LE SECTEUR DE PEDIATRIE · 2014-10-26 · Les Urgences Pédiatriques du CHU du Kremlin–Bicêtre,...

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UNIVERSITÉ PARIS 7 – DENIS DIDEROT FACULTÉ DE MÉDECINE XAVIER BICHAT

Année 2009 N°

THESE POUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE (diplôme d’Etat)

VEYRE Aurélia-Virginie-Cécile

Née le 26 mai 1971 à Dijon (Côte d’or)

Présentée et soutenue publiquement le

LES MOTIFS DE RECOURS AUX URGENCES

PÉDIATRIQUES : ETUDE PROSPECTIVE MENÉE PENDANT

L’HIVER 2006 AU CHU DU KREMLIN-BICÊTRE

Président : Monsieur le Professeur DEYBACH Jean Charles

Directeur : Docteur KHELFAOUI Fatima

RÉSIDENT

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REMERCIEMENTS

Je tiens à exprimer toute ma gratitude au Professeur Jean-Charles Deybach, ainsi qu’aux

membres du jury pour l’intérêt qu’ils ont manifesté à l’égard de mon travail.

Je remercie ma directrice de thèse, le Docteur Fatima Khelfaoui qui a initié cette étude et

m’a permis de la mener à bien.

Je remercie chaleureusement l’équipe médicale et paramédicale des Urgences du Kremlin-

Bicêtre pour leur enthousiasme et leur précieux concours lors du recueil des données.

Je dédie également ce travail :

- à la mémoire de ma mère Madeleine.

- à mon frère Fabrice

- à toutes les personnes de ma famille qui me sont chères : Annie et Jean-Sylvain Bragard et

leurs enfants, Chantal et Jean-Christian Veyre et leurs enfants.

- à Hee Il et à nos deux merveilleux enfants

- à Mr et Mme Shin, ma famille coréenne d’adoption

- à tous les amis qui m’ont soutenue dans les épreuves et partagé mes joies : Stéphane,

Sophie, Gad, Valentine, Laurent, Maud, Alain, Valérie, Sarah, Muriel, Lisa…

-au Dr Bompard, aux équipes du service de Pédiatrie de Saint Michel, et tout

particulièrement à Marie, pour leur amitié et la confiance qu’il m’ont accordée.

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TABLE DES MATIERES INTRODUCTION P8

I) CADRE DE L’ETUDE P10 A) LE SECTEUR DE PEDIATRIE P10

B) LE SERVICE DES URGENCES PEDIATRIQUES P10

C) ORGANISATION DES URGENCES MEDICALES P11

1. l’équipe médicale p11

2. l’équipe paramédicale p11

3. le dossier informatisé p11

4. accueil et orientation des patients p12

D) PLATEAU TECHNIQUE A DISPOSITION P13

II) POPULATION ET METHODE P14 A) TYPE D’ETUDE, LIEU, DURÉE P14 B) ELABORATION DU QUESTIONNAIRE ET PREPARATION

DE L’ETUDE P14

C) CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION P15

D) LES DONNEES ETUDIEES P15

1. caractéristiques socio-économiques, ethniques de l’enfant

et de sa famille p15

2. l’histoire de la maladie p16

3. la prise en charge aux urgences p16

4. les motivations à l’origine du choix des urgences p17

5. l’évaluation conjointe de la gravité par les parents,

l’infirmière, et le médecin p17

6. les habitudes de consultation p18

E) LA CONDUITE DU QUESTIONNAIRE P19

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F) EXPLOITATION DES DONNÉES P19

III) STATISTIQUE DESCRIPTIVE DE L’ECHANTILLON P20 A) CARACTERISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES

DES FAMILLES P20

1. sexe et âge des patients p20

2. mode de garde privilégié p20

3. composition de la famille p21

4. nombre d’enfants issus du même couple p21

5. culture d’origine des familles p21

6. âge des parents p22

7. niveau d’études des parents p23

8. profession des parents p23

9. couverture sociale p24

10. suivi médical et habitudes de consultation p25

B) L’HISTOIRE DE LA MALADIE P25

1. les symptômes p25

2. le délai de consultation p26

3. la consultation extra-hospitalière p26

4. l’automédication p26

5. l’appel téléphonique p26

C) DEROULEMENT DE LA CONSULTATION AUX URGENCES P27

1. date et horaire de la consultation p27

2. l’accompagnant p27

3. la prescription d’examens complémentaires p27

4. les traitements reçus p28

5. les diagnostics retenus p29

6. le devenir des patients p29

D) LES MOTIFS DE RECOURS P30

E) LA PERCEPTION DE LA GRAVITE P31

F) LES HABITUDES DE CONSULTATION P32

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IV) ANALYSE STATISTIQUE DES MOTIFS

DE CONSULTATION P34 A) ETUDE DES TROIS PRINCIPAUX MOTIFS

DE CONSULTATION P35

1. l’inquiétude parentale ou sentiment de gravité p35

a) mise en évidence de facteurs explicatifs p35

- contexte socioculturel et familial

- symptôme à l’origine du recours

- parcours de soins et habitudes de consultation

b) inquiétude parentale et gravité p39

- appréciation portée par les soignants et prise

en charge aux urgences

- inquiétude justifiée ou injustifiée :

recherche de facteurs explicatifs

2. la persistance anormale du symptôme p43




b) persistance anormale du symptôme et gravité p46

- type de symptôme et délai de consultation

- appréciation par les soignants et

prise en charge aux urgences

3. l’indisponibilité du médecin habituel p49



- symptôme à l’origine du recours


b) indisponibilité du médecin habituel et gravité p53

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B) LES AUTRES MOTIFS P54

1. proximité de l’hôpital, disponibilité d’horaires p55

2. les patients adressés aux urgences p59

3. difficultés financières ou absence de médecin traitant p63

4. consultation en vue d’obtenir un autre avis ou de

réaliser un bilan p67

5. les consultants qui préférent l’hôpital p72

V) DISCUSSION P78 A) CRITIQUE DE L’ETUDE P78

1. le mode de recueil des données et le questionnaire p78

2 . la méthodologie p79

B) RESUME DES RESULTATS P79

C) LES STRATEGIES A L’ORIGINE DES PRINCIPALES

MOTIVATIONS DE RECOURS P83

1. l’inquiétude parentale p84

2. la persistance anormale du symptôme p85

3. l’indisponibilité du médecin habituel p87

4. Le paradoxe dans la relation parents-soignants p91

D) LES MOTIFS MOINS FRÉQUEMMENT EXPRIMÉS P92

1. les recours motivés par des raisons financières ou

par l’absence de suivi médical p93

2. les motivations liées à l’attrait exercé par l’hôpital :

des profils de consultants variés p93

a) l’évolution de la mission du service public et ses

contradictions p93

b) les recours en vue d’obtenir un autre avis ou de

réaliser un bilan p94

c) la préférence pour l’hôpital p94

d) les recours motivés par la proximité de

l’hôpital et la disponibilité d’horaires p95

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VI) PROPOSITIONS P96 A) LA QUESTION DE L’AFFLUX DES URGENCES P96

B) PROPOSITIONS POUR LE SERVICE DES URGENCES P96

1. restaurer le dialogue p96

2 . reconnaître les situations de détresse psycho-sociale :

vers une approche globale p97

C) ASSURER UNE CONTINUITÉ DE SOINS ENTRE LA VILLE

ET L’HÔPITAL P98

1. une médecine libérale injustement dévalorisée p98

2. améliorer la communication entre le secteur libéral et

l’hôpital p99

3. mise en commun des pratiques p100

4. la collaboration ville- hôpital p100

a) les réseaux de soins : exemple du réseau

« Courlygones » de Lyon p100

b) la consultation intra-hospitalière de l’Hôpital

Robert Debré à Paris p101

CONCLUSION P102

BIBLIOGRAPHIE P104

ANNEXES P108 ANNEXE N°1 : LE QUESTIONNAIRE P108

8

INTRODUCTION

On assiste depuis plusieurs années à une augmentation croissante du nombre de

consultations aux urgences. Les urgences pédiatriques, qui représentent 30% de ces

consultations n’échappent pas à cette tendance.

Devant cette situation préoccupante, de nombreuses études ont vu le jour, et la plupart

d’entre elles, en stigmatisant le comportement irresponsable des usagers, ont contribué à

attiser le débat sur la notion d’urgence réelle et de « fausses urgences ».

Or, nous avons constaté qu’il existait un malaise de part et d’autre. Les uns (les soignants),

voient leur pratique réduite à une simple réparation du symptôme alors même que leurs

conditions de travail se dégradent . Pour les autres (les usagers), naît un sentiment de

culpabilité et l’angoisse de n’être pas compris dans leur demande, où la gravité de la

pathologie ne se situe pas forcément au premier plan.

S’il semble vain d’imaginer qu’une politique de santé parviendra un jour à endiguer l’afflux

des consultations non programmées aux urgences, il nous paraît essentiel en revanche de

restaurer un terrain propice au dialogue entre les différents acteurs de l’urgence, autour

d’un objectif commun : la santé de l’enfant.

Les Urgences Pédiatriques du CHU du Kremlin–Bicêtre, nous ont semblé être un cadre

propice à l’étude de la fréquentation des urgences pédiatriques. Situées à quelques

kilomètres du sud de Paris, elles drainent un important bassin de vie constitué de foyers

d’origine sociale et ethnique variée. Avec une centaine de passages journaliers durant la

période d’hiver, elles se situent dans la moyenne de fréquentation des services d’urgences

pédiatriques de l’AP-HP.

L’idée de cette étude est née de la nécessité de comprendre la logique du cheminement qui

conduit les familles à s’adresser aux urgences. Nous avons cherché à connaître leurs

motivations, et à travers celles-ci, l’influence du déterminisme socio-économique : les

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patients qui s’adressent aux urgences agissent-il conformément au groupe social dont ils

sont issus ? obéissent-ils au contraire à des stratégies individuelles ? Dans quelle mesure

leur démarche peut-elle apparaître rationnelle ?

Nous avons également montré que la démarche adoptée par les familles qui avaient recours

aux urgences revêtait un caractère plus ou moins légitime aux yeux des soignants, ce qui

pouvait être source d’incompréhension mutuelle.

Notre étude nous a enfin permis d’émettre des propositions destinées à répondre de manière

adéquate à l’afflux des urgences pédiatriques, en impliquant les différents acteurs du

système de soins.

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I) CADRE DE L’ETUDE

A) LE SECTEUR DE PEDIATRIE

L’ensemble des services de Pédiatrie est regroupé au sein d’un même

ensemble distinct du reste de l’hôpital: le secteur Jules Joseph PARROT.

Il comprend :

• Un service de Pédiatrie générale et Urgences pédiatriques

• Un service de Neurologie pédiatrique

• Un service d’Hépatologie pédiatrique

• Un service de Médecine pour adolescents

• Un service d’Endocrinologie pédiatrique

• Un service de Chirurgie pédiatrique, à orientation de chirurgie viscérale

• Un service de Réanimation pédiatrique

• Un service de Radiologie pédiatrique

Sont également amenés à pouvoir intervenir en Pédiatrie :

- un médecin en charge des patients hémophiles, rattaché au centre de transfusion sanguine,

- un pédopsychiatre, rattaché à la Fondation Vallée,

- un médecin de l’unité de prise en charge de la douleur, sous la direction du Dr E.

Fournier-Charrière.

B) LE SERVICE DES URGENCES PEDIATRIQUES

Il est rattaché au service de Pédiatrie Générale, dirigé par le Pr I. Koné-Paut.

Les locaux sont situés au rez–de-chaussée du bâtiment J.J.Parrot. Ils comportent un secteur

réservé aux consultations, ainsi qu’une unité d’hospitalisation de courte durée comprenant 6

lits.

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Le secteur réservé aux consultations est doté de 7 box : 1 box de chirurgie, 1 box où sont

réalisés les aérosols, un box de réanimation, 3 box de consultation.

Les consultations aux Urgences sont assurées 24h sur 24, 7 jours sur 7. Le service accueille

les urgences médicales et chirurgicales.

Les urgences chirurgicales sont distinguées des urgences médicales : elles sont assurées en

journée par un praticien attaché aux Urgences, qualifié en traumatologie, la nuit et le week-

end, par l’Interne de garde en Chirurgie.

C) ORGANISATION DES URGENCES MEDICALES

1. L’équipe médicale

En semaine, de jour : elle comporte au minimum 3 médecins seniors et 3 internes résidents

en Médecine Générale, dont un interne et un senior chargés de la visite au service Porte le

matin.

Le week-end : un senior des Urgences d’astreinte jusqu’à 21h, un senior d’astreinte au

service Porte jusqu’à 13h, un interne des Urgences d’astreinte jusqu’à 18h30, un interne et

un senior de garde à partir de 13h.

La nuit : un interne et un senior de garde à partir de 18h30, un interne des Urgences

assurant une demi-garde jusqu’à 22h.

2. L’équipe paramédicale

Elle comporte une infirmière chargée de l’accueil et de l’orientation (IAO), deux

infirmières chargées d’effectuer les soins ou les bilans, un(e) aide- soignant(e).

3 .Le dossier informatisé

La gestion des données s’effectue à partir de la base URQUAL.

Il permet le stockage des informations administratives, des éléments du dossier de soins

infirmier et du dossier médical. Sur une même fiche -patient figure l’ensemble de

l’historique des consultations.

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Il permet également d’assurer une gestion du circuit des consultants au sein du service.

Chaque patient est figuré par une vignette de couleur dont le code est déterminé par le

degré d’urgence :

- urgence vitale en rouge (délai de prise en charge immédiat),

- urgence prioritaire en orange (délai de prise en charge 20mn),

- urgence moyenne en vert (délai de prise en charge 60mn),

- consultation simple en bleu foncé (délai de prise en charge 120mn),

- consultation simple en bleu clair (délai de prise en charge 240mn).

Sur l’écran sont représentés les différents secteurs du service, ce qui permet de visualiser la

progression des patients dans le circuit de soins. Une signalétique permet aussi de savoir si

des actes diagnostiques ou thérapeutiques ont été prescrits et exécutés.

Tous les traitements et examens complémentaires effectuées aux urgences sont prescrits par

voie informatique. A cette fin, chaque box de consultation est doté d’un ordinateur.

4. Accueil et orientation des patients

A leur arrivée, les patients sont pris en charge par l’infirmière d’accueil et d’orientation

(IAO).

Elle recueille et note dans le dossier le motif de consultation, repère éventuellement des

signes de gravité.

L’enfant est entièrement déshabillé, pesé. Les constantes de température, fréquence

cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, sont relevées.

Un patch d’Emla en vue d’un bilan de sang ou de la pose d’une voie veineuse, ou une

poche urinaire sont éventuellement mis en place.

Un traitement antipyrétique ou un soluté de réhydratation orale seront éventuellement

administrés.

A l’issue de cette première évaluation, les urgences sont triées, entre médecine et chirurgie,

ainsi qu’en fonction de leur degré de gravité.

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D) PLATEAU TECHNIQUE A DISPOSITION

Les examens de biologie standard ainsi que les recherches bactériologiques courantes

(examen direct des ECBU1 et des PL2) sont assurés 24h sur 24 par le laboratoire.

Le service de radiologie pédiatrique jouxte les urgences. Il effectue tous les clichés de

radiologie standard, les échographies. Il dispose d’un scanner et d’un service de radiologie

interventionnelle, où peut être réalisée par exemple la réduction d’une invagination

intestinale. Le service fonctionne 24h sur 24 , et les compte rendus sont effectués

instantanément en journée. Le radiologue n’est pas présent sur place la nuit, mais peut se

déplacer pour effectuer un examen urgent .

Il est également possible , en journée, et selon la disponibilité des médecins, de faire appel

à différents spécialistes : chirurgien viscéral, ophtalmologiste, ORL, neuropédiatre,

hépatologue, rhumatologue.

En cas de situation menaçant le pronostic vital, lorsque des gestes de réanimation doivent

être entrepris, le réanimateur de garde peut facilement être consulté.

1 ECBU : Examen Cyto-Bactériologique des Urines 2 PL : Ponction Lombaire

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II) POPULATION ET METHODE

A) TYPE D’ETUDE, LIEU, DUREE

Il s’agit d’une étude prospective, basée sur un questionnaire.

L’étude s’est déroulée aux Urgences Pédiatriques médicales de l’Hôpital du Kremlin

Bicêtre, durant la période du 13 février au 3 mai 2006, jour et nuit, semaine, week-end et

jours fériés.

B) ELABORATION DU QUESTIONNAIRE, PREPARATION DE

L’ETUDE

Observation préalable à l’élaboration du questionnaire : notre étude étant ciblée sur les

motivations non médicales du recours aux Urgences, l’élaboration du questionnaire a été

précédée d’une période d’observation au cours de laquelle nous avons recensé les

motivations spontanément exprimées par les familles. Les différentes motivations recensées

figurent dans le questionnaire comme choix de réponse possible à la question « pourquoi

avoir choisi de consulter aux urgences ? » .

Le Dr KHELFAOUI et moi-même avons travaillé à la conception du questionnaire.

Tout au long de son élaboration, nous avons soumis nos idées aux médecins et membres du

personnel paramédical de l’équipe des urgences, et tenu compte de leurs suggestions.

Tous les médecins appelés à travailler aux urgences, médecins des urgences et médecins de

garde, internes et seniors, ont été invités à participer au recueil des données.

Une réunion d’information a été tenue dans le service avant le début de l’enquête.

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Une notice explicative était jointe au questionnaire.

Chaque équipe de garde était informée sur les modalités de recueil des données.

C) CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION

Nous nous sommes intéressés aux recours aux urgences spontanés, ou sur

recommandation d’un médecin de ville.

Ont été exclus : les patients amenés par le SAMU ou les pompiers, les patients qui avaient

été convoqués aux urgences après une première consultation pour réévaluation, ou encore

les patients dont la gravité de l’état justifiait des mesures de réanimation immédiates.

Les questionnaires ont ensuite été posés au hasard, parmi les recours satisfaisant aux

critères sus-cités.

Nous avons retenu 410 questionnaires.

D) LES DONNEES ETUDIEES

Pour chacun des patients étaient d’abord relevées la date du jour, l’heure d’arrivée (soit

l’heure d’enregistrement) ; le jour de consultation était précisé (jour de la semaine, samedi,

dimanche, jour férié).

5 grands thèmes ont été abordés.

1. caractéristiques socio-économiques, ethniques et familiales des consultants

Les données ont été recueillies à partir des déclarations des familles ; aucune confirmation

administrative n’a été exigée.

- Age et sexe de l’enfant

- Mode de garde en journée de l’enfant

- Composition de la famille : mono ou biparentale

- Nombre d’enfants de la fratrie

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- Age des parents

- Profession exercée par chacun des parents. Les réponses obtenues étaient ensuite classées

selon les catégories socio professionnelles de l’INSEE .

- Niveau d’étude de chacun des deux parents. La question était formulée ainsi : « jusqu’où

êtes-vous allé(e) à l’école ? », et la réponse notée telle quelle. Lorsque la scolarité avait été

suivie à l’étranger, nous n’avons pas cherché à établir une correspondance avec le système

français. Nous souhaitions simplement dresser une approximation des aptitudes de maîtrise

d’une langue écrite, de calcul, d’abstraction, d’accès à l’information de notre population.

- Le pays d’origine, en tant que culture d’appartenance, sans tenir compte des nationalités.

- L’usage courant ou non du français parlé.

- La couverture sociale,

- Le suivi médical habituel de l’enfant, hors consultations de spécialistes : médecin

généraliste et/ou pédiatre, PMI seule, pas de médecin.

2 . L’histoire de la maladie

- Le motif de consultation. Un à deux maîtres symptômes étaient retenus. Il s’agissait des

premiers symptômes cités par les parents.

- La date de début des signes. Nous avons cherché à obtenir une précision à 12 heures près,

en complétant au besoin les données recueillis à partir de l’histoire détaillée de la maladie

figurant dans l’observation médicale.

- Le nombre de consultations extra hospitalières pour le même symptôme

- La pratique éventuelle d’une automédication et les modalités de celle-ci

- Le recours éventuel au conseil téléphonique : service des urgences, « 15 », ou autre.

3. La prise en charge aux urgences

- Le diagnostic final retenu.

- Les examens complémentaires éventuellement pratiqués, ainsi que les consultations

spécialisées requises.

- Les traitements prescrits aux urgences, à l’exclusion des antipyrétiques administrés par

l’infirmière d’accueil.

- L’orientation des patients à la sortie des urgences.

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4 . Les motivations à l’origine du choix des urgences

La question était formulée ainsi : « pourquoi avez-vous choisi de consulter aux urgences ? »

Les deux premiers motifs spontanément cités étaient retenus. Pour faciliter la tâche de

l’enquêteur, dix items à cocher étaient suggérés. Si la réponse donnée n’illustrait aucun des

items proposés, elle était inscrite telle quelle dans une rubrique « autre ».

Les items proposés étaient les suivants

- Pas de médecin, soit aucune alternative de recours extra hospitalier connue

- Pas de rendez-vous obtenu le jour même chez le médecin qui suit habituellement l’enfant

- adressé par un médecin ou par la PMI . En dépit du fait que nous avons centré notre

étude sur les recours spontanés, nous avons pris en compte ce motif, dans la mesure où

l’avis du médecin ne revêt pas un caractère impératif. Les familles prennent parfois la

liberté de passer outre la recommandation qui leur est faite, et il n’est pas rare de voir des

parents se présenter aux urgences munis d’une lettre de médecin datant de plusieurs jours.

- Persistance de symptômes malgré le traitement, qu’il s’agisse d’un traitement prescrit par

un médecin de ville correctement observé, ou d’une automédication bien conduite.

- Pour avoir un autre avis

- Pour faire pratiquer un bilan complémentaire

- Inquiétude parentale, ou sentiment de gravité

- Pour des raisons financières

- Pour convenance d’horaire

- Pour convenance de proximité

- Enfant souffrant d’une pathologie chronique grave, ou suivi régulièrement par un

spécialiste de Bicêtre. Il s’agit pour l’essentiel, de patients suivis en neuropédiatrie, en

Hépatologie, de patients hémophiles, de patients drépanocytaires.

5. L’évaluation conjointe de la gravité, par les parents, par l’infirmière, par le

médecin

- Nous avons demandé aux parents de situer l’état de gravité de leur enfant sur une échelle

qualitative : pas grave, assez grave, grave, très grave. Nous leur demandions ensuite de

citer les signes de gravité qu’ils avaient repérés.

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- Le degré de gravité estimé par l’infirmière d’accueil était représenté par les codes de

couleur choisis pour établir un ordre de priorité.

- Les signes de gravité perçus par le médecin aussi bien lors de l’interrogatoire que de

l’examen clinique étaient notés, avec plusieurs items à cocher proposés. Il était possible d’y

ajouter d’autres signes, dans la rubrique « autres ». Les signes de gravité proposés ont été

choisis parmi les plus fréquemment rencontrés :

-Fièvre mal tolérée : signes de mauvaise tolérance hémodynamique (teint gris,

marbrures, extrémités froides, allongement du temps de recoloration, tachycardie) et/ou

frissons, et /ou convulsions

-Age : ce critère était susceptible de varier selon la pathologie

-Signes de détresse respiratoire

-Déshydratation sévère.

- Troubles de conscience

- Terrain à risque

- Douleur intense : rebelle à un traitement antalgique simple (palier I de l’OMS),

bien conduit.

6. Les habitudes de consultation

Dans le but de connaître leur mode de consultation privilégié, nous avons demandé aux

parents de situer leurs habitudes de consultation sur une échelle de fréquences, parmi un

éventail de plusieurs structures de soins :

- les urgences. S’ils venaient pour la première fois, cela était spécifié

- le médecin généraliste

- le pédiatre

- SOS Médecins

- les médecins de garde.

La question était posée de la manière suivante : « consultez-vous le généraliste / le pédiatre

/ les urgences / SOS Médecins / les médecins de garde : jamais / parfois / souvent /

toujours ? ».

Le recours à la PMI n’a pas été retenu, dans la mesure où la plupart n’effectuent pas de

prescriptions.

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A l’aide de l’historique de consultation du dossier Urqual, nous avons également déterminé

le nombre de consultations aux urgences, ce qui nous a permis de mettre en évidence les

consultants itératifs.

E) CONDUITE DU QUESTIONNAIRE

Le questionnaire était posé par le médecin qui recevait l’enfant, au moment de la

consultation où il le jugeait opportun. Pour des raisons à la fois éthiques et pratiques, celui-

ci avait lieu le plus souvent en fin de consultation.

F) EXPLOITATION DES DONNEES

Nous avons utilisé le logiciel EXCEL pour le stockage et l’analyse des données.

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III) STATISTIQUE DESCRIPTIVE DE

L’ECHANTILLON

A) CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES

FAMILLES

1 . sexe et âge des patients

tableau N°1

sexe n %F 210 51,22%M 200 48,78%somme 410 100,00%

tableau N°2

age n %moins 28j 8 1,95%1-3 mois 14 3,41%3-6 mois 29 7,07%6-12 mois 59 14,39%1-2 ans 73 17,80%2-6 ans 129 31,46%plus de 6 ans 98 23,90%somme 410 100,00%

On observe autant de filles que de garçons.

Les patients étudiés sont jeunes : les trois quarts ont moins de 6 ans, et environ le quart

d’entre eux a moins d’un an.

2. Mode de garde privilégié

Les enfants de moins de 2 ans sont en majorité gardés en journée par l’un des deux

parents, présent à domicile (116/183). Les 2 autres modes de garde privilégiés sont la

crèche (37/183), puis la nourrice (13/183). Tous les enfants en âge d’aller à l’école de notre

échantillon étaient effectivement scolarisés.

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3. Composition de la famille

Tableau N°3

modèle familial n %biparental 326 80,10%monoparental 81 19,90%n= 407 100,00%non renseigné 3somme 410

Le modèle familial traditionnel biparental domine, avec 80% de l’effectif.

4. Nombres d’enfants issus du même couple

Tableau N°4

nombre d'enfants n %1 142 34,63%2 158 38,54%3 71 17,32%4 25 6,10%

5 et + 14 3,41%somme 410 100,00%

Le nombre d’enfants par couple est limité à 2 pour près des trois quarts de l’échantillon .

5. Culture d’origine des familles

tableau N°5

culture d'origine n %2 parents français 136 33,42%couples mixtes 65 15,97%2 parents étrangers 206 50,61%n= 407 100,00%non renseigné 3somme 410

La moitié des couples de notre échantillon se déclare d’origine étrangère. Parmi ceux–

ci, la communauté maghrébine est la plus largement représentée. Viennent ensuite les

familles originaires d’Afrique sub-saharienne, puis d’Europe du Sud : en majorité d’origine

portugaise.

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Une faible partie de notre population est issue d’Asie (Chine et Asie du Sud Est), de

Turquie et du Moyen -Orient, d’Europe de l’Est, de la péninsule indo-pakistanaise,

d’Amérique du Sud. L’Europe du Nord et l’Amérique du Nord ne sont pas du tout

représentées.

Les familles dont les deux parents se déclarent d’origine française représentent un tiers de

la population.

6. L’âge des parents

Tableau N°6

tranches d'âgenb % nb %

18-24 ans 40 9,98% 15 4,13%25-34 ans 209 52,12% 146 40,22%35-44 ans 135 33,67% 161 44,35%45- 64 ans 17 4,24% 38 10,47%65 ans et plus 0 3 0,83%n= 401 100,00% 363 100,00%non communiqué 9 47

pèremère

Les mères sont en majorité jeunes : la tranche d’âge 25-34 ans englobe plus de la moitié

de leur effectif. Les pères sont plus âgés : la tranche d’âge qui domine est celle des 35-44

ans, soit plus du tiers (44,35%) de leur effectif.

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7. Le niveau d’études des parents

Tableau N°7

niveau d'étudesnb % nb %

supérieur 110 30,39% 117 37,38%bac 69 19,06% 68 21,73%lycée 33 9,12% 15 4,79%CAP / BEP 65 17,96% 57 18,21%collège 57 15,75% 30 9,58%primaire 9 2,49% 14 4,47%aucun 19 5,25% 12 3,83%n= 362 100,00% 313 100,00%non communiqué 48 97

pèremère

La population que nous avons étudiée se distingue par un niveau d’étude élevé, avec des

données superposables entre les hommes et les femmes. En effet, environ le tiers (30,39%

pour les femmes, et 37,38% pour les hommes) a effectué des études supérieures. La moitié

a obtenu le Baccalauréat (49,45% des femmes et 60,11% des hommes).

8. La profession des parents

tableau N°8

CSP (d'après INSEE)n % n %

artisans, commerçants, chefs d'entreprise 21 5,77% 1 0,25%cadres, professions intellectuelles supérieures 55 15,11% 26 6,50%professions intermédiaires 61 16,76% 57 14,25%employés 82 22,53% 150 37,50%ouvriers 105 28,85% 9 2,25%sans profession 40 10,99% 157 39,25%n= 364 100,00% 400 100,00%non renseigné 46 10somme 410 410

hommes femmes

Contrairement aux résultats que nous avons constatés pour le niveau d’études, il existe pour

les catégories socioprofessionnelles une nette disparité entre hommes et femmes (tableau

N°8). Les femmes sont beaucoup moins représentées que les hommes dans les CSP

supérieures : on compte seulement 6,5% d’entre elles parmi les professions libérales et

24

intellectuelles supérieures, contre 15,11% des hommes. Elles sont également une majorité à

ne pas travailler (39,25%). La plupart des pères travaillent comme ouvriers (un quart

d’entre eux), alors que la plupart des mères sont employées.

Tableau N°9

csp du couple (d'après INSEE) nb %artisans commerçants, chefs d'entreprise 22 5,58%cadres, professions intellectuelles supérieures 61 15,48%professions intermédiaires 79 20,05%employés 133 33,76%ouvriers 58 14,72%sans profession 41 10,41%n= 394 100,00%non communiqué 16somme 410

Si l’on considère la CSP la plus élevée du couple (tableau N°9), on retrouve une majorité

d’employés et d’ouvriers (près de 50%). Les familles dont les deux parents sont touchés

par le chômage représentent 10% de l’échantillon.

9. Couverture sociale

tableau N°10

couverture sociale nb %aucune 3 0,74%AME 20 4,95%CMU 74 18,32%sécurité sociale 56 13,86%sécu et mutuelle 251 62,13%n= 404 100,00%non communiqué 6

Trois quarts des enfants bénéficiaient de la Sécurité Sociale, et 62,13% disposaient en

plus d’une mutuelle. Les patients bénéficiant de la CMU1 représentaient 18%.

Rares étaient les bénéficiaires de l’AME2 (4,95%).

A titre anecdotique, 3 patients parmi les 410 ne disposaient d’aucune couverture sociale. 1 CMU : Couverture Médicale Universelle 2 AME : Aide Médicale d’État

25

10. suivi médical habituel des patients

tableau N°11

couverture médicale nb %pas de médecin 17 4,15%PMI seule 51 12,44%généraliste 178 43,41%pédiatre 121 29,51%généraliste + pédiatre 43 10,49%n= 410 100,00%

La majorité des enfants bénéficiait d’un suivi médical régulier.

Un nombre très réduit d’enfants n’avait aucun suivi médical : 17 au total, soit 4,1%, dont 3

étaient des nouveaux-nés, qui n’avaient pas encore consulté depuis la sortie de maternité.

Les autres enfants avaient un généraliste ou un pédiatre, avec une préférence pour le

généraliste. Parmi eux, un enfant sur six était suivi à la fois par un pédiatre et par un

généraliste (tableau N°11).

Les enfants suivis exclusivement par la PMI étaient faiblement représentés : 12,44%.

B) L’HISTOIRE DE LA MALADIE

1. Les symptômes

Les symptômes les plus souvent invoqués étaient, par ordre décroissant :

1)La fièvre: 45,36%

2)les troubles digestifs : diarrhée et /ou vomissements : 10,48%

3)toux et / ou rhinorrhée : 7,8%

4)gêne respiratoire : 6%

5) douleur abdominale : 5,6%

6) éruption sans fièvre : 5,6%

26

2. Le délai de consultation entre l’apparition du symptôme et l’arrivée aux urgences était

réduit à moins de 48 heures dans plus de la moitié des cas (226/410)

3. Consultation extra-hospitalière

Le nombre d’enfants consultant en première intention aux urgences pour le symptôme

cité dépasse les deux tiers de l’effectif (67,8%). Parmi ceux-ci, 78% ont un suivi médical

régulier.

4. Automédication

La moitié des parents interrogés y a recours. Dans les moyens cités, on retrouve surtout des

moyens médicamenteux :le paracétamol est le plus souvent utilisé pour la fièvre, et

administré de manière adéquate. Pour les autres symptômes, en revanche, l’automédication

s’avère le plus souvent mal conduite : chez les enfants consultant pour gastro-entérite par

exemple, le soluté de réhydratation orale n’a jamais été cité.

5. Appel téléphonique

Les appels passés avant la consultation pour avis téléphonique concernent une minorité de

consultants : 9,5%. Ils s’adressent en premier lieu au médecin habituel, et au service des

urgences, qui assure un service de conseil par téléphone. La quasi-totalité des demandes de

conseils téléphoniques adressées aux urgences que nous avons relevées émanait de

consultants suivis par un médecin, et avait lieu en journée.

27

C) DEROULEMENT DE LA CONSULTATION AUX

URGENCES

1. date et horaire des consultations

tableau N°12

horaire de la consultation nb %journée 343 83,66%nuit 67 16,34%

semaine 312 76,10%samedi 64 15,61%dimanche/férié 34 8,29%

n= 410

Les trois quarts des consultations ont eu lieu en semaine (76%), la plupart aux heures

ouvrables (83,66%), soit 8h30-20h30, du lundi au vendredi.

2. L’accompagnant

Les enfants étaient amenés en consultation par la mère seule, dans plus de la moitié des

cas (53,9%), par les deux parents dans un quart des cas (25,85%), plus rarement par le père

seul (18,29%).

3. La prescription d’examens complémentaires

La plupart des patients de notre enquête n’ont bénéficié d’aucun examen complémentaire

(tableau N°13). Cela concerne plus des deux tiers de l’effectif. Il convient de noter

cependant que la prescription d’examens complémentaires est sous-estimée pour les

28

patients hospitalisés, le bilan étant souvent complété ou entièrement effectué dans le

service.

Environ 10% de nos patients ont eu une prise de sang, accompagnée 4 fois sur 5 d’autres

examens complémentaires.

Nous avons comptabilisé 8 consultations spécialisées, 6 échographies, 1 EEG.

Tableau N°13

examens complémentaires nb %Aucun bilan prescrit 284 69,27%BU seule 19 4,63%Radiographie standard seule 37 9,02%Bilan comportant une prise de sang 43 10,49%divers 27 6,59%n= 410 100,00%

4. Les traitements reçus

Tableau N°14

traitements nb %aucun 329 80,24%aérosol et/ou kiné respi 32 7,80%réhydratation orale 20 4,88%traitement IV 3 0,73%surveillance aux urgences 3 0,73%lavement 8 1,95%divers 15 3,66%n= 410 100,00%

Une consultation sur cinq a donné lieu à un traitement aux urgences. Il s’agit pour

l’essentiel (8%), de la prise en charge des pathologies respiratoires (bronchiolite,

asthme) associant nébulisations de bêta2- mimétiques et kinésithérapie respiratoire.

Tableau N°15

traitement totalaérosols +/- kiné respiratoire 3 9,38% 29 90,63% 32réhydratation orale au SAU 2 10,00% 18 90,00% 20

hospitalisation retour domicile

29

Parmi les enfants recevant un traitement aux urgences dans le cadre d’une pathologie

respiratoire, ou d’une gastro-entérite avec déshydratation modérée, seuls 10% étaient

ensuite hospitalisés (tableau N°15).

5. Les diagnostics retenus

Les principaux diagnostics retenus par le médecin étaient :

Tableau N°16

total 410 Rhinopharyngite 67 16,34% Virose probable ou fièvre sans précision 57 13,90% GEA 53 12,93% Bronchite 28 6,83% Bronchiolite ou crise d’asthme 23 5,61% OMA 19 4,63% Pas de diagnostic 17 4,15% Constipation 15 3,66% dermatologie 11 2,68% Conjonctivite 9 2,20% pneumopathie 7 1,71% laryngite 7 1,71% varicelle 7 1,71% divers 90 21,95%

6. Devenir des patients

tableau N°17

devenir des patients nb %Retour à domicile sans consigne particulière 270 65,85%Hospitalisation 23 5,61%Examens complémentaires et/ou consultation spécialisée en externe 28 6,83%Reconvoqué aux urgences pour réévaluation 17 4,15%Revoir dans la semaine le médecin traitant / pesée PMI 72 17,56%n= 410 100,00%

30

Le taux d’hospitalisation est faible : seuls 5,6% des enfants ont été hospitalisés.

D) LES MOTIFS DE RECOURS

Tableau N°18

A' B' C' D' E' F' G' H' I' J' K' L'

inqu

iétu

de

pas

de R

DV

pers

ista

nce

sign

es

hora

ire,

pro

xim

ité

pas

de m

édec

in

adre

ssé

par

méd

ecin

préf

èren

t hô

pita

l

bila

n

autr

e av

is

cons

eil p

rof

sant

é

finan

ce

chro

niqu

e

A inquiétude 53B pas de RDV 22 49C persistance signes 25 10 24D horaires, proximité 17 4 2 26E pas de médecin 9 1 3 28F adressés par médecin 35G préfèrent hôpital 7 2 2 2 1 13H bilan 6 2 1 2 5I autre avis 11 2 1 1 1 3J conseil prof santé 2 1 1 2 2 10K finance 2 1 1 2 6L chronique 4 2 1 1

A+A' B+B' C+C' D+D' E+E' F+F' G+G' H+H' I+I' J+J' K+K' L+L'158 90 70 60 46 35 28 20 19 18 12 10

nombre de fois où le motif est cité

2

Les motivations citées, sont, par ordre de fréquence (tableau N°18) :

1) L’inquiétude des parents, citée 158 fois

2) l’indisponibilité du médecin traitant habituel, citée 90 fois

3) la persistance des symptômes malgré le traitement, citée 70 fois

4) la disponibilité horaire et les facilités d’accès des urgences, citées 60 fois

5) l’absence de médecin traitant, citée 46 fois

6) l’ indication du médecin traitant, cité 35 fois

7) La préférence pour l’hôpital, l’habitude, citées 28 fois

8) la possibilité de réaliser un bilan, citée 20 fois

31

9) La demande d’un autre avis, citée 19 fois

10) le conseil de professionnels de santé divers, cité 18 fois

11) les raisons financières, citées 12 fois

12) l’existence d’une pathologie chronique grave, le suivi régulier de l’enfant à Bicêtre, cité

10 fois

Trois motifs représentent à eux seuls près de 50% de l’ensemble :

- l’inquiétude parentale

- la persistance jugée anormale du symptôme

-l’indisponibilité du médecin habituel le jour même

L’inquiétude des parents apparaît citée dans 43,7% des cas, et constitue le motif le plus

fréquemment invoqué pour justifier le recours. Elle constitue l’unique motivation de la

consultation pour14,8 % des familles.

E) LA PERCEPTION DE LA GRAVITE

Un certain degré d’urgence ressentie, est exprimé par la majorité des parents interrogés.

Seuls 32,6% estiment que leur enfant ne présente aucun signe de gravité.

En revanche, les médecins ne portent un diagnostic de gravité que dans 26,8% des cas.

De même, seulement 23% des recours seront classés en urgence prioritaire par l’IAO.

32

Tableau N°19

N=403 Gravité estimée par le médecin

IAO oui non

Bleu clair n=112 7/112= 6,25% 105/112=93,75%

Bleu foncé n=198 39/198=19,7% 159/198=80,3%

Vert n=57 31/57=54,39% 26/57=45,61%

Orange n=36 32/36=88,88% 4/36= 11,11%

Il existe une adéquation entre le degré de priorité attribué par l’infirmière et le diagnostic de

gravité établi par le médecin (tableau N°19).

Il apparaît enfin, que le plus haut degré d’urgence ressentie par les parents (état de l’enfant

jugé « très grave »), n’est jugé prioritaire par l’infirmière que dans 56,25% des cas, et ne

comporte des signes de gravité décelés par le médecin que dans 62,25% des cas.

F) LES HABITUDES DE CONSULTATION

En demandant aux parents d’indiquer à quelle fréquence ils font appel aux différentes

structures de soins qu’ils ont à leur disposition, nous avons pu mettre en évidence différents

« profils » de recours.

Dans la majorité des cas (2/3 de l’effectif environ), les familles estimaient avoir rarement

recours aux urgences.

La moitié des familles estime avoir plus souvent recours à un médecin extra hospitalier

(200/410 =48,78%). Elles sont plus nombreuses à faire appel au généraliste.

Le tiers d’entre elles (32 ,44%) estime avoir autant recours au médecin extra hospitalier

qu’aux urgences. L’association urgences et généraliste est le plus souvent citée.

33

Enfin, parmi les familles ayant l’habitude de consulter un médecin extra hospitalier (à

l’exclusion de celles qui ne consultent qu’aux urgences), seulement 10,24% viennent plus

souvent aux urgences.

Il est intéressant de confronter l’estimation donnée par les parents de leur fréquence

d’utilisation des urgences, avec les données objectives des antériorités de consultation

(tableau N°20).

Tableau N°20

Nombre de consultations à Bicêtre

Estimation des parents

Moins de 5

N= 186

5 à 9

n= 60

10 ou plus

n= 26

« parfois aux urgences » 79,03% 50% 23,07%

« souvent aux urgences » 16,13% 35% 73,07%

« toujours aux urgences » 4,3% 5% 3,8%

Il apparaît ainsi que les familles sont une majorité à avouer faire souvent appel aux

urgences, quand le nombre de consultations s’élève à 10.

Par ailleurs on s’attend à retrouver parmi les consultants itératifs (plus de 5 consultations à

Bicêtre), la majorité des patients consultant toujours aux urgences. Or ce n’est pas le cas,

puisque plus de la moitié d’entre eux ont consulté à moins de 5 reprises.

Pour ce qui concerne les alternatives de recours en dehors des heures ouvrables, « SOS-

Médecins » ou médecins de garde, ils font partie des habitudes de consultation des familles

dans 22,44% des cas.

Les familles qui ont l’habitude de faire appel aux médecins de garde extra hospitaliers, sont

légèrement moins nombreuses à estimer avoir souvent recours aux urgences (16,3%, contre

20,46%).

34

IV) ANALYSE STATISTIQUE DES MOTIFS DE

CONSULTATION

Nous avons choisi de cibler notre étude sur les trois motifs de consultation les plus souvent

cités :

- l’inquiétude parentale

- la persistance jugée anormale du symptôme

- l’absence de rendez-vous obtenu le jour même chez le médecin habituel

Nous avons cherché à mettre en évidence des liens statistiquement significatifs entre

l’incidence de ces motivations, et les facteurs suivants :

- les caractéristiques socio-démographiques des familles

- la nature du symptôme et l’histoire de la maladie

- les habitudes de consultation des familles

Nous avons pour ce faire eu recours à un test du khi-deux au seuil de 5%

Nous avons également, pour ces trois motifs de recours, tenté d’établir si la venue aux

Urgences apparaissait pertinente aux yeux des soignants : nous avons pour cela comparé

l’incidence des motifs avec l’appréciation de la gravité par les soignants, la prescription

d’examens complémentaires ou de traitements aux Urgences, ainsi que le taux

d’hospitalisation.

Les autres motifs, cités par un effectif plus restreint, font l’objet d’une étude basée sur des

tris croisés.

35

A) ETUDE DES TROIS PRINCIPAUX MOTIFS DE

CONSULTATION

1. L’INQUIETUDE PARENTALE OU SENTIMENT DE GRAVITE

a) Mise en évidence de facteurs explicatifs

Contexte socio-culturel et familial

Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre le groupe « inquiétude

parentale » et les autres consultants, si l’on considère l’origine ethnique, le niveau de

catégorie socioprofessionnelle, l’âge des parents, ou le modèle familial (tableau N°21).

En revanche, on constate que les deux groupes se distinguent par les points suivants :

1)l’activité professionnelle : si l’on s’intéresse à la répartition entre actifs et non actifs,

mettant ainsi en évidence les familles dont aucun des parents n’exerce d’activité rémunérée

(il s’agit en majorité de chômeurs), on observe alors que le sentiment d’inquiétude est

plus volontiers cité par les actifs.

2) le niveau de couverture sociale : en distinguant un groupe formé par les assurés sociaux

et un groupe de statut plus précaire comprenant les patients à la CMU ou à l’AME, et les

patients sans couverture sociale, on remarque que l’inquiétude est plus souvent citée par

les bénéficiaires de la Sécurité Sociale.

3) le niveau d’études : on constate que le sentiment d’inquiétude est plus souvent cité par

les parents de niveau d’études élevé, ayant fréquenté l’école jusqu’au lycée ou au-delà.

36

nb cas pculture d'origine 400 155 245 NS

français/mixtes 199 79 39,70% 120 60,30%étrangers 201 76 37,81% 125 62,19%

CSP du couple 394 150 244 NS

artisans, commerçants… 22 12 54,55% 10 45,45%cadres, prof intellect 61 27 44,26% 34 55,74%prof intermédiaires 79 33 41,77% 46 58,23%employés 133 49 36,84% 84 63,16%ouvriers 58 20 34,48% 38 65,52%sans profession 41 9 21,95% 32 78,05%

activité professionnelle 394 150 244 p<0,05

actifs 353 141 39,94% 212 60,06%inactifs 41 9 21,95% 32 78,05%

couverture sociale 404 156 248 p<0,05

aucune/AME/CMU 97 29 29,90% 68 70,10%sécurité sociale+/-mut 307 127 41,37% 180 58,63%

modèle familial 407 155 252 NS

monoparental 81 27 33,33% 54 66,67%biparental 326 128 39,26% 198 60,74%

niveau d'études 338 130 208 p<0,05

< lycée 97 29 29,90% 68 70,10%> ou = lycée 241 101 41,91% 140 58,09%

âge de la mère 410 158 252 NS

18-24 ans 40 18 45% 22 55%25-34 ans 209 73 34,93% 136 65,07%35-44 ans 145 58 46,90% 77 53,10%45-54 ans 17 6 35,29% 11 64,71%

nb d'enfants 410 158 252 NS

un 142 51 35,92% 91 64,08%deux 158 65 41,14% 93 58,86%trois 71 29 40,85% 42 59,15%quatre et + 39 13 33,33% 26 66,67%

âge 410 158 252 NS

< ou = 2 ans 183 73 39,89% 110 60,11%> 2 ans 227 85 37,44% 142 62,56%

sexe 410 158 252 NS

fille 210 89 42,38% 121 57,62%garçon 200 69 34,50% 131 65,50%

mode de garde en journée 239 92 147 NS

parents 147 57 39% 90 61%autres 92 35 38% 57 62%

caractéristiques socio-économiques et motif d'inquiétude

inquiets non inquietsTableau N°21

37

symptôme à l’origine du recours

Type de symptôme

tableau N°22

fièvre isolée toux ORL gêne respi diarrhée vomissements dl abdo éruption céphaléeinquiets 29 19 8 13 13 13 21 9 6non inquiets 49 52 19 12 16 22 17 23 6total 78 71 27 25 29 35 38 32 12

inquiets 37,18% 26,76% 29,63% 52,00% 44,83% 37,14% 55,26% 28,13% 50,00%non inquiets 62,82% 73,24% 70,37% 48,00% 55,17% 62,86% 44,74% 71,88% 50,00%total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

type de symptôme

On relève trois symptômes, pour lesquels l’inquiétude surpasse ou égale l’ensemble des

autres motifs : il s’agit de la gêne respiratoire, de la douleur abdominale, de la céphalée.

Durée d’évolution

Tableau N°23

< 5 jours > 5 jours sommeinquiets 137 21 158non inquiet 201 51 252

338 72 410

inquiets 40,53% 29,17% 38,54%non inquiet 59,47% 70,83% 61,46%total 100,00% 100,00% 100,00%

durée d'évolution des signes

L’inquiétude est davantage manifestée en cas d’évolution aigue du symptôme, soit lorsque

celui-ci évolue depuis moins de 5 jours.

38

Parcours de soins et habitudes de consultation

Tableau N°24

nb cas pjour de consultation 410 158 252 NS

semaine 112 70,89% 200 79,37%samedi 31 19,62% 33 13,10%dimanche/férié 15 9,49% 19 7,54%

horaire de consultation 410 158 252 p<0,001

jour 114 72,15% 229 90,87%nuit 44 27,85% 23 9,13%

consultation antérieure 410 158 252 NS

oui 42 26,58% 90 35,71%non 116 73,42% 162 64,29%

suivi médical 410 158 252 p<0,05

pas de médecin/PMI 18 11,39% 50 19,84%généraliste / pédiatre 140 88,61% 202 80,16%

fréquentation des urgences 410 158 252 p<0,05

toujours / souvent 26 16,46% 66 26,19%parfois / 1° fois 132 83,54% 186 73,81%

nb consultations à KB 410 158 252 NS

moins de 5 125 79,11% 199 78,97%5 ou plus 33 20,89% 53 21,03%

inquiets non inquiets

habitudes de consultation et motif d'inquiétude

Les parents qui se disaient « inquiets », étaient plus nombreux à se présenter aux urgences

de nuit (27,85% contre 9,13%), avaient un meilleur suivi médical (88,61% contre

80,16%), et se définissaient plutôt comme des usagers occasionnels des urgences.

39

b) Inquiétude parentale et gravité de la pathologie

Nous avons tenté d’établir dans quelle mesure l’inquiétude des parents se trouvait a

posteriori justifiée par l’appréciation de la gravité par les soignants et la conduite adoptée

aux urgences.

Nous avons examiné :

-les données relatives au classement en vignettes de couleur par l’infirmière d’IAO,

-l’énoncé des signes de gravité décelés par le médecin,

-la quantification des examens complémentaires effectués, des traitements mis en œuvre, du

nombre de décisions d’hospitalisation.

Nous avons recherché alors si le sentiment d’inquiétude se trouvait plus souvent associé à

un diagnostic paramédical ou médical de gravité, ou s’il donnait lieu à un plus grand

nombre d’actes et d’hospitalisations.

Nous avons finalement comparé deux groupes afin de savoir s’il existait des facteurs

statistiquement significatifs susceptibles de prédire le caractère « justifié » ou non du

recours.

- un groupe « inquiétude dite justifiée », lorsque la consultation a donné lieu soit à un

diagnostic de gravité, soit à un acte effectué aux urgences (bilan ou traitement), soit à une

hospitalisation .

- un groupe « inquiétude dite injustifiée », lorsqu’ aucun diagnostic de gravité n’est établi,

qu’aucun acte n’a été effectué, et que l’enfant n’est pas hospitalisé.

40

appréciation portée des soignants, et prise en charge aux urgences

Tableau N°25

nb cas psignes de gravité IAO 403 156 247 NS

bleu clair (240mn) 33 21,15% 79 31,98%bleu foncé (120mn) 79 50,64% 119 48,18%vert (60mn) 22 14,10% 35 14,17%orange (20mn) 22 14,10% 14 5,67%

signes de gravité médecin 410 158 252 p<0,001

oui 104 65,82% 56 22,22%non 54 34,18% 196 77,78%

bilan prescrit 410 158 252 NS

oui 53 33,54% 73 28,97%non 105 66,46% 179 71,03%

traitement aux urgences 410 158 252 NS

oui 35 22,15% 46 18,25%non 123 77,85% 206 81,75%

hospitalisation 410 158 252 NS

oui 12 7,59% 11 4,37%non 136 86,08% 241 95,63%

inquiets non inquiets

On constate davantage de consultations jugées prioritaires par l’IAO lorsque le

sentiment d’inquiétude est cité, que lorsqu’il n’est pas cité. A l’inverse on relève davantage

de consultations non prioritaires en l’absence d’inquiétude.

De même, le sentiment de la famille se trouve conforté par l’avis du médecin : dans 2/3 des

cas le diagnostic de gravité est porté lorsque les familles se disent inquiètes, et à

l’inverse, dans ¾ des cas, aucun diagnostic de gravité n’est porté lorsque les familles ne se

disent pas inquiètes.

41

Tableau N°26

aucun divergents convergents sommeinquiets 14 16 24 54non inquiets 33 16 17 66

inquiets 25,93% 29,63% 44,44% 100,00%non inquiets 50,00% 24,24% 25,76% 100,00%

écart entre signes repérés par les parents et le médecin

Ce tableau souligne l’acuité de la perception de la gravité, lorsque les familles se disent

inquiètes : elles sont une majorité à avoir décelé des signes de gravité, et parmi ces signes,

la plupart sont identiques à ceux retrouvés par le médecin.

42

Inquiétude justifiée ou injustifiée : recherche de facteurs explicatifs

Contexte socioculturel et familial

Tableau N°27



CSP du couple 150 85 65 NS

artisans, commerçants… 12 6 50% 6 50%cadres, prof intellect 27 16 59,26% 11 40,74%prof intermédiaires 33 19 57,58% 14 42,42%employés 49 25 51,02% 24 48,98%ouvriers 20 12 60% 8 40%sans profession 9 7 77,78% 2 22,22%

activité professionnelle 150 85 65 NS

actifs 141 78 55,32% 63 44,68%inactifs 9 7 77,78% 2 22,22%

couverture sociale 156 89 67 NS




niveau d'études 130 101 29 NS

< lycée 53 40 75,47% 13 24,53%> ou = lycée 77 61 79,22% 16 20,78%


un 51 30 58,82% 21 41,18%deux 65 41 63,08% 24 36,92%trois et + 42 19 45,24% 23 54,76%

inquietude justifiée non justifiée

43

Il n’existe pas de facteur socioculturel ou familial permettant de prédire le caractère

justifié ou non du recours aux urgences motivé par l’inquiétude.


Tableau N°28

nb cas pconsultation antérieure 158 90 68 NS

oui 33 36,67% 9 13,24%non 57 63,33% 59 86,76%

suivi médical 90 68 p<0,001

pas de médecin/PMI 9 10,00% 9 13,24%généraliste / pédiatre 81 90,00% 59 86,76%

inquietude justifiée non justifiée

Les familles dont le sentiment d’inquiétude apparaît justifié sont plus nombreuses à

bénéficier d’un suivi médical.

2. LA PERSISTANCE ANORMALE DU SYMPTOME


44


Tableau N°29



activité professionnelle 384 58 326 NS

actifs 343 51 14,87% 292 85,13%inactifs 41 7 17,07% 34 82,93%





niveau d'études 338 54 284

< lycée 97 11 11,34% 86 88,66%> ou = lycée 241 43 17,84% 198 82,16%

âge de la mère 400 68 332 p<0,05

18-34 ans 249 35 14,06% 214 85,94%35-54 ans 151 33 21,85% 118 78,15%


un 142 18 12,68% 124 87,32%deux 158 29 18,35% 129 81,65%trois et + 110 23 20,91% 87 79,09%

âge 410 70 340 NS

< ou = 2 ans 183 31 16,94% 152 83,06%> 2 ans 227 39 17,18% 188 82,82%

mode de garde en journée 231 39 192 NS

parents 147 23 15,65% 124 84,35%autres 84 16 19,05% 68 80,95%

persistance signes autre motif

45

Le recours aux urgences apparaît plus souvent motivé par la persistance des symptômes

lorsque la mère est plus âgée.

En dehors de ce facteur, nous n’avons pas mis en évidence de différence

statistiquement significative en fonction du contexte socio-économique et familial entre

les patients consultant du fait de la persistance des symptômes et le reste de la population.


Tableau N°30



horaire de consultation 410 70 340 NS

jour 59 84,29% 284 83,53%nuit 11 15,71% 56 16,47%

consultation antérieure 410 70 340 p<0,001

aucune 18 25,71% 260 76,47%une 36 51,43% 65 19,12%deux ou + 16 22,86% 15 4,41%

suivi médical 410 70 340 p<0,05

pas de médecin/PMI 3 4,29% 65 19,12%généraliste 39 55,71% 139 40,88%pédiatre 21 30,00% 100 29,41%généraliste et pédiatre 7 10,00% 36 10,59%

fréquentation des urgences 410 70 340 NS

toujours / souvent 13 18,57% 79 23,24%parfois / 1° fois 57 81,43% 261 76,76%

nb consultations à KB 410 70 340 NS

moins de 5 55 78,57% 269 79,12%5 ou plus 15 21,43% 71 20,88%


46

La majorité des enfants consultant pour « persistance des signes » (environ les ¾), ont déjà

été examinés par un médecin de ville, contrairement aux patients consultant pour un autre

motif, dont 76% n’ont vu aucun médecin.

De même, le suivi médical est meilleur pour les familles citant ce motif, avec une

préférence pour le médecin généraliste.

b) Persistance anormale du symptôme et gravité de la pathologie

Type de symptôme et délai de consultation

Le motif « persistance des signes » fait référence à la notion de tolérance des parents vis à

vis de la durée d’évolution du symptôme, et de la confiance en l’efficacité des traitements

éventuellement entrepris. Nous essaierons de voir si la persistance anormale du symptôme

selon les parents apparaît justifiée par une évolution inhabituelle du symptôme objective ou

constitue au contraire l’expression subjective d’une forme d’intolérance vis à vis de la

maladie.

Délai de consultation

Tableau N°31

durée <12h 12-24h 24-48h 48-72h 3-5j 5-7j 1s-1m >1m sommepersist S 4 7 6 9 20 13 9 2 70non persist 78 71 60 43 40 22 23 3 340

persist S 5,71% 10,00% 8,57% 12,86% 28,57% 18,57% 12,86% 2,86% 100,00%non persist 22,94% 20,88% 17,65% 12,65% 11,76% 6,47% 6,76% 0,88% 100,00%

durée d'évolution

Le délai qui précède la consultation est manifestement plus long pour le motif « persistance

des signes » que pour les autres motifs. En effet, environ ¾ des consultations pour

« persistance des signes » ont lieu après 48h, alors que près des 2/3 des consultations pour

les autres motifs ont lieu avant. Par ailleurs, le plus grand nombre de consultation pour

« persistance des signes » se situe entre le 3° et le 5° jour .

47

Type de symptôme

Tableau N°32

fièvre isolée toux ORL gêne respi diarrhée vomissements dl abdo éruption céphaléepersist S 13 16 4 7 12 3 6 3 1non persist 65 55 21 18 30 19 23 29 11total 78 71 25 25 42 22 29 32 12

persist S 16,67% 22,54% 16,00% 28,00% 28,57% 13,64% 20,69% 9,38% 8,33%non persist 83,33% 77,46% 84,00% 72,00% 71,43% 86,36% 79,31% 90,63% 91,67%total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Parmi les symptômes les plus fréquents, les plus souvent associés au motif « persistance

des signes » sont la gêne respiratoire et la diarrhée.

Délai de consultation en fonction du type de symptôme

Tableau N°33

fièvre et durée d'évolution<48h 48-72h 3-5j >5j total

persist S 7 7 13 18 45non persist 145 34 23 17 219

persist S 15,56% 15,56% 28,89% 40,00% 100,00%non persist 66,21% 15,53% 10,50% 7,76% 100,00%

Si l’on considère la fièvre, principal motif de consultation (fièvre isolée ou associée à

d’autres symptômes), le délai de consultation apparaît significativement plus long pour le

motif « persistance des signes ». Environ 60% des consultations pour fièvre motivées par la

persistance des signes ont lieu après 72h d’évolution, alors que pour d’autres motifs, les 2/3

des consultations ont lieu dans les 48 premières heures (tableau N°33).

Ce délai de 72h avant le recours aux urgences apparaît légitime, si l’on considère licite

d’avoir recours aux explorations complémentaires devant une fièvre isolée élevée de plus

de 48h chez le nourrisson, ou de s’inquiéter de la persistance d’une fièvre supposée

d’origine bactérienne après 48h de traitement antibiotique.

De même, en ce qui concerne la diarrhée (tableau N° 34), pour le motif « persistance des

signes », le délai de consultation se situe de préférence entre le 3° et le 5° jour, alors qu’il

se situe avant le 3° jour pour les autres motifs. Ce délai tend à se rapprocher du délai

d’évolution moyen d’une gastro-entérite, qui se situe aux alentours de 5 jours.

48

Tableau N°34

<3j 3-5j >5j totalpersist S 4 6 2 12non persist 21 4 5 30

persist S 33,33% 50,00% 16,67% 100,00%non persist 70,00% 13,33% 16,67% 100,00%

diarrhée et durée d'évolution

Appréciation des soignants, prise en charge aux urgences

Tableau N° 35

nb cas psignes de gravité IAO 403 66 337 NS


signes de gravité médecin 410 70 340 NS

oui 23 32,86% 87 25,59%non 47 67,14% 253 74,41%

bilan prescrit 410 70 340 NS

oui 28 40,00% 98 28,82%non 42 60,00% 242 71,18%

traitement aux urgences 410 70 340 p<0,01

oui 22 31,43% 59 17,35%non 48 68,57% 281 82,65%


oui 7 10,00% 16 4,71%non 63 90,00% 324 95,29%


Le motif « persistance des signes » se distingue de manière significative des autres motifs

par le plus grand nombre de traitements entrepris aux urgences (tableau N° 35).

49

3. INDISPONIBILITE DU MEDECIN HABITUEL



L’indisponibilité du médecin habituel apparaît nettement plus souvent citée par les actifs

(environ 93%), et de préférence par les employés. Il n’apparaît pas en revanche de lien

entre le niveau de CSP et l’incidence de ce motif (tableau N°36).

Par ailleurs, les enfants gardés en dehors de la famille (nourrice ou crèche) sont plus

souvent amenés aux urgences pour ce motif.

50



CSP du couple 394 89 305 p<0,05

artisans, commerçants… 22 5 22,73% 17 77,27%cadres, prof intellect 61 13 21,31% 48 78,69%prof intermédiaires 79 17 21,52% 62 78,48%employés 133 41 30,83% 92 69,17%ouvriers 58 11 18,97% 47 81,03%sans profession 41 2 4,88% 39 95,12%

activité professionnelle 400 87 313 p<0,05

actifs 243 61 25,10% 182 74,90%inactifs 157 26 16,56% 131 83,44%





niveau d'études 317 65 252 NS

< lycée 86 16 18,60% 70 81,40%> ou = lycée 231 49 21,21% 182 78,79%

âge de la mère 401 88 313 NS

18-24 ans 40 11 27,50% 29 72,50%25-34 ans 209 47 22,49% 162 77,51%35-54 ans 152 30 19,74% 122 80,26%


un 142 26 18,31% 116 81,69%deux 158 39 24,68% 119 75,32%trois 71 17 23,94% 54 76,06%quatre et + 39 8 20,51% 31 79,49%

âge 410 90 320 NS

< ou = 2 ans 183 38 20,77% 145 79,23%> 2 ans 227 52 22,91% 175 77,09%

mode de garde en journée 239 53 186 p<0,01

crèche 55 20 36,36% 35 63,64%nourrice 19 7 36,84% 12 63,16%parents 147 24 16,33% 123 83,67%autres 18 2 11,11% 16 88,89%

pas de RDV autre motif

Tableau N°36

51

symptôme à l’origine du recours

Type de symptôme

Tableau N°37

fièvre isolée toux ORL gêne respi diarrhée vomissem dl abdo éruptionpas de RDV 22 14 8 4 3 11 4 7autre motif 56 57 19 21 26 24 19 25total 78 71 27 25 29 35 23 32

pas de RDV 28,21% 19,72% 29,63% 16,00% 10,34% 31,43% 17,39% 21,88%autre motif 71,79% 80,28% 70,37% 84,00% 89,66% 68,57% 82,61% 78,13%

Les symptômes qui se trouvent plus souvent associés au motif « pas de rendez-vous » sont :

les vomissements (avec ou sans diarrhée, avec ou sans fièvre), les signes ORL (douleur de

gorge, rhinorrhée, otalgie), la fièvre isolée.

Durée d’évolution des symptômes

Tableau N°38

<12h 12-24h 24-48h 48-72h > 72h sommepas de RDV 17 30 14 10 19 90autres motifs 65 48 52 42 113 320

pas de RDV 18,89% 33,33% 15,56% 11,11% 21,11% 100,00%autres motifs 20,31% 15,00% 16,25% 13,13% 35,31% 100,00%

Plus de la moitié des consultations pour le motif « pas de rendez-vous », ont lieu moins de

24 heures après le début des signes. Autrement dit, la décision de consulter est souvent

presque contemporaine de l’apparition du symptôme.


Dans plus de 85% des cas, la consultation aux urgences pour le motif « pas de rendez-

vous », est une première consultation.

Les enfants consultant pour le motif « pas de rendez-vous » bénéficient presque tous d’un

suivi médical régulier. Ils sont en majorité suivis par un pédiatre.

52

Ils sont constitués en majorité par des utilisateurs occasionnels des urgences : plus des ¾

estiment y avoir recours « parfois », ce qui est corroboré par les données de l’historique des

consultations (58% a déjà consulté 1 à 4 fois).

Tableau N°39



horaire de consultation 410 90 320 NS

jour 79 87,78% 264 82,50%nuit 11 12,22% 56 17,50%

consultation antérieure 410 90 320 p<0,001

aucune 77 85,56% 201 62,81%une 9 10,00% 92 28,75%deux ou + 4 4,44% 27 8,44%

suivi médical 90 320 p<0,001

pas de médecin/PMI 2 2,22% 66 20,63%généraliste 40 44,44% 138 43,13%pédiatre 43 47,78% 78 24,38%généraliste et pédiatre 5 5,56% 38 11,88%

fréquentation des urgences 410 90 320 p<0,05

toujours / souvent 17 18,89% 75 23,44%parfois 70 77,78% 205 64,06%1° fois 3 3,33% 40 12,50%

nb consultations à KB 90 320 p<0,05

aucune 20 22,22% 118 36,88%moins de 5 52 57,78% 134 41,88%5 à 9 14 15,56% 46 14,38%10 ou + 4 4,44% 22 6,88%


53

b) Indisponibilité du médecin habituel et gravité de la pathologie

Estimation de la gravité par les soignants

Tableau N°40 nb cas p

signes de gravité IAO 403 89 314 p<0,001


signes de gravité médecin 410 90 320 p<0,01

oui 13 14,44% 97 30,31%non 77 85,56% 223 69,69%

bilan prescrit 410 90 320 p<0,001

oui 14 15,56% 112 35,00%non 76 84,44% 208 65,00%

traitement aux urgences 410 90 320 NS

oui 14 15,56% 67 20,94%non 76 84,44% 253 79,06%


oui 3 3,33% 20 6,25%non 87 96,67% 300 93,75%


Deux fois plus de consultations sont codées « non prioritaires » en bleu clair (temps

d’attente autorisé = 240mn) lorsque l’indisponibilité du médecin habituel est citée.

De même, les consultations non prioritaires (ou simples consultations) forment la majorité

(45%) des recours pour ce motif (p<0,001).

Dans 85% des cas de recours aux urgences pour « absence de rendez-vous le jour même »,

aucun signe de gravité n’est décelé par le médecin. De plus, le diagnostic de gravité est

moins souvent porté pour ce motif que pour l’ensemble des autres motifs cités.

Enfin, la majorité des recours pour indisponibilité du médecin habituel ne donne pas lieu à

un bilan aux urgences (p<0,001).

54

Estimation de la gravité par les parents

Tableau N°41

pas grave assez grave grave très grave totalpas de RDV 36 39 14 1 90autre motifs 98 147 60 15 320

pas grave assez grave grave très grave totalpas de RDV 40,00% 43,33% 15,56% 1,11% 100,00%autre motifs 30,63% 45,94% 18,75% 4,69% 100,00%

estimation de la gravité par les parents

L’évaluation de la gravité par les soignants converge avec l’estimation faite par les parents :

ces derniers sont plus nombreux pour ce motif (40% contre 30% pour les autres motifs) à

juger que leur enfant ne présente aucun signe de gravité (tableau N°41).

En conclusion, les consultations motivées par l’indisponibilité du médecin habituel

apparaissent liées de manière significative à l’absence de signes de gravité décelés par

les soignants, ainsi qu’à un moins grand nombre de bilans prescrits.

Ces consultations s’apparentent donc le plus souvent à des consultations simples, et

semblent constituer une alternative à la consultation de ville.

B) LES AUTRES MOTIFS

Ce chapitre sera consacré à l’étude des motifs faisant l’objet d’un moins grand nombre de

citations.

Nous nous intéresserons plus particulièrement :

55

- aux patients qui choisissent les urgences pour des raisons pratiques : disponibilité

d’horaires, proximité du domicile

- aux patients adressés aux urgences par un médecin

- aux patients contraints de consulter aux urgences pour des raisons financières ou parce

qu’ils ne disposent pas d’un médecin traitant

- aux patients consultant afin de faire pratiquer un bilan aux urgences ou souhaitant

bénéficier d’un autre avis

- enfin, aux patients qui préfèrent consulter à l’hôpital, et en particulier à Bicêtre.

1. PROXIMITE ET DISPONIBILITE D’HORAIRES

a) Qui sont-ils ?

Parmi les familles qui consultent pour des raisons de proximité ou de disponibilité

d’horaires, on retrouve une importante proportion de couples issus de l’immigration

(tableau N°42). Il s’agit majoritairement de familles d’origine maghrébine.

On observe par contre une dispersion des résultats pour ce qui concerne les CSP et le

niveau d’études. Deux CSP : professions intermédiaires et ouvriers apparaissent

davantage représentées que dans l’ensemble de la population (tableau N°43). De même, si

la majorité de l’effectif a acquis un niveau d’études supérieures, les couples titulaires d’un

CAP ou BEP ou n’ayant pas atteint le lycée sont davantage représentés (tableau N°44).

Pour ce qui concerne le modèle familial et le degré de couverture sociale, les données

observées sont comparables au reste de la population, avec une prédominance du modèle

familial traditionnel biparental (tableau N°46), et une majorité de familles bénéficiaires de

la Sécurité Sociale (tableau N°45).

56

français mixtes maghreb afrique Eur sud autres totalhoraire/proximité 13 12 16 9 5 4 59total population 136 64 76 67 20 34 397

horaire/proximité 22,03% 20,34% 27,12% 15,25% 8,47% 6,78% 100,00%total population 34,26% 16,12% 19,14% 16,88% 5,04% 8,56% 100,00%

artisans cadres Prof int employés ouvriers sans prof totalhoraire/proximité 3 7 14 19 13 3 59total population 22 61 79 133 58 41 394

horaire/proximité 5,08% 11,86% 23,73% 32,20% 22,03% 5,08% 100,00%total population 5,58% 15,48% 20,05% 33,76% 14,72% 10,41% 100,00%

supérieur bac lycée CAP/BEP collège primaire aucun totalhoraire/proximité 22 8 3 9 7 1 0 50total population 152 69 20 45 33 8 11 338

horaire/proximité 44,00% 16,00% 6,00% 18,00% 14,00% 2,00% 0,00% 100,00%total population 44,97% 20,41% 5,92% 13,31% 9,76% 2,37% 3,25% 100,00%

aucune AME CMU sécu ss + mut totalhoraire/proximité 0 2 10 10 36 58total population 3 20 74 56 251 404

horaire/proximité 0,00% 3,45% 17,24% 17,24% 62,07% 100,00%total population 0,74% 4,95% 18,32% 13,86% 62,13% 100,00%

monoparent biparental totalhoraire/proximité 8 51 59total population 81 326 407

horaire/proximité 13,56% 86,44% 100,00%total population 19,90% 80,10% 100,00%

modèle familial

culture d'origine du couple

CSP du couple

niveau d'études du couple

couverture sociale

Tableau N°44

Tableau N°45

Tableau N°46

Tableau N°42

Tableau N°43

57

b) Quand consultent-ils ?

jour nuit totalhoraire/proximité 44 16 60total population 343 67 410


semaine samedi dim totalhoraire/proximité 33 13 14 60total population 312 64 34 410

horaire/proximité 55,00% 21,67% 23,33% 100,00%total population 76,10% 15,61% 8,29% 100,00%

Tableau N°47

Tableau N°48

<12h 12-24h 24-48h 48-72h 3-5j 5-7j >1sem totalhoraire/proximité 15 14 10 10 7 3 1 60total population 82 78 66 52 60 35 37 410

horaire/proximité 25,00% 23,33% 16,67% 16,67% 11,67% 5,00% 1,67% 100,00%total population 20,00% 19,02% 16,10% 12,68% 14,63% 8,54% 9,02% 100,00%

Tableau N°49

Le recours aux urgences a lieu tôt dans l’évolution du symptôme, et plus volontiers la nuit

ou le week-end.

58

c) Prise en charge aux urgences, gravité de la pathologie, devenir

bleu clair bleu foncé vert orange totalhoraire/proximité 20 29 7 3 59total population 112 198 57 36 403

horaire/proximité 33,90% 49,15% 11,86% 5,08% 100,00%total population 27,79% 49,13% 14,14% 8,93% 100,00%

pas de gravit gravité totalhoraire/proximité 50 10 60total population 300 110 410


bilan pas de bilan totalhoraire/proximité 7 53 60total population 126 284 410


ttt pas de ttt totalhoraire/proximité 9 51 60total population 81 329 410


hospi pas d'hospi totalhoraire/proximité 0 60 60total population 23 387 410


tri par l'infirmière d'accueil (IAO)

diagnostic de gravité porté par le médecin

Tableau N°50

Tableau N°51

Tableau N°52

Tableau N°53

Tableau N°54

Ces consultations s’apparentent à des consultations simples : elles font rarement l’objet

d’un diagnostic de gravité, donnent moins souvent lieu à des explorations complémentaires

ou traitement aux urgences, et ne sont jamais suivies d’hospitalisation.

59

2 . LES PATIENTS ADRESSES AUX URGENCES

a) Qui sont-ils ?

français mixtes maghreb afrique Eur sud autres totaladressés 16 9 3 1 2 3 34total population 136 64 76 67 20 34 397

adressés 47,06% 26,47% 8,82% 2,94% 5,88% 8,82% 100,00%total population 34,26% 16,12% 19,14% 16,88% 5,04% 8,56% 100,00%

culture d'ori

Les patients adressés aux urgences par leur médecin traitant ont pour la plupart un ou deux

parents français (tableau N°55). Ils sont issus des classes sociales supérieures : les

ouvriers et les couples sans emploi y sont moins représentés que dans l’ensemble de

l’échantillon (tableau N°56).

Ils sont nettement plus nombreux à avoir atteint un niveau d’études supérieur que dans

l’ensemble de l’échantillon (tableau N°57).

Enfin, tous bénéficient d’une couverture sociale, et sont une majorité à disposer d’une

mutuelle (tableau N°58).

gine du coupleTableau N°55

artisans cadres Prof int employés ouvriers sans prof totaladressés 0 6 8 13 2 2 31total population 22 61 79 133 58 41 394

adressés 0,00% 19,35% 25,81% 41,94% 6,45% 6,45% 100,00%

CSP du cou

total population 5,58% 15,48% 20,05% 33,76% 14,72% 10,41% 100,00%

pleTableau N°56

supérieur bac lycée CAP/BEP collège primaire aucun totaladressés 18 3 2 5 2 0 0 30total population 152 69 20 45 33 8 11 338

adressés 60,00% 10,00% 6,67% 16,67% 6,67% 0,00% 0,00% 100,00%

niveau d'études du cou

total population 44,97% 20,41% 5,92% 13,31% 9,76% 2,37% 3,25% 100,00%

pleTableau N°57

aucune AME CMU sécu ss + mut totaladressés 0 0 7 2 25 34total population 3 20 74 56 251 404

couverture sociale

adressés 0,00% 0,00% 20,59% 5,88% 73,53% 100,00%total population 0,74% 4,95% 18,32% 13,86% 62,13% 100,00%

Tableau N°58

60

b) Par qui sont-ils adressés ?

tableau N°59

0 méd/PMI MT pédiatre MT+pédia totaladressés 1 21 6 7 35total population 68 178 121 43 410

adressés 2,86% 60,00% 17,14% 20,00% 100,00%total population 16,59% 43,41% 29,51% 10,49% 100,00%

Le médecin qui suit habituellement l’enfant et l’adresse aux urgences s’avère être plus

souvent un médecin généraliste (60% des enfants adressés par un médecin sont suivis par

un généraliste, contre seulement 43 % pour l’ensemble de l’échantillon).

c) Pour quel type de symptôme sont-ils adressés ?

Le type de symptôme :

- fièvre isolée : 8

- vomissements / diarrhée +/- fièvre : 7

- gêne respiratoire, toux : 5

- autres (13) : signes fonctionnels urinaires (2), troubles alimentaires (2), convulsions (2),

boiterie ou douleur d’un membre (2), douleur abdominale (1), constipation (1), troubles du

comportement (1), torticolis (1), céphalée (1).

On remarque qu’il existe une grande variété de symptômes pour lesquels les enfants sont

adressés aux urgences par le médecin. Une partie est constituée par des symptômes

« classiques », fréquents en pathologie pédiatrique « de ville » (fièvre, signes digestifs ou

respiratoires). L’autre partie (environ un tiers), comporte un éventail de symptômes plus

rarement rencontrés.

61

Durée d’évolution :

Tableau N°60

<72h >72h sommebilan / autre avis 21 18 39total population 278 132 410

bilan / autre avis 53,85% 46,15% 100,00%total population 67,80% 32,20% 100,00%

délai de consultation

Le délai de consultation depuis l’apparition du symptôme apparaît également plus

long pour ce motif : près de la moitié consultent après la 72ème heure, contre seulement le

tiers pour l’ensemble de la population (tableau N°60) ;

d) Degré de gravité, prise en charge, et devenir

Degré de gravité

Tableau N°61

bleu clair bleu foncé vert orange totaladressés 4 17 9 5 35total population 112 198 57 36 403

adressés 11,43% 48,57% 25,71% 14,29% 100,00%total population 27,79% 49,13% 14,14% 8,93% 100,00%


Tableau N°62

pas de gravité gravité totaladressés 20 15 35total population 300 110 410

adressés 57,14% 42,86% 100,00%total population 73,17% 26,83% 100,00%

diagnostic de gravité par le médecin

62

Les patients adressés par un médecin, présentent un état jugé plus grave par les

soignants. Pour l’infirmière d’accueil, 14% sont des urgences prioritaires devant être prises

en charge dans les 20mn, contre 9% pour l’ensemble de l’échantillon (tableau N°61). De

même, pour le médecin qui prend en charge l’enfant, 43% présentent des signes de gravité,

contre 27% pour l’ensemble de l’échantillon (tableau N°62).

Prise en charge aux urgences et devenir

tableau N°63

bilan pas de bilan totaladressés 21 14 35total population 126 284 410


tableau N°64

ttt pas de ttt totaladressés 11 24 35total population 81 329 410


tableau N°65

hospi pas d'hospi totaladressés 5 30 35total population 23 387 410


Les patients adressés par un médecin aux urgences, font l’objet d’un plus grand nombre

d’explorations complémentaires, sont plus souvent traités aux urgences, et plus souvent

hospitalisés.

63

3. CONSULTANTS POUR RAISON FINANCIERE OU ABSENCE DE

MEDECIN TRAITANT

a) Qui sont-ils ?

français mixtes maghreb afrique Eur sud autres totalfinance/ pas de méd 11 3 6 19 1 12 52total population 136 64 76 67 20 34 397

finance/ pas de méd 21,15% 5,77% 11,54% 36,54% 1,92% 23,08% 100,00%total population 34,26% 16,12% 19,14% 16,88% 5,04% 8,56% 100,00%

artisans cadres Prof int employés ouvriers sans prof totalfinance/ pas de méd 2 5 4 12 12 20 55total population 22 61 79 133 58 41 394

finance/ pas de méd 3,64% 9,09% 7,27% 21,82% 21,82% 36,36% 100,00%total population 5,58% 15,48% 20,05% 33,76% 14,72% 10,41% 100,00%

supérieur bac lycée CAP/BEP collège primaire aucun totalfinance/ pas de méd 12 7 2 6 6 4 4 41total population 152 69 20 45 33 8 11 338

finance/ pas de méd 29,27% 17,07% 4,88% 14,63% 14,63% 9,76% 9,76% 100,00%total population 44,97% 20,41% 5,92% 13,31% 9,76% 2,37% 3,25% 100,00%

aucune AME CMU sécu ss + mut totalfinance/ pas de méd 3 14 12 8 19 56total population 3 20 74 56 251 404

finance/ pas de méd 5,36% 25,00% 21,43% 14,29% 33,93% 100,00%total population 0,74% 4,95% 18,32% 13,86% 62,13% 100,00%

monoparenta biparental totalfinance/ pas de méd 12 44 56total population 81 326 407

finance/ pas de méd 21,43% 78,57% 100,00%total population 19,90% 80,10% 100,00%

modèle familial


couverture sociale


CSP du couple

Tableau N°70

Tableau N°69

Tableau N°66

Tableau N°67

Les patients amenés à consulter aux urgences pour raisons financières ou pour défaut de

suivi médical sont plus souvent issus de familles provenant de l’immigration récente :

Afrique noire, Asie, Europe de l’Est, sous continent indien (tableau N°66). A l’inverse, les

familles d’origine française ou issue d’une immigration plus ancienne (Maghreb, Europe du

Sud) sont moins représentées dans ce groupe que dans l’ensemble de la population étudiée.

64

Lorsque l’on considère la profession des parents, il ressort que les catégories « employés,

« ouvriers », et « sans emplois » sont à la fois majoritaires, et davantage représentées

dans ce groupe que dans l’ensemble de la population, contrairement aux CSP dites

« supérieures » (tableau N°67).

Le niveau d’études des parents apparaît également moins élevé dans ce groupe : on y

retrouve davantage de couples ayant interrompu leur scolarité au primaire ou au collège, ou

n’ayant jamais fréquenté l’école (tableau N°68).

Le niveau de couverture sociale est aussi moins élevé, avec un plus grand nombre de

familles sans couverture sociale ou bénéficiant de l’AME. Les familles sans couverture

sociale, et les bénéficiaires de l’AME ou de la CMU constituent la majorité de ce groupe

(tableau N°69).

Enfin, on recense dans ce groupe davantage de familles monoparentales (tableau N°70).

b) Pour quel type de symptôme consultent-ils ?

Type de symptôme

- toux ou rhinorrhée sans fièvre : 11

- diarrhée ou vomissements, +/- fièvre : 12

- fièvre et toux : 9


- éruption sans fièvre : 6

- fièvre et signes ORL : 4

- gêne respiratoire : 1

- douleur abdominale : 1

- autres (6) : pleurs inhabituels (3), signes fonctionnels urinaires (1), TC sans PC (1), autre

(1).

65

Les symptômes présentés par les enfants amenés aux urgences pour raison financière ou

absence de médecin traitant, présentent pour la plupart des symptômes couramment

observés en pédiatrie, et sans apparente gravité pour la plupart (rhinite simple, éruption

sans fièvre…)

Durée d’évolution

Tableau N°71 <12h 12-24h 24-48h 48-72h 3-5j 5-7j 1s-1m >1m somme

finance/ pas de méd 8 9 10 11 9 2 6 1 56total population 82 78 66 52 60 35 32 5 410

finance/ pas de méd 14,29% 16,07% 17,86% 19,64% 16,07% 3,57% 10,71% 1,79% 100,00%total population 20,00% 19,02% 16,10% 12,68% 14,63% 8,54% 7,80% 1,22% 100,00%

On constate que dans ce groupe, le délai de consultation après l’apparition des signes est

plus long par rapport à l’ensemble de la population : environ 40% entre 24 et 72h, contre

40% dans les 24 premières heures pour l’ensemble de la population.

c) Degré de gravité

bleu clair bleu foncé vert orange totalfinance/ pas de méd 26 22 3 5 56total population 112 198 57 36 403

finance/ pas de méd 46,43% 39,29% 5,36% 8,93% 100,00%total population 27,79% 49,13% 14,14% 8,93% 100,00%

pas de gravité gravité totalfinance/ pas de méd 48 8 56total population 300 110 410



diagnostic de gravité porté par le médecin

Tableau N°72

Tableau N°73

66

Du point de vue de l’infirmière d’accueil, on recense davantage de consultations simples

(bleu clair, avec un délai d’attente de 240mn) dans le groupe « raisons financières et

absence de médecin », que dans l’ensemble de l’échantillon (tableau N°72).

L’appréciation du médecin au cours de la consultation corrobore celle de l’infirmière : les

consultations sans aucun critère de gravité apparaissent largement plus fréquentes dans

ce groupe (tableau N°73).

d) prise en charge, devenir des patients

bilan pas de bilan totalfinance/ pas de méd 7 49 56total population 126 284 410


ttt pas de ttt totalfinance/ pas de méd 12 44 56total population 81 329 410


hospi pas d'hospi totalfinance/ pas de méd 0 56 56total population 23 387 410


Tableau N°74

Tableau N°75

Tableau N°76

Il en va de même pour la prise en charge aux urgences et le devenir des patients du groupe

consultant pour « raisons financières ou absence de médecin » : ils nécessitent moins

d’explorations complémentaires (tableau N°74), et aucun n’a du être hospitalisé

(tableau N°76). Par contre, on ne retrouve pas de différence en ce qui concerne les

traitements entrepris : cela s’explique sans doute par le fait que le traitement est volontiers

débuté aux urgences pour les familles qui auraient des difficultés à en assumer la charge

(tableau N°75).

67

4. CONSULTATIONS EN VUE D’OBTENIR UN AUTRE AVIS OU DE

REALISER UN BILAN

a) Qui sont-ils ?

tableau N°77

français mixtes étrangers totalbilan / autre avis 14 7 22 43total population 136 64 197 397

bilan / autre avis 32,56% 16,28% 51,16% 100,00%total population 34,26% 16,12% 49,62% 100,00%


Tableau N°78

artisans cadres Prof int employés ouvriers sans prof totalbilan / autre avis 3 8 11 10 4 1 37total population 22 61 79 133 58 41 394

bilan / autre avis 8,11% 21,62% 29,73% 27,03% 10,81% 2,70% 100,00%total population 5,58% 15,48% 20,05% 33,76% 14,72% 10,41% 100,00%

CSP du couple

Tableau N°79

supérieur bac lycée CAP/BEP collège primaire aucun totalbilan / autre avis 19 7 1 5 1 1 0 34total population 152 69 20 45 33 8 11 338

bilan / autre avis 55,88% 20,59% 2,94% 14,71% 2,94% 2,94% 0,00% 100,00%total population 44,97% 20,41% 5,92% 13,31% 9,76% 2,37% 3,25% 100,00%


Tableau N°80

aucune AME CMU sécu ss + mut totalbilan / autre avis 0 1 2 8 28 39total population 3 20 74 56 251 404

bilan / autre avis 0,00% 2,56% 5,13% 20,51% 71,79% 100,00%total population 0,74% 4,95% 18,32% 13,86% 62,13% 100,00%

couverture sociale

68

Tableau N°81

0 méd/PMI MT pédiatre MT+pédia totalbilan / autre avis 4 25 7 2 38total population 68 178 121 43 410

bilan / autre avis 10,53% 65,79% 18,42% 5,26% 100,00%total population 16,59% 43,41% 29,51% 10,49% 100,00%

suivi médical habituel

Le groupe des consultants en vue d’obtenir un bilan ou un autre avis se caractérise par un

niveau social élevé. En effet, les catégories socioprofessionnelles supérieures y sont

davantage représentées, contrairement aux employés, ouvriers et sans emploi (tableau

N°78). De même, on y retrouve un plus grand nombre de couples ayant atteint un niveau

d’études supérieures (tableau N°79). Enfin, plus de 90% d’entre eux bénéficient d’une

couverture sociale et sont plus nombreux à posséder une mutuelle (tableau N°80).

Les enfants bénéficient en majorité d’un suivi médical, avec une nette préférence pour le

médecin généraliste (tableau N°81).

Par contre, la répartition entre français et étrangers apparaît similaire à celle de l’ensemble

de l’échantillon (tableau N°77).

b) Pour quels types de symptômes consultent-ils ?

Type de symptôme


- douleur abdominale : 4

- epistaxis : 4

- toux : 3

- fièvre et rhinite ou otalgie : 3

- diarrhée / vomissements : 3

- éruption : 2

69

- céphalée fébrile : 2

- boiterie : 2

- constipation (1), convulsion (1), pleurs inhabituels (1), gêne respiratoire (1), divers (2).

De manière assez comparable au groupe de consultants adressés par un médecin, on voit

apparaître ici une grande variété de symptômes, dont certains, tels que la boiterie, la

douleur abdominale, la fièvre isolée prolongée, donneront le plus souvent lieu par leur

nature à des explorations complémentaires.

Délai de consultation

Tableau N°82

<72h >72h sommebilan / autre avis 21 18 39total population 278 132 410



Le délai de consultation depuis l’apparition du symptôme apparaît également plus

long pour ce motif : près de la moitié consultent après la 72ème heure, contre seulement le

tiers pour l’ensemble de la population.

c) Degré de gravité

tableau N°83

bleu clair bleu foncé vert orange totalbilan / autre avis 3 29 4 1 37total population 112 198 57 36 403

bilan / autre avis 8,11% 78,38% 10,81% 2,70% 100,00%total population 27,79% 49,13% 14,14% 8,93% 100,00%


70

Pour l’infirmière d’accueil, les consultations dans le but d’obtenir un autre avis ou de

réaliser un bilan ne présentent pas de critères de gravité, puisque 78% sont classées en

urgences non prioritaires, assorties d’un délai d’attente de 2 heures.

tableau N°84

pas de gravité gravité totalbilan / autre avis 30 9 39total population 300 110 410


signes de gravité perçus par le médecin

De même, pour le médecin, ces consultations ne présentent pas plus de critères de gravité

que pour les autres motifs.

d) prise en charge, devenir des patients

tableau N°85

bilan pas de bilan totalbilan / autre avis 23 16 39total population 126 284 410


Par contre, l’absence de critères de gravité selon les soignants, contraste avec l’importance

du nombre d’examens complémentaires effectués : près de 60%, contre 30% dans

l’ensemble de la population (tableau N°85). Mais si l’on observe plus attentivement le type

d’examen complémentaire prescrit, on observe que les bilans de sang sont moins prescrits,

au profit d’examens simples à réaliser tels qu’une radiographie ou une bandelette urinaire

(tableau N°86).

71

Tableau N°86

bilan sang Rx seule BU seule total bilansbilan / autre avis 6 9 6 23total population 42 37 19 126

bilan / autre avis 26,09% 39,13% 26,09% 100,00%total population 33,33% 29,37% 15,08% 100,00%

type de bilan effectué

Tableau N°87

ttt pas de ttt totalbilan / autre avis 3 36 39total population 81 329 410


Tableau N°88

hospi pas d'hospi totalbilan / autre avis 0 39 39total population 23 387 410


Enfin, il apparaît qu’aucun des enfants ayant consulté dans le but d’obtenir un autre avis ou

pour réaliser un bilan n’a été hospitalisé (tableau N°87), et qu’un nombre très restreint

d’entre eux a bénéficié d’un traitement aux urgences (tableau N°88), ce qui va dans le sens

du caractère le plus souvent bénin de ces consultations.

72

5. LES CONSULTANTS QUI PREFERENT L’HOPITAL

Nous avons regroupé dans cette rubrique, l’ensemble des réponses figurant sous l’intitulé

« autre », qui expriment la préférence des familles pour l’hôpital, et pour le service des

urgences de Bicêtre en particulier.

Nous pouvons ainsi distinguer deux groupes :

1) les patients qui consultent de préférence à l’hôpital, quel que soit le service (6/28)

2) les patients qui expriment une préférence pour les urgences pédiatriques de Bicêtre

(22/28).

Les raisons invoquées pour justifier leur choix sont les suivantes :

- satisfaction globale pour le service, habitude (4)

- confiance dans le service (2)

- qualité de l’accueil (1)

- rapidité de prise en charge (2)

- possibilité de tout faire sur place (3)

- qualité de la prise en charge par l’équipe soignante (2)

- présence de pédiatres et de spécialistes (2)

- meilleure efficacité des traitements (lavement, aérosol…) (1)

- plateau technique (1)

- insatisfaction vis à vis du médecin traitant (consultation trop rapide sans biométrie, perte

de confiance…) (3)

73

a) qui sont-ils ?

Tableau N°89

français mixtes maghreb afrique Eur sud autres totalpréfèrent urg 9 2 10 6 0 1 28total population 136 64 76 67 20 34 397

préfèrent urg 32,14% 7,14% 35,71% 21,43% 0,00% 3,57% 100,00%total population 34,26% 16,12% 19,14% 16,88% 5,04% 8,56% 100,00%


Tableau N°90

artisans cadres Prof int employés ouvriers sans prof totalpréfèrent urg 3 2 5 11 4 3 2total population 22 61 79 133 58 41 394

préfèrent urg 10,71% 7,14% 17,86% 39,29% 14,29% 10,71% 100,00%total population 5,58% 15,48% 20,05% 33,76% 14,72% 10,41% 100,00%

CSP du cou

8

ple

Tableau N°91

supérieur bac lycée CAP/BEP collège primaire aucun totalpréfèrent urg 8 4 1 4 5 1 0 23total population 152 69 20 45 33 8 11 338

préfèrent urg 34,78% 17,39% 4,35% 17,39% 21,74% 4,35% 0,00% 100,00%total population 44,97% 20,41% 5,92% 13,31% 9,76% 2,37% 3,25% 100,00%


Tableau N°92

aucune AME CMU sécu ss + mut totalpréfèrent urg 0 0 8 2 18 28total population 3 20 74 56 251 404

préfèrent urg 0,00% 0,00% 28,57% 7,14% 64,29% 100,00%total population 0,74% 4,95% 18,32% 13,86% 62,13% 100,00%

couverture sociale

Parmi les consultants qui préfèrent l’hôpital, on retrouve surtout des familles issues de

l’immigration ; la majorité d’entre elles sont d’origine maghrébine (tableau N°89).

74

Elles sont d’origine modeste : on y compte davantage d’employés et d’artisans et moins de

cadres que dans le reste de l’échantillon (tableau N°90). Le niveau d’études y est également

moins élevé (tableau N°91).

Ces familles comptent enfin davantage de bénéficiaires de la CMU que le reste de la

population étudiée (tableau N°92).

b) Suivi médical et habitudes de consultation

Tableau N°93

0 méd/PMI MT pédiatre MT+pédia totalpréfèrent urg 3 13 7 5 28total population 68 178 121 43 410

préfèrent urg 10,71% 46,43% 25,00% 17,86% 100,00%total population 16,59% 43,41% 29,51% 10,49% 100,00%

suivi médical habituel

Le suivi médical de l’enfant semble être de meilleure qualité que pour l’ensemble de la

population (tableau N°93) : seuls 10% des enfants (contre 16,6%) ne disposent pas de

médecin traitant ; et près de 18% (contre 10%) sont suivis à la fois par un généraliste et un

pédiatre.

Tableau N°94

toujours souvent parfois 1° fois totalpréfèrent urg 0 11 14 3 28total population 15 77 275 43 410


fréquence de consultation aux urgences de Bicêtre

75

Tableau N°95

nb 0 nb <5 nb 5-9 nb>10 totalpréfèrent urg 5 15 5 3 28total population 138 186 60 26 410


historique des consultations aux urgences de Bicêtre

Près de 40% des familles (tableau N°94), admet avoir souvent recours aux urgences. Cette

estimation de la fréquence du recours aux urgences est confirmée par les données de

l’historique des consultations : on retrouve en effet dans ce groupe davantage de

consultants itératifs (tableau N°95).

c) Pour quels symptômes consultent-ils ?

Type de symptômes

- éruption : 6

- diarrhée, +/- vomissements : 4


- signes fonctionnels urinaires : 3

- fièvre et vomissements : 2

- toux : 2

- pleurs : 2

- otalgie : 2

- gêne respiratoire (1), céphalée fébrile (1), constipation (1), mauvaise prise alimentaire (1).

Les symptômes observés apparaissent variés, et correspondent à des situations couramment

observées en pédiatrie. Toutefois, certains de ces symptômes, comme l’éruption ou la fièvre

isolée, peuvent revêtir un caractère anxiogène, tant qu’ils ne sont pas associés à un

diagnostic précis.

76


tableau N°96

<72h >72h sommepréfèrent urg 20 8 28total population 278 132 410

préfèrent urg 71,43% 28,57% 100,00%total population 67,80% 32,20% 100,00%


La consultation aux urgences a lieu tôt dans l’évolution de la maladie, avec 71% des

recours dans les 72 premières heures (tableau N°96).

d) Degré de gravité, prise en charge, devenir des patients

Tableau N°97

bleu clair bleu foncé vert orange totalpréfèrent urg 6 16 4 1 27total population 112 198 57 36 403



Tableau N°98

pas de gravité gravité totalpréfèrent urg 20 8 28total population 300 110 410


signes de gravité perçus par le médecin

77

La plupart des consultations motivées par la préférence pour l’hôpital sont considérées par

l’infirmière d’accueil comme des consultations non prioritaires : près des trois quarts

sont codées à l’arrivée en bleu clair ou bleu foncé (tableau N°97).

Pour le médecin, le nombre de critères de gravité décelés pour ce motif est identique à

celui de l’ensemble de la population (tableau N°98).

Tableau N°99

bilan pas de bilan totalpréfèrent urg 8 20 28total population 126 284 410


Tableau N°100

ttt pas de ttt totalpréfèrent urg 5 23 28total population 81 329 410


Tableau N°101

hospi pas d'hospi totalpréfèrent urg 1 27 28total population 23 387 410


Pour ce qui concerne le nombre d’actes effectués aux urgences ou le nombre

d’hospitalisation, les données recueillies ne sont pas sensiblement différentes de celles

observées pour l’ensemble de la population : la majorité des recours donne lieu à une

prise en charge simple, avec seulement 28% de bilans (tableau N°99), 18% d’actes

thérapeutiques (tableau N°100), et 3,5% d’hospitalisations (tableau N°101).

78

V) DISCUSSION

A) CRITIQUE DE L’ETUDE

Les critiques que nous pouvons opposer à la conduite de notre étude concernent :

1) le mode de recueil des données et la formulation du questionnaire

2) la méthodologie

1) le mode de recueil des données et le questionnaire

- un questionnaire long, comportant un grand nombre d’items, rendant difficile la conduite

de l’enquête en période de forte affluence .

- recueil des données effectué par un grand nombre de médecins différents.

- imprécisions de certaines données révélée a posteriori, notamment en ce qui concerne le

niveau de précarité des familles, que nous aurions pu développer en évaluant le niveau de

détresse psychologique, en intégrant d’autres indicateurs économiques tels que le niveau de

ressources financières ou la qualité de l’habitat, en prenant en compte le niveau de capital

social ou la qualité de l’entourage familial.

- questionnaire proposé en fin de consultation : risque d’introduction d’un biais dans

l’appréciation de la gravité par les parents, susceptible d’être influencée par l’intervention

de l’IAO et du médecin.

- abandon de certains items faute d’un nombre suffisant de réponses (ce fut le cas pour

l’appel téléphonique), ou faute de réponses suffisamment fiables (ce fut le cas de l’usage du

français : les difficultés à maîtriser la langue étaient très souvent constatées par les

enquêteurs, mais rarement avouées par les familles)

79

2) la méthodologie

- données qualitatives privilégiées au détriment de données quantitatives.

- travail effectué sur un échantillon, ce qui pose le problème de la représentativité des

données.

B) RESUME DES RESULTATS

Notre étude, menée du 13 février au 3 mai 2006, nous a permis de recenser 410

recours spontanés aux Urgences Pédiatriques médicales de Bicêtre.

Nous avons comptabilisé autant de filles que de garçons. La majorité d’entre eux avait

moins de 6 ans et plus du quart avait moins d’un an. Les enfants d’âge préscolaire étaient

de préférence gardés en journée par les parents. 80% d’entre eux étaient issus d’un modèle

familial biparental traditionnel, et le nombre d’enfants se limitait à deux pour trois quarts

des familles.

La majorité des enfants (3 sur 4) bénéficiait de la Sécurité Sociale, ainsi que d’un suivi

médical régulier en dehors de l’hôpital. Le suivi était le plus souvent assuré par un

généraliste.

Les familles d’origine étrangère étaient largement représentées, pour atteindre plus de la

moitié de l’échantillon, avec une prédominance de la communauté maghrébine.

Les mères étaient en moyenne plus jeunes que les pères, et la majorité d’entre elles avait

entre 25 et 34 ans.

Environ le tiers des parents avait eu accès à l’enseignement supérieur.

Les employés et les ouvriers représentaient la moitié de l’échantillon. Pour 10% des

familles, aucun des parents n’exerçait d’activité professionnelle.

Les consultations ont eu lieu principalement en semaine (76%), et aux heures ouvrables

(83,6%). Les enfants étaient accompagnés par leur mère dans plus de la moitié des cas.

80

Plus des deux tiers consultaient aux urgences sans avoir vu de médecin au préalable. Moins

de 10% avait pris conseil par téléphone auprès des urgences avant de venir, et la moitié des

parents avait débuté une automédication, essentiellement par le paracétamol.

Le premier symptôme invoqué était la fièvre (45,36%), suivi par les symptômes digestifs

(diarrhée, vomissements : 10,48%). Les consultations intervenaient le plus souvent moins

de 48 heures après le début des signes.

Le recours aux explorations complémentaires était courant et concernait environ un quart

des consultants.

Un enfant sur cinq a bénéficié d’un traitement aux urgences : nébulisations et kinésithérapie

respiratoire, réhydratation orale des gastro-entérites.

Le taux d’hospitalisation demeurait faible, avec seulement 6,5% des recours.

Parmi les motifs de consultation invoqués par les parents pour justifier leur venue aux

urgences, trois viennent se placer en tête de liste. Il s’agit au premier chef de l’inquiétude

parentale, de l’indisponibilité du médecin habituel le jour même ensuite, et enfin, de la

persistance des symptômes malgré le traitement. Nous avons recherché des relations

statistiquement significatives entre l’incidence de ces motifs et le profil socioculturel des

familles.

L’étude de l’inquiétude parentale a révélé que ce motif était lié de manière significative aux

facteurs socioéconomiques suivants :

- exercice d’une activité professionnelle

- existence d’une couverture sociale (Sécurité Sociale +/- mutuelle)

- l’usage occasionnel du service d’urgences

Le diagnostic de gravité porté par le médecin corrobore le plus souvent le sentiment

d’inquiétude exprimé par les parents.

Il n’existe pas en revanche de facteur socioéconomique prédictif du caractère justifié ou

non du sentiment d’inquiétude (c’est à dire donnant lieu à un diagnostic de gravité, à la

prescription d’examens complémentaires, ou à une hospitalisation), en dehors de

l’existence d’un suivi médical régulier.

81

Dans le cas où la persistance des symptômes malgré le traitement est à l’origine du recours,

seul l’âge élevé de la mère se dégage comme facteur significatif.

La consultation préalable auprès du médecin de ville (généraliste le plus souvent), de même

que l’existence d’un suivi médical régulier apparaissent déterminants.

Il ressort également que le délai de consultation est plus long que pour les autres motifs (3 à

5 jours). Parmi les symptômes invoqués, la gêne respiratoire se place également au premier

plan.

Enfin, il existe de manière significative pour ces consultations, davantage de traitements

entrepris aux urgences.

Pour ce qui concerne les consultations motivées par l’indisponibilité du médecin traitant le

jour même, les seuls déterminants socioéconomiques que nous avons réussi à mettre en

évidence sont : l’exercice d’une activité professionnelle, avec une plus grande

représentation des employés, ainsi que le recours à un mode de garde à l’extérieur de la

famille.

Les symptômes invoqués dans ce cas semblent revêtir un caractère moins urgent (moins de

détresses respiratoires, en faveur de signes digestifs ou ORL). La consultation intervient

précocement dans l’évolution du symptôme (dans les 24 premières heures pour la moitié

des cas), et constitue une consultation inaugurale dans 85% des cas.

L’étude des habitudes de consultations a permis d’établir un lien statistiquement significatif

avec, là encore, l’existence d’un suivi médical régulier (essentiellement par un pédiatre),

ainsi que le caractère modeste du recours aux urgences (avec un historique du nombre de

consultations le plus souvent inférieur à 5).

Enfin, contrairement à ce que nous avons pu observer pour l’inquiétude ou pour la

persistance anormale du symptôme, les consultations motivées par l’indisponibilité

immédiate du médecin habituel, ne semblent pas recouvrir des situations d’urgence réelle.

En témoignent les relations statistiquement significatives que nous avons pu établir entre ce

motif, et :

- l’absence (à 85%) de signes de gravité repérés par le médecin

- le classement en urgence non prioritaire par l’IAO (à 90%)

- le nombre modeste de bilans prescrits.

82

Les motivations les moins souvent exprimées ont fait l’objet d’une étude statistique moins

détaillée. Il s’agissait de consultations justifiées par: l’accessibilité 24h sur 24 ou la

proximité de l’hôpital, la demande du médecin traitant, des difficultés financières ou

l’absence de médecin traitant, la possibilité d’obtenir un autre avis ou de réaliser des

examens complémentaires, la préférence pour l’hôpital.

Les familles qui consultaient aux urgences pour des raisons de proximité ou de souplesse

d’horaires étaient plus volontiers issues de l’immigration maghrébine, et d’origine sociale

variée (ouvriers et classe moyenne-supérieure). Elles étaient plus nombreuses à consulter en

dehors des heures ouvrables. Les motifs de consultation étaient jugés bénins par les

soignants, et donnaient lieu à une prise en charge simple.

Les recours à la demande du médecin traitant concernaient des familles d’origine française,

issues pour la plupart des classes supérieures. Elles étaient adressées de préférence par un

médecin généraliste, après un plus long délai d’évolution des symptômes. La consultation

faisait davantage l’objet d’un diagnostic de gravité. La prise en charge aux urgences

nécessitait un plus grand nombre d’actes diagnostiques ou thérapeutiques, et débouchait

plus souvent sur une hospitalisation.

Les consultations justifiées par des difficultés financières ou par l’absence de suivi médical

concernait des familles issues de milieux défavorisés. Il s’agissait d’une population

récemment immigrée (Afrique noire, Asie, Europe de l’Est, Inde), avec un faible niveau

d’études et de CSP, davantage touchée par le chômage, comportant un plus grand nombre

de familles monoparentales, et dotée d’un faible niveau de couverture sociale. Les motifs

médicaux rencontrés étaient jugés bénins par les soignants, donnaient rarement lieu à des

explorations complémentaires et n’ont jamais été suivis d’hospitalisation.

Parmi les familles qui avaient recours aux urgences afin de réaliser des examens

complémentaires ou d’obtenir un autre avis, on retrouvait la même représentation des

différentes origines ethniques que pour l’ensemble de la population étudiée. Elles se

distinguaient cependant par leur appartenance à un milieu social favorisé. En majorité

83

suivies par un généraliste, elles s’adressaient aux urgences pour des symptômes inhabituels

et évoluant depuis longtemps. Si l’on ne retrouvait pas davantage de critères de gravité que

pour le reste de l’échantillon, le nombre d’examens complémentaires en revanche

apparaissait nettement plus élevé.

La dernière catégorie de consultants que nous avons étudiée était constituée par les familles

qui exprimaient une préférence pour l’hôpital. Il s’agissait surtout de familles issues de

l’immigration maghrébine, provenant de la classe moyenne, et comptant un plus grand

nombre de bénéficiaires de la CMU. Nous avons retrouvé au sein de ce groupe les

consultants itératifs aux urgences, bien que la majorité des enfants bénéficient d’un suivi

médical en ville. Par rapport à l’ensemble de l’échantillon, les consultations n’ont pas

davantage donné lieu à un diagnostic de gravité, et ont requis moins d’actes ou

d’hospitalisation.

C) LES STRATEGIES A L’ORIGINE DES PRINCIPALES

MOTIVATIONS DE RECOURS

La plupart des études qui ont examiné la population qui fréquente les Urgences

Pédiatriques se sont appliquées à dresser une typologie des consultants en fonction de leur

origine socio-économique (14,17,20,21).

Dans notre étude, au contraire, le déterminisme socio-économique semble jouer un rôle très

secondaire au profit des stratégies individuelles qui conduisent les familles aux Urgences.

En filigrane des trois principaux motifs de consultation que nous avons choisi de

développer, nous voyons se profiler différents niveaux de perception de l’urgence.

84

Lorsque le recours aux Urgences est motivé par l’inquiétude des parents ou la persistance

anormale du symptôme, il y a accord entre parents et soignants sur la définition de

l’urgence. En revanche, les recours motivés par l’indisponibilité du médecin habituel

recouvrent le plus souvent des situations dont la gravité de la pathologie ne se situe pas au

premier plan, et considérés comme non urgentes par les soignants.

1 . L’inquiétude parentale

La mise en évidence de facteurs socio-économiques liés de manière significative à

l’inquiétude parentale a révélé les points suivants : la population qui exprime cette

motivation apparaît relativement homogène par rapport à l’ensemble de la population

étudiée, si l’on examine son origine ethnique ou sa profession. Pourtant, si elle n’appartient

pas à la classe dite supérieure, cette population, composée en majorité d’actifs, au niveau

d’études élevé, et bien suivie, semble tirer avantage de ressources non matérielles :

- une meilleure insertion sociale, garantie par l’exercice d’une activité professionnelle

- un accès à l’information facilité par un meilleur bagage intellectuel et culturel

- une meilleure information médicale, assurée par un suivi médical régulier

Ces familles sont par ailleurs peu coutumières des urgences, qu’elles fréquentent

rarement, et plus volontiers la nuit.

Ces observations sont surprenantes au regard des données de la littérature qui s’est

intéressée à la notion d’inquiétude.

En effet, l’étude de JM Boivin et al., « prise en charge de la fièvre de l’enfant : les

connaissances et pratiques des parents sont-elles satisfaisantes ? » (7), révèle que les

populations défavorisées manifestent une plus grande inquiétude et une plus grande

intolérance face à la fièvre. Cette inquiétude serait associée à une moins bonne

connaissance des causes de la fièvre et des pratiques antipyrétiques.

De même, dans leur étude sur la précarité et la vulnérabilité aux urgences pédiatriques, J

Nicolas et al. (23) soulignent que les familles en situation de précarité ou de vulnérabilité

sont plus souvent en proie à l’inquiétude.

85

Dans notre étude au contraire, nous ne retrouvons pas cette notion de précarité liée à

l’inquiétude, et l’appartenance à une classe sociale semble jouer un rôle très secondaire au

profit des possibilités d’accès à l’information, ou de la cohésion du tissu social.

Le second volet de notre analyse, nous a permis d’établir que la conception de l’urgence

des parents qui se disent inquiets se rapprochait de la notion d’urgence dite réelle, au sens

où l’entendent les soignants.

Nous voyons émerger un concept nouveau : celui d’inquiétude justifiée, qui semble se

substituer à l’anxiété immotivée décrite jusqu’alors. S’inquiéter « à juste titre », implique

que les parents soient à même de déceler ce qui caractérise l’état d’enfant malade par

rapport à l’état d’enfant sain : compétence acquise par l’attention qu’ils témoignent à la

satisfaction de ses besoins. Cela suppose également une capacité d’observation empreinte

d’objectivité, afin d’éviter la surenchère. Cela requiert enfin un certain niveau de

connaissances médicales, recueillies au travers d’ouvrages ou d’articles de vulgarisation,

acquises lors de la confrontation avec le médecin, véhiculées par les campagnes

d’information.

Il est certain que les deux aspect du sentiment d’inquiétude (justifiée ou non) coexistent.

Mais nous pouvons imaginer, au vu de nos résultats, que les compétences médicales des

familles s’affinent, et conduisent le plus souvent à une prise de décision adaptée, au-delà

des déterminismes socio-économiques.

2. Persistance anormale des symptômes

Là encore, nous avons été surpris par les résultats de notre étude.

D’une part, nous n’avons pas mis en évidence de relation statistiquement significative

entre l’invocation de ce motif et les facteurs socio-économiques, en dehors de l’âge

plus élevé de la mère.

86

D’autre part, alors que nous pensions, en nous intéressant à ce motif de recours y déceler la

manifestation de l’intolérance à la maladie, nous voyons plutôt se dessiner une démarche

rationnelle de la part des familles.

Le délai de consultation tout d’abord, apparaît effectivement plus long, toutes

pathologies confondues. Et si l’on observe le délai de recours en fonction des différents

types de pathologies, on remarque que celui-ci est adapté à chaque cas : de quelques heures

pour une crise d’asthme ne cédant pas au traitement entrepris, à plusieurs jours pour une

fièvre ou une diarrhée.

Le parcours de soins ensuite, témoigne d’une volonté des parents de n’avoir recours aux

urgences qu’en cas de nécessité : la majorité des consultants ont consulté auparavant un

médecin en ville, et les données concernant la fréquence de recours aux urgences montrent

leur caractère exceptionnel.

Invoquer la persistance des symptômes malgré le traitement comme motif essentiel de

recours, signifie pour la famille qu’elle s’estime à même de mener un « travail domestique

de santé », mais dans un champ d’action bien défini. En d’autres termes, les parents

manifestent à travers ce motif, qu’ils viennent soumettre aux urgences un problème qui

dépasse leurs compétences et les limites qu’ils s’autorisent dans leur participation active

aux soins.

Il demeure un point cependant où nous pouvions être en droit de mettre en doute la

rationalité de la démarche des familles : pourquoi leur choix se porte-t-il en deuxième

intention sur les urgences plutôt que sur le médecin auquel elles ont déjà fait confiance ?

Cette attitude traduit-elle une situation de crise de confiance vis à vis du médecin traitant

que l’on jugerait inapte à gérer l’urgence ? Existe-t-il pour les familles une répartition des

rôles entre le médecin de ville et l’hôpital : pour l’un, consultation de suivi ou premier avis

de « débrouillage », pour l’autre, aptitude à résoudre un problème plus complexe avec

l’appui d’explorations complémentaires ou d’avis spécialisés ?

Les témoignages que nous avons pu recueillir nous incitent à penser autrement. Ainsi,

lorsque nous demandions aux parents pourquoi ils ne retournaient pas consulter le médecin

de ville, ils étaient nombreux à nous répondre que celui-ci les aurait adressés aux urgences

pour bilan et deuxième avis, et que de ce fait, ils préféraient s’adresser aux urgences

directement. Cette observation va dans le sens que le mécanisme à l’origine de la perte de

87

confiance en la capacité du médecin traitant à gérer l’urgence n’est peut-être pas univoque,

et que celui-ci aurait tendance à restreindre lui-même le champ de ses compétences et de

ses responsabilités. Il aurait été intéressant ici de recueillir des données précise sur la nature

du traitement entrepris et sur les directives données par le premier médecin consulté ;

notamment quand s’inquiéter, quand et qui reconsulter en cas de persistance des signes.

Nous aurions pu ainsi, mieux cerner sur quels éléments objectifs les parents fondaient leur

démarche.

Finalement, notre propos n’est pas ici de juger si la démarche des parents apparaît légitime

ou non : il nous paraît plus important de reconnaître qu’elle est rationnelle. Les familles

agissent ainsi en individus avisés, cherchant, en exploitant au mieux les domaines de

compétence qui s’offrent à eux, à maximiser la qualité du soin prodigué à leur enfant.

3. l’indisponibilité du médecin habituel

La recherche de facteurs liés de manière significative à l’incidence de ce motif a permis de

mettre en évidence qu’il était cité par une population issue des classes moyennes,

composée d’employés, non touchée par le chômage. L’origine ethnique ainsi que le

niveau d’études n’apparaissent pas déterminants. Il s’agit de familles bien suivies,

utilisatrices occasionnelles du service d’urgences.

Le mode de garde a par contre une incidence significative : ces familles privilégient un

mode de garde extérieur à la famille (nourrice ou crèche), ce qui semble suggérer que la

décision de recourir aux urgences soit influencée par l’entourage extra familial, ou par les

difficultés d’organisation de l’emploi du temps des parents.

Les recours motivés par l’indisponibilité du médecin habituel apparaissent également liés

de manière significative à l’absence de critères de gravité relevés par les soignants : ce sont

des consultations dites « simples » où la gravité de la pathologie ne se situe pas au

premier plan.

88

Dès lors, il nous a semblé intéressant de connaître le sens que les parents attribuaient eux-

mêmes à leur démarche. Ainsi, 40% d’entre eux (contre 30% pour l’ensemble de la

population) ne placent pas la gravité de la pathologie au premier plan.

Ce résultat soulève naturellement la question de la capacité du système de soins libéral à

faire face à l’afflux de la demande de soins non programmée.

Mais l’on peut aussi se demander si la perception de l’urgence est uniquement liée, pour ces

familles à la gravité de la pathologie, et imaginer que des leviers d’une autre nature

(psychologique ou sociale), sont susceptible d’agir sur la décision de consulter.

a) 1° hypothèse : l’insuffisance de l’offre de soins libérale

De nombreux auteurs mettent en avant l’idée que l’afflux aux Urgences de consultations

non programmées pouvant faire l’objet d’une consultation de ville, constituerait une

réponse rationnelle des familles à la défaillance du système libéral.

La diminution du nombre de pédiatres, l’importance relative du secteur 2, la rareté des

services de garde en dehors des heures ouvrables mettent en péril la continuité des soins et

contribuent certainement largement à faire des Urgences, plus facilement accessibles, une

solution alternative de choix à la médecine de ville.

A l’insuffisance quantitative de l’offre de soins s’ajoute le manque de lisibilité du système

libéral. En effet, les familles sont rarement informées de la conduite à adopter en l’absence

de leur médecin habituel : où consulter (en ville ou à l’hôpital), quand consulter sans délai

et quand attendre pour consulter.

Dans une enquête menée en 2004 auprès des usagers dans les centres de CPAM de la zône

d’attraction de l’Hôpital Nord de Marseille, S.GENTILE et al. (15) se sont intéressés aux

patients ayant recours aux services d’urgences adultes. Deux notions, dans cette enquête,

ont retenu notre attention. Tout d’abord, les auteurs ont montré qu’il existait une

méconnaissance des possibilités de recours à la médecine libérale en dehors des heures

ouvrables. Par ailleurs, ils ont cherché à connaître par quels moyens les patients étaient

informés des structures alternatives au médecin traitant. Ceux-ci ont cité, par ordre

décroissant : l’entourage, l’annuaire, les renseignements, les journaux locaux. Il est

89

frappant de constater que le médecin n’apparaît pas cité, ce qui nous porte à penser qu’il

intervient peu dans l’orientation du patient dans l’offre de soins.

b) 2° hypothèse : des leviers de nature psychologique ou sociale à l’origine de

l’accroissement de la demande de soins non programmée

Confrontés à l’irruption d’un événement (la maladie de l’enfant) qui vient abolir leur

repères, des parents en situation de fragilité et doutant de leurs compétences trouveraient

aux Urgences le moyen le plus rapide de restaurer le bien-être de leur enfant, et par là

même leur équilibre.

Cette attitude traduirait un refus de participer activement aux soins, et l’hypothèse que nous

pourrions avancer pour l’expliquer s’inspire du travail de J.Nicolas et al (23): les parents en

situation de vulnérabilité, confrontés déjà à leurs propres difficultés, ne parviendraient pas à

comprendre les besoins de leur enfant malade, tâche qu’ils préfèrent confier

systématiquement à un tiers.

Selon, J.NICOLAS et al. (23), la multiplication des conditions de vie précaires et du degré

de vulnérabilité des familles serait à l’origine de recours non justifiés aux urgences, en

brouillant leur capacité à juger du degré de l’urgence. Ces derniers auraient alors tendance à

surestimer la gravité de la situation et se montreraient davantage intolérants à la maladie.

Or les auteurs soulignent que les outils d’évaluation socio-économique classiques sous-

estiment l’importance du phénomène de précarité- vulnérabilité, en ignorant notamment les

familles qui se trouvent en « voie de précarisation ». Ils proposent une classification en

« niveaux de précarité », qui intègre la notion de « vulnérabilité psychosociale ».

Certaines urgences considérées par les soignants comme étant injustifiées seraient

symptomatiques d’un « mal -être familial » informulé et dissimuleraient d’authentiques

situations de détresse psychosociale.

Parmi les thèmes que les auteurs ont étudiés, nous pouvons citer : les problèmes conjugaux,

les problèmes comportementaux chez l’enfant, l’isolement familial, les problèmes

d’intégration chez les parents issus de l’immigration, les problèmes psychologiques ou

médicaux dont souffrent les parents.

90

Afin de mieux rendre compte de l’éventuel impact des situations de précarité-vulnérabilité

sur l’incidence des consultations simples, il aurait été intéressant d’examiner un plus grand

nombre de facteurs sociaux ou psychologiques en affinant notre grille d’évaluation.

- des facteurs sociaux :

Les facteurs sociodémographiques que nous avons étudiés, ne nous paraissent pas

suffisamment rendre compte de la qualité de vie de l’enfant : CSP et niveau de couverture

sociale ne reflètent pas avec précision le niveau de ressources, et nous ne disposons pas de

données sur la qualité du logement.

- des facteurs psychologiques :

Il paraît difficile de dissocier l’attitude des parents vis à vis de leur enfant malade, du

processus de construction très complexe de la parentalité. Devenir parent, c’est tenter

d’élaborer le scénario qui semble être le plus propice au bon développement de l’enfant. Or,

ce scénario n’est pas structurant s’il est parasité par un afflux d’éléments inconscients, issus

de traumatismes antérieurs à la venue de l’enfant. Dans ce contexte, l’irruption d’un

événement bouleversant (la maladie) révèle une dysharmonie dans la relation avec l’enfant

(anxiété, culpabilité, sentiment d’incompétence, aboutissant à un désinvestissement). Cette

hypothèse nous conduit à élargir la notion de « vulnérabilité psychosociale », en prenant en

compte la difficulté de devenir parent lorsque l’histoire familiale recèle un passé

douloureux. Parmi les événements qu’il nous parait intéressant de prendre en compte, nous

pouvons citer :

- le passé obstétrical du couple : avortements, difficultés de conception ;

- le déroulement de la grossesse ou l’histoire périnatale : grossesse pathologique,

hospitalisation en néonatalogie ;

- pathologie grave affectant un membre de la fratrie ou de la famille proche ;

- antécédent familial de maladie génétique ;

- parents originaire de pays où la mortalité et morbidité infantiles demeurent élevées …

Pour conclure, nous retiendrons comme hypothèse que les familles se sentiront d’autant

plus vite en « état d’urgence », qu’elle seront davantage exposées à une situation de

« vulnérabilité psychosociale ».

L’écueil pour les soignants qui devront appréhender les raisons de leur recours aux

urgences et tenter de répondre à leur demande, réside dans la complexité des mécanismes

91

qui peuvent aboutir à une situation de « vulnérabilité psychosociale ». Et ce d’autant plus

que ces mécanismes sont souvent inconscients, et donc non exprimés par les parents.

4. Le paradoxe dans la relation parents – soignants

Dans un article paru en 1999 dans les Archives de Pédiatrie G.CRESSON

développe la notion de « paradoxe dans la relation parent – soignant » (10) .

Il situe ce paradoxe à deux niveaux.

a) Paradoxe dans la définition même de l’urgence

On attend des parents, que conformément à la conception de l’urgence établie par les

soignants, ils se comportent en cliniciens expérimentés, capables de se présenter aux

Urgences pour le bon symptôme au bon moment, et que sitôt entrés en relation avec le

médecin, ils s’en remettent totalement à lui pour les soins.

On comprend dès lors, que les parents, puissent adopter deux démarches radicalement

opposées : soit ils tenteront d’effectuer un véritable « travail domestique de santé »

conformément à l’attente du soignant, soit ils préféreront déléguer au soignant leur pouvoir

de décision et s’en remettront à son jugement pour toutes les situations, y compris les plus

bénignes.

b) Paradoxe dans le phénomène de « routinisation » des urgences

Pour les uns (parents), l’urgence constitue l’irruption d’un événement inhabituel, parfois

dramatique, alors que pour les autres (les soignants) l’urgence fait partie du quotidien. La

banalisation par les soignants d’une situation de crise pour les parents aboutit alors à une

incompréhension mutuelle.

Dix ans après la parution de cet article, nous avons pu constater, à la lumière de notre étude

à montrer que le paradoxe décrit par G.CRESSON (10) prenait encore tout son sens.

En effet, pour ce qui concerne les recours motivés par l’indisponibilité du médecin habituel,

nous avons constaté que les familles n’obéissaient pas à une démarche « rationnelle » au

92

sens où l’entendent les soignants. Cela semble bien illustrer la perplexité des familles, qui

soumises à des exigences paradoxales préfèrent s’en remettre totalement au jugement du

médecin.

Pour ce qui concerne les deux autres motivations, inquiétude parentale et persistance

anormale du symptôme, alors qu’il semble y avoir a posteriori accord sur la perception de

l’urgence, il existe toujours un terrain propice au paradoxe dans la relation parents-

soignants, à travers le phénomène de « routinisation ». Ainsi, ce qui va donner lieu à une

expression émotionnelle forte (le sentiment d’inquiétude) pour les uns, souvent assorti d’un

cortège de manifestations d’impatience voire d’agressivité, s’oppose pour les autres à la

nécessité d’une évaluation clinique froide et distanciée. Il en résulte un malaise réciproque,

alors que les deux parties partagent la même conception du degré d’urgence, et tendent vers

un même objectif : la santé de l’enfant.

D) LES MOTIFS MOINS FREQUEMMENT EXPRIMES

Les études qui se sont intéressées à la fréquentation des urgences font référence à deux

types de consultants (14,17,20,21). La première catégorie dite « consumériste », est

constituée par des familles issues des classes sociales moyennes et supérieures, pour qui les

urgences sont le lieu d’une médecine de pointe, associant compétence médicale et plateau

technique facilement accessible. La seconde catégorie de consultants serait représentée par

une population défavorisée, pour qui les urgences ont vocation de dispensaire.

Cette vision qui tend à stigmatiser l’usager, reflète-t-elle la réalité ?

93

1 . Les recours motivés par des raisons financière ou par l’absence de

suivi médical

Il ressort de notre étude que ce type de recours apparaît minoritaire.

Si les familles défavorisées sollicitent effectivement les urgences pour des motifs en

apparence bénins, elles n’apparaissent pas comme des consultants itératifs.

Ce constat irait plutôt dans le sens d’une habitude au renoncement aux soins de la part de

ces familles, exclues du système libéral où elles sont souvent victimes d’un refus de soins.

2 . Les motivations liées à l’attrait exercé par l’Hôpital : des profils de

consultants variés

Parmi les autres motifs qui se dégagent de notre enquête, certains (souci de proximité ou de

disponibilité horaire, possibilité de réaliser un bilan ou d’obtenir un autre avis, préférence

pour l’hôpital), font explicitement référence à l’attrait que revêt l’hôpital aux yeux du

public.

Chez les consultants qui expriment ces motivations, retrouve-t-on les caractéristiques de

cette population dite « consumériste » ?

a) L’évolution de la mission du service public et ses contradictions

Faire endosser aux usagers des urgences la responsabilité d’un comportement qualifié de

« consumériste », revient à ignorer comment l’évolution des missions du service public a

pu contribuer à rendre l’Hôpital aussi attractif aux yeux du public.

La circulaire N°60 du 29 janvier 1975 redéfinit le fonctionnement des services d’urgences,

et introduit la notion de Droit à la Santé : « les établissements qui assurent le service public

hospitalier sont ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert leurs services. Ils doivent

être en mesure d’accueillir les malades, de jour comme de nuit ou, en cas d’impossibilité,

d’assurer leur admission dans un autre établissement appartenant au service public

hospitalier ».

94

Les lois et rapports sur le fonctionnement des urgences vont ensuite se succéder afin

d’étendre cette notion de Droit à la Santé.

Ainsi, la circulaire DH DGS-90-326 du 15 février 1990, introduit la notion d’ « urgence

ressentie », offrant dès lors aux usagers la possibilité de s’approprier l’Hôpital en fonction

de leurs propres conceptions de l’urgence.

Différents rapports (rapport Steg (29), rapport Descours), proposeront des mesures

destinées à améliorer la qualité du service rendu, et contribueront à faire des urgences un

lieu attractif permettant de faire face à une demande de soins non programmée, tout en

mettant à la disposition du public des ressources médicales et techniques performantes.

Parallèlement ces rapports dénoncent la démarche des usagers : « les services d’urgence

sont souvent considérés comme une sorte de supermarché pour examens

complémentaires » (rapport sur la médicalisation des urgences, A.Steg, 1993) (29).

De cette contradiction où le corps médical s’applique à dénoncer la tendance à la

surmédicalisation qu’il a lui-même induite, résulte pour l’usager une vision floue de la

mission dévolue aux services d’urgence et le service qu’il peut légitimement en attendre.

b) Les recours en vue de réaliser un bilan ou afin d’obtenir un autre avis

Ces recours concernent une population favorisée, issue des classes supérieures, ayant

acquis un bon niveau d’études, et disposant d’un suivi médical. La consultation intervient

tard dans l’évolution du symptôme, et les symptômes invoqués dépassent souvent le cadre

des pathologies habituellement rencontrées en Médecine de ville (boiterie, douleur

abdominale, fièvre isolée prolongée…)

La prise en charge effectuée aux urgences tend à légitimer leur démarche, et lui confère un

certain degré de rationalité ; en effet, ce type de recours donne plus souvent lieu à la

réalisation d’examens complémentaires (59%, contre 30% dans l’ensemble de la

population).

c) La préférence pour l’Hôpital

Les familles qui citent ce motif sont plus volontiers d’origine modeste, bénéficiaires de la

CMU. 36% d’entre elles sont issues de l’immigration maghrébine. On retrouve parmi ces

95

consultants les « habitués » des urgences : 10% d’entre eux s’y sont présentés plus de 10

fois.

Pour ces familles, souvent exclues du système de soins libéral spécialisé, l’accès libre à une

médecine spécialisée et à un plateau technique performant est valorisant.

Leur démarche semble s’inscrire dans une logique de « bons parents », qui trouvent une

source de gratification en offrant à leur enfant l’accès aux soins dont ils ont été privés dans

leur pays d’origine. Un exemple tiré d’une expérience vécue aux urgences illustre cette

idée. A la question du médecin sur la raison de sa venue, une mère venue consulter au petit

matin pour son fils de trois ans, répond : « il s’est réveillé grognon, il était chaud, alors j’ai

pris sa température : il avait 39 ! je suis venue aussi vite que j’ai pu ! J’ai bien fait, n’est-ce

pas Docteur ? »

d) Les recours motivés par la proximité de l’hôpital et la disponibilité d’horaires

D’un point de vue socio-économique, la population qui consulte pour ce motif apparaît

hétérogène. On y distingue deux groupes, l’un issu de la classe supérieure ayant atteint un

niveau d’études élevé, et l’autre représenté par une majorité d’ouvriers avec un niveau

d’études plus modeste. Ces consultants se présentent plus volontiers aux urgences la nuit et

le week-end, ce qui apparaît cohérent avec leur motivation.

Leur choix de consulter aux urgences est le fruit d’un arbitrage entre les contraintes

auxquelles ils sont confrontés (exigences professionnelles, matérielles ou familiales) et le

défaut réel ou ressenti d’une voie de recours alternative auprès du secteur libéral en dehors

des heures ouvrables.

Pour conclure, il ressort de notre étude que les patients qui se tournent vers l’Hôpital en

raison de la qualité et de la souplesse du service qu’il offre, ont des profils bien différents,

loin de la vision univoque que suggèrent les typologies classiques. Les logiques qui guident

leurs choix sont multiples et procèdent de différents degrés de rationalité.

Soumises aux contraintes qui pèsent sur leur environnement ainsi qu’aux lacunes ou au

manque de lisibilité de l’offre de soins libérale, ces familles se révèlent davantage

pragmatiques, qu’« exigeantes » ou « consuméristes ».

96

VI) PROPOSITIONS

A) LA QUESTION DE L’AFFLUX DES URGENCES

L’enjeu qui s’inscrit en toile de fond de l’étude des motivations des familles qui ont recours

aux urgences pédiatriques est la question, largement débattue, de la gestion de l’afflux aux

urgences.

En constatant qu’une large part des familles semble obéir à une démarche irrationnelle, la

tentation est grande de chercher à dénoncer « abus » et « fausses urgences », et de faire

ainsi endosser à l’usager la responsabilité de la saturation des services d’urgences.

Ce serait méconnaître que derrière ce manque apparent de réflexion et d’information,

chaque famille élabore une stratégie selon ses moyens, en fonction de sa conception de la

maladie et du système de soins.

C’est pourquoi les axes d’intervention visant à réguler la fréquentation des urgences

doivent non seulement tenir compte de la diversité des représentations de l’urgence, mais

également chercher à améliorer la lisibilité de l’offre de soins.

B) PROPOSITIONS POUR LE SERVICE D’ URGENCES

1. Restaurer le dialogue

Les enjeux : permettre un meilleur déroulement des soins

L’exemple des parents qui justifient leur venue par l’inquiétude qu’ils ressentent est riche

d’enseignement : en croisant leur sentiment avec le diagnostic recueilli par les soignants,

97

nous sommes frappés de constater qu’ils ont apprécié avec justesse l’état de gravité de leur

enfant.

Nos maîtres en Pédiatrie nous ont enseigné l’écoute des mères : « elles savent mieux que

nous ce qui ne va pas chez leur enfant ». L’impression clinique que nous ressentons dès la

prise de contact avec l’enfant et sa famille est un temps essentiel de l’examen pédiatrique :

comment l’enfant interagit-il avec son entourage, comment se déplace-t-il, joue-t-il

normalement, comment pleure-t-il, est-il agité ou apathique… La collaboration des parents

à ce stade est précieuse, afin de nous aider à mieux discerner le normal du pathologique.

Savoir, grâce au dialogue, reconnaître et exploiter les compétences des parents constitue le

gage d’une relation médicale de qualité, dont dépend le bon déroulement des soins.

Les moyens

- prendre le temps d’écouter.

- éviter d’exprimer tout jugement de valeur, propre à remettre en question la compétence

des parents.

- expliquer l’indication comme l’absence d’indication d’actes diagnostiques et

thérapeutiques.

2 . Reconnaître les situations de détresse psychosociale : vers une

approche globale

L’accueil des urgences reste actuellement fondé sur une approche somatique, hormis dans

de rares cas de maltraitance ou de psychopathologie de l’adolescent.

Or, si nous formons l’hypothèse qu’il existe un lien entre le degré de fragilité psychosociale

des familles et leur prédisposition à se sentir en état d’urgence, l’utilisation de critères

purement somatiques pour définir l’urgence n’apparaît pas adaptée.

Le travail de J.Nicolas et al.(23) propose une approche globale, intégrant l’enfant à son

environnement, afin de dépister les situations de précarité psychosociale et d’y remédier.

A l’issue de cette étude, des mesures concrètes ont été prises à l’Hôpital Arnaud Villeneuve

de Montpellier :

98

- mise en place d’une grille d’évaluation du degré de précarité et de vulnérabilité,

applicable à l’accueil des urgences

- création de lits porte, permettant de réaliser un bilan psychosocial.

Séduisante en théorie, cette approche soulève néanmoins des inquiétudes : en l’état actuel

des choses, l’Hôpital, lieu de performance et de haute technicité, permet-il de répondre de

manière adaptée aux exigences d’une prise en charge globale ? La mise en œuvre des

moyens que cela implique, en terme de disponibilité du personnel, d’intervention de

professionnels qualifiés, nécessiterait de redéfinir le champ des compétences dévolues aux

services d’urgences.

C) ASSURER UNE CONTINUITE DE SOINS ENTRE LA

VILLE ET L’HOPITAL

1. Une médecine libérale injustement dévalorisée

Il existe aux yeux du public une asymétrie de savoir et de compétence technique entre le

secteur libéral et l’Hôpital. Ainsi en témoignent les parents de notre étude, qui ont choisit

de consulter uniquement à l’hôpital, estimant y être mieux pris en charge.

Cette conception de l’Hôpital traduit pourtant une méconnaissance de son fonctionnement.

Les familles ignorent qu’elles y rencontrent plus souvent des médecins en formation que de

grands spécialistes, et que la facilité d’accès au plateau technique qu’elles recherchent,

engendre parfois un recours excessifs aux examens complémentaires de la part de jeunes

médecins désireux de se « rassurer ».

Parallèlement dévalorisés, les médecins libéraux, généralistes surtout, ne sont plus reconnus

comme des praticiens confirmés. La plupart d’entre eux pourtant, dispose d’une formation

solide en Pédiatrie, tant sur le plan pratique (participation aux gardes, vacations en service

99

de Pédiatrie), que théorique (DIU, FMC). Cette compétence mériterait d’être validée par les

autorités, afin de rendre ces praticiens plus aisément repérable par le public.

2. Améliorer la communication entre le secteur libéral et l’Hôpital

La communication entre les médecins libéraux et les services d’urgences est insuffisante,

alors qu’il suffirait de mesures simples pour mieux répartir les rôles entre le médecin

traitant et les urgences, et permettre d’assurer la continuité des soins.

Dans un article paru en 1999, A.MARTINOT et Al. (21) s’intéressent aux résultats de deux

études menées aux urgences pédiatriques des CHRU de Lille et de Nantes sur les patients

adressés aux urgences par le médecin traitant, et dénoncent le manque de continuité de

prise en charge entre le ville et l’Hôpital. Si une lettre du médecin accompagnait presque

toujours l’enfant, aucun médecin n’avait appelé le service d’urgences avant d’adresser

l’enfant. En retour, l’unité d’urgences rappelait rarement le médecin pour donner des

nouvelles. Enfin, certains médecins déploraient qu’une partie de leur demande n’était pas

prise en considération, ce qui pouvait les disqualifier aux yeux des parents .

Un échange téléphonique préalable entre le médecin adressant et le service d’urgence peut

permettre à la fois d’assurer un meilleur échange d’informations qu’une lettre, mais aussi

de trouver une entente sur la conduite à tenir, évitant ainsi de disqualifier le médecin aux

yeux des parents.

De même, un compte -rendu de consultation remis rapidement au médecin (dès la sortie des

Urgences), lui permettrait d’assurer la poursuite de prise en charge.

Ces mesures pourraient facilement être appliquées dans la plupart des urgences

pédiatriques, en confiant par exemple la gestion des relations avec le médecin traitant à un

sénior, chargé de prendre les appels et de donner des nouvelles. Quant à la rédaction d’un

compte-rendu dès la sortie des Urgences, elle est facilitée par l’utilisation de l’informatique.

100

3. Mise en commun des pratiques

Si l’on considère que les médecins détiennent un rôle privilégié dans l’éducation à donner

aux familles, il apparaît primordial, afin de faciliter la circulation de l’information, qu’ils

offrent un discours univoque, ancré sur un socle commun de « bonne pratique ».

Or, contrairement aux services hospitaliers où la prise en charge est standardisée au

maximum et fondée sur des protocoles, les parents se trouvent confrontés en ville à une

pluralité de pratiques.

Une mise en commun des pratiques entre praticiens libéraux et hospitaliers pourrait

s’exercer par exemple lors de « staffs » afin de discuter des différences de prise en charge

autour d’un cas.

On peut également imaginer la création concertée de protocoles applicables en ville et aux

Urgences.

On peut enfin concevoir, comme cela a déjà été proposé (16), d’intégrer les pédiatres

libéraux et certains médecins généralistes formés à la Pédiatrie d’urgence, à la participation

aux gardes et astreintes du service des Urgences.

4. La collaboration ville – Hôpital

a) Les réseaux de soins : l’exemple du réseau « COURLYGONES » de Lyon

Une perspective intéressante, dans le but de permettre une articulation entre la médecine de

ville et le secteur hospitalier, s’ouvre aujourd’hui à travers le développement de réseaux de

soins.

La Loi du 4 mars 2002 a ajouté un nouvel article dans le Code de Santé Publique (art.

L6321-1 et suiv.), qui donne la définition suivante des réseaux de santé : « les réseaux de

santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la continuité ou l’interdisciplinarité des

prises en charge sanitaires, notamment celles spécifiques à certaines populations ou

pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de

la personne et peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions

d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont composés de

101

professionnels du secteur quels qu’ils soient, ainsi que des usagers. S’il remplit ces

conditions, le réseau pourra bénéficier de subventions de l’Etat dans la limite des crédits

inscrits à cet effet. »

Développé à l’initiative du Dr J.STAGNARA, le réseau COURLYGONES de Lyon (27,28)

a pour but de guider parents et professionnels de santé sur la conduite à tenir en situation

d’urgence pour l’enfant.

Ses objectifs sont les suivants :

- amélioration de la qualité des soins et du service rendu

- orientation du patient vers la structure la mieux adaptée

- mise en place d’une campagne d’information, au travers d’affiches et de plaquettes

largement diffusées, sur des thèmes tels que : fièvre, diarrhée, gêne respiratoire,

traumatisme crânien.

- organisation d’une filière efficace afin de limiter l’afflux des consultations aux urgences

pédiatriques hospitalières

- promouvoir et valoriser la participation de la Médecine libérale dans la prise en charge

des urgences

b) La consultation intra- hospitalière de l’Hôpital Robert Debré à Paris

Depuis 2003, une consultation de médecine générale sans rendez-vous est organisée durant

la période d’hiver sur le site même de l’hôpital Robert Debré, à proximité des Urgences, en

partenariat avec le Centre de Santé Europe. Cette initiative a été reconduite avec succès, et

a permis de désengorger le service des Urgences, puisque 30 à 40% des enfants qui se

présentaient aux Urgences ont pu être dirigés vers cette consultation.

Avant la mise en place de cette consultation, les patients étaient orientés vers un centre de

santé situé à proximité de l’hôpital. L’échec de cette tentative montre l’intérêt de la mise en

place d’un véritable partenariat avec le service d’urgences.

102

CONCLUSION

Confrontés à une sollicitation croissante, les services d’urgences doivent faire face à une

demande qui évolue avec le temps, en fonction de la tolérance de la société et des individus

à la maladie et aux tensions qu’elle génère.

Notre enquête prospective menée du 13 février au 3 mai 2006 aux Urgences Pédiatriques de

CHU de Kremlin-Bicêtre à l’aide d’un questionnaire nous a permis de recenser 410 recours.

L’objectif de notre étude était d’examiner les motivations à l’origine de ces recours, afin de

mieux comprendre à quelle « logique » obéissaient les familles qui faisaient appel aux

urgences de leur propre initiative. S’agissait-il d’une logique de groupe, gouvernée par les

déterminismes économiques, ou au contraire d’une logique fondée sur des stratégies

individuelles.

Trois motivations apparaissent majoritairement citées : l’inquiétude parentale, la

persistance anormale du symptôme, l’indisponibilité du médecin habituel.

Elles sont exprimées par une population homogène, issue des classes moyennes, jeune,

instruite, bien suivie sur le plan médical. La recherche de déterminants socio-économiques

significatifs a contribué à fournir un éclairage partiel sur les motivations exprimées, mais ne

nous a pas permis de dresser de typologie précise associant un profil de consultant à un

motif de recours particulier.

Nous avons donc cherché à montrer que les stratégies de recours étaient plutôt fondées sur

la manière dont les familles « appréhendaient » la maladie, et leurs différents degrés

d’implication dans ce que G.CRESSON nomme « travail domestique de santé », ce qui leur

conférait, aux yeux des soignants, un caractère plus ou moins légitime.

L’étude des autres motivations exprimées suscitées par l’attrait que revêt l’Hôpital, nous a

permis, en montrant que les familles obéissaient à une démarche rationnelle et pragmatique

103

de remettre en question la vision caricaturale de l’inflation « consumériste » des recours

aux urgences.

La place dévolue à l’enfant au sein de la société a considérablement évolué : le bon

déroulement de son développement psychomoteur, son bien-être physique et moral, sont

désormais au centre des préoccupations de la famille.

La vulgarisation des pratiques de puériculture à travers les médias, inspirées des pratiques

médicales, incite les parents à un investissement toujours plus grand : ce degré grandissant

d’exigence, s’accompagne nécessairement d’un recours accru à la médicalisation.

Ainsi, l’émergence de parents à la fois attentifs et angoissés, sensibles à la moindre

altération de l’état de santé de leur enfant, contribue à accroître le recours aux urgences, et

le nombre de consultations pouvant être jugées non justifiées par les soignants. Mais le

malaise que peuvent ressentir les professionnels face à ce phénomène ne doit pas leur faire

perdre de vue la réalité du travail mené par les parents dans un but partagé : la santé de

l’enfant.

Dès lors, il semble que la solution à l’afflux des urgences ne réside plus dans une lutte de

pouvoirs entre savant et profane, mais plutôt dans une tentative de conciliation, dépassant le

cadre des urgences, et impliquant l’ensemble des acteurs du système de soins.

104

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consultations non programmées- enquête auprès de l’ensemble du système de soins

de l’agglomération lyonnaise. Arch Pédiatr, 2004 ; vol 11, 108-14

28) STAGNARA.J. Courlygones : prise en charge des consultations pédiatriques non

programmées dans l’agglomération lyonnaise. Disponible sur internet : URL

http://www.chu-lyon.fr/internet/professionnels/réseaux/courlygone… Consulté le

16/4/06

29) STEG.A. La médicalisation des urgences, Rapport de la Commission nationale de

restructuration des urgences, 1993

110

RÉSUMÉ L’augmentation de la fréquentation des urgences pédiatriques offre matière à de nombreux

débats. La plupart des études qui y ont été consacrées proposent une typologie des

consultants, fondée sur des caractéristiques socio-économiques.

Lors d’une enquête prospective menée aux Urgences Pédiatriques du Kremlin-Bicêtre du

13 février au 3 mai 2006 sur la base d’un questionnaire, nous avons demandé aux familles

de citer les motivations à l’origine de leur recours. Parallèlement, nous avons étudié leurs

caractéristiques sociodémographiques, leurs filières de soins privilégiées, leur prise en

charge aux urgences ainsi que le diagnostic de gravité porté par les soignants.

Nous avons analysé 410 recours.

Les trois motivations qui apparaissent le plus souvent citées sont : l’inquiétude parentale,

l’indisponibilité du médecin habituel le jour même, la persistance anormale du symptôme.

Ces motivations sont exprimées par une population homogène, issue de la classe moyenne,

jeune, instruite, bien suivie sur le plan médical. Les familles étudiées ne partagent pas en

revanche la même conception de l’urgence : l’inquiétude ou la persistance anormale du

symptôme apparaissent justifiées aux yeux des soignants, alors que les consultations

motivées par l’indisponibilité du médecin habituel sont jugées sans gravité.

Contrairement aux études menées jusqu’alors, nous n’avons pas mis en évidence de lien

statistiquement significatif permettant de relier chaque motif de recours à un groupe social

bien défini. Nous formons donc l’hypothèse que des éléments psychologiques, émotionnels

ou relationnels influencent davantage le choix des usagers des urgences, que les éléments

socioéconomiques. Dès lors, si le recours aux urgences par les parents illustre l’évolution

des valeurs familiales, où le bien-être de l’enfant tient une place de choix, les soignants

devront répondre à une demande de plus en plus variée et exigeante.

Des mesures ont été proposées, afin d’adapter l’offre de soins aux besoins des familles.

MOTS CLÉS Urgences pédiatriques - motifs de consultation - étude prospective - inquiétude parentale-

relation parents-soignants - vulnérabilité psychosociale - continuité des soins

LE SECTEUR DE PEDIATRIE · 2014-10-26 · Les Urgences Pédiatriques du CHU du Kremlin–Bicêtre,...

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