Le romiplostim (NPlate®) de Amgen: Pour une nouvelle approche dans la prise en charge du

pupura thrombopénique immunologique (PTI)

Bertrand Godeau,Centre de référence des cytopénies auto-immunes de

l’adultesService de Médecine Interne

CHU Henri Mondor, Créteil, France

ASSISTANCE PUBLIQUE HÔPITAUX DE PARIS

CHU Henri MONDOR

• Maladie orpheline• Thrombopénie isolée « périphérique »• Complications hémorragiques (inconstantes)• Evolution chronique chez l’adulte• Mortalité < 2 %• Mortalité > 10 % chez les rares malades

réfractaires à la splénectomie

Le PTI

Physiopathologie du PTId’après Stasi et al, Thromb Haemost 2008; 99:4-13

Physiopathologie du PTId’après Stasi et al, Thromb Haemost 2008; 99:4-13

PTI: défaut de production ?

• TPO inadaptée

• Inhibition de la pousse mégacaryocytaire par autoAc

• Anomalies morphologiques Médullaires (para-apoptose)

Tota

l meg

acar

yocy

tes

Suppression of megakaryocyte production by IgG from ITP plasma

Traitements de premières lignes

Pronostic vital en jeu

IVIg (2g/kg) + HDMP + platelet transfusions +/- anti-D +/- vinca alkaloids

IVIg (1 to 2 g/kg) HDMP Dexamethasone Anti-D

Prédnisone (Traitement court) ou DXM

Sd hémorragique

mineur

Scorehémorragique

Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009

Thrombopoietine

Glycopeptide de 332 Acides aminés

Synthétisée par le Foie

Thrombopoïetine (TPO)

Masse mégacaryocytaireNombre de plaquettes

TPO+

-9

Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009

TPO recombinante

RhTPOIdentique à la TPO endogène

Voie IV

PEG-rHuMGDFVersion tronquée pégylée et non glycosylée

Voie sous-cutanée

10

Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009

Anticorps neutralisants

Li J Blood 2001, 98,3241-48

Injections de TPO recombinanteAc neutralisants

11

Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009

TPO-r agonistes

AMG 531 (Amgen ®)AMG 531 (Amgen ®)

Pas d’homologiePas d’homologieavec TPO endogèneavec TPO endogène

Partie Fc ↑ la demi-vie de la moléculeVoie sous-cutanéeDosage 1 µg/kg à 10 µg/kg

Eltrombopag (GSK®)Eltrombopag (GSK®)

Voie oraleDosage 50 ou 75 mg

13

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Romiplostim 1ers essais

Bussel J, N Engl J Med 355;16,2006

AMG 531

14

Romiplostim

Action Durable

Kuter, Lancet 2008;371:395-403

Réponse %

Plaquettes> 50 G/L 87 %

Plaquettes > 20 G/L

90 %du temps 67 %

50 % du temps 94 %

Durée Plaquettes> 50G/L

≥ 10 semaines consécutives 78 %

≥ 25 semaines consécutives 54 %

≥ 52 semaines consécutives 35 %

Abstract 402 ASH 2008 Kuter et al

15

Agonistes du récepteur de la TPOSécurité d’emploi

• Fibrose médullaire réticulinique ?• Thrombose ?• Rebond de la thrombopénie à l’arrêt ?

TPO-r agonistes et PTI

POUR• EBM• Meilleur % de réponse qu’avec

les autres Tt de seconde ligne• Efficaces chez les splénectomisés• Réponse soutenue tant que le Tt

est administré• Amélioration de la qualité de vie• Bien toléré• AMM

CONTRE• Traitement « de support »• Rebond de la thrombopénie à

l’arrêt ?• Sécurité à long terme ?• Coût

Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009

Mise sur le marché

Romiplostim mise sur le Marché aux USA en Janvier 2009Indication : Échec 1ere ligne de traitement (corticoïdes ou IgIV)AMM obtenue en Février 2009 en France, sortie en Mai 2009 ? 4000€/moisIndication : échec de la splénectomie ou Échec corticoïdes ou IgIV et contre-indication à la splénectomie

Eltrombopag sortie en 2010 REVOLADE

19

20

CoÛt de la prise en charge des patients atteints de

Thrombopénie Immune (PTI)

Centre de Référence des Cytopénies Auto Immunes de l’Adulte

CHU Henri MONDOR, Créteilwww.pti-ahai.fr

M Khellaf 1, L Eckert2, P Poitrinal3, C Francesconi 2, A Haddad3, L Riou-França2, R Deuson3, R Launois2, B Godeau1

(1) Service de Médecine Interne - Pr Godeau, Hôpital Henri Mondor, Créteil, FRANCE; (2) Economie de la Santé, Réseau d'Évaluation, Paris, FRANCE; (3) Laboratoire Amgen - Europe, Amgen, Paris, France.

Résultats

57 PatientsCoût global / an / patient= 7 294€

27 patients (47%)

HospitalisésSous groupe 1

Caractéristiques des hospitalisations

Durée d’hospitalisation, jours 12.3 ±29

Séjours ≥48h 23/27

Fréquence séjours par patient 2.1

Séjours <48h 8/27

Fréquence séjours par patient 3.5

Coût / an par patient = 15 334€

12 Patients (21%)

Hospitalisés + IgIVSous groupe 2

Caractéristiques des hospitalisations

Durée d’hospitalisation, jours 20 ±39

Séjours ≥48h 12/12

Fréquence séjours par patient 2.9

Séjours <48h 3/12

Fréquence par patient 4.3

Coût / an par patient = 26 581€

Résultats

57 PatientsCoût global/ patient = 7 294€

27 patients Hospitalisés

Sous groupe 1

Coût par patient = 15 334€

12 PatientsHospitalisés + IgIV

Sous groupe 2

Coût par patient = 26 581€

Part du cout %

IgIV 33%

Rituximab 14%

Part du cout %

IgIV 43%

Rituximab 9%

Don’t forget splenectomy ?

Don’t forget splenectomy ?

- Elderly

- Contra-indication to splenectomy

- severe comorbidities

- Liver sequestration on isotopic study

- Reluctant ?

TPO-r agonists

- Young patients

- Splenic or hepato/splenic sequestration

on isotopic study

Splenectomy

Septembre 2009

Options thérapeutiques au cours du PTI de l’adulte

Diagnostic de PTI

Plaquettes stables ≥ 30 G/LObservation/surveillance

Plaquettes < 30 G/L

Traitements d’urgence si saignement1) Corticoïdes2) IgIV si gravité3) Transfusion de plaquettes uniquementsi pronostic vital en jeu

Traitement initial1) Corticoïdes2) IgIV si gravité

Si échec ou rechuteDanazol, ou Disulone, ou rituximab

Splénectomie

1) Réessayer les Traitements en échecs avant la splénectomie

2) Rituximab3) Agonistes du récepteur de la

TPO4) Immunosuppresseurs en

dernier recours

Agonistes du récepteurs de la TPO possible à ce stade si

contre-indication à la splénectomie

Attendre12 mois avant

la splénectomie

12 mois

Autres indications potentielles des agonistes du récepteur de la TPO ?

• Thrombopénie et HCV• Thrombopénie des hépatopathies• Thrombopénie des syndromes

myélodysplasiques• Thrombopénie de sortie de greffe de moelle• Thrombopénie des chimiothérapies