Par : Dr. Hicham

BENBRAHIM

Chirurgien dentiste

En pratique libérale à

Casablanca

h.benbrahim@gmail.com

Introduction

L’exposition excessive des gencives connue sous le

nom de « sourire gingival » est une préoccupation

affectant un grand pourcentage de la population.

selon certaines etudes avec une prévalence allant

de 10,5% (*1) à 29%. (*4)

C’est un état dans lequel une surexposition de la

gencive maxillaire (> 3 mm) est présente pendant

le sourire. Le bon diagnostic et la détermination de

son étiologie sont essentiels pour le choix du bon

traitement. (*7) (*14). L'hyperactivité du muscle

élévateur de la lèvre est une des causes principales

d'un sourire gingival. En effet, plusieurs techniques

ont été proposées pour son traitement. (*6)

Le repositionnement de la lèvre supérieure est une

procédure chirurgicale simple conçue pour la

correction d'un sourire gingival dû à une

hypermobilité de la lèvre supérieure. Elle est décrite

comme une chirurgie plastique par Rubinstein en

1973. (*2)

Le but de l’intervention est de limiter la rétraction

des muscles releveurs de la lèvre supérieure de

façon à minimiser l’exposition de gencive et donc

réduire ce sourire gingival. (*3, *5)

Etiologie

Diverses étiologies (décrites par différents auteurs)

sont à l’origine du sourire gingival :

L’excès vertical du maxillaire (*18), l’éruption

dentaire retardée. (*10, *11), l’égression dento

alvéolaire antérieur, l’hypertrophie gingivale

(*16,*17), l’hypermobilité labiale, ou l’étroitesse de

la lèvre supérieur (*19) (mesurée à partir du point

subnasale au bord inférieur de la lèvre

supérieure). Bhola, and coll ont établi une

classification de l’exposition gingivale basée sur

l’étiologie. Ils ont décrit 5 types: A : éruption

passive, B : excès du maxillaire, C : hypertrophie

gingivale, D : longueur de la lèvre, E : hypermobilité

labiale. Ils en ont déduit une description d’un arbre

décisionnel pour aider les praticiens a appliquer

cette classification d'une manière systématique

dans le choix du traitement du sourire gingival

(*13).

Traitement :

Diverses modalités de traitement ont été essayées

jusqu'à ce jour pour le traitement du sourire

gingival comme la chirurgie orthognathique de la

mâchoire pour corriger la déformation osseuse ; la

myotomie du muscle élévateur de la lèvre sup, (*9

11) Les injections de toxine botulique. (*12) ,

l’allongement coronaire dans le cas d’une éruption

retardée (10) et le repositionnement de la lèvre

sup qui est indiquée surtout dans le cas de

l’hypermobilite labiale.

Cas clinique

Le repositionnement chirurgical de la lèvre supérieure. Une technique innovante pour la correction

du sourire gingival.

Une patiente âgée de 32 ans, subissant un

traitement orthodontique, se présente à la

consultation avec la plainte du sourire gingival

(fig 1)

fig 1 sourire préopératoire

Les antécédents médicaux de la patiente ne

présentent pas de contre indication a la chirurgie.

L'examen clinique a révélé une quantité modérée

de l'affichage de la gencive maxillaire lors d’un

grand sourire : 5-6 mm d'exposition des

gencives. Les dents antérieures maxillaires étaient

courtes. A l’examen dynamique de la lèvre

supérieure, une hypermobilité labiale a été notée.

La chirurgie orthognathique comme une option de

traitement a été discutée avec la patiente suite à

l’excès maxillaire qu’elle présentait, mais cette

dernière a refusé cette chirurgie et a préfère une

autre procédure moins invasive.

Il a été décidé de pratiquer l’élongation coronaire

et la chirurgie de repositionnement de la lèvre

supérieure

Consentement éclairé :

Un consentement éclairé a été signé par la

patiente l’informant de la procédure chirurgicale

du repositionnement de la lèvre supérieure, des

résultats esthétiques, des suites operatoires:

(oedeme post op, tension labiale) et des risques

minimes et rares : (paresthésie, brides cicatricielles

au fond du vestibule, et le risque de formation de

muccocéle etc..

Interventions chirurgicales

L’élongation coronaire au niveau du secteur

antérieur a été réalisée. (fig 2)

Fig 2 élongation coronaire

- La chirurgie de repositionnement de la lèvre :

Après avoir repéré la ligne mucco gingival, (fig 3)

les tracés d’incision ont été faites à l’aide d’un

crayon indélébile stérile. L’anesthésie est

administrée dans la muqueuse vestibulaire et la

lèvre.

Fig 3 : repérage de la ligne muccogingivale

Fig 4 Tracé d’incision

La première incision est horizontale en demi

épaisseur est pratiquée le long de la ligne mucco

gingivale de la face mesiale de la 16 a la FM de la

26 (fig 5). Une seconde incision de 10 à 12 mm

parallèle a la première a été faite dans la

muqueuse labiale (fig 6). On a pris soin d'éviter

d'endommager des glandes salivaires mineures

dans la sous-muqueuse ainsi que les muscles sous

jacents en évitant de ne pas trop écarter la lèvre

lors de l’incision. Les deux incisions ont été rejointes

de chaque côté par des incisions elliptiques

permettant le décollement de la bande épithéliale

(fig 7) . La bande de muqueuse épithélio

conjonctive a été retirée en épaisseur partielle de

la première molaire gauche à la première molaire

droite, exposant ainsi le tissu conjonctif sous-jacent

(fig 8)

Fig 5. Première Incision basse, puis une deuxième

incision haute. De la 16 à la 26

Fig 6. Les deux incisions parallèles

Fig 7. Décollement de la bande épithéliale en épaisseur

partielle

Fig 8. Tissu conjonctif exposé

Fig 9. La bande épithéliale retirée

Les sutures

Le premier point de suture est médian (fig10)

permettant le repositionnement correct de la lèvre.

Des points séparés ont été réalisés sur toute la

longueur de l’incision afin de sécuriser au maximum

le maintien du lambeau.

Fig 10 point de suture médian

Fig 11. Les points de sutures séparés

Conseils post op :

* application d’un sac de glace sur la lèvre

supérieure

* Réduire les mouvements de la lèvre pdt 07j

* pas brossage autour du site chirurgical pendant

14 jours.

* utilisation de La Chlorhexidine en bain de bouche

deux fois par jour pendant 2 semaines.

* Prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens

et des antibiotiques oraux (amoxicilline 1 g, 2 fois

par j pendant 06 jours).

* Ablation des points de sutures après 14j

Résultat

Diminution de l’exposition gingivale et donc le

sourire gingival de 5mm

Augmentation de la largeur de la lèvre sup qui est

devenue plus pulpeuse

Les résultats esthétiques sont maintenus sur plusieurs

mois.

Cas initial

Discussion

Ce rapport de cas documente la technique

originale de la procédure qui a été décrite par

Rubinstein et Kostianovsky (*20) pour la correction

d'un sourire gingival causée par la lèvre

hypermobile. Cette intervention chirurgicale a été

conçue pour avoir moins de complications post-

opératoires par rapport à la chirurgie

orthognathique en plus d'être plus courtes et moins

agressives. Cette procédure est décrite et reprise

par Bhola and coll. (*13) c’est une intervention

chirurgicale qui ne rapporte aucune complication

mais il y avait des rapports de rechute.

Une autre étude a été menée par Silva et al

(*22) Ils ont proposé le maintien de la fixation du

frein labial maxillaire comme une modification à la

technique chirurgicale originale proposée par

Rubenstein et Kostianovsky (*2) pour eviter le risque

d’un mauvais positionnement de la lèvre lors ses

sutures. Une autre modification proposée par

Jacobs et Jacobs (*23) décrit la procédure de

simulation des resultats par suturer la muqueuse

labiale à la ligne muccogingivale avant de faire les

incisions.

Après élongation coronaire

Résultat grand sourire après repositionnement de la

lèvre supérieure

Conclusion

Le repositionnement de la lèvre est une

technique novatrice et prévisible pour la correction

du sourire gingival surtout dans le cas

d’hypermobilité labiale ou d’éruption passive

dentaire. Cette techn ique do i t êt re ut i l i sée

après une évaluation clinique préopératoire

approfondie et la sélection de cas approprié. En

effet, l'évaluation de diagnostic correct est

essentielle pour le succès de cette intervention

chirurgicale. C’est une technique viable moins

invasive pour les patients, elle a moins de

complications post-opératoires et fournit une

récupération plus rapide par rapport à la chirurgie

orthognathique. Des études de suivi des résultats

sont nécessaires pour évaluer la stabilité et

l'efficacité de cette modalité de traitement à long

terme.

Résultat sourire modéré après repositionnement de la lèvre supérieure

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