vérifiersi les lésions sont symétriques et bilatérales, ce quipourrait davantage nous orienter vers le diagnosticde corne/cor, bien que ces derniers puissent égale-ment se présenter comme lésion solitaire. Le cor seprésentera comme un noyau de corne très denses’introduisant dans la peau, de forme conique, sousune proéminence osseuse. Il est directement reliéaux pressions, tel qu’expliqué précédemment, c’estpourquoi on le retrouve sous les saillies osseuses ouaux endroits exposés aux frictions telle que la facedorsale des orteils. Plusieurs facteurs peuventengendrer la formation d’un cor : une chaussuremal ajustée, des coutures ou irrégularités à l’inté-rieur de la chaussure, une biomécanique anormale,des orteils marteaux, etc. C’est donc dire que l’en-droit où se retrouve le cor nous en indique beau-coup sur la condition des pieds d’un patient. Parexemple, un cor situé sur le dessus des orteils estprobablement le reflet de chaussures peu pro-fondes qui causent un frottement. Un cor situé sousl’articulation interphalangienne du gros orteil pour-rait traduire la présence d’un os accessoire ou être


COR OU VERRUE?


secondaire à un hallux limitus. À la palpation, lathéorie veut que le cor soit plus sensible à la pres-sion directe, alors que la verrue serait plus sensibleà la compression latérale.

D’un autre côté, la verrue n’est pas nécessairementretrouvée sous une proéminence osseuse, bien

qu’elle ait souvent tendance à se développer auxpoints d’appui. Les microtraumatismes ou petitesouvertures de la peau joueraient un rôle dans lacontamination par le virus. La verrue est couleurpeau et quelque peu rugueuse au toucher. À la faceplantaire des pieds, elle sera plane, alors que sur lesorteils, elle peut être légèrement surélevée. Le


Verrue Cor

Solitaire ou multiples Solitaire et lorsque multiples, peuvent être symétriques et bilatéraux

Peut se retrouver n’importe où, plus souvent aux points d’appui

Sous les proéminences osseuses ou aux endroits de friction/pression

Douloureuse au pincement latéral Douloureux à la pression directe

Plusieurs petits points noirs en surface (capillaires thrombosés)Saignement léger au débridement

Ne saigne pas au débridement

Développement rapide Développement sur plusieurs mois

Rarement douloureuse à la marche Douloureux à la marche

La santé de vos pieds est importante pour nous.

Nous traitons tous les patients incluant les diabétiques et les jeunes enfants.Une salle chirurgicale équipée, le traitement au laser et l’équipement

pour radiographie du pied sont disponibles sur place.

Dr Louana Ibrahim, PodiatreSon équipe de podiatres

et d’infirmières auxiliaires

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Verrue plantaire

Pied platÉpine deLenoir

Ongle fongique

Orteilsmarteaux

Oignon

OrthèsesOngle incarné

Établir le diagnostic de cor ou de verrue


« Le questionne-ment au patient

pourra égalementnous aider à poserle bon diagnostic.

Le cor se déve-loppe sur plusieurs

mois ou années,tandis que la ver-

rue apparaît relati-vement rapide-

ment. De plus, laverrue est rare-

ment douloureusealors que le cor

l’est pratiquementtoujours. »

débridement sera décisif pour établir le diagnostic :la verrue plantaire a tendance à saigner légèrementen raison des capillaires thrombosés présents à sasurface. À l’examen, ils apparaissent comme plu-sieurs petits points noirs.

Le questionnement au patient pourra égalementnous aider à poser le bon diagnostic. Le cor sedéveloppe sur plusieurs mois ou années, tandis quela verrue apparaît relativement rapidement. Deplus, la verrue est rarement douloureuse alors quele cor l’est pratiquement toujours.

Plusieurs autres conditions peuvent s’apparenteraux verrues ou cors plantaires : molluscum conta-giosum, corps étranger, porokératose, mélanomeamélanotique (non pigmenté) et carcinome spino-cellulaire. Dans le doute, la biopsie est indiquée.

POURQUOI TRAITER ?Très souvent, nous voyons des patients en cliniquequi présentent des verrues depuis plusieurs années,

sans avoir tenté de traitement, puisqu’ils avaiententendu dire qu’elles allaient partir d’elles-mêmes.Il est vrai que les études prouvent que la grandemajorité (65-78%) des verrues disparaît spontané-ment dans les 2-3 ans suivant leur apparition.Toutefois, plusieurs raisons nous encouragent àtraiter les verrues plantaires avant la fin de cettepériode.

Premièrement, un traitement entrepris rapidementpermettra de diminuer la transmission du virus ail-leurs sur les pieds du patient, ou même, à d’autrespersonnes. De plus, il est toujours plus facile pour leclinicien de traiter une verrue solitaire ou de moinsgrande taille que des verrues plantaires multiples ouen présentation mosaïque. Les études ont d’ailleursprouvé que les meilleurs taux de succès sont retrou-vés chez les jeunes patients qui présentent une ver-rue depuis quelques temps seulement. Également,en traitant la verrue à un stade peu avancé, nousévitons les traitements plus agressifs pouvantentraîner des cicatrices permanentes.

Il est clair qu’une verrue plantaire douloureuse quisaigne ou qui incommode le patient sera traitée lorsde sa première consultation pour empêcher quel’inconfort ne persiste.

D’un autre côté, certaines conditions nous empê-chent de traiter ou, du moins, nous dirigent versdes solutions qui diminueront l’inconfort sans tou-tefois espérer une guérison complète. C’est le casentre autres, des patients immunosupprimés, desfemmes enceintes ou qui allaitent, et des personnesâgées qui ont des problèmes de circulation. Nousdevons également porter une attention particulièreaux patients souffrant de diabète.

Pour ce qui est du cor, qui est souvent très doulou-reux, ce motif suffit à entreprendre le traitementlorsque le patient se présente à la clinique. De plus,il ne disparaît pas spontanément comme la verruepeut le faire. Lorsqu’il est incommodant, il peutpousser le patient à développer une démarcheantalgique et engendrer d’autres douleurs. Lespatients diabétiques sont plus à risque de dévelop-per un ulcère sous les callosités; un traitement régu-lier leur sera alors conseillé.

TRAITEMENTSChaque patient doit être évalué individuellement.Plusieurs critères nous permettront de nous dirigervers le traitement approprié pour chaque personne.Nous devons prendre en considération l’âge dupatient, depuis combien de temps la verrue est pré-sente, s’il y a eu des changements dans l’apparenceou le nombre de verrues, s’il y a eu des traitementseffectués précédemment et l’état de santé généraldu patient.

En ce qui concerne les traitements à domicile àbase d’acide salicylique (entre 10 et 40%) que



l’on retrouve sur les tablettes en pharmacie ou enpréparation magistrale, l’amélioration est généra-lement perçue après 2 semaines de traitement. Laguérison complète peut prendre de 4 à 12semaines. Le patient devrait être informé de ces-ser l’application et consulter si la verrue est tou-jours présente après 12 semaines. Cette méthodeest bien tolérée et peu coûteuse. Toutefois, sonapplication peut être fastidieuse et plusieurs per-sonnes se décourageront avant l’atteinte de laguérison.

La cryothérapie est également une option de traite-ment standard et fréquemment utilisés par les der-matologues et omnipraticiens. La procédure doitêtre répétée chaque 2 ou 3 semaines jusqu’à laguérison. Plusieurs études établissent l’équivalencedu traitement par azote liquide avec le traitementpar acide salicylique. L’application du produit estsouvent douloureuse et est plus facilement toléréepar les adultes que par les enfants.

La majorité des podiatres utilisent la cantharidinedans leur pratique. L’avantage est l’absence de dou-leur lors de l’application, ce qui est particulièrementintéressant lorsque l’on traite des enfants. La can-tharidine agit en créant une ampoule qui exfolie lescouches superficielles de la peau afin de détacher levirus. L’ampoule peut être sensible 2-3 jours suivantl’application, mais ne laisse aucune cicatrice.

Un des traitements les plus efficaces est l’injectionintralésionnelle de sulfate de bléomycine, qui pré-sente des propriétés antibactérienne, antinéopla-sique et antivirale. Ses effets thérapeutiques pas-sent par l’inhibition de la synthèse de l’ADN. Cetraitement est réservé aux verrues résistantes, plusimposantes et présentes depuis longtemps.L’injection s’effectue à l’aide d’une aiguille ou d’uninjecteur à pression (Dermojet) et causera, après48-72 heures, une nécrose du tissu verruqueux. Letraitement par sulfate de bléomycine est très effi-cace, généralement rapide, ne cause pas de cica-trice, ne nécessite pas l’application de pansementprotecteur et s’avère moins douloureux que lesméthodes chirurgicales.

Plusieurs autres traitements peuvent être utilisés : leformaldéhyde, la chirurgie, le laser, le 5-fluoroura-cile, l’acide monochloroacétique, le nitrate d’argentet la cimetidine. Les quatre qui ont été présentésdans le texte sont, selon mon expérience, les plusutilisés en podiatrie.

Pour les cors plantaires, le traitement de choixdemeure la prévention. Comme ils sont le résultatd’un stress mécanique, d’un frottement ou d’unefriction, le port de chaussures souples et conforta-bles, assez larges et profondes pour ne pas compri-mer les orteils aidera à empêcher la formation decorne. Les endroits sujets au frottement peuventêtre protégés par des rondelles de feutres, pads en

gel ou autre matériel. Il est également important debien hydrater la peau.

Afin de procurer un soulagement des symptômes,le podiatre peut effectuer un débridement deslésions. Ce traitement est souvent seulement pallia-tif, puisque les microtraumatismes continuant, lecor se reformera. C’est pourquoi les conseils énon-cés précédemment quant aux chaussures serontprodigués au patient afin d’éviter la récurrence.Sinon, certaines chaussures adaptées ou orthèsespourraient diminuer les zones de pression.L’application d’agents kératolytiques comme l’acidesalicylique a également été documentée. La chirur-gie peut être indiquée lorsque les méthodes conser-vatrices ont échouées.


« Chaque patientdoit être évaluéindividuellement.Plusieurs critèresnous permettrontde nous dirigervers le traitementapproprié pourchaque personne. »


William Lee, DPM, AACFAS

Professeur Clinicien del'UQTR

Programme de medicinepodiatrique

Département des sciencesde l'activité physique

Myriam Dion, DPM

L’Hallux Abducto Valgus, aussi surnommé l’oi-gnon, est une pathologie souvent rencontréedans le monde podiatrique. Malgré son incidence

importante, certains patients souffrent plusieursannées avant de chercher de l’aide. Effectivement,plusieurs ne connaissent pas le développement, lescauses et les différentes modalités de traitements quisont rattachés à cette déformation du pied.

DÉVELOPPEMENTL’HAV est une difformité reliée à la déviation médiale(vers l’intérieur) du premier métatarse et une déviationlatérale (vers l’extérieur) en valgus de l’hallux. Suite àcette déviation progressive, une proéminence osseusedorso-médiale de la tête métatarsienne est observa-ble. Dans les stades plus avancés, l’appareil sésamoï-dien est dévié latéralement. Cette pathologie est pro-gressive et peut entraîner jusqu’à une dislocation com-plète de l’articulation métatarso-phalangienne.

CAUSES L’étiologie des oignons n’est pas encore complète-ment comprise. Dans plus de 50% des cas, les HAVsont de cause congénitale. En effet, ce n’est pas l’oi-gnon lui-même qui est héréditaire, mais bien le typede pied qui fait en sorte qu’un patient est plus sujetà développer un oignon. De plus, une fonction bio-mécanique anormale du pied (hyperpronation, piedsplats, hypermobilité des articulations), des maladiesinflammatoires (arthrite rhumatoïde, arthrite psoria-sique), des maladies neuromusculaires, des trauma-tismes répétés, des chaussures inadéquates ou desmaladies génétiques représentent d’autres étiologiessouvent rencontrées.

SYMPTÔMESDouleur, inflammation, rougeur, engourdissement,sensation de brûlure sont les symptômes les plus com-muns. Les premiers symptômes rencontrés sont sou-vent reliés au frottement des chaussures sur la proémi-nence osseuse, donc une douleur inflammatoire exté-rieure à l’articulation. La déviation combinée du méta-tarse et de l’hallux favorise une arthrose précoce auniveau de l’articulation pouvant causer des douleursarticulaires très prononcées ressenties à chaque pas.

DIAGNOSTICL’évaluation clinique de l’HAV est très importante;palpation de la douleur, évaluation du degré demouvement de l’articulation, correction possible dela difformité (flexible ou rigide / «Tracking ou track-bound») et une évaluation biomécanique complètedes pieds et des membres inférieurs. Ensuite, uneévaluation radiographique peut être fait où il est pos-sible d’évaluer, entre autre, l’angle intermétatarsien,l’angle articulaire proximal (PASA), la longueur des

métatarses (parabole métatarsienne) et la positiondes sésamoïdes. Les prises radiologiques permettentd’évaluer et de quantifier dans le temps la déviationde la première articulation métatarso-phalangienne.

TRAITEMENTS CONSERVATEURSIl faut comprendre que l’HAV est une déviationosseuse permanente. Seuls les traitements chirurgi-caux peuvent rétablir un alignement adéquat auniveau des os. Les traitements conservateurs sontproposés pour palier les symptômes. En premièreligne, les traitements comme : la glace, les AINS, lerepos, et les bonnes chaussures larges sont suggérés.Parfois des infiltrations de cortisone peuvent êtreeffectuées au niveau de la bourse inflammée (kysteliquidien situé au pourtour de l’articulation) parfoisobservée dans certains cas d’HAV. De plus, des infil-trations intra-articulaires de produits visco-élastiquespeuvent aider aux douleurs arthritiques. Ensuite, plu-sieurs études soutiennent que les orthèses plantairescorrigent la biomécanique anormale des pieds et desmembres inférieurs et diminuent ainsi la progressionde la déviation causant l’oignon.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX La chirurgie d’oignons est l’une des chirurgies dupied la plus fondamentale. Depuis les cent dernièresannées, plus de cent procédures ont été décritespour corriger cette déformation commune du pied. Les chirurgies d’HAV tombent principalement dansdeux catégories : 1) Les chirurgies de la base dumétatarse ou 2) les procédures distales du métatarse.Les ostéotomies distales sont devenues le type dechirurgie d’HAV le plus populaire dû au retour à lamise en charge fonctionnelle rapide.

Fig. 1 Procédures distales du métatarse de typeChevron avec fixation.

Quand la déformation est plus significative, il estparfois nécessaire de choisir des procédures à la basedu métatarse. Ces procédures nous permettronsd’avoir une correction adéquate avec un risque dimi-nué de récidive. Par contre, il y a plus de risques decomplications avec les procédures de la base du

« L’étiologie desoignons n’est pasencore complète-

ment comprise.Dans plus de 50%

des cas, les HAVsont de cause

congénitale. Eneffet, ce n’est pas

l’oignon lui-mêmequi est hérédi-

taire, mais bien letype de pied qui

fait en sorte qu’unpatient est plus

sujet à développerun oignon. »


L’HALLUX ABDUCTO VALGUS (HAV)ET LES DIFFÉRENTES MODALITÉSDE TRAITEMENTS


Beloeil (450) 281-1292www.cliniquepodiatriquebeloeil.com

Brossard (450) 672-9991www.podiatriebrossard.com

ÉGALEMENT À :

Sébastien Nadeau, D.P.M.Myriam Dion, D.P.M.William Constant, D.P.M.

Stéphanie Bonneau, D.P.M.Laurence Gagnon, D.P.M.

Marie Joëlle Massicotte, D.P.M.

métatarse. En effet, les procédures à la base néces-sitent une fixation interne sans mise en charge strictepour minimum six semaines, donc il évident que lescomplications comme le retard d’ossification, la frac-ture ou le déplacement osseux sont plus propices.Chez les enfants avec des oignons (HAV juvénile), laplaque de croissance doit être fermée. Si toutefoisl’ostéotomie à la base est faite, elle doit être distaleà la plaque de croissance.

Fig. 2 Ostéotomies de la base du métatarse de typeLapidus avec fixation.

Peu importe la procédure choisie, le but principal estd’obtenir un réalignement entre les métatarses et unorteil qui revient dans son axe fonctionnel sans che-vauchement avec le deuxième orteil.

Quand l’articulation du gros orteil est trop endom-magée par l’arthrose ou l’arthrite, il est parfoisnécessaire d’effectuer des procédures qu’on appelledes procédures destructives où les articulations sontenlevées ou fusionnées ensembles.

A BFig. 3A. Résection de l’articulation du gros orteil avecinsertion d’implantFig. 3B. Fusion de l’articulation du gros orteil avecfixation interne.

Bref, l’HAV est une pathologie très complexe etchaque patient doit être évalué individuellement afind’établir le meilleur plan de traitement.

« Il faut comprendreque l’HAV est unedéviation osseusepermanente. Seulsles traitements chi-rurgicaux peuventrétablir un aligne-ment adéquat auniveau des os. Lestraitements conser-vateurs sont propo-sés pour palier lessymptômes. »



Dr Martin Scutt, Podiatre et clinicien

à UQTR

Une portion importante de la populationsouffre d’un malalignement répétitif et pro-gressif du pied mettant sous tension ou

compression l’ensemble des structures osseuses,articulaires, ligamenteuses et tendineuses du pied,de la cheville, du genou, de la hanche et du bas dudos. Cette condition génétique est due à unepente excessive des facettes articulaires entre l’osde la cheville, le talus, et celui du talon, le calca-néus, de même qu’à une faiblesse ligamentairetelle que lorsque le poids du corps est transféré aupied, l’arche s’effondre, le talon s’incline exagéré-ment vers l’intérieur et l’avant-pied se déforme ou

se déplace latéralement. Cette distorsion du pieden charge s’aggrave avec le temps et surcharge lesstructures de support du pied jusqu’à ce que lessymtômes apparaissent au niveau du pied :oignons, orteils marteaux ou en hypercontraction,fascéite plantaire, tendinite à répétition, névritede compression (névrome de Morton), capsuliteou douleur à l’avant-pied… sans parler des tor-sions imposées à la marche au genou et à lahanche, accélérant l’ostéoarthrite dégénérative etimposant la mise en place de prothèses du genouou de la hanche…

HYPROCURE


« L’implant talo-calcanéen

HyProCure offredésormais un

contrôle perma-nent interne per-

mettant de gar-der le pieds en

bon alignement,permettant un

transfert de forcephysiologique au

niveau du pied,de la cheville, du

genou, de lahanche et du bas

du dos. »


« La mise enplace de l’implantest une procéduresimple et mineurequi s’effectuesous anesthésielocale tant chezl’adulte que chezl’enfant de 12ans et plus. »

Les orthèses plantaires, associées au port constant(de 12 à 16 heures par jour) de souliers adéquatset supportants constituent une solution efficacepour la grande majorité des patients hors d’aligne-ment, et ce, à tout le moins pour plusieurs décen-nies. Que faire lorsque le patient ne répond plusau traitement orthotique conservateur dont lapuissance demeure tout de même limitée etdépendante de la qualité des chaussures et del’assiduité du port des orthèses? Sans compterque certains patients ne tolèrent pas les orthèsesdû à une pression excessive ressentie dans l’archedu pied, ou simplement au fait qu’ils ne trouventpas les souliers adéquats pour porter avec lesorthèses.

L’implant talocalcanéen HyProCure offre désor-mais un contrôle permanent interne permettantde garder le pieds en bon alignement, permettantun transfert de force physiologique au niveau dupied, de la cheville, du genou, de la hanche et dubas du dos. La mise en place de l’implant est uneprocédure simple et mineure qui s’effectue sousanesthésie locale tant chez l’adulte que chez l’en-fant de 12 ans et plus. Cet implant garde le sinusdu tarse ouvert et bloque tout déplacement exces-sif du talus (os de la cheville) durant la marche, lacourse ou la simple station debout. Son effet esttellement puissant qu’il permet non seulement destopper la progression mais de renverser jusqu’à25% la déformité du pied causée par un oignonou hallux valgus ou des orteils marteaux ou enhypercontraction. Un tel implant éliminera letransfert de force anormal causant une kyrielled’affections douloureuses telles les fascéites plan-taires chroniques, tendinites, névrites ou irritationde branches nerveuses par friction ou compres-sion. Tout ceci sans avoir à couper d’os, ce quiaccélère la guérison au point que la danse peutêtre reprise trois semaines après la procédure.Dans la majorité des cas, il n’y a aucune douleurpost opératoire; seul un inconfort mineur est pré-sent pour quelques semaines.

Les patients qui éprouvent des symptômes reliésaux pieds plats flexibles dont l’effondrement del’arche peut être rétabli par de simples manipula-tions lors de l’examen clinique sont de bons can-didats pour la procédure. Pour débuter, le podiatreva prendre des rayons-x des pieds du patient pourmesurer les angles de l’astragale et le calcanéumprécisément pour calculer si le patient peut profi-ter de cette procédure. Un appareil de scopie C-Arm est utilisé lors de l’implantation pour assurerle bon alignement de l’Hyprocure.

Plus de 17,000 hyprocures ont été implantées enAmérique du Nord. Cet implant a été inventé parl’Américain Michael Graham, il y a de cela environ15 ans. Plusieurs études démontrent que la majo-rité des patients avec Hyprocure sont très satisfaitset aussi peu que 5% d’entre eux ont besoin du

retrait de l’appareil. Les conditions traitées parHyprocure sont les talalgies, surpronations,oignonss, tendinites de poste tibiale, fasciitesplantaires, crampes musculaires aux pieds et dou-leurs aux genoux, hanches et au dos.

La plupart des patients peuvent marcher normale-ment quelques semaines après la chirurgie et peu-vent reprendre l’activité physique deux mois sui-vant la procédure. Plus la majorité, deux semainesde congé du travail est largement suffisant. Un ansuivant la procédure, le corps sera en généralcomplètement adaptée et la qualité de vie dupatient sera nettement améliorée!

Pour plus d’information consulter notre sitewww.podiatrerivenord.com ou appeler au (450)979 0303 (Rosemère) ou 450 937 5055 (Laval).Dr Martin Scutt, podiatre et clinicien à UQTR.



Quelques paires de gougounes et de sandales,de beaux souliers de cuir tout neufs pour larentrée, de robustes chaussures de randon-

née, des bottes d’hiver doublées de mouton, desbottes de caoutchouc résistantes à la pluie, de verti-gineux escarpins de soirée, des ballerines tout aller àsemelle plate, des bottes western à bout pointu, desbottines de ski, des patins à lames ou à roues ali-gnées, des espadrilles usées... toute garde-roberegorge de ces potentiels ennemis qui n’attendentque la bonne occasion pour vous écorcher, voirevous déformer les pieds.

Or, comme ces occasions sont nombreuses ets’échelonnent tout au long de l’année, cela laissepeu le temps de faire peau neuve. Trop souvent,dans notre erre d’aller, on a tendance à négliger ces«petits bobos». Sachez toutefois que certains deces maux en apparence bénins peuvent s’aggraveret entraîner des complications ou même un handi-cap. Ce modeste traité de podiatrie devrait vouspermettre d’identifier les principales pathologiesainsi que les soins et les précautions à adopter pouréviter de vous retrouver avec une véritable épinedans le pied.

LES PETITS ET GRANDS MAUX DE PIEDS : COMMENT LES PREVENIR, COMMENT LES TRAITER?

LES AMPOULES OU LES CLOQUESLes ampoules (ou cloques) sont de petites affectionsbénignes qui résultent en général de frottementsprolongés sur la peau, lesquels provoquent undécollement des couches superficielles de l’épi-derme. Dans l’espace ainsi créé s’accumule unliquide clair, souvent perçu comme du pus mais quiest en fait de la lymphe.

Il s’agit d’un mécanisme de défense du corps pourcréer une sorte de protection des tissus sous-jacents.Ce coussinet naturel est cependant très sensible etfragile. Il tend à se rompre au moindre frottement,ce qui peut parfois entraîner une infection.

COMMENT PREVENIR LES AMPOULES?Ces quelques trucs devraient vous aider à éviter cescloches gênantes.

Tout d’abord, gardez vos pieds au secLes ampoules sont favorisées par la chaleur et l’hu-midité. Il faut donc voir à vous chausser de manièreà limiter la transpiration.

• Évitez de porter pour une période prolongée deschaussures trop hermétiques, comme des bottes encaoutchouc. Si possible, optez pour des chaussuresde sport ventilées.

• Choisissez des chaussettes adaptées à l’activitéque vous pratiquez. La laine et le polyester sontd’excellentes fibres pour évacuer l’humidité.

• Au besoin, utilisez une poudre asséchante pour lespieds.

Choisissez la bonne chaussure en fonction de l’acti-vité que vous pratiquez.

Pensez tout d’abord au confort si vous comptezmarcher, surtout si vous partez en randonnée! Unechaussure légère, sans soutien pour le pied, n’estpas recommandée.

Doublez vos basIl s’agit d’un vieux truc de sportif qui a fait sespreuves. Utiliser deux paires de chaussettes permet,si le soulier n’est pas trop étroit, de minimiser le frot-tement entre votre pied et la chaussure.

CLOQUES, CORS, CALLOSITÉS ET AUTRES CASSE-PIEDS : COMMENT REFAIRE PATTE DOUCE?


« Les ampoules(ou cloques) sont

de petites affec-tions bénignes

qui résultent engénéral de frotte-ments prolongéssur la peau, les-

quels provoquentun décollement

des couchessuperficielles de

l’épiderme. »

« L’oignon dupied (ou hallux

valgus) se carac-térise par un ren-flement de l'arti-

culation et destissus mous à la

base du grosorteil. »


Utilisez des pansements à titre préventifLorsque vous vous procurez une nouvelle paire desouliers, songez à panser les endroits vulnérables -par exemple, le talon et les orteils – lorsque vous lesétrennez. Cela vous aidera à «casser» vos soulierssans vous abîmer les pieds.

LE MAL EST FAIT? PORTEZ UNE «DEUXIEME PEAU»Dès que vous voyez apparaître une rougeur, vousdevriez porter un pansement pour protéger larégion affectée.

Si une cloque s’est déjà formée, le mieux est de lacouvrir avec un pansement hydrocolloïde, commu-nément appelé «deuxième peau». Vous trouverez cetype de pansement en pharmacie, dans la sectiond’articles de premiers soins. Si la cloque est ouverte,veillez à bien nettoyer et désinfecter la plaie avantd’appliquer le pansement.

LES OIGNONS DU PIED OU HALLUX VALGUSL’oignon du pied (ou hallux valgus) se caractérise parun renflement de l'articulation et des tissus mous àla base du gros orteil. Ce dernier est alors forcé à serecourber vers l'intérieur. Cette affection peut êtresource de douleurs d’intensité variable.

COMMENT SE FORME L’OIGNON DU PIED?Dans bien des cas, ce sont les chaussures - particu-lièrement les souliers à talons hauts ou à boutsétroits – qui sont à blâmer. Cela explique pourquoiles femmes sont plus susceptibles que les hommesde développer un oignon du pied.

Toutefois, d’autres personnes voient apparaître unoignon pour des raisons indépendantes de leurvolonté, parmi lesquelles :

• des antécédents familiaux;• des troubles neuromusculaires;• des affections touchant les articulations

telles que l’arthrite;• une grave blessure au pied; • des déficiences congénitales ou des problèmes

qui affectent la démarche;• la ménopause.

COMMENT EVITER QUEL’OIGNON DU PIED NOUSFASSE PLEURER?Voici quelques méthodes quipermettent d'atténuer les dou-leurs ou l'inconfort attribua-bles à un oignon au pied.

Changez de chaussuresDans un premier temps, ilimporte de déterminer si lacoquetterie est la source duproblème. Le cas échéant, il

peut s’avérer salutaire, pour un certain temps, deporter des souliers confortables, bien ajustés et àtalons plats. Il est également possible de faire étirervos souliers chez le cordonnier.

Portez des coussinets protecteursIl existe des coussinets protecteurs spécialementconçus pour soulager la douleur associée à l’oignondu pied grâce à une mince couche de gel qui aide àréduire la pression exercée par la chaussure sur lazone affectée.

« Dans bien des cas,ce sont les chaus-sures - particulière-ment les souliers àtalons hauts ou àbouts étroits – quisont à blâmer. »



Prenez des médicaments pour soulager la dou-leur et l’inflammationSi la douleur est intense, les comprimés anti-inflam-matoires peuvent offrir un certain soulagement. Ilexiste également des crèmes aux propriétés analgé-siques que vous pouvez appliquer localement.

Le problème persiste ? ConsultezSi les méthodes non chirurgicales n'apportent pas lesoulagement voulu, votre médecin vous conseillerapeut-être d’envisager la chirurgie. Cette décision

sera prise en fonction de la gravité des symptômeset du risque de complications.

LES CALLOSITÉS, CORS ET DURILLONSLes callosités, cors et durillons résultent tous d’uneaugmentation anormale de la couche superficiellede la peau, la plupart du temps en raison d’unepression ou de frottements excessifs des chaussuressur la peau du pied.

COMMENT DISTINGUE-T-ON LES CALLOSITÉS,CORS ET DURILLONS?Les callosités consistent en des épaississements de lacornée pour former une couche protectrice auniveau des zones d’appui de la plante du pied. Ellessont habituellement de couleur jaune crème et deforme ronde ou ovale. On note souvent des stries àleur surface. Les personnes qui en souffrent ont par-fois la sensation d’avoir un caillou dans leur chaus-sure.

Les cors se manifestent par la formation d’unepetite bosse jaune et douloureuse, plus souvent surl’articulation d'un orteil. Ils sont constitués d’unamas de cellules mortes. Ils peuvent être durs oumous, mais n’en provoquent pas moins une dou-leur vive parce qu’ils ont tendance à comprimer lesnerfs du pied.

Les durillons surviennent souvent sur les callosités,aux zones de pression de la voute plantaire. De cou-leur jaune pâle et de forme mal délimitée, ils sontplus larges que les cors, desquels on les distingueégalement par le fait qu’ils ne présentent pas denoyau central qui comprime la terminaison nerveusesous-jacente. Ils provoquent donc une sensation debrûlure moins localisée que la douleur aiguë asso-ciée aux cors.

COMMENT SE FORMENT LES CALLOSITÉS, CORS ET DURILLONS?Les callosités, cors et durillons sont principalement lerésultat de la compression et des frottements occa-sionnés par le port de chaussures inadéquates oumal ajustées. On pense bien entendu aux talonshauts – mais aussi aux sandales enfilées pieds nus enété.

Ils peuvent également relever d’une anomalie postu-rale lors de la marche, par exemple, un appui tropimportant sur l’avant-pied ou la partie extérieure dela plante.

COMMENT ADOUCIR CETTE CORNE ENDURCIE?Dans la majorité des cas, le traitement peut s’effec-tuer à la maison, après s’être procuré le nécessaireen pharmacie.

Tout d’abord, décompressez vos piedsVotre premier geste beauté consiste à retirer leschaussures responsables du problème et à les relé-guer au placard pour quelques jours. Plongez



ensuite vos pieds dans un bain ou une bassine pourramollir la peau.

Procédez à un décapage douxLe gommage contribue à adoucir progressivement lapeau. Il est réalisé à l’aide d’une pierre ponce surpied humide. Il peut également se faire avec unerâpe ou d’une lime sur pied sec. Il n’est pas doulou-reux, car l’épaississement de la peau est constitué decellules mortes.

Utilisez une crème émollienteL'application d'une crème kératolytique une à deuxfois par semaine peut remplacer le gommage. Lesagents kératolytiques (AHA) stimulent le renouvelle-ment cellulaire, favorisent l’exfoliation et hydratentles couches superficielles de l'épiderme. L'acide sali-cylique contenu dans certaines crèmes va détruirel'excès de kératine qui forme la corne. Il faut toute-fois éviter les zones fendillées ou les crevasses despieds quand on applique ce type de crème.

Portez des tampons protecteurs ou des séparateurs d’orteilsIl existe sur le marché une variété de tampons pourprotéger les différentes zones de pression ou de fric-tion. Ils aident à atténuer la douleur ou l’inconfortcausés par les callosités, cors et durillons.

LES ORTEILS EN MARTEAU ET LES ORTEILS EN GRIFFECes deux pathologies se caractérisent par une défor-mation des orteils.

L’orteil en marteau se manifeste par une hyperex-tension de l’articulation à l’extrémité de l’orteil, quiremonte vers le haut.

Pour sa part, l’orteil en griffe se caractérise par unehyperextension de la première phalange quientraîne une flexion des deux autres phalanges etun appui important de l’extrémité des orteils au sol.

Ces déformations provoquent des douleurs articu-laires ainsi que l’apparition de cors sur le dessus desarticulations ou de durillons sous l’avant-pied. Descors peuvent également apparaître entre les orteils.À la longue, elles peuvent résulter en une disloca-tion de l’orteil avec perte de fonction.

COMMENT SE DEFORMENT LES ORTEILS, EN MARTEAU OU EN GRIFFE?Comme pour la plupart des maux de pieds, l’unedes premières causes de déformations des orteils estle port de chaussures trop étroites ou à talons hauts.D’autres facteurs peuvent également contribuer àl’apparition de ce type de problème :

• une prédisposition génétique ;

• certains troubles neurologiques telles

que les paralysies entrainant un «pied creux» ;

• des traumatismes au niveau des muscles

ou des nerfs de la jambe ou du pied ;

• certaines maladies inflammatoires du pied

comme la polyarthrite rhumatoïde.

PEUT-ON TRAITER CES DÉFORMATIONS ?Évidemment, le meilleur soin que l’on puisse appor-ter à ses pieds consiste à se chausser confortable-ment. Ainsi, il n’est pas recommandé de porter destalons de plus de 4 centimètres de hauteur – dumoins, pas trop souvent.

Si le mal est fait et que vos orteils présentent déjàdes angulations, le port de coussinets et d’attellespour les orteils peut contribuer à vous soulager età corriger les déformations. Il existe égalementdes semelles conçues spécialement pour les piedsétalés.

Si le traitement conventionnel échoue, une interven-tion chirurgicale pourrait vous être conseillée afin decorriger l’axe de l’orteil déformé.

SOURCES[Ampoules]http://www.topsante.com/sante-au-quotidien/maux-du-quotidien/Ampoules-aux-pieds-comment-choisir-les-bons-pansements/Ampoules-aux-pieds-quel-est-l-interet-des-pansements-double-peau

[Oignons]http://www.canalvie.com/sante/articles/les-oignons-aux-pieds-2866/

http://sante.canoe.ca/condition_info_details.asp?disease_id=306

http://sante.planet.fr/pieds-comment-en-finir-avec-les-oignons.6416.514.html?page=0,1

[Cors]http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/3229-se-debarrasser-des-cors-au-pied

[Callosités]http://www.doctissimo.fr/html/beaute/soins-du-corps/arti-cles/pieds/soins-pieds-anti-callosites.htm

http://www.radins.com/dossiers/soins-et-remedes-dire-adieu-aux-pieds-calleux,529.html

[Durillons]http://www.e-sante.fr/comment-venir-bout-ces-cors-durillons-qui-nous-cassent-pieds/actualite/668

http://sante.planet.fr/pieds-8-solutions-anti-cors-et-durillons.1792.514.html

[Orteils en marteau]http://www.epitact.com/fr/avis-dexpert/soins-de-podolo-gie/orteils-en-marteau-et-orteils-en-griffe-quelques-preci-sions/index.html

http://www.santeweb.ch/santeweb/Maladies/khb.php?Orteil_en_marteau_orteil_en_griffe&khb_lng_id=2&khb_content_id=18447

« Les callosités,cors et durillonsrésultent tousd’une augmenta-tion anormale dela couche superfi-cielle de la peau, la plupart dutemps en raisond’une pression ou de frottementsexcessifs deschaussures sur la peau du pied. »

« L’orteil en mar-teau se manifestepar une hyperex-tension de l’articu-lation à l’extrémitéde l’orteil, quiremonte vers le haut. »

« L’orteil en griffe se caracté-rise par unehyperextension de la premièrephalange quientraîne uneflexion des deuxautres phalangeset un appui important de l’extrémité desorteils au sol. »



Outre leur pratique en cabinet privé, plusieurspodiatres s’impliquent en tant que bénévolesdans des missions, et ce, tant au Québec qu’à

l’étranger.

Au Québec, en plus des podiatres diplômés, plusieursétudiants du programme de doctorat en médecinepodiatrique à l’Université du Québec à Trois-Rivièresparticipent aux évaluations et aux traitements despathologies des pieds pour les usagers de l’AccueilBonneau, pour les participants de la marcheannuelle pour vaincre les cancers féminins organiséepar l’Hôpital Général Juif de Montréal et pour lesathlètes, lors de compétitions para-olympiques.

Au plan interna-tional, dans lebut de venir enaide aux popu-lations des paysen développe-ment, le doc-teur Thanh LiemNguyen, podia-

tre, a fondé Podiatres sans frontières, organismedont la mission est de soigner les personnes affectéespar différentes pathologies du pied. L’organisme esten attente de l’agrément fédéral pour l’obtention dela reconnaissance comme organisme exerçant desactivités de bienfaisance, ce qui permettra de soute-nir les activités des podiatres lors de leurs prochainesmissions.

Jusqu’à présent, les podiatres ont réalisé quatre mis-sions internationales, dont deux au Vietnam (en2011 et 2013), à l’hôpital orthopédique et de réa-daptation de Da Nang, une au Sénégal, au poste desanté de Thiaré (Kaolack en 2013) et une à l’hôpitalde l’Université des montagnes (Baganté-Camerounau mois d’août 2013).

Dans le cadre de cettedernière mission, cinqétudiants et une podia-tre ont quitté le Canadale 11 août 2013 endirection de Yaoundé, lacapitale du Cameroun.

La première journée a étéconsacrée à des rencontres et àde la formation à l’Universitédes Montagnes dans la régionde Baganté dans l’ouest duCameroun où nous avions accèsaux tests de laboratoires, auxradiographies et à une pharma-cie. Après la première journéede soins dans cet établissement, le bouche à oreille a

fait son effet et le nombre de patients se présentantà l’hôpital a grimpé en flèche.

Il y a même euune journée où100 patientsont pu bénéfi-cier de soinsgratuits lorsd’une journéegrand public àl’école CFA àDjebem.

Des soins ont même été donnés dans une salle de vil-lage en brousse : le centre de recherche de formationet d’application des soins naturels et conventionnelschez Ta waffo yaouvop à Famleng.

Le diagramme suivant illustre la gamme de soins pro-digués :

Dr Thanh Liem Nguyen,Podiatre et chargé decours à l’Université du

Québec en Abitibi-Témiscamingue

Dre Marie-ChristineTorchon,

Podiatre et professeure-clinicienne à l’Université

du Québec à Trois-Rivières

Marie-Maxime Bussières,Étudiante en 3e année

au Doctorat en médecinepodiatrique et partici-

pante à la missionCameroun 2013

LES PIEDS À L’ÉTRANGER



En effet, lors de cettemission humanitaire,nous avons observéénormément d’insuffi-sance veineuse, ungrand nombre d’infec-tions fongiques, de l’ar-throse, de l’arthrite rhu-matoïde, des insuffisances veineuses secondaires àl’insuffisance rénale, des crises de goutte, des abcès,des coupures suite à un coup de machette, des fila-rioses, des ulcères neuropathiques/artériels/veineux,des plaies traumatiques, etc.

Tout au long du séjourau Cameroun, pendantles journées de soins,de même que pendantles journées passées encompagnie de notrefamille d'accueil, nousavons découvert une

culture riche, un peuple sain, attachant et reconnais-sant. Au total, 285 patients ont été rencontrés.

D’ores et déjà, pour l’année 2014, les podiatres et lesétudiants se préparent à quatre missions dont une auCentro de salud (Mazan-Iquitos, Pérou –mai 2014),une au Maroc dans un centre pour les berbère à Fèset un retour à l’hôpital de l’Université des mon-tagnes en août 2014 et de plus un retour à l’hôpitalorthopédique et de réadaptation de Da Nang, endécembre 2014.

Toutes les missions ontpour but d’offrir dessoins gratuits et de qua-lité à des populationsqui n’ont pas de res-sources financières leurpermettant d’assumer lecoût de telles interven-tions. Pour ce faire, au cours de chaque mission,grâce à la générosité des commanditaires (entre-

prises, dons personnels, etc.), l’équipe emporte dumatériel, des instruments et les médicaments requispour assurer une qualité de soin. Pendant les qua-tre missions déjà effectuées, en plus de traiter desverrues plantaires, des cors, des plaies aux pieds, lespodiatres ont fait des chirurgies pour les onglesincarnés et ont participé, avec les médecins locaux,aux opérations des oignons et des orteils marteaux.En l’absence de matériel orthopédique et comptetenu du fait que les gens marchent souvent nu-pieds ou avec des flip flops («gougounes»), lespodiatres ont tout de même réussi à soulager effi-cacement des douleurs aux pieds causées par desnévromes de Mortons, des fasciites plantaires, destendinites, des méta-tarsalgies, etc. Enoutre, ils ont donnédes conseils demanière à développerune culture de la pré-vention des maladiesdu pied.

Pour assurer la conti-nuité des soins podia-triques dans les payshôtes, les podiatresont également par-tagé leurs connais-sances avec les professionnels de la santé et avec lesmédecins locaux. Afin de mesurer l’impact de leursinterventions et pour inscrire les soins dans unecontinuité, les podiatres bénévoles souhaitent refairedes missions dans les pays déjà visités.

Pour soulager plus de personnes souffrantes àl’étranger, Podiatres sans frontières cherche àcréer des liens avec des cliniques ou des hôpitauxdésireux d’accueillir des podiatres. Pour plusd’information concernant les prochaines mis-sions, visitez www.podiatressansfrontieres.orgou www.apsf.ca

« Jusqu’à présent,les podiatres ontréalisé quatre mis-sions internatio-nales, dont deux auVietnam (en 2011 et 2013), à l’hôpitalorthopédique et deréadaptation de Da Nang, une auSénégal, au poste de santé de Thiaré(Kaolack en 2013) et une à l’hôpital de l’Université des montagnes(Baganté-Camerounau mois d’août2013). »



Nous ne sommes pas sans savoir que le diabètetouche un nombre grandissant de Québécoiset de Québécoises chaque année. L’augmen-

tation alarmante du nombre de nouveaux cas de dia-bète représente une réelle situation de crise pournotre société, tant par les effets dévastateurs de lamaladie que par le fardeau financier qui s’y rattache(hospitalisation, dialyse, amputation). Les complica-tions inhérentes au diabète touchent pratiquementtous les systèmes, d’où l’importance d’avoir en têteune approche globale et multidisciplinaire dans laprise en charge de ces patients complexes. Selon lesstatistiques de l’association Canadienne de soins desplaies, on évalue à près 2,3 millions le nombre deCanadiens et Canadiennes diabétiques, sans oublierque parmi ceux-ci, près de 15 % présenteront unulcère du pied au cours de leur vie.

À la lumière de ses informations il paraît évident quenotre rôle de podiatre en tant qu’intervenant de pre-mière ligne dans cette maladie peut non seulementcontribuer à maintenir les patients ambulatoires,mais également à leur éviter des hospitalisations delongues durées, des infections et des amputation demembres inférieurs.

Au Québec le podiatre pratique exclusivement dansun contexte privée, et ceci amène souvent les pro-fessionnels de la santé à se questionner sur la façond’intégrer le podiatre dans l’équipe traitant lepatient diabétique. En comprenant mieux les res-sources dont dispose le podiatre dans sa pratiqueprivée et son modèle de prise en charge du patient,il est plus facile de situer son niveau d’interventiondans l’échelle des soins et de créer uncorridor de service plus accessiblepour le patient.

L’ÉVALUATION DU PATIENTDIABÉTIQUE PAR LE PODIATRE Dans son évaluation du patient diabé-tique avec ulcère plantaire, le podiatreest amené à identifier la cause probable del’apparition de la plaie. Une anamnèse appro-fondie permet de mieux placer le patient dansson contexte socio environnemental et de reconnaî-tre les facteurs qui peuvent influencer sa guérison(contrôle glycémique, obésité, sédentarité, situationfamiliale etc.). Aussi, un examen clinique rigoureuxpermettra d’établir plus clairement les causes de l’ul-cération. L’examen podiatrique du patient diabé-tique devrait inclure une évaluation vasculaire som-maire de ses pieds. Des outils simples et non invasifs,comme l’écoute doppler des artères du pied, de

même que la prise de l’index tibio-brachial permet-tent d’établir un meilleur portrait de la conditionartérielle du patient. Cette étape est cruciale, car letraitement de l’ulcère artériel diffère grandement dutraitement de l’ulcère de pression ou d’une plaieinfectée.

L’évaluation neurologique du pied permet de recon-naître des caractéristiques particulières notammentdes changements sensitifs qui peuvent être évaluésqualitativement à l’aide du monofilament desemmes-weinstein.

Il est également possible pour le podiatre, au moyend’une évaluation dermatologique et biomécaniquede reconnaître les changements du système nerveuxautonome et moteur au niveau du pied. L’atrophiedes tissus adipeux plantaire ainsi que les déforma-tions tels les orteils marteaux et les hallux valgussont souvent la résultante de ses changements dusystème moteur et autonome.Ces changements prédis-posent les patients àdévelopper des plaiesde pressions auniveau des proémi-nences osseusesexposées. Il estensuite possibled’établir un plande traitement quivisera à déchargerles zones à haut

Marie-Claude Laprise,DPM

Centre podiatrique etsoins des plaies de

Boucherville et St-Hyacinthe

Christina Morin, DPM

Centre podiatrique etsoins des plaies de

Boucherville et St-Hyacinthe

Christina Morin etMarie-Claude Larprise

sont toutes deux impli-quées dans la forma-tion académique des

étudiants de podiatriede l’université du

Québec à Trois-Rivières,respectivement comme

chargée de cours etcomme clinicienne. Elles

agissent également àtitre d’investigatriceprincipale et de co-

investigatrice dans dif-férents projets de

recherches cliniquesentre autre en plaies

diabétiques.

L’APPLICATION DES TRAITEMENTS DE PREMIÈRE ET DEUXIÈME LIGNEDANS LA PRISE EN CHARGE D’ULCÈREDIABÉTIQUE PAR LE PODIATRE


4913

693


risques d’ulcération, par la prescription d’orthèses,de chaussures ou encore de botte de décharge.

LES TRAITEMENTS DE PREMIÈRES LIGNES EN SOIN DE PLAIESL’ensemble des soins locaux prodigués par le podia-tre vise à préparer le lit de la plaie afin de réunir lesconditions favorables à la guérison. Ces soins locauxconsistent essentiellement au débridement des tis-sus nécrotiques, au contrôle de la charge bacté-rienne, et à l’équilibre de l’humidité.

- DébridementLe débridement effectué à l’aide du bistouri est unmoyen efficace de réduire considérablement la forcede pression exercée sur la plaie. De plus, le retraitdes tissus non viables présent sur le lit de la plaie età son pourtour semble efficace dans la réduction dela charge bactérienne.

- Mise en déchargeToujours dans l’optique de favoriser la guérison etde réduire les forces de pressions et de friction appli-quées sur la plaie, la mise en décharge du pied dia-bétique est un incontournable dans le traitement depremière ligne. Le but ultime est de redistribuer lesforces de pression de façon uniforme sur l’ensembledu pied. Il existe plusieurs façons de décharger lepied diabétique, que nous ayons recours au plâtrede contact total, aux semelles berceau, aux orthèsesaccommodatives ou encore aux chaussures orthopé-diques, il faut avant tout avoir procédé à une ana-lyse de la mobilité et de la fonctionnalité du piedafin de choisir la décharge appropriée.

- Réduction de la charge bactérienneLes agents antimicrobiens qu’on utilise générale-ment comme traitement de première ligne vise àréduire la charge bactérienne dans la plaie. Leur uti-lisation est pertinente dans les cas où la colonisationbactérienne est critique, mais ils s’avèrent insuffisanten présence de signes clinques d’infection. La dou-leur accrue, la rougeur au-delà des berges de laplaie, une odeur nauséabonde ou encore la pré-sence de sinus ou de contact avec les structures ten-dineuses et osseuses sont des signes cliniques d’in-fection. Il revient alors au podiatre d’évaluer régu-lièrement la plaie et de savoir reconnaître les signesde dégradations de celle-ci. Alors le patient devrarecourir à l’antibiothérapie orale.

« Dans son évalua-tion du patient dia-bétique avec ulcèreplantaire, le podia-tre est amené àidentifier la causeprobable de l’appa-rition de la plaie. »

4527121

Analyses avec chaussuresAnalyses sans chaussures

4913

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Sans orthèseAvec orthèse



- Équilibre de l’humiditéLes pansements secondaires que l’on applique pourcouvrir la plaie et la protéger de l’environnementextérieur joue un rôle important dans l’équilibre del’humidité. Parmi ceux-ci on retrouve entres autresles pansements mousses, alginates, hydrofibres quisont utilisés dans les plaies exsudatives et les gelsaqueux qui vise à humidifier une plaie plus sèche.

SUIVI ET RÉÉVALUATIONEn tant que professionnel de la santé, il est normalde se questionner à savoir à quel moment le traite-ment initié devrait être réévalué ou changer. Dans lesoin des plaies, une réévaluation de la plaie devraitêtre fait un maximum de 4 semaines après l’initia-tion d’un traitement de première ligne. SelonSheenan et Al, la plaie devrait alors présenter uneréduction d’environ 50% de sa taille. Si ce critère estrespecté il est indiqué de poursuivre le même traite-ment. Toutefois, face à une plaie qui n’évolue plus,il est essentiel de revoir notre plan de traitement. Ilpeut alors s’agir de réévaluer la nature de la plaie, engardant en tête les infections sous-jacentes ouencore les malignités.

LES TRAITEMENTS DE DEUXIÈME LIGNEDans le cas où les traitements de première ligne nesont pas efficaces après 4 semaines, il ne faut pasbaisser les bras. Plusieurs facteurs peuvent expliquerla chronicité de ces ulcères : le déficit d'apport arté-riel, l'infection extrêmement fréquente sur ce terrainet, surtout, la persistance des microtraumatismeslocaux. La cicatrisation cutanée est un phénomènedynamique complexe. Lorsqu’une plaie tombe enphase chronique il se crée un débalancement auniveau des facteurs de croissances, les métallopro-téases créent un environnement qui retarde la cica-trisation. Les traitements de deuxième ligne peuvents’avérer une solution de rechange efficace dans laguérison des ulcères chroniques du pied.

LA THÉRAPIE PAR PRESSION NÉGATIVEOn pense entre autres à la thérapie par pressionnégative qui a depuis plusieurs années fait ses

preuves pour le traitement d’ulcère chronique nerépondant pas aux traitements de première ligne.Concrètement la thérapie par pression négative viseà créer un vide sur la plaie. Cette thérapie favorisenon seulement un rapprochement des berges de laplaie mais elle permet également l’éliminationconstante de l’exsudat contenant les agents bacté-riens. Cette technique qui est indiquée dans le trai-tement des plaies exsudative non infectée favorisel’angiogenèse et la formation de tissu de granula-tion. De plus en plus, il est possible pour les patientsd’avoir accès à la thérapie par pression négative viales CLSC, conjointement avec le podiatre.

LES AGENTS BIOLOGIQUESOn ne pourrait parler de thérapie de deuxième lignesans mentionner les agents biologiques. Parmi lesnombreux agents biologiques disponibles sur lemarché, on retrouve entre autres les matrices der-miques extra cellulaires d’origine porcine. Ce pro-duit contient différents types de collagènes et defacteurs de croissance qui agissent en fournissant àla plaie une structure propice à la guérison.

Des agents biologiques comme les facteurs de crois-sances dérivés de plaquettes visent à stimuler lamultiplication cellulaire. Les facteurs de croissancesont déficients dans les plaies qui tardent à cicatri-ser. Cette forme de thérapie joue donc un rôle auniveau de la prolifération des fibroblastes qui sontdes composantes cellulaires importants dans la for-mation de tissu de granulation.

Plus récemment, nous avons connu le retour d’autresagents biologiques comme les substituts dermiquedérivé de fibroblastes humains. De tels produits sontfabriqués à même les cellules de fibroblastes humainsprovenant de tissus de prépuce de nouveau-né. Ilsdoivent être cryoconservé à une température de -75degrés C, et l’application au site de la plaie nécessitecertaines préparation Toutefois, malgré ces quelquesparticularités, il est de plus en plus facile d’en fairel’emploi dans nos cliniques privées. Longtemps consi-dérés comme inaccessibles en raison de leur utilisa-tion coûteuse, le lobbying exercés par les compagniespharmaceutiques auprès des assureurs vise à rendrel’usage de ses thérapies d’exception de plus en plusaccessibles pour le patient. Il est maintenant réalistede prévoir un modèle financier pouvant justifier l’uti-lisation de ces produits pour nos patients.

CONCLUSIONEn matière de soins de plaie chez les patients diabé-tiques, il est évident que le but ultime visé par lesprofessionnels de la santé est de maintenir nospatients ambulatoires, mais, surtout, d’éviter uneéventuelle amputation. La perte d’un membreaffecte la qualité de vie des patients diabétiquesmais elle réduit aussi de façon considérable leurespérance de vie. C’est pourquoi, l’approche multi-disciplinaire a depuis longtemps fait ses preuves etque le podiatre reste un allié précieux dans la priseen charge des plaies complexes.


« Dans le soin desplaies, une rééva-luation de la plaiedevrait être fait un

maximum de 4semaines après

l’initiation d’untraitement de pre-

mière ligne. »


NOTRE NOM EST NOUVEAU. NOTRE ENGAGEMENT ENVERS LES SOINS DE SANTÉ NE L’EST PAS.


Tous les podiatres vous le diront : soignerles enfants représente une sphère passion-nante de leur travail quotidien. Comme les

enfants répondent bien aux traitements, la gué-rison s'avère plus fréquente que le soulagementet la rémission, ce qui fait de la podopédiatrieune pratique très valorisante.

Il existe une multitude de motifs de consultation enpodopédiatrie (voir tableau 1). Cet article, en plus deproposer quelques conseils d'usage, traitera de qua-tre problèmes parmi les plus communs: pieds plats;apophysite calcanéenne; démarche en adduction;douleurs de croissance.

L'EXAMEN PODOPÉDIATRIQUEL'examen commence par l'anamnèse et l'historiquede la plainte principale et des plaintes secondaires.L'historique de la grossesse, de la naissance et despremiers mois présente des informations très utiles.Le clinicien utilise ensuite la palpation anatomiquepour identifier avec précision les structures qui fontl'objet de la plainte.

Par la suite, lorsqu'indiqué, s'effectue l'examen bio-mécanique proprement dit: statique, posture, décu-bitus et dynamique. L'examen biomécanique com-plet comporte plus de 70 tests et observations. Ladescription en détails de chacun des éléments del'examen biomécanique dépasse les objectifs de cetarticle de vulgarisation. Un des nombreux formu-laires d'examen podopédiatrique qui existent estillustré dans cet article.

Certains examens complémentaires (radiographies etimageries médicales, appareils d'analyse de ladémarche, tests médicaux,...) peuvent être utilespour compléter l'évaluation.

Le podiatre compile alors toutes ces informations,pose un diagnostic, détermine et administre le traite-ment.

LES PIEDS PLATS«Mon fils de 5 ans, Vincent, a les pieds très plats.Il a commencé à marcher plutôt tard. Quandnous marchons ensemble, il se fatigue vite etveut que je le prenne dans mes bras. J'aientendu que les pieds plats peuvent nuire à sonbon développement; ai-je bien fait de venir vousvoir?»

Le père de Vincent

Dr Patrice Roy, Podiatre

Clinique Podiatrique de l'Estrie,

Sherbrooke

LA PODOPÉDIATRIE


TABLEAU # 1 MOTIFS COMMUNS DE CONSULTATION EN PODOPÉDIATRIE

Dermatologiques:- verrues- ongle incarné (onychocryptose)- pied d'athlète(tinea pedis)- ongle mou (onychomalacie)- transpiration abondante

(hyperhydrose/bromhydrose)

Orthopédiques:- pieds plats (talus valgus)- douleurs de croissance- douleurs de talons (surtout apophysite)- mauvaise démarche (surtout en adduction)- mauvaise posture- hallux valgus juvénile- inégalité des membres inférieurs

TABLEAU # 2LES TYPES DE PIEDS PLATS:

Pieds plats juvéniles (talus valgus)

Pieds plats d'adultes (pes planovalgus)

Pieds plats héréditaires ou congénitaux:- pied de Kidner- talus vertical- calcaneo-valgus- splayfoot- naviculaire gorillaforme- hypotonie- dystrophies diverses- trisomie 21- laxités ligamentaires- coalitions tarsiennes

Pieds plats acquis:- rupture du tibial postérieur- blessures- diabète (pied de Charcot)- pied plat spastique fibulaire- pied plat par compensation

« Il existe plusieurstypes de pieds plats

qui ne peuvent «êtretous mis dans le

même plat». Le piedplat est associé à lapronation excessive

ou l'hyperpronation.Cette condition peut

devenir extrêmementpathogénique. »


Vincent présente un Talus Valgus (pieds plats juvéniles).

Il existe plusieurs types de pieds plats qui ne peuvent«être tous mis dans le même plat». Le tableau 2 decet article présente une des nombreuses façons declassifier les pieds plats. Le pied plat est associé à lapronation excessive ou l'hyperpronation. Cettecondition peut devenir extrêmement pathogénique.Les séquelles principales et les plus communes sontprésentées dans le tableau 3.

Chez l'enfant, la forme la plus rencontrée se nommeTalus Valgus, communément appelé pied plat juvénile.

TALUS VALGUSTous les enfants, ou presque, naissent avec ce typede pieds plats et les maintiennent jusqu'à l'âge de24-30 mois. Les tissus adipeux, l'angle et la based'appui expliquent cette morphologie. Par la suite,les pieds devraient prendre un aspect plus normal.Certains enfants présentent encore des pieds platsqui se résorberont spontanément complètementavant 7 ans. D'autres cas maintiendront cette mor-phologie et le degré de sévérité peut varier.

Les cas plus sévères ou ceux qui persistent, nécessi-tent la prise en charge, car, tel que spécifié, l'hyper-

pronation peut entraîner plusieurs problèmes. Lestraitements consistent en des conseils de chaussuresou à leurs modifications à l'aide de coussinets sup-porteurs. Les orthèses podiatriques représentent sou-vent la meilleure solution pour soulager et prévenirles séquelles et procurent aussi un effet correcteur.

APOPHYSITE CALCANÉENNE«Maëlle a très mal au talon droit; parfois un peuà gauche mais davantage à droite; depuisquelques semaines, elle s'en plaint surtout aprèsle soccer»

La mère de Maëlle

Maëlle souffre de la Maladie de Sever.

L'apophysite calcanéenne se définit comme uneinflammation du centre de croissance de l'os dutalon, le calcanéum. Aussi connue comme la mala-die de Sever, elle se veut une condition relativementbénigne.

La prévalence est commune chez les enfants actifs,âgés de 8 à 14 ans. Le diagnostic se détermine sim-plement par la présence d'une douleur palpable àl'aspect postérieur du talon, juste à l'avant de l'inser-tion du tendon d'Achille et la tendinite de ce derniery est souvent associée.

«L'apophysite cal-canéenne se définitcomme une inflam-mation du centre decroissance de l'osdu talon, le calca-néum. Aussiconnue comme lamaladie de Sever,elle se veut unecondition relative-ment bénigne»


NOTRE MISSION :

Produire des orthèses plantaires sur mesure selon les plus hauts standards des règles de l’art tout en respectant précisément la prescrip onpodiatrique qui suit un examen biomécanique complet du pa ent. Laqualité des matériaux choisis et un protocole de fabrica on clairementétabli font de PodoKop une entreprise qui se dis ngue par son produitde qualité supérieure dans le domaine de l’orthèse plantaire.

Tout en o rant ses services exclusivement à des podiatres, l’exper se dePodoKop découle d’une étroite collabora on entre podiatres séniors etorthésistes diplômés.

Les podiatres qui choississent PodoKop ont à coeur d'o rirce qu'il y a de mieux à leurs clients. Communiquez avecnous afin de connaître un podiatre près de chez vous.

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Les traitements sont simples, efficaces et consistenten: approches analgésiques avec glace et/ou acéta-minophène; coussinets aux talons; réduction tempo-raire des activités physiques. Les symptômes dispa-raissent généralement en quelques jours mais peu-vent récidiver.

Lorsque les douleurs persistent, s'intensifient ou réci-divent très fréquemment, une investigation médicaleest indiquée pour éliminer certains problèmes sérieuxcomme les tumeurs, les fractures de Salter-Harris etdes maladies systémiques.

Quand les douleurs deviennent récalcitrantes auxtraitements usuels, la thérapie physique et lesorthèses podiatriques appropriées sont indiquées.

DÉMARCHE EN ADDUCTION«Coralie, ma fille, a une drôle de démarche; ellecourt mal et s'enfarge souvent; elle se plaint dedouleurs après les activités physiques; est-ce nor-mal?»

La mère de Coralie

Coralie présente une rotation fémorale interne.

La démarche en adduction (in-toeing) est courantechez les enfants. Cette pathomécanique ne peut êtreconsidérée comme banale puisqu'elle expose les

individus aux chutes et entrave la bonne perfor-mance en activité. De plus, la compensation prona-toire commune qui survient fréquemment entraîneplusieurs risques de complications.

L'examen biomécanique précisera la cause exacteparmi les diagnostics différentiels qui sont:

• Rotation fémorale interne

• Torsion fémorale interne

• Contracture des fléchisseurs médiaux des genoux

• Torsion tibiale interne

• Torsion pseudomalléollaire

• Metatarsus adductus (rigide/semi-rigide/flexible; metatarsus primus adductus)

• Occasionnel/rare/idiopathique/neurologique

ROTATION FÉMORALE INTERNE (RFI)La RFI est certainement la cause la plus fréquente dela démarche en adduction. Il existe beaucoup de

« La démarche enadduction (in-

toeing) est cou-rante chez lesenfants. Cette

pathomécaniquene peut être consi-

dérée commebanale puisqu'elleexpose les indivi-dus aux chutes etentrave la bonneperformance en

activité. De plus, lacompensation pro-natoire commune

qui survient fré-quemment amèneplusieurs risques

de complications. »


TABLEAU # 3 SÉQUELLES FRÉQUENTES DES PIEDS PLATS

Aux pieds:- déviations digitales

(hallux valgus et orteils marteaux)- fasciite plantaire; épine de Lenoir- tendinopathie du tibial postérieur- tendinopathie d'Achille- arthrose

Aux jambes:- periostite- tendinites/tendinoses diverses- lourdeur et fatigue

Aux genoux:- syndrome fémoro-rotulien- syndrome de la patte d'oie- bursite rotulienne- Osgood-Schlatter- syndrome de la bandelette ilio-tibiale- douleurs au ligament collatéral interne- chondromalacie- arthrose

Aux hanches:- bursite trochantérienne - syndrome du piriforme- arthrose

Au dos:- lombalgies- sacro-iléite- sciatalgie


confusion terminologique dans la littérature et, ainsi,la torsion fémorale et la rotation fémorale sont sou-vent énoncées comme la même entité. Les cliniciensqui veulent lire sur le sujet sont avisés d'être vigilantset de se référer à leurs compétences anatomiquespour mieux comprendre les articles.

La plupart des auteurs affirment que « la résolutionspontanée survient dans plus de 80% des cas àl'adolescence» et «qu'il est intéressant de noter queplusieurs enfants ne marchent plus en adductionmais que l'antéversion fémorale (RFI) reste inchan-gée. Ces observations s'expliquent facilement par lacompensation pronatoire commune à cette forme dedémarche.

La structure anatomique concernée est la capsulearticulaire de la hanche, spécialement le ligamentpubofémoral. Il est possible, par des tests cliniquessimples, de déterminer si le fémur est tordu ou si lacapsule de la hanche est sous tension anormale. Lesfibres de la capsule articulaire sont orientées defaçon à limiter l'extension et la rotation interne de lahanche.

L'orthèse plantaire constitue un bon traitement etdoit être prescrite pour exercer un effet ciblé enphase d'appui et en début de propulsion. C'est eneffet durant ces périodes de la marche où la hancheest en extension. L'orthèse est non seulement unemesure pour contrer la compensation pathogéniquemais le pronostic de correction de la rotation fémo-rale interne est excellent.

Le traitement inclut aussi des conseils de posture etde positionnement (voir plus loin dans le texte).

LES DOULEURS DE CROISSANCE«Mon fils Antoine a mal aux jambes depuis desmois; notre médecin de famille nous a rassuréen disant que ce n'était que des douleurs decroissance et il a suggéré du Tylenol; mais lesdouleurs persistent depuis plusieurs semaines etsont si intenses qu'Antoine se réveille la nuit enpleurant; pouvez-vous m'aider?»

Le père d'Antoine

Antoine souffre de douleurs de croissance.Les «douleurs de croissance», quoique très com-munes, demeurent incomprises dans la communauté


HANCHE

GENOUX

TIBIA

MALLÉOLE

MTJ / MET

1er MET

ORTEILS

MOBILITÉ STJ

MÉDIOTARSE

POSITION 1er MET.

ÉQUIN

ARP / AVP

RE RI

DIAGNOSTIQUE :

PLAN DE TRAITEMENT :

DATE : SIGNATURE :S

EXAMEN BIOMÉCANIQUE PODOPÉDIATRIQUE

Nom : Âge : Sexe :

Plainte principale :

MOTIFS DE LA CONSULTATION

No de Rx :

PRC

abd n add

N

+ ++N

+ ++N

+ ++N

+ ++N

add n abd

N

POSITION DEBOUTG D

HANCHECUISSEGENOUJAMBE

CHEVILLETALONARCHETARSE

MET

P P

Ant Post L

Ant Post L

Ant Post L M

Ant Post L M

T M C DL S I

Pat Post L M

Post L M Plant

Prox Cent Dist L M

Ant Post L

Ant Post L

Ant Post L M

Ant Post L M

Prox Dist L M P D Prox Dist L M P D

T M C DL S I

Pat Post L M

Post L M Plant

Prox Cent Dist L M

SEMAINE AVANT ACCOUCHEMENT

CONGÉNITAL

APGAR À LA NAISSSANCE

MARCHE À 4 PATTES

ÂGE DU DÉBUT DE LA MARCHE

POSITION COUCHÉE / ASSISE

USURE BOTTE / CHAUSSURE

HISTORIQUE FAMILLIALE

RÉFLEXE DE BABINSKI

N RE RIN

RE RIN RE RIN

RE RIN RE RIN

TFE TFIN TFE TFIN

RFE RFIN RFE RFIN

RE RINN RE RIN

RIN RIN

HAV 1 2 3 4 5 QV HAV 1 2 3 4 5 QV

N

LMTJ

N

OMTJ

N

LMTJ

N

OMTJ

N O G GS PE N O G GS PE

Val N 2-5Vr Var SupAdduction Abduction

Val N 2-5Vr Var Sup

7 - ÂGE

PRC

PNC

DIST. MALL. INT. / GEN. VALGUM

POINTE BIPOD.

POINTE UNIPOD.

FDG

AVANT / CALC.

RECULONS / CALC.

ABS. CHOC

ABD. TWIST

ÉQUIN

ANGLE / MARCHE

Valgus N Varus Tibia




Valgus N Varus Valgus N Varus

Valgus N Varus Valgus N Varus

mm mm

Valgus Ha Hb PpValgus Ha Hb PpPC PMS PP

EV IN EV IN EV INPC PMS PP

EV IN EV IN EV IN

EV N IN EV N IN

r i img tb fs mtj hav qv ft r i img tb fs mtj hav qv ft

PNC

T8-T9

L5-S1

ILLIAQUE

MARCHE

DÉCUBITUS / ASSISSTATIQUE DEBOUT G D

PRC PNCPRC PNC

CONSIDÉRATION SPÉCIALE

NOTES

G D

G D

D G DG

T12-L1

L3

T8-T9

L5-S1

ILLIAQUE

G D

T12-L1

L3

LÉSIONS

N

N

N

N

NN

P N D M P N D

PSUPVal N Var

PSUPVal N Var

Patrice Roy, D.P.M. Permis 90-001 Philippe Deschesnes, D.P.M. Permis 08-008 Anik Chauvette, D.P.M. Permis 09-003

Clinique Podiatrique de l'Estrie, 1135, Boul. Jacques-Cartier Nord, Sherbrooke, Québec, J1J 3A8 | 819.820.1157

Coralie 8 F« Mauvaise démarche, douleurs de croissance »

À terme

Très sportive- parent / mère note une démarche en adduction,pire avec chaussures que pieds nus- douleurs occasionnelles aux jambes ; non-palpables ; surtout après sport

n/a8 et 10

entre 6 et 9 mois10 mois

« tout croche »« rapide, en dedans»

n/anormal

3 410

2 1++

++++

11

Orthèses fonctionnellesRotation fémorale interne, douleurs de croissance

Novembre 2013

15 75 10 80

légèrelordose

normal

Formulaire ExBio Podo

« Comme iln’existe aucunedéfinition ni testpour établir undiagnostic défini-tif, les concepts dediagnostic, dediagnostic diffé-rentiel et d’étiolo-gie se confondent.Plusieurs expertss'entendent pourdire que «douleursde croissance» estun mauvais choixde mot pour iden-tifier une entiténébuleuse qui nepeut être diagnos-tiquée que parexclusion. »


scientifique. Depuis la première parution scientifique,en 1823, sur les douleurs aux membres inférieursdurant la croissance, des douzaines d’auteurs onttenté d’élucider cette condition énigmatique.

L’impact social des douleurs récurrentes aux jambeschez les enfants n’a pas été mesuré mais certainesconséquences ont été soulevées:

- Chez l’enfant : douleurs importantes et répétitivesaux membres inférieurs; sommeil dérangé; fatigue etfaible résistance à l’activité.

- Chez le parent : inquiétudes; sommeil dérangé;consultations et dépenses médicales.

- Chez le médecin : manque d’outils pour le diagnos-tic et le traitement; frustration clinique; impressionde perdre du temps.

Comme il n’existe aucune définition ni test pour éta-blir un diagnostic définitif, les concepts de diagnos-tic, de diagnostics différentiels et d’étiologies seconfondent. Plusieurs experts s'entendent pour direque «douleurs de croissance» est un mauvais choixde mot pour identifier une entité nébuleuse qui nepeut être diagnostiquée que par exclusion.

Plusieurs auteurs ont tenté d’établir une véritabledéfinition de «douleurs de croissance». En voici leprofil clinique:

• Plainte principale de douleurs aux jambes.• Les douleurs sont plus souvent localisées

et plus souvent intenses dans la région tibiale.

• Les douleurs sont généralement symétriques.• Les douleurs se présentent parfois en activité,

mais surtout au repos et même la nuit.• Les enfants peuvent présenter peu d’endurance

à l’activité.• L’activité tend à exacerber les douleurs.• Les douleurs sont intermittentes, fréquentes

et ont tendance à se chroniciser.• L’historique a éliminé la présence de traumatisme,

de maladies génétiques et métaboliques.• L’enfant peut avoir reçu un diagnostic de douleurs

de croissance du médecin traitant.• Les traitements, s’il y en a eu, ont donné

des résultats insuffisants et/ou éphémères.• Le seul soulagement efficace semble

être l’attention et les massages des parents• Aucune douleur palpable (versus Sever,

Osgod-Schlatter, ... ).• L’enfant présente une ou des conditions

pathomécaniques (genou valgum, rotation fémorale interne, talus valgus, pied de Kidner, etc.).

De nombreux auteurs ont tenté d’établir la causalitéde ce syndrome. La majorité des hypothèses ont étérejetées ou non validées. Les causes les plus plausi-bles, d’origine mécanique, sont la fatigue musculaire

«L’attribution bienciblée d’orthèsesplantaires repré-

sente la meilleureoption de traite-

ment pour les«douleurs de crois-

sance» puisquenon-seulement lessymptômes serontsoulagés entière-

ment et rapide-ment, mais le port

d’orthèses adé-quates prévient les

douleurs, et ce,sans restrictions

d’activités»


Affiche sur conseils de posture


et la pronation. Les «douleurs de croissance», noncausées par la croissance elle-même, seraient la mani-festation d’un syndrome douloureux récurrent auxmembres inférieurs durant la croissance et reliées àl’activité physique. Serait-il possible que des condi-tions pathomécaniques puissent provoquer un stressmusculo-squelettique suffisant pour stimuler lesmécanismes de la douleur? Certains chercheurs ontémis l'hypothèse d'une cumulation prolongée desdéchets métaboliques de l’activité musculaire chez lesenfants. Ceci pourrait expliquer pourquoi les symp-tômes se présentent surtout en période de repos.

L’efficacité relative des traitements proposés pourles «douleurs de croissance» n'a pas été clairementétablie. Certaines approches telles les massages,anti-inflammatoire et attention des parents sontreconnues, par dépit, comme les traitements dechoix pour les «douleurs de croissance».L’approche mécanique (stretching, wedging,orthèses) s’avère efficace. L’attribution bien cibléed’orthèses plantaires représente la meilleure optionde traitement pour les «douleurs de croissance»puisque, non-seulement les symptômes seront sou-lagés entièrement et rapidement, mais le port d’or-thèses adéquates prévient les douleurs, et ce, sansrestriction d’activités.

QUELQUES CONSEILSLe podiatre est le professionnel le plus spécialisépour diagnostiquer les pathologies des pieds et lestraiter. Il est aussi le mieux habilité pour déterminer siun enfant a besoin ou non d'orthèses aux pieds.

QUAND CONSULTEREntre 0 et 6 mois: Les problèmes de pied peuventapparaître dès la naissance. Ils requièrent une atten-tion immédiate car les jeunes os, étant plus mous,répondent mieux aux traitements. Les traitements serésument souvent par des conseils ou l'usage d'at-telles, mais les cas plus sérieux et plus rares serontréférés aux médecins spécialistes.

Vers l'âge de 30 mois: Une consultation préventiveest indiquée. Les cas légers feront l'objet de conseilset seront sous observation. Les cas plus sévèresseront pris en charge sur le champ.

Par la suite, consulter en tout temps où il y a inquié-tude ou douleurs.

LES CHAUSSURESIl existe plusieurs références sur le web pour conseil-ler les parents dans le choix des chaussures pourleurs enfants. Pour trouver un texte descriptif de vul-garisation assez complet, consultez le site suivant:www.podiatreestrie.ca

LES MAUVAISES HABITUDESPlusieurs enfants adoptent des postures assises oucouchées qui nuisent au sain développement deleurs membres inférieurs. La figure incluse dans cetarticle illustre ces mauvaises habitudes.

EN CONCLUSIONDurant les premières années de la vie, le corps sedéveloppe à un rythme époustouflant. Les pluspetites anomalies peuvent entraîner des problèmessérieux et les pieds ne font pas exception à cetterègle.

Le dépistage précoce et la prise en charge durant lacroissance de l'enfant peut non seulement soulageret prévenir les problèmes mais aussi corriger lespathomécaniques de façon permanente.

Patrice Roy est gradué du Pennsylvania College ofPodiatric Medicine de Philadelphie (TempleUniversity) et pratique la podiatrie depuis plus devingt-trois ans à Sherbrooke. Il est un des initiateursdu cours d'orthèses plantaires à l'UQTR.



Ce qui semblait impossible hier devient réalisa-ble aujourd'hui et paraîtra demain, être uneévidence. Je pense notamment à la révolution

multidisciplinaire du Laser. Grâce à l’avancée techno-logique de notre époque, celui-ci fait rêver dans plu-sieurs domaines (médical, esthétique, industriel) parses utilisations entre autres dans la chirurgie oculaire,l’épilation, l’enlèvement des tatouages, la soudure etla découpe. La plupart de ses utilisations découle decette capacité d'augmenter latempérature très rapidement etde façon parfois intense sur unmême point de matière. Cettenouvelle modalité est devenuedisponible aujourd’hui pour letraitement d’une maladie insi-dieuse : l'onychomycose. Danscet article, je tiens à partagerquelques résultats et photos quej'ai moi-même obtenus en utili-sant le FootLaser fait parPinPointe (Cynosure).

ÉPIDÉMIOLOGIEPlusieurs études à grande échelle indiquent qu’ap-proximativement de 14-18% de la population géné-rale souffre d’une infection fongique de l’ongle, cetteincidence atteingnant 48% chez les personnes deplus de 70 ans. Trichophyton rubrum et Trichophytonmentagrophytes constituent à eux deux, au mini-mum, 80% des onychomycoses. Les ongles desorteils sont 7 fois plus souvent infectés que ceux desdoigts en raison de la vitesse de croissance de latablette, environ 3 fois plus lente aux pieds.

Les remèdes homéopathiques sousforme de composants naturels oud’huiles essentielles tels que l'eaude Javel, l'huile de théier (« tea treeoil »), le vinaigre, l'Aloe Vera et lesrince-bouche (« Listerine ») fonc-tionnent rarement et représentent,

pour la plupart, une perte de temps et d'argent. Lestraitements pharmacologiques sont normalementplus efficaces pour l'onychomycose (Terbinafine oralou Penlac 8% solution). La laque de ciclopirox à 8%est efficace dans le traitement des onychomycoseslégères à modérées. Les résultats sont mitigés ; aubout d’un an, le temps de réussite varie entre 10%et 35%. Les traitements topiques (Loprox 1% crèmeou Lamisil crème) ne sont pas adaptés en raison deleur incapacité de diffuser à travers la barrièreunguéale (là où le champignon se développe) en plusde ne pas rester au contact du site d’application defaçon suffisamment longue (aussitôt essuyées).

EN QUOI CONSISTE LE TRAITEMENT AU LASER?Depuis février 2011, le Laser PinPointe est approuvépar Santé Canada. Il a été approuvé aux États-Unispar la FDA (Food and Drug Administration) en octo-bre 2010, suite à 5 années de recherche. Des étudescliniques prouvent que 71,4% des patients traitésont obtenu une nette amélioration de l’apparence del’ongle au-delà de 12 mois.

Le Laser PinPointe émet une énergie lumineuse invisi-ble à l’intérieur et à travers l’ongle, de même que surla surface cutanée autour de l’ongle. Cette énergieest alors absorbée par les pigments des organismesfongiques, provoquant un effet thermique qui vaendommager et détruire les champignons. Si tous lesorganismes présents sont détruits, l’ongle repousseranormalement et retrouvera sa transparence et sa tex-ture naturelle. Pour cette raison, plusieurs séancessont nécessaires pour une éradication complète.

PROCÉDURELa préparation desongles d’orteils avantle traitement au Laserest sans aucun douteun des facteurs deréussite de la procé-dure. L’énergie du Laser pénètre typiquement les tis-sus à une profondeur d’environ 3 à 4 mm. Les onglesdoivent donc être aussi fins que possible et réduits àune épaisseur de 1 mm pour permettre à une quan-tité suffisante d’énergie d’atteindre efficacement letissu subunguéal sans être absorbée ou diffusée par laplaque d’ongle. C’est à ce moment que l’interventiondu podiatre se produit.

Dr Rita El-Khoury, Podiatre

Polyclinique MédicaleConcorde, Laval(450) 629-7659

LE LASER : UNE RÉVOLUTION DANS LE TRAITEMENT DE L’ONYCHOMYCOSE


« Les ongles desorteils sont 7 fois

plus souvent infectésque ceux des doigts

en raison de lavitesse de croissance

de la tablette, envi-ron 3 fois plus lente

aux pieds. »


TRAITEMENT INITIAL

Lors du traitement, une sensation dechaleur ou une légère douleur est sou-vent ressentie. Les paramètres sont ajus-tables en fonction de la sensibilité dupatient. Aucune anesthésie n’est néces-saire. La procédure prend environ 30minutes pour l’ensemble des onglesaffectés. L’amélioration de l’apparencede l’ongle est notée aussitôt que celui-cirepousse. La réussite est attribuable àdes facteurs variés, souvent environne-mentaux (chaussures fermées, humi-dité). Outre le traitement des onglesavec le Laser, il faut également aborderles habitudes du patient pour évitertoute récurrence du champignon. Desmesures préventives sont donc discu-tées. Le patient doit comprendre la pro-cédure et avoir des attentes réalistesavant de commencer le traitement.Comme pour tous les traitements visantà éliminer l’onychomycose, plusieursséances sont nécessaires.

En mars 2013, je me suis procurée cettenouvelle technologie étant donné uneforte demande et un grand besoin pource service auprès de la population vieillis-sante. Jusqu’à maintenant, j’ai traité unpeu plus de 100 patients. Voici l’étude decas de l’un de mes patients qui a obtenuune guérison complète.

CAS CLINIQUE Il s’agit d’un patient de 54 ans, en trèsbonne santé, non-fumeur, actif et dyna-mique, qui se présente à la clinique,accompagné et référé par son épouse,pour le traitement de ses ongles myco-tiques au pied gauche; l’hallux étant plussévèrement infecté. Cette condition datedepuis déjà plusieurs années et lui causeune gêne cosmétique constante et incon-fortable en voyage. Aucune douleur ousensibilité n’est associée.

Étant comptableagréé dans unegrande firme, lepatient est toujoursbien habillé avecélégance. Ses chaussures trop ajustéescausent des microtraumatismes répétésde la plaque unguéale avec onycholyse etsemblent être un facteur favorisant. Parailleurs, l’humidité retrouvée dans cetenvironnement peut être un autre vecteurfavorable à la contamination (transpira-tion), car les champignons se développentplus rapidement à la chaleur, l’humidité etla pénombre. Au cours des années, il aremarqué que ses ongles se détérioraientavec les signes évocateurs suivants :ongles jaunis, épaissis et décollés. C’estalors qu’il a décidé de venir consulter le 7mai dernier. Aucun traitement n’avait étéréalisé auparavant.

Suite à l’anamnèse, ses pieds ont été exa-minés et différents traitements conven-tionnels lui ont été expliqués. Le patient aopté pour la solution au Laser, car il nesouhaitait pas être soumis à des effetsindésirables secondaires ou à des interac-tions médicamenteuses possibles commeavec la médication orale : Itraconazole(Sporanox), la Terbinafine (Lamisil) ou leFluconazole (Diflucan).

Comme les caractères cliniques étaienthautement suggestifs d’une onychomy-cose, aucun examen histopathologiqueou prélèvement n’a été fait. J’ai réalisé, aufil du temps, qu’il y avait souvent unenégativation de l’examen mycologique.Par ailleurs, cliniquement, il y avait unretour à la normal de l’ongle traité. Untiers des patients avec culture négativepeuvent avoir un résultat faussementnégatif après un nouvel examen. Étantdonné cette divergence qui sème uneconfusion inopportune, la culture et l’exa-



men direct au KOH ne font pas toujours partie de laroutine étant donnée leur spécificité.

Le patient a été informé que la durée du traitementétait variable d’une personne à l’autre. Des facteurstels que les traumatismes, le manque d’hygiène, l’hy-perhydrose, la mauvaise circulation, la durée et lasévérité de l’infection, l’âge et l’état de santé généralpeuvent influencer les résultats. Des suivis réguliersaux 2 mois ont été effectués et des photos ont étéprises à chaque séance.

Voici les résultat obtenus :

En dépit d’une excellente réponse thérapeutique auLaser, des mesures de prévention ont été prises pouréviter la rechute ou la réinfection. Le patient étaittrès satisfait des résultats obtenus.

Voici 3 autres cas où les patients étaient exposés à lacontamination :

En conclusion, même si latechnologie laser est relati-vement récente, il est possi-ble de remarquer qu’elle adéjà fait ses preuves sur plu-sieurs centaines de patients.Elle répond à de hauts stan-dards de qualité et est deplus en plus intégrée etadoptée dans notre pratique. Un modèle simple,facile à utiliser, sécuritaire, avec peu et souvent pasd’effets secondaires. Tous les traitements ont encommun d’être longs, car c’est la repousse sainede l’ongle qui montre l’efficacité. Si je reviens àmon cas clinique, mon patient a retenu que lapatience est une grande vertu. Comme en compta-bilité, les efforts et la patience sont récompensés etun suivi adéquat est recommandé pour avoir debeaux ongles. Ça prend beaucoup de temps etd’argent. De nos jours, comme le savent très bienles comptables, qu’est-ce qui ne nécessite pas detemps et d’argent ?


Tableau I Diagnostics différentiels des onychodystrophies

• Onychomycose : dans la moitié des cas• Onychogryphose• Onycholyse idiopathique• Troubles anxieux• Maladies dermatologiques :

- Psoriasis/Syndrome de Reiter- Lichen plan- Dermatite de contact- Paronychie congénitale- Tumeurs sous-unguéales bénignes ou malignes

• Infections unguéales- Origine bactérienne (Pseudomonas Aeruginosa)- Origine virale (Herpès simplex, verrues)

• Causes physiques- Microtraumatismes répétés

• Maladies systémiques- Déficience en fer- Maladie de Raynaud - Thyroïdisme- Sclérodermie

Figure 1. Premièrevisite à mon bureaule 7 mai 2013 avecun diagnostic cli-nique d’onychomy-cose. Photos prisesavant et après ledébridement. (Pré-traitement)

Figure 3. Patiente ayant reçu un seul traitement auLaser. Guérison complète après 2 mois

Figure 4. Patient ayant reçu 3 traitements au Laser.Guérison complète après 6 mois.

Figure 5. Patient ayant reçu 2 traitements au Laser.Guérison complète après 4 mois.

Figure 2. Apparence des ongles 2 mois post-traitement, soit le 25 juillet 2013,le 10 septembre 2013 et finalement le 26 novembre 2013.


Dre Gabrielle L’Écuyer Lapierre,

Podiatre

Le corps humain est une entité mécanique dontles parties sont liées entre elles et dont lesactions de chacune auront des répercussions sur

les autres. En tant que professionnel de la santé, onse doit d’analyser et comprendre le corps dans sonensemble et ne pas se mettre d’œillères en traitantlocalement seulement.

Dans ce texte, nous nous intéresserons au genou encomprenant mieux les causes qui sont responsablesdes maux de genoux chroniques, qui représentent undéfi de santé publique !

Dans les études scientifiques, de plus en plus onobserve le lien causal entre la biomécanique fautiveet les symptômes aux genoux et l’on comprend demieux en mieux son mécanisme. On peut doncmieux expliquer le rôle des orthèses plantaires dansle traitement de ces pathologies. Il est à noter queplusieurs éléments peuvent être à l’origine des dou-leurs chroniques aux genoux, et qu’elles ne sont pastoutes dues à la pathomécanique. Un ancien trauma-tisme peut être à l’origine de ces maux, de mêmequ’un indice de masse corporelle élevé, un débalan-cement musculaire (faiblesse vaste interne et/oumoyen fessier), l’environnement auquel noussommes confrontés (escaliers, surfaces, pentes, acti-vités…), les chaussures que nous portons et, bienentendu, un malalignement articulaire du genou.

Lorsque l’on parle de malalignement articulaire, onpeut penser à un genou varum et valgum structurel,mais aussi à une rotation interne du tibia secondaireà une pronation excessive du pied (figure 1).

Le pied est une structure complexe comportant plu-sieurs os et ligaments jouant le rôle de fondations ducorps humain. Lorsque celui-ci a trop de mobilité,l’arche n’agit plus comme un pont solide et s’af-faisse, entrainant la cheville dans un mauvais axe. Letibia se retrouve alors amené en rotation interne,causant ainsi un moment de torsion (torque) dans legenou qui fait dévier la patella par rapport au fémur.Ce malalignement articulaire entraine une usure pré-coce sous la patella (figure 2). Le genou ayant pourrôle la flexion et l’extension est maintenantconfronté dans le plan transverse à des mouvementde rotation et, dans le plan frontal, à un stress en val-

TRAITER LES DOULEURS AUX GENOUXEN CONSIDÉRANT LA CAUSE


« Dans les étudesscientifiques, deplus en plus on

observe le lien cau-sal entre la biomé-canique fautive et

les symptômes auxgenoux et l’on

comprend demieux en mieuxson mécanisme.

On peut doncmieux expliquer le

rôle des orthèsesplantaires dans letraitement de ces

pathologies. »

FIGURE 1


« Le pied est unestructure complexecomportant plu-sieurs os et liga-ments jouant lerôle de fondationsdu corps humain.Lorsque celui-ci atrop de mobilité,l’arche n’agit pluscomme un pontsolide et s’affaisse,entrainant la che-ville dans un mau-vais axe. »

« L’arthrose dugenou est unepathologie trèscourante enAmérique du Nord, surtout chez les 65 ans et plus. Le type le plus fréquent est l’arthosemédiale du genou. »

gus, ce qui crée une tension sur les structures liga-mentaires, la capsule et sur la surface articulaire duplateau tibial. Cette mécanique peut entrainer unsyndrome fémoro-patellaire (SFP), un syndrome ducompartiment médial du genou ligamentaire ou del’arthrose latérale du genou causée par le valgum.

LES DOULEURS ANTÉRIEURES

Les études qui traitent du SFP suggèrent que l’angleQ (figure 3) est affecté par la rotation interne dutibia, de même que par l’antéversion du fémur. Larelation entre l’angle Q et le SFP est souvent débat-tue, mais un article scientifique de 1986 a démontréque l’angle Q était réduit chez des individus où larotation tibiale interne était contrôlée par lesorthèses plantaires (figure 4). Dans les études où l’oncompare la physiothérapie seule à la physiothérapiecombinée avec le port d’orthèses plantaires semi-rigides sur mesure (selon la technique de Root), onremarque une meilleure réduction des symptômesavec le port des orthèses plantaires combiné auxexercices et ce dans un délai très rapide. On décrit lesorthèses avec un stabilisateur arrière légèrement envarus à partir d’un moule du pied en position neutre.Une autre étude de Saxena en 2003 a évalué l’effetdes orthèses plantaires fonctionnelles en polypropy-lène sur mesure auprès de 102 sujets souffrant deSFP. 76,5% des individus présentaient une améliora-tion des symptômes de 2 à 4 semaines après le débutdu traitement, 2% étaient asymptomatiques et 17%

ne voyaient aucun changement. On comprend doncque les orthèses plantaires peuvent être considéréesrapidement dans les traitements conservateurs (trai-tement de première ligne).

Chez les enfants souffrant de la maladie de Osgood-Schlatter, le quadriceps trop court exerce une forceexcessive sur le ligament patellaire, créant ainsi unstress au niveau de la capsule du genou. Ce phéno-mène est habituellement plus marqué chez l’enfantprésentant une hyperpronation du pied. Dans ce cas,le traitement à suivre est le même qu’à l’habitudepour traiter l’inflammation (RICE), soit des étirementdes quadriceps, et on peut ajouter à cela la prescrip-tion d’orthèses plantaires pour contrôler l’hypermo-bilité du pied. Avec ce type de clientèle, il est impor-tant de préconiser le port d’orthèses lors de la pra-tique des sports et, si possible, dans la vie de tous lesjours, pour optimiser les résultats.

DOULEURS MÉDIALES

Pour ce qui est du syndrome de compartimentmédial du genou, il demeure causé, la plupart dutemps par la rotation interne du tibia secondaire àune pronation excessive du pied. La rotation interneexagérée du tibia amène un stress excessif au niveaudu ligament croisé antérieur et le valgum du genou,un stress excessif au niveau de la capsule médiale dugenou (lig. Collatéral médial). L’accumulation de cestress peut être une cause majeure de blessures auxgenoux chez les sportifs, plus particulièrement chezles coureurs. En contrôlant la pronation excessiveavec les orthèses plantaires, nous pouvons donc pré-venir certaines blessures de ce genre en favorisant leparallélisme des surfaces articulaires du genou.

L’arthrose du genou est une pathologie très couranteen Amérique du Nord, surtout chez les 65 ans etplus. Le type le plus fréquent est l’arthose médiale dugenou. Dans ce cas, on doit penser à une autre bio-mécanique, la majorité du temps avec un genouvarum. Dans la littérature, on remarque que la plu-part des gens à l’étude avec une gonarthrosemédiale appliquent une force d’impacte latérale dupied plus marquée durant la marche comparative-ment aux gens ne présentant pas d’arthrose dugenou. Dans ce cas, les orthèses plantaires avec unstabilisateur en valgus (lateral wedge insoles) ontdémontré améliorer les symptômes, ainsi que letroque en varus du genou (figure 5). Wolfe etBrueckman ont publié que 82% de leurs patientsavec une gonarthrose médiale avaient une diminu-tion des symptômes avec une orthèse avec stabilisa-teur valgus, tandis que Keating et Al ont noté uneamélioration chez 61% de leurs patients. Cette amé-lioration des symptômes entraîne une baisse de laprise d’AINS, ce qui s’avère positif pour le patientsouffrant. Une autre étude démontre qu’avec un sta-bilisateur de 5° en valgus, le moment de torsion augenou diminue d’environ 7% (Crenshaw et Al). Leprincipe est que l’orthèse plantaire avec le stabilisa-


FIGURE 2

FIGURE 3

FIGURE 4


teur valgus diminue le stress latéral (force d’impact)en diminuant l’inversion du calcanéum au contacttalon, diminuant ainsi la position en varum au niveaudu genou. De cette façon, on ralenti la progressionde la diminution de l’espace articulaire en diminuantl’usure cartilagineuse médiale. On retarde donc lecercle vicieux de la dégénérescence du genou causéepar le malalignement en varus. Dans la littérature, onrapproche l’action mécanique des orthèses plantairesà celui de l’ostéotomie tibiale. Il est à noter que lacombinaison de l’orthèse avec une chaussure légère-ment élevée au talon avec une semelle absorbante(espadrilles) optimisera les résultats pour diminuer,encore une fois, la force d’impact.

L’ANALYSE BIOMÉCANIQUE

Bien entendu, tel que mentionné ci-haut, ce ne sontpas tous les patients présentant des symptômes augenou qui bénéficieront du traitement par lesorthèses plantaires. L’évaluation biomécanique estprimordiale pour comprendre l’origine de la douleur.L’analyse de la posture en statique est importantepour analyser l’indice de posture du pied (FPI, figure6), mais ce qui est le plus révélateur est l’analyse endynamique. Ce que l’on veut déceler est principale-ment la position du calcanéum par rapport au sol(éversion ou inversion), mais on doit aussi regarder lemouvement de rotation du tibia et l’alignement de larotule. Il également aussi important de vérifier l’af-faissement de l’arche plantaire. Il importe de men-tionner qu’un pied flexible répondra beaucoupmieux au traitement lors d’un contrôle pronateur,par exemple pour le traitement d’un SFP. Afin denous donner davantage d’indice si le patient répon-dra au traitement des orthèses plantaires, comme lepropose Vicenzino, il est suggéré de faire un traite-ment temporaire indicateur, par exemple un « tap-ping » du pied pronateur en inversion pour nousmettre sur la bonne piste (bandage de type Low-dye). Le bandage mimera l’effet de l’orthèse mais defaçon temporaire (En moyenne 5 jours). Ainsi, onpeut demander au patient de pratiquer l’activité quilui cause les symptômes et d’être attentif si le ban-dage le rend moins symptomatique. Cette pratiqueest souvent utilisée en clinique pour aider à guider letraitement et pour convaincre le patient que l’or-thèse sera efficace, ou non, dans son cas.


« L’évaluationbiomécanique estprimordiale pour

comprendre l’ori-gine de la dou-

leur. L’analyse dela posture en sta-

tique est impor-tante pour analy-

ser l’indice deposture du pied,

mais ce qui est leplus révélateurest l’analyse en

dynamique. »

FIGURE 5


« Les orthèsesplantaires ne sontpas le traitementde choix pour tousles maux degenoux. Souventles causes sontmultifactorielles,mais il ne faut pasnégliger la biomé-canique. »

EN RÉSUMÉ

En résumé, les orthèses plantaires ne sont pas le trai-tement de choix pour tous les maux de genoux.Souvent les causes sont multifactorielles, mais il nefaut pas négliger la biomécanique. Lorsque l’onremarque un lien causal avec la biomécanique dupied après un examen en statique et en dynamique,on peut considérer les orthèses plantaires commetraitement de première ligne combiné avec des exer-cices de physiothérapie et des AINS au besoin. Cetraitement est aussi valable chez les adultes quechez les enfants. Les orthèses peuvent aussi prévenirdes blessures importantes chez les sportifs commeles fractures de stress, ainsi que des blessures liga-mentaires au genou. Dans certains cas, elles peu-vent aussi ralentir la dégénérescence articulairecomme l’arthrose du plateau tibial ou encore l’ar-throse rétro-patellaire. Avec un pied pronateur, leprincipe de l’orthèse est d’améliorer l’inversion ducalcanéum, de limiter l’affaissement du pied, ainsi,limiter la rotation interne excessive avec une orthèseavec un stabilisateur en varus. Pour le pied supina-teur, on veut diminuer l’inversion du calcanéumpour diminuer le moment de torsion en varus dugenou avec un stabilisateur en valgus. Il y a une évi-dence dans la littérature que les orthèses plantairessont efficaces pour réduire les symptômes auxgenoux chez les patients ayant une biomécaniquefautive. Par contre, il y a une carence d’études dequalité sur le sujet. La plupart des études compor-tent des biais importants et n’utilisent pas nécessai-rement les orthèses plantaires à leur plein potentiel.Dans la majorité des études, on utilise des orthèsespréfabriquées de faible qualité quand ont devraitutiliser des orthèses sur mesure semi-rigide fabri-quées selon la méthode de Root avec le pied enposition neutre en semi-charge. Il faut donc restercritique par rapport à certains auteurs et utilisernotre jugement et notre expérience clinique. Pourterminer, la mauvaise fonction du pied peut doncêtre la cause de maux de genoux chroniques ! Il nefaut donc pas oublier d’analyser le patient dans sonensemble…de la tête aux pieds !

RÉFÉRENCES :

1. Scherer P, Treating knee pain from the ground up,Journal of foot and ankkle research, 2009

2. Barton C, Role of foot orthoses for patellofemoral pain,Journal of foot and ankle research, 2011

3. Saxena A, Haddad J, The effect of foot orthoses onpatellofemoral pain syndrome, J Am Podiatry Med Assoc,2003 ; 93(4) : 264-271,

4. Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA conservative care forpatellofemoral pain, Orthop Clin North Am, 1992 ; 23(4): 545-554

5. Tiberio D, The effect of excessive subtalar joint prona-tion on patellofemoral mechanics : A theoretical model, JOrthop Sports Phys Ther, 1987 ; 9(4) : 160-165

6. Heiderscheit BC, Hamill J, Caldwell GE, Influence of Q-angle on lower-extremity running kinematics, J OrthopSports Phys Ther, 2000 ; 30(5) ; 271-278

7. Currie S, Knee pain and foot orthotics, American jour-nal of clinical chiropractic, avril 2012

8. Gélis A, Coudeyre E, Aboukrat P, Cros P, Hérisson C,Pélissier J, Orthèses plantaires et gonarthrose : évaluationdes effets biomécaniques et cliniques à partir d’une revuede littérature, Elsevier, 2005 ; 48 ; 682-689

9.Kerrigan D, Lelas J, Goggings J, Merriman J, Kaplan R,Felson D, Effectiveness of a lateral wedge insole on kneevarus torque in patients with knee osteoarthritis, ArchPhys Med Rehabil, 2002, vol 83 : 889-93


FIGURE 6


Au tournant du 21e siècle, le débat publics’agite autour de la pertinence du serviceprivé dans le système de santé. On quali-

fiera de médecine à deux vitesses la possibilité pourles médecins de se désengager du système desanté public. Par conséquent le gouvernementérige un nouveau cadre juridique pour les servicesmédicaux pouvant être offerts hors établissement,et ce, en toute sécurité.

Dans le but d’établir certaines balises concernantl’environnement pour que les interventions podia-triques en cabinet privé puissent être pratiquées,l’Ordre des podiatres s’est basé sur l’exercice réa-lisé par le Collège des médecins à travers son guided’exercice intitulé Procédures et interventions enmilieu extrahospitalier.

À l’instar des autres types de chirurgies dites élec-tives, la chirurgie podiatrique en cabinet privéprend aujourd’hui sa place en médecine auQuébec. Ce domaine demeure tout de mêmeméconnu, la médecine podiatrique ne faisant paspartie du régime public.

LA SÉLECTION DES PATIENTS

L’American Society of Anesthesiologists (ASA), aétabli une classification des patients selon leur étatde santé. Les catégories P1 ou P2, correspondentaux patients en bonne santé ou atteints d’uneaffection systémique légère. La catégorie P3, cor-respond aux patients atteints d’une affection sys-témique qui limite leur activité, mais qui n’est pasinvalidante.

LA CHIRURGIE PODIATRIQUE EN CABINET PRIVÉ


Dr Zyad Hobeychi,Podiatre

Professeur Clinicien de l’UQTR

Programme de medicine podiatrique

Département dessciences de l’activité

physique

« À l’instar desautres types de

chirurgies ditesélectives, la chi-

rurgie podiatriqueen cabinet privé

prend aujourd’huisa place en méde-cine au Québec. »


En cabinet podiatrique, les candidats à la chirurgiepodiatrique doivent se limiter à ces 3 catégories.

Dans toutes les éventualités, une attestation debonne santé de la part du médecin traitant devraitêtre obtenue.

Les interventions chirurgicales podiatriques s’effec-tuent généralement sous anesthésie locale.

LES SYMPTÔMES À PRENDRE EN COMPTE

Les paramètres pertinents en présence d’une défor-mation visible devant mener à une chirurgie sontexclusivement les suivants : la douleur, la difficulté àse chausser et le handicap dans la vie quotidienne.

L’évaluation de ces symptômes est difficile car ilssont souvent subjectifs : La douleur peut en effetêtre décrite comme une crise occasionnelle, oucomme des douleurs permanentes et invalidantes.

En l’absence de symptômes, le prétexte que ceux-cipourraient apparaître un jour n’est pas un motif vala-ble pour procéder à une chirurgie. Les cas particu-liers de patients diabétiques à bas risque ayant unedéformation pouvant créer des complications sévèresméritent toutefois d’être étudiés avec réserve.

Sans toutefois porter de jugement, la dimensionesthétique doit être prise en compte, mais ne doit pasconstituer la motivation principale de l’intervention.

La prudence est de mise lorsque le patient a desattentes démesurées ou s’il refuse de considérer lecaractère évolutif de certaines pathologies causantune difformité, ex : Hallux valgus, Hallux rigidus,orteil marteau, oignon du tailleur. Ces pathologiesdécoulent de facteurs génétiques, mécaniques etenvironnementaux (les souliers).

Il faut bien choisir les patients qui démontrent unebonne capacité à suivre les instructions post-opéra-toires et les consignes pour une réhabilitation prompte.

L’échec est prévisible en l’absence d’observancepost-opératoire, surtout lorsque les contraintes duprocessus de guérison limitent les activités de la viepersonnelle et professionnelle. Le but de la chirur-gie n’est pas de rendre le patient « normal », maisfonctionnellement adapté à ses désirs.

LES DEVOIRS DES INTERVENANTS

Le chirurgien

S’assurer auprès du médecin traitant, avec lequel ilreste en relation, qu’un acte de chirurgie ambula-toire sera éventuellement possible.

Proposer un type de d’intervention compatibleavec cette chirurgie ambulatoire.

Faire preuve d’une tenue impeccable de ses dos-siers et de ses registres.


« Les paramètrespertinents en pré-sence d’une défor-mation visibledevant mener à unechirurgie sontexclusivement lessuivants : la dou-leur, la difficulté àse chausser et lehandicap dans lavie quotidienne. »


Mettre en place des mesures pour prévenir les infec-tions et pour faire face aux urgences cardiorespira-toires, thromboemboliques et anaphylactiques.

Contrôler l’état du patient avant sa sortie.

Fournir au patient les mesures à prendre si un pro-blème de santé survient à la suite de l’intervention.

Demeurer accessible et disponible en tout temps.

Le patient

L’intervention du patient n’est pas moins impor-tante sous prétexte qu’elle puisse s’effectuer enchirurgie ambulatoire. Le patient se doit de com-prendre que son intervention nécessite la mêmerigueur qu’une chirurgie conventionnelle, et ce,même si elle s’effectue en cabinet privé.

Le patient et son entourage doivent être conscientsde la pathologie, de la chirurgie pratiquée ainsi quedes complications immédiates possibles et doivents’engager, au moindre doute, à prévenir l’équipede soins qui reste disponible. Il doit promettre dansles 24 heures qui suivent l’intervention, de se repo-ser, de ne pas conduire de véhicule automobile, dene pas utiliser d’appareil potentiellement dange-reux, de ne pas prendre de décisions importanteset de ne pas boire d’alcool.

Le patient doit donc s’engager à respecter toutesles règles de sortie du service de soins ambulatoires.

EN CONCLUSION

La chirurgie ambulatoire permet de réduire lesdélais et l’ensemble des stress liés à l’hospitalisa-tion. Elle représente également la possibilité de

réaliser des économies considérables au systèmede santé déjà engorgé et permet de ne pas sortir lepatient de son contexte de vie quotidien.

Cependant, cette chirurgie présente de nom-breuses contraintes. Il faut insister en particuliersur la nécessité d’un professionnalisme et d’uneéthique irréprochable, d’un respect des normesétablies et d’une observance rigoureuse du patientconcernant les prescriptions médicales.

Dans le respect de ces règles et en agissant selonles champs de pratiques respectifs, il n’est pas opti-miste d’envisager un futur prometteur à traversune meilleure collaboration entre les podiatres et lereste des acteurs du système de santé, et ce pourle meilleur bénéfice du patient.


« L’interventiondu patient n’est

pas moins impor-tante sous pré-

texte qu’ellepuisse s’effectuer

en chirurgieambulatoire. Le

patient se doit decomprendre queson intervention

nécessite lamême rigueur

qu’une chirurgieconventionnelle,

et ce, même sielle s’effectue en

cabinet privé. »


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Un portefeuille bien géré devrait être encadré parune politique de placement bien précise établierespectant votre degré de tolérance au risque etvos objectifs à moyen et long terme. Celui-cidevrait alors être confié à une ou plusieurs per-sonnes ou organismes compétents dont le modede rémunération n’est pas relié au volume detransactions effectuées. La plupart du temps cetype de professionnel évolue au sein d’une équipede gestion constituée d‘analystes spécialisés parsecteurs économiques et d’arbitragistes permet-tant d’optimiser l’exécution des transactions, plu-tôt qu’en solo comme le représentant ou le cour-tier en placement conventionnel. L’efficacité dansl’exécution des transactions sur les marchés obli-gataires en pareil contexte de bas taux d’intérêtest cruciale. C’est souvent la différence entre unrendement positif ou négatif à la fin d’une année.

Je suis d’avis qu’un portefeuille de moins de 2M$ne devrait pas faire l’objet de plus d’un mandatplus ou moins équilibré auprès d’un seul gestion-naire. À partir de ce volume d’épargne il arriveparfois qu’un même mandat équilibré ait avantageà être divisé entre 2 gestionnaires. On confie alorsla portion obligataire à un et la partie actions àl’autre.

Comme les marchés obligataires et d’actionsn’évoluent pas au même rythme, cette façon deprocéder requiert cependant l’intervention pério-dique de l’épargnant afin d’équilibrer les mandatsen fonction de la politique de placement. Unefaçon de contourner cette obligation est de toutsimplement donner un mandat en allocation desactifs à votre seul gestionnaire. En plus d’amélio-rer la structure de votre approche en placement, lerecours au service d’un ou de plusieurs gestion-naires permet une diversification optimale de vosépargnes, une économie de frais de transactions,une meilleure gestion du risque et une approchefiscale plus efficace.

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