Le humatologue - france-rhumato.fr · au nom de la FFR les attestations donnant droit aux points à...

Revue de la Fédération Française de Rhumatologie

Lehumatologue

Conflits abarticulaires :apport de l'échographie

Infiltrations épidurales et foraminales

Agir sur la qualité et la quantité osseuse

Histiocytoses : les atteintes osseuses

Juridique :Ordonnances,les risques

Les 8 travaux d'Hercule du gouvernement

Dernières nouvelles de l'industrie

FMC

N° 62 / MAI 2007

Imagerie : gonalgie atypique

éditoriale changement politique dont notre pays est actuellement l'objet sera-t-il favorable ou défavorable au rhumatologue moyen ? S'il est encore un peu tôt pour en juger, sinon par une analyse fine des programmes, on

peut cependant tabler sur une certaine continuité. Même si les propos de campagne semblaient soudain favorables voire élogieux à l'égard des médecins libéraux, on peut raisonnablement douter d'un changement de cap radical dans les grandes orienta-tions. Aussi la réforme de l'Assurance maladie, et ses corollaires que sont la FMC et l'EPP obligatoires devraient continuer leur petit bonhomme de chemin. Si ces deux obligations sont à l'heure actuelle plutôt ressenties comme des contraintes et des tracasseries supplémentaires par la majorité de nos confrères, leur mise en œuvre concrète, lorsqu'elle est bien organisée, laisse plutôt aux participants un sentiment d'intérêt et de satisfaction tant ils s'aperçoivent qu'ils faisaient depuis fort longtemps sans s'en douter de l'EPP et de la FMC de qualité ! (Ici seule la certitude d'une lecture attentive par notre collègue et ami Jean-Pierre Jourdain nous empêchera de citer le poncif habituel…).

Pour la Fédération Française de Rhumatologie, dont la vocation dès sa fondation a été dédiée à la formation continue sous toutes ses formes, il n'y a donc rien de très nouveau : depuis toujours ses actions se destinaient à aider concrètement nos confrères rhumatologues à satisfaire facilement et avec intérêt à ces deux futures et désormais bien présentes obligations. Cette période de mise en route est donc l'occasion de faire le point sur la place de la FFR dans le nouveau système.

L'affluence aux congrès de la Fédération, en constante progression chaque année, la satisfaction des participants qui apparaît clairement dans les questionnaires d'évalua-tion, nous donnent des responsabilités supplémentaires : les interventions, toujours très appréciées, se doivent de continuer à viser le plus haut degré de qualité en matière de "label FMC" afin de conserver notre crédibilité, et surtout afin de pouvoir faire bénéficier les participants des fameux "points de FMC". Nos fidèles partenaires de l'Industrie l'ont bien compris, qui respectent scrupuleusement le cahier des charges de la FMC, au point même, de plus en plus souvent, de nous laisser carte blanche pour le programme scientifique de leurs symposiums : ce sont les parrainages les moins dirigistes qui ont les meilleures retombées en matière d'image. La FMC obligatoire commence à se mettre en place, au gré des décrets d'application et des nominations de Conseils en tous genres. La Fédération Française de Rhuma-tologie devrait prochainement obtenir l'accréditation, qui donnera à toutes nos asso-ciations la liberté de continuer la FMC qu'elles aiment. Mais nous avons besoin de leur soutien, notamment pour la mise à jour chaque année du recueil général des actions réalisées dans le cadre de la Fédération. Nous avons besoin aussi de leur sérieux et de leur sens des responsabilités. Si le principe de la délégation d'agrément doit permettre à chaque président d'association ou de région de distribuer directement au nom de la FFR les attestations donnant droit aux points à ses collègues ayant participé aux réunions, il est évident que cette facilité doit s'exercer dans la clarté et l'honnêteté les plus absolues. Notamment, il sera impératif de respecter à la lettre le cahier des charges, au demeurant assez simple, de l'agrément.

N° 62

Le RhumatologueRevue de la Fédération Française

de Rhumatologie

Directeur de la PublicationRenaud Samakh

Rédacteur en chefDr José Carbonnier

Conseillers ScientifiquesPr Bernard Mazières, Pr Philippe Orcel,

Pr Jean-Denis Laredo

Comité de RédactionDr Armand Bejbaum, Dr Martine Dellus,

Dr Gérard Duverneuil, Dr Jean-Claude Gardiol, Dr Jean le Gallo

Dr Benoît Loze, Dr Pierre Monod, Dr Philippe Pizzuti, Dr Yves d’Omezon,

Dr Olivier Rossignol, Dr Eric Senbel

Comité de lecture Dr Henri Lellouche,

Dr Marie-Hélène Mizony, Dr Daniel Chenebit, Dr Philippe Boyer, Dr Didier Jacques, Dr François Badois,

Dr Nicole Molinas, Dr Patrick Maury, Dr Michel de Bandt, Dr Françoise Gondouin,

Dr Lydie Coelho-Mandes, Dr Blandine Gerbay,

Coordination de la rédactionOlivia Solvit

[email protected]

Edition, Publicité et abonnementsRégifax

45-47 rue d'Hauteville75010 Paris

Tél : 01 47 70 00 96Fax : 01 48 24 14 97

Publicité et Congrès F.F.R.François Bondu

[email protected] Mazaniello

[email protected]

MaquetteCarole Dufés

[email protected] : photo Schutter Stock

ImpressionCalligraphy - 35063 Rennes

Tarif abonnement : 1 an : 40 €Trimestriel réservé au corps médical

Tirage : 3 500 exemplaires

L

Des réunions GREF sont proposées aux associations depuis deux ans déjà. Ces séances originales comportent à la fois une évaluation et de la formation. Leur succès ne se dément pas, comme en témoigne l'affluence aux quatre ateliers qui avaient été orga-nisés lors du congrès 2007. Elles s'insèrent tout naturellement dans les programmes de FMC, mais pourraient également constituer le point de départ d'actions d'EPP vali-dantes, puisqu'elles correspondent au cahier des charges édicté par la HAS. La FFR organise également des réunions GREC d'évaluation dite "continue", par groupes locaux qui lancent des études d'évaluation des pratiques sur des thèmes de leur choix : infiltrations, prise en charge de l'ostéoporose par exemple, le choix est quasi illimité. Bien entendu, les réunions GREF et GREC ne pourront apporter une validation de l'EPP que lorsqu'un agrément à cet effet aura été délivré par la HAS (voir à ce sujet l'article de Jean-Pol Durand), ce qui semble apparemment nécessiter quelque délai ! On peut espérer une solution prochaine à cette situation, face à laquelle ces action d'évaluation peuvent néanmoins se poursuivre, puisqu'il est admis que la validation sera rétroactive aussi bien pour l'EPP que pour la FMC. Conservez donc précieusement tous vos justificatifs.

Les associations adhérentes de la FFR peuvent également organiser autour d'elles des réseaux OFFRES, soit pour la prise en charge de la Polyarthrite, soit pour celle de l'Ostéoporose en partenariat avec la SOFOC. L'intérêt d'un réseau est multiple : ce mode d'organisation de groupe est extrêmement valorisant vis-à-vis des tutelles, il donne un poids local très important à l'association et met en valeur la rhumatologie de ville; ses activités comptent également dans la FMC et valident l'EPP à condition de respecter un certain formalisme, et le travail certes important au sein du réseau est rémunéré à une valeur d'autant plus juste que c'est le réseau lui-même qui en fixe le montant selon son budget.

Enfin, signalons que les formations à la radioprotection reprennent du service dès cette année, avec une bonne nouvelle : les titulaires de l'Attestation de Personne Compétente en Radioprotection ancienne formule ne seront pas obligés de refaire un cycle complet, mais un simple "rafraîchissement" se déroulant sur un seul week-end. Des groupes se sont déjà formés dans diverses régions pour organiser leurs sessions, les suivantes seront programmées en fonction de la demande.

Comme chacun peut le constater, dans le nouveau paysage du système de soins français, face aux nouvelles obligations qui incombent à chacun, la Fédération Française de Rhumatologie continue à répondre "présent" au service de tous les rhumatologues. Malgré les embûches et les chausse-trapes, au prix d'un travail parfois ingrat et fasti-dieux et face au grand concert de la pensée unique, elle continue gaillardement à faire entendre sa "petite musique". Les mélomanes comprendront.

Olivier ROSSIGNOL

édito

rial

édito

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sommaireFormation Médicale Continue

Le coin de l'imagerie

Informations Socio-Professionnelles

Rubrique juridique

lndustrie : dernières nouvelles

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LE RHUMATOLOGUE 62 / MAI 2007

Place de l'échographie dans les conflits abarticulairesDr Roland HAMISULTANE

Quid des infiltrations épidurales et foraminales ?Dr Dominique BARoN

Agir sur la quantité et la qualité osseusePrs Daniel CHAPPARD, Michel Félix BASLE

Le ranélate de strontiumDr Slim LASSoUED

Atteintes osseuses des histiocytosesDr Edouard PERTUISET

Le rhumatisme, une histoire qui n’en finit pas !Dr Gilbert GUIRAUD

Interview du Pr Pierre DELMASPropos recueillis par Michel BoDIN

Une gonalgie atypiqueDr David PETRovER

BrèvesJean-Pol DURAND

Ordonnances : des risques pour le patient et son médecin !Dr Cédric GAULTIER

Faut-il soigner sa famille et ses amis ?Cédric GAULTIER

JL Brasseur les a classés selon le mécanisme du conflit.

- Conflit par compression et percussion (figure 1), par exemple conflit acromio-claviculaire, conflit postérieur de l’épaule, compression du nerf ulnaire par un muscle accessoire au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, compres-sion par une frange synoviale des tendons extenseurs au dos du poignet, conflit fémoro-patellaire, conflit antéro-latéral de la cheville etc.

- Conflit par frottement et coincement (figure 2), par exemple : conflit antéro-supérieur de l’épaule par une bursite sous acromio deltoïdienne ou une calcification, conflit avec du matériel prothétique au genou ou à la hanche, syndrome du croisement des radiaux, doigt à ressaut.

- Conflit par étirement et traction (figure 3), entraînant une déchirure, par exemple déchirure du ligament collatéral médial au coude, arrachement de l’insertion du droit fémoral sur l’épi-ne iliaque antéro inférieure chez un footballeur(apophysose), tennis-leg, déchirure du rétinaculum de l’extenseur ulnarien du carpe chez un tennisman, rupture de la poulie P2 chez un alpiniste.

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE DANS LES CONFLITS ABARTICULAIRES

Les conflits (articulaires et abarticulaires) sont très nombreux en rhumatologie. Du fait de son apport dynamique, l’échographie est l’examen de choix pour leur étude.

Dr Roland HAMISuLTANE, Antibes. GRECHO (Groupement des Rhumatologues éCHOchographistes)

Formation Médicale Continue

8 LE RHUMATOLOGUE 62 / MAI 2007

figure 1 : Compression et perCussion

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figure 2 : frottement et CoinCement

figure 3 : etirement et traCtion

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LES CONFLITS AU NIVEAU DE L’EPAULE

Le conflit antéro-supérieur de Neer est le plus connu des conflits chez les rhumatologues. Ce conflit représente de loin la cause la plus fréquente d'épaule douloureuse chronique vue en milieu rhumatologique.Certes, nous savons cliniquement les rechercher par :- le signe de Neer ou « Impigement sign » : antépulsion passive du bras en rotation interne, omoplate bloquée, traduisant un conflit avec le bord antérieur de l’acromion. - La manœuvre de Hawkins : élévation passive du bras à 90° de flexion antérieure stricte. Mouvement de rotation interne de l’épaule en abaissant l’avant-bras. Traduisant un conflit avec le ligament acromio-coracoïdien :- le signe de Yocum : élévation active contrariée du coude main posée sur l’épaule opposée.

Traduisant un conflit antéro-interne de l’épaule. Les radiographies permettent de visualiser des signes indirects : un acromion courbe ou crochu sur le profil de coiffe (fig. 4), un trochiter remanié, condensé, une calcification.

L’échographie visualise non seulement les éléments du conflit (fig. 5) mais surtout le conflit lui-même lors de l’examen dynamique contemporain de la reproduction de la douleur lors de l’accrochage

Un conflit antéro-supérieur est recherché en utilisant le caractère dynamique de l’échographie. Ce conflit entraîne un défaut de glissement du tendon du sus-épineux sous la voûte acromiale prolongée vers l’avant par le ligament acromio-coracoïdien. Pas seulement par le fait d’un acromion courbe ou crochu.L'aspect crochu de l’acromion doit être distingué d'un aspect pseudo-crochu lié à la présence d'un entésophyte au niveau de l'insertion du ligament acromio-coracoïdien, conséquence d’un conflit chronique, mais aussi du fait d’un tendon sus épineux épaissi :- par une bursite (fig.6).

Figure 4

Les éléments du conflit : la voute acromiale qui est, avec le liga-ment acromio-coracoïdien, le plafond du tunnel dans lequel passe la coiffe des rotateurs, constituée du sus-épineux, du sous-épineux et du petit rond dont les insertions sur le trochiter ne sont pas individualisables. Elle est séparée de l’acromion et du ligament acromio-coracoïdien par la bourse sous-acromiale qui ne communique pas avec l’articulation gléno-humérale. Elle sépare la coiffe de l’acromion, avec, en avant de la tête humérale, le tendon du long biceps qui passe entre trochiter et trochin où s’insère le sous-scapulaire.

Figure 6 : A l’abduction, conflit sous l’acromion, épaississement du tendon par une bursite

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- Par la présence d’une calcification (fig.7).

- Par un épanchement (bsad) à rechercher sur le versant externe, sous trochitérien (fig. 8).

- Par une séquelle de fracture du trochiter, une érosion de la surface la tête humérale voire une lésion de HILL-SACHS (fig. 9).

On recherche un conflit avec le ligament acromio-coracoïdien (LAC), se traduisant par un bombement de ce ligament rectiligne en échographie sous manœuvre de hawkins (fig. 11).

Un LAC court peut favoriser le conflit(<25MM), une cicatrice d’acromioplastie peut engendrer un conflit

Recherche d’un conflit antérieur :La sonde est horizontale et des mouvements de rotation interne sont effectués sur le bras en extension pour visualiser le passage du sous-scapulaire sous la coracoïde et le ligament acromio-coracoïdien. Conflit dû à une bursite (fig. 12) ou une calcification.

Le conflit glénoïdien postéro-supérieur (G. Walch).Conflit entre la face profonde du supra-épineux et la berge postéro-externe de la glène en abduction / rotation externe (sport avec geste répétitif de l’armer) (fig. 14).

Figure 12 : Bursite en avant du subscapulaire responsable du conflit antérieur, noter l'épanchement autour du tendon long biceps, ce double épanchement signe la rupture de la coiffe.

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On recherchera un conflit en dynamique au niveau du sous épineux avec une calcification, une érosion, au niveau du labrum, une lésion (fig. 15 et 16).

On recherche au niveau de l’échancrure du spinoglénoidien un kyste responsable de compression du nerf sus scapulaire (fig.17).

L’échographie dans les conflits, en plus du diagnostic, peut aider à leur traitement.Divers gestes écho-guidés peuvent être réalisés :- ponction d’une bursite avec ou sans infiltration (fig. 18).


Figure 14

Figure 15

Figure 16

Figure 18

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Ponction et trituration d’une calcification : fig. 19, 20, 21.Ou Lithotriptie échoguidée (ondes de choc)

Le remboursement de l’ostéodensitométrie par la sécurité

LES CONFLITS AU NIVEAU DU COUDE

La pathologie du coude est, bien sûr, dominée par les épicondylites. L’échographie recherchera un conflit avec une avulsion périostée, une désinsertion d’un ligament collatéral, une chondromatose. L’échographie est très performante pour l’étude du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne qui peut être irrité soit par la présence d’un faisceau accessoire du triceps ou un triceps hypertrophié par l’entraînement (fig. 22), l’absence de graisse entre le nerf et le rebord osseux (fig. 23) ou par la déchirure de son retinaculum entraînant une sub-luxation du nerf en avant lors du mouvement (fig. 24).


Figure 21

Figure 20

Figure 19

Figure 24

Figure 23

Figure 22

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BI-PROFENID® 150 mg, comprimé sécable(kétoprofène). Dénomination et composition (*) :BI-PROFENID® 150 mg, comprimé sécable, dosé à 150 mgde kétoprofène. Excipients à effet notoire : lactose monohydraté,amidon de blé. Indications : Elles procèdent de l'activité antalgique et anti-inflammatoire du kétoprofène, de l'importance des manifestations d'intolérance auxquelles lemédicament donne lieu et de sa place dans l'éventail des produits anti-inflammatoires actuellement disponibles.Elles sont limitées chez l'adulte et l'enfant à partir de 15 ans au : • Traitement symptomatique au long cours :- des rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante(ou syndromes apparentés, tels que syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et rhumatisme psoriasique) - de certaines arthroses douloureuses et invalidantes • Traitement symptomatique de courte durée despoussées aiguës : - des rhumatismes abarticulaires tels que périarthrites scapulo-humérales, tendinites, bursites - des arthrites microcristallines - des arthroses - des lombalgies - des radiculalgies - des affections aiguëspost-traumatiques bénignes de l'appareil locomoteur • Traitement de la crise de migraine avec ou sans aura.Posologie : Les comprimés sont à avaler tels quels avec un grand verre d'eau. Ils sont à prendre si possible aucours d’un repas ou à défaut avec une collation. La posologie quotidienne est à répartir en 1 ou 2 prises par jour.• Rhumatologie : - Traitement symptomatique au long cours : 150 mg par jour, soit un comprimé en prise uniqueou 2 prises d'un demi-comprimé - Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës : 300 mg par jour,soit 2 comprimés à 150 mg en 2 prises. CTJ : 0,39 à 0,79 euro. • Traitement de la crise de migraine :Il est recommandé de prendre le traitement le plus tôt possible, dès le début de la crise de migraine. Débuter letraitement par un demi-comprimé de BI-PROFENID® (soit 75 mg) par crise. L’efficacité est généralementsignificative dans les 2 heures qui suivent la prise du traitement. En cas d’inefficacité de la dose de 75 mg, une dose de 150 mg (soit un comprimé de BI-PROFENID®) pourra être prise lors d’une crise suivante. Si un patientn’est pas soulagé après la première prise, une seconde dose (qu’elle soit de 75 mg ou de 150 mg) ne doit pasêtre prise au cours de la même crise. Toutefois, la crise peut être traitée avec un autre traitement qui ne soit ni unanti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), ni de l’aspirine. Si un patient a été soulagé mais que les symptômesréapparaissent ou si une nouvelle crise débute dans la même journée, une deuxième dose (soit 75 mg, soit 150 mg)peut être prise à condition de respecter impérativement un intervalle d’au moins 12 heures entre les deux prises.NE JAMAIS DEPASSER 2 comprimés à 150 mg par 24 heures (soit 300 mg/jour). CTJ : 0,20 à 0,79 euro. • Populations à risque : - Insuffisants rénaux et sujets âgés : il est recommandé de réduire la posologie initiale puis d'adapter, si nécessaire, celle-ci en fonction de la tolérance rénale. - Patients hypovolémiques :

cf. Mises en garde et Précautions d'emploi.Contre-indications • Au-delà de 24 semaines

d’aménorrhée (5 mois de grossesse révolus) (cf. Grossesseet Allaitement) • Hypersensibilité au kétoprofène ou à l'un des

excipients du produit • Antécédent d'asthme déclenché par la prise dekétoprofène ou de substances d'activité proche telles que autres AINS, aspirine • Hémorragie

gastro-intestinale, hémorragie cérébro-vasculaire ou autre hémorragie en évolution • Ulcère gastrique ou intestinalen évolution • Insuffisance hépatique sévère • Insuffisance rénale sévère • Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée • Hypersensibilité ou intolérance au gluten en raison de la présence d'amidon de blé (gluten). Mises en garde et précautions d’emploi (*) : • Des risques d'hémorragies gastro-intestinales oud'ulcères/perforations existent et peuvent se produire à n'importe quel moment en cours de traitement sans qu'ily ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d'antécédents. Le risque relatif augmente chez le sujet âgé,fragile, de faible poids corporel, le patient présentant des troubles de la fonction plaquettaire ou chez les patientssoumis à un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (cf. Interactions). En cas d'hémorragie gastro-intestinale ou d'ulcère, interrompre immédiatement le traitement • Le kétoprofène sera administré avecprudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents gastro-intestinaux (ulcèregastroduodénal, colite ulcérative, maladie de Crohn) • Au cours de traitement prolongé, il est recommandé decontrôler la formule sanguine, les fonctions hépatique et rénale. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions (*). Grossesse et allaitement (*). Conduite des véhicules et utilisationdes machines (*). Effets indésirables (*). Surdosage (*). Propriétés pharmacologiques (*) :ANTI-INFLAMMATOIRES, ANTIRHUMATISMAUX, NON STEROIDÏENS (M : muscle etsquelette), Code ATC : M01AE03. Liste II AMM ET PRIX 325 413.2 : boîte de 20 comprimés sous plaquettes thermoformées (PVC/Aluminium) : 7,85 euros -Remb. Sec. Soc. 65 % - Coll. 558 980.7 : boîte de 100 comprimés- modèle hospitalier – Coll. EXPLOITANT : sanofi-aventis france 1-13 bd Romain Rolland 75014 Paris Tél. : 01 57 63 23 23Information médicale et pharmacovigilance : Tél. : 0 800 394 000 – Fax : 01 57 62 06 62 DATE DE REVISION : Novembre 2005/V1.(*) Pour une information complémentaire,consulter la monographie complète.

Naturellement anti-inflammatoire,réellement antalgique

Naturellement anti-inflammatoire,réellement antalgique

PRESSE BIPROFENID 210X297 26/03/07 15:07 Page 1

L’échographie peut encore distinguer, devant une douleur du coude, une compression de la branche postérieure du nerf radial au niveau de l’arcade de Frohse entre les chefs profond et superficiel du Supinateur (fig. 25).

LES CONFLITS AU NIVEAU DU POIgNET ET DE LA MAIN

L’échographie visualise le syndrome du croisement des radiaux du « aie crépitant », une ténosynovite de De QUERVAIN débutante, un conflit avec un kyste synovial (fig. 26), le glissement d’un tendon sur une irrégularité osseuse,voire un carpe bossu débutant, une sub-luxation antérieure de l’extenseur ulnarien du carpe (ECU) lors de mouvement de prono-supination faisant suite à une lésion de son rétinaculum (fig. 27).

Au niveau des doigts à ressaut, il ne s’agit pas de mettre en évidence ce ressaut, l’echographie recherche un épaississement de la poulie A1 et une hypervascularisation (fig. 28).

L’échographie peut constituer la aussi une aide au traitement : ponction, infiltration guidée (fig. 29).

Les conflits au niveau de la hanche, du genou, de la cheville et du pied seront traités dans un prochain numéro. g

Figure 28

Figure 29 : infiltration doigt à ressaut, dans un premier temps on infiltre à la surface de la poulie A1 (coupe sagittale) puis infiltration dans la gaine (coupe axiale).

Figure 26

Figure 27

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INFILTrATIONS éPIDUrALES

Leur objectif est d’aboutir à l'injection du principe actif dans la région épidurale. 60 à 75 % des patients seraient améliorés lorsque l’injection est en région épidurale stricte. Cependant, selon certains travaux, le positionnement de l’aiguille est incorrect dans près de 30 à 40 % des cas, avec en particulier 5 à 6 % d’injections intrathécales, qui se traduisent par des céphalées post-ponction lombaire.

Plusieurs techniques ont été proposées, sans consensus pour les départager. On parviendrait à 99 % de positionnement correct par l’utilisation d’aiguille de Tuohy, dont le coût reste cependant prohibitif, permettant de prévenir toute injection intrathécale.

On atteint également 90 % de bon positionnement en utilisant la technique de la perte de résistance (LOR : lost of resistance) : il s'agit de seringues siliconées permettant de repérer la bonne place de l'aiguille en région épidurale, par aspiration de l'air de la seringue - du fait de la dépression - entraînant un mouvement "quasiment spontané" du piston.

Mais les infiltrations épidurales sont largement utilisées malgré des résultats modestes retrouvés au cours d’études récentes. On a beaucoup commenté celle publiée par Valat et collaborateurs, en 2003. Il s'agissait d'une étude en double-aveugle, corticoïde versus sérum physiologique. Les deux groupes étaient comparables au départ. Ce travail concluait à l’absence de supériorité du corticoïde, ce qui a fait suggérer que la non supériorité du corticoïde serait davantage due à la

dilution des cytokines et autres molécules de l’inflammation libérées dans l’espace épidural par le conflit entre la racine et la hernie discale que l'effet anti-inflammatoire prêté au corticoïde. La dilution représenterait alors le mécanisme d’action principal de la technique. Une deuxième étude, publiée par J. Wilson-McDonald (2005) a permis de comparer de façon prospective une infiltration épidurale de corticoïde associé à un anesthésique local aux mêmes principes actifs en injection intramusculaire, dans deux groupes comparables.

Ce travail montre que la douleur a diminué nettement plus vite dans le groupe infiltration à un mois, mais sans différence entre les 2 groupes à 2 ans, avec un même taux d’interventions chirurgicales (35 %). On peut se poser la question de savoir pourquoi évaluer l’effet à plusieurs mois de distance d’un traitement destiné à soulager un patient rapidement.

INFILTrATIONS FOrAMINALES Ce type d'infiltration est incontestablement séduisant sur le plan de la physiopathologie. En effet, lorsqu'on essaie d'expliquer la douleur lors d'une compression radiculaire, la compression mécanique n'est pas totalement suffisante pour l'expliquer. Des études in vitro ont, en effet, permis de démontrer la sécrétion de cytokines lors du contact entre la racine et la hernie discale : ce sont certaines prostaglandines (PGE2), l'oxyde nitrique (NO2), les métalloprotéases (MMP), les leucotriènes… Selon des études plus récentes, le TNFa serait produit par la compression entre le nucleus et la racine, via la MMP7, provoquant une altération de la conduction neurologique,


QuID DES INFILTRATIONS éPIDuRALES ET FORAMINALES ?Dr Dominique BARON, Centre Hospitalier, Lannion

es infiltrations sont un des traitements classiques de la lombosciatique discale, en l'absence d'efficacité des autres traitements. Ainsi, l'habitude incite les médecins rhumatologues à utiliser largement les infiltrations alors que les preuves de leur efficacité ne sont pas flagrantes. Nous nous intéresserons, lors de cette mise-au

point aux deux techniques les plus utilisées dans les lombosciatiques d'origine discale : les infiltrations épidurales et les infiltrations foraminales.

L

Aiguille de Tuohy

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à l'origine d'une réaction inflammatoire (directe, bio-chimique ou indirecte par l'intermédiaire d'une réaction immunologique). Cette explication physiopathologique de la douleur dans la sciatique d'origine discale a été le point de départ des infiltrations foraminales : apporter le produit actif au plus près du conflit entre la racine et le nucleus, à son émergence par le trou de conjugaison intervertébral. Cette émergence correspond pour une origine discale : au foramen L4-L5 pour une lombocruralgie L4,au foramen L5-S1 pour une lombosciatique L5,au premier trou sacré pour une lombosciatique S1. Beaucoup d’études ont été réalisées, au départ de façon non contrôlée. Weiner (1997) les a remises au goût du jour avec une étude prospective, ouverte, incluant 30 patients souffrant de sciatique discale foraminale ou extra-foraminale. Le résultat montre que 27 patients sont immédiatement améliorés, dont :3 ont rechuté avant de subir une intervention chirurgicale et, 2 ont été perdus de vue. Au total, 22 des 28 patients analysables sont améliorés durablement avec un recul à 3.4 années (1-10 ans).La même année, Lutz a publié une étude similaire, prospective, ouverte, incluant 69 patients souffrant d’une lombosciatique discale évoluant depuis 22 semaines en moyenne, mais pas forcément foraminale ou extraforaminale à l’imagerie, ayant bénéficié, avant le traitement proposé dans l'étude, d’un traitement de 4 semaines par antalgiques +/- AINS et 3 semaines de rééducation. À l’issue d’un suivi de 80 semaines, 51 patients sur 69 étaient améliorés de plus de 50 % et 53/69 se déclaraient satisfaits.

Zennaro, en 1998 a publié un travail différent des deux autres puisque l’étude incluaient 41 patients plus âgés (58 ans en moyenne), souffrant de lombosciatique d'origine discale (HD) ou par rétrécissement foraminal (RF) évoluant en moyenne depuis 16 mois, ce qui est un délai assez long. La durée moyenne de suivi est de 9 mois, après une infiltration faite sous scanner. Finalement, 71 % des patients étaient améliorés avec une diminution moyenne de 5,6/10 à l’EVA, mais avec une efficacité nettement supérieure dans le groupe RF que dans le groupe HD (90 % versus 45 %).

Enfin, Viton, en 1998 a publié les résultats d’une étude prospective, non contrôlée incluant 40 patients souffrant de lombosciatique discale. L’évaluation repose sur une EVA mesurée à J0 (5,33/10), à J10 (3,01/10) et J90 (2,18/10). Au total, 90 % des patients sont améliorés à J10, avec une certaine persistance de symptômes dans 85 % à J90.

Finalement, ces quatre études ont des résultats concordants, mais leur portée est limitée par l’absence de contrôle.

Un premier travail sérieux est présenté par Karppinen et coll. au congrès de l’International Society for the Study of the Lumbar Spine à Adélaïde en avril 2000. Il conclut que l'infiltration par voie foraminale semble avoir un effet symptomatique à court terme supérieur à une injection de sérum physiologique mais, avec un résultat similaire dans les 2 groupes à moyen terme. 160 patients souffrant d’une sciatique discale depuis 1 à 6 mois, ont été soumis à une infiltration foraminale avec bupivacaïne et méthylprednisolone contre du sérum physiologique, et bénéficié d’une évaluation à S2, S4, M3, M6, puis à un an. Les résultats montrent que :- la radiculalgie a évolué de façon moins sévère dans le groupe corticoïde lors de l’évaluation à S2,- le coût économique y est également plus faible, en termes d’arrêt de travail et de dépenses pour les autres traitements à l’évaluation à S4,- à six mois, étonnamment - mais cette évaluation tardive est-elle pertinente ? - la radiculalgie est moins intense dans le groupe sérum physiologique,

Infiltration foraminale : de profil, la pointe de l’aiguille se projette sous le pédicule

Infiltration foraminale : de face, la pointe de l’aiguille se projette sous le pédicule

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- à un an, aucune différence n’est relevée entre les deux groupes. Au total, on constate une efficacité à court terme au prix d’un rebond à six mois. Le traitement permet donc de “passer un cap”, et, même si les patients des deux groupes se retrouvent au même point à long terme, l’histoire de la maladie a été moins lourde dans l’intervalle chez ceux qui ont bénéficié du principe actif.

La dernière étude contrôlée est celle de Ristori et coll. en 2004, comparant des infiltrations foraminales de corticoïde versus du sérum physiologique en loco dolenti. Les résultats vont dans le même sens, avec une amélioration plus importante à 16 mois dans le groupe principe actif (84 versus 48 %, p < 0,005) de critères cliniques tels que indice de satisfaction de 0 à 4, distance mains-sol, questionnaire de Roland Morris, EVA, etc.

Il semble donc que les infiltrations foraminales constituent une alternative intéressante dans la lombosciatique d'origine discale. Mais dans une autre étude contrôlée incluant 86 patients, Chaudhary et coll, en 2005, n’observent pas de différence à 3 mois entre les groupes corticoïde et bupivacaïne et bupivacaïne seule pour la douleur, le score d’invalidité et pour le périmètre de marche. L’amélioration clinique est identique dans les deux groupes, et le corticoïde n’a rien apporté. Finalement, Riew et collaborateurs, en 2000, ont tenté de répondre à la question de savoir si les infiltrations foraminales permettaient d’éviter la chirurgie. Ainsi, il a inclu 55 patients souffrant d’une lombosciatique discale résistant à un traitement médical bien conduit qu'il a soumis à une, voire quatre infiltrations de bupivacaïne et de betaméthazone versus bupivacaïne.

Les patients étaient tous candidats à l’intervention au moment où ils ont été inclus dans l’étude ; ceux qui ont effectivement subi l’opération pendant la période de suivi (évaluation 13 à 18 mois) ont été considérés comme un échec de l’infiltration. Finalement, 29/55 n’ont pas été opérés, dont 9/27 dans le groupe principe actif contre 20/28 dans le groupe comparateur.

Il est donc intéressant, au moment où l’on pose l’indication chirurgicale de tenter d’y surseoir en pratiquant une infiltration foraminale préchirurgicale (puisque le délai moyen entre l’apparition de la sciatique et la sanction chirurgicale est de 2,5 mois). Plus difficile encore est la comparaison entre les deux voies d’infiltration : épidurale (VE), réalisable au cabinet, ou foraminale (VF), techniquement plus compliquée car nécessitant au minimum une installation de scopie.

Thomas et collaborateurs, en 2003, dans une étude prospective comparative, ont inclus 31 patients (16 VF versus 15 VE, les deux groupes étant comparables à l’inclusion) et ont retrouvé une différence significative en faveur de VF à une semaine en termes d’indices de qualité de vie et de souplesse, à 1 mois en termes d’intensité de la radiculalgie, et à 6 mois en termes de douleurs et d’indices de qualité de vie. Il existe un biais probable du fait que la VE est faite dans les conditions d’un cabinet de ville.

CONCLUSION En conclusion, dans la sciatique discale, l’évolution naturelle est mal connue, mais il existe une probable supériorité des infiltrations par voie foraminale par rapport à la voie épidurale dans la mesure où elles en raccourcissent a priori l’évolution.

On ne peut s'empêcher de spéculer sur l’intérêt d’études comparant un anti-TNFa à un corticoïde par voie locale. La grande quantité de TNFa existant lors de la compression de la hernie discale au contact de la racine est un élément important à intégrer. g

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L'OSTéOPOROSE EN 2007 : LES NOuvELLES ARMES Du RHuMATOLOGuE LIBéRAL

Pr Daniel Chappard, INSERM, EMI 0335-LHEA, Faculté de Médecine, Angers et Pr Michel Félix Baslé

L'OS : UN MATérIAU VIVANT EN CONSTANTE ADAPTATIONLe tissu osseux est un matériau qui s’adapte de façon incessante au cours de la vie aux variations hormonales et aux variations de contraintes qui s’exercent sur lui. La composition et la conformation de la matrice osseuse sont régulées par l’action coordonnée des ostéoblastes et des ostéoclastes depuis l’échelon moléculaire jusqu’à l’échelon anatomique.

LES DIFFérENTS NIVEAUx D’OrgANISATION DE L’OSOn peut distinguer 5 niveaux d’organisation du tissu osseux depuis l’échelon moléculaire jusqu’à l’échelon anatomique qui lui permettent de s’adapter aux contraintes mécaniques :

1) La natureLa matrice osseuse élaborée pas les ostéoblastes comporte deux phases : - une phase organique représentée par les fibres de collagène de type I ainsi que les protéines non collagéniques qui assurent au tissu osseux son élasticité. - une phase minérale, constituée par les cristaux d’hydroxyapatite (déposés entre les fibres de collagène) ; elle confère la rigidité au tissu osseux.

2) La textureAu cours du remodelage physiologique, les ostéoblastes élaborent la matrice osseuse sous forme lamellaire. Dans ces lamelles, le collagène est orienté de façon précise avec une variation d’angle entre chaque lamelle. Quand les ostéoblastes travaillent à un rythme accéléré (élaboration d’os foetal, réparation des fractures ainsi que des micro-fractures osseuses, dysplasie, os métaplasique dans les stroma tumoraux…) les ostéoblastes élaborent alors une matrice osseuse à texture anarchique dans laquelle les fibres de collagène ont une orientation variable (woven bone, ou os fibreux non lamellaire).

3) La structureLors du remodelage, une groupe d’ostéoblastes va élaborer une unité de structure (BSU, basic structure unit). Les unités de structure sont différentes dans les corticales (il s’agit des ostéons qui est un système cylindrique centré autour du canal de Havers) et dans l’os trabéculaire ou elles sont disposées sous forme de grandes structures arciformes. Là encore, ces unités de structure permettent de s’adapter aux contraintes mécaniques.

4) La microarchitectureLes unités de structure sont agencées de façon à former :- du tissu osseux dense dans les corticales ou les ostéons sont rassemblés de telle sorte que l’axe du canal de Havers soit parallèle à la contrainte qui s’exerce sur la pièce squelettique,- en travées dans l’os trabéculaire, ou les unités de structure se disposent soit en plaques (disposées parallèlement à la contrainte exercée sur le tissu), soit en piliers transverses, travées assurant la cohésion de l’ensemble du système (Fig. 1).

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Figure 1 :Travées osseuses vues en microtomographie X (microCT) illustrant la differentiation en plaques et piliers transverses.

AgIr SUr LA qUANTITé ET LA qUALITé OSSEUSE


l’échelon 3D. Ces techniques nous ont montré que les relations qui unissent masse osseuse et microarchitecture sont complexes et non linéaires (Figure 3) . Selon les paramètres, la relation entre volume osseux et paramètres architecturaux est hyperbolique, logarithmique ou exponentielle. Les techniques d’analyse par géométrie fractale ont confirmées la complexité de cette organisation, la théorie fractale pouvant dans certaines conditions être reliée à la théorie du chaos.

Figure 2 : Détermination de la microarchitecture osseuse en 2D par mesure du nombre d'Euler-Poincaré (A) et du star-volume des espaces médullaires (B).

Figure 3 : Relation hyperbolique obtenue en étudiant la masse osseuse (volume trabé-culaire en abscisse) et un paramètre micro-architectural (star volume en ordonnée) dans une population de 154 hommes ostéoporotiques.


5) La macroarchitectureLes pièces squelettiques comportent des angulations, des courbures qui leur permettent de s’adapter aux contraintes en assurant une répartition harmonieuse.

L’adaptation de l’os aux sollicitations mécaniques dépend de la quantité osseuse mais aussi de ces différents niveaux d’organisation. La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique à rayons X est le seul examen dont on dispose à l’heure actuelle en routine pour évaluer le tissu osseux d’un patient. Cependant, cette analyse ne renseigne que sur la phase minérale présente à l’intérieur de l’os, les différents autres niveaux d’organisation ne pouvant à l’heure actuelle être explorés de façon simple. Plusieurs études densitométriques ont montré qu’il existe d’ailleurs un fort chevauchement entre les valeurs normales et pathologiques. Il existe, dans la littérature, de nombreux exemples de maladies osseuses dans lesquelles une altération de l’un des 5 facteurs ci-dessus est responsable d’une fragilité osseuse. Ainsi, des fractures sont observées dans la maladie osseuse de Paget où existe un tissu osseux densifié composé d’unités de structure anormales en pièces puzzle constituées d’os à texture lamellaire et non lamellaire.

LE rôLE DE LA MICrOArCHITECTUrE OSSEUSE

La microarchitecture osseuse de l’os trabéculaire apparaît comme un facteur important dans l’appréciation de la qualité du tissu osseux. Son rôle a été envisagé dès 1867 par von Meyer qui avait décrit l’organisation complexe des travées de l'extrémité supérieure du fémur. Wolff avait aussi montré que cette orientation complexe était fonction des contraintes mécaniques, l’axe des travées étant disposé parallèlement à la résultante des contraintes. Cependant, ces travaux ont été oubliés pendant des décennies et non été redécouverts que dans les années 80, en particulier sur l’impulsion de Michael Parfitt. Il a été le premier à essayer de modéliser la microarchitecture osseuse en prenant conscience de leur répartition dans l’espace (anisotropie) et il a pu proposer un ensemble de techniques permettant d’aborder, sur prélèvements biopsiques, des mesures de l’épaisseur, du nombre ainsi que de l’écartement entre les travées. Les techniques qu’il a proposées étaient basées sur l’hypothèse que les travées des différentes pièces squelettiques sont soit des piliers soit des plaques.

Au cours des dernières années, plusieurs techniques d’analyse d’images ont été développées de façon à pouvoir mesurer la microarchitecture soit en 2D par histomorphométrie sur coupes histologiques (Figure 2), soit, grâce au développement des microtomographes X (microscanner), directement à

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LE rEMODELAgE OSSEUx AU COUrS LA VIE

À partir du moment où le capital osseux est acquis, le processus de remodelage incluant les séquences de résorption de BSU devenues moins fonctionnelles à celles de formation (élaborant de nouvelles BSU mécaniquement ou métaboliquement plus adaptées) va prendre place. Le maintien du capital osseux est théoriquement lié à un équilibre contre la quantité d’os résorbée et la quantité d’os élaborée.

Cependant, ceci est inexact puisque au cours du vieillissement physiologique, la quantité d’os apposée est légèrement inférieure à la quantité d’os érodée. À long terme, ce deficit renouvellé aboutit à un amincissement progressif des travées osseuses.

ALTérATION DU rEMODELAgE AU COUrS DES OSTéOPOrOSES

L’altération de la balance entre résorption/formation peut s'observer dans différentes circonstances et par deux grands groupes de mécanismes différents :

a) Lorsqu’il existe une augmentation de l’activité de résorption ostéoclastique (telle que survenant dans la période ménopausique chez la femme), l’activité de résorption est augmentée par élévation du nombre et prolongation de la durée de vie des ostéoclastes. Il existe parallèlement une augmentation de l’activité de formation mais elle est insuffisante à compenser l’hyperactivité de résorption. On voit survenir des perforations de travées par des ostéoclastes qui ont pu être qualifiés de « killer » (Figure 4 A).

b) Lorsque la quantité d’os apposée est nettement inférieure à la quantité d’os érodée par les ostéoclastes, une ostéoporose peut survenir, caractérisée par l'amincissement progressif des travées. Ceci est observé dans certaines circonstances comme l’ostéoporose de la corticothérapie ou de l’alcoolisme (Figure 4B)(7).

qUELS COMPOSéS PHArMACOLOgIqUES PEUVENT AgIr SUr LA MICrOArCHITECTUrE

1) Les bisphosphonatesL’utilisation des bisphosphonates remonte aux années 1980 avec l’apparition de l’étidronate puis d’autres composés plus actifs comme l’alendronate, le risédronate, le pamidronate, l’acide zolédronique ainsi que l’ibandronate sont apparus. Ces composés entraînent l'apoptose des ostéoclastes et freinent l’activité de résorption ostéoclastique. Ils permettent une préservation de la microarchitecture telle que le montrent plusieurs études réalisées dans des biopsies "pairées" chez des malades, c'est-à-dire réalisées à l’inclusion et après traitement pendant plusieures années. Cependant, ces composés entraînent secondairement une réduction globale du niveau de remodelage dont la conséquence est une uniformisation du degré de minéralisation, rendant l’os plus rigide. Chez l’animal, une accumulation de micro cracks à l’intérieur de l’os dont les propriétés biomécaniques sont modifiées a été rapportée.

2) Le raloxifène et les SErMsIls entraînent de façon identique une augmentation du degré de minéralisation. Ils préservent la microarchitecture osseuse mais ne font pas gagner de nouvelles travées osseuses.

3) Le tériparatideUtilisé en injections, ce traitement entraîne une augmentation du nombre de travées et une amélioration franche de la microarchitecture trabéculaire, dans des études réalisées sur des paires de biopsies osseuses. Cependant, le tériparatide entraîne une augmentation du turn over osseux responsable d’une diminution du degré moyen de minéralisation et, une augmentation de la porosité corticale telle qu’on la rencontre au cours des hyperparathyroïdies dont l’importance en clinique mérite d’être reconsidérée.

Figure 4: Aspect en microtomographie X (microCT) d'ostéoporoses avec (A) augmentation des perforations trabéculaires (ostéoporose post-ménopausique), (B) amincissement progressif des travées osseuses sans perte de la connectivité (ostéoporose alcoolique).

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4) Le ranélate de strontiumLe strontium est libéré par l’acide ranélique qui sert de vecteur pour l’apport de deux atomes de strontium. Le strontium a un mode original d’action sur le remodelage osseux puisqu’il procède par une action positive sur la formation ostéoblastique (qui est augmentée) et une action dépressive sur l’activité de résorption. Chez l'animal, il augmente la résistance biomécanique des pièces squelettiques et améliore la microarchitecture. On ne dispose pour l’instant pas d’analyse de biopsies osseuses pairées chez l'homme mais d’analyse dans deux groupes de patients (traités par placebo ou ranélate de strontium) pendant 36 mois de traitement. Les patients recevant du ranélate de strontium ont un écartement inter trabéculaire réduit par rapport à la population traitées par placebo. Le composé semble aussi avoir une action de préservation sur l’épaisseur corticale puisque le groupe traité par ranélate de strontium présentait des corticales significativement plus élevées que dans le groupe placebo à l’issue du traitement.

CONCLUSION

La microarchitecture osseuse trabéculaire est un composant important parmi les différents facteurs de qualité osseuse actuellement reconnus. La complexité du remodelage osseux faisant intervenir des cellules d’origines différentes, avec une intrication de cytokines spécifiques fait que l’on ne peut concevoir à l’heure actuelle de traitement de l’ostéoporose sans s’intéresser à la dynamique du remodelage osseux. g

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Dr Slim Lassoued, Centre Hospitalier Général, Cahors

PrOPrIéTéS PHArMACOCINéTIqUES

Le Ranélate de strontium (RS) est composé de 2 atomes de strontium stable et d’une molécule d’acide ranélique. La demi-vie du strontium est d’environ 60 heures. Son excrétion se fait par voie rénale et gastro-intestinale. La biodisponibilité du strontium est d’environ 25 % après une administration orale de 2g de ranélate de strontium. L’association à du calcium ou à des aliments réduits sa biodisponibilité d’environ 60 à 70 %. D’où la nécessité de la prise du PROTELOS à distance des repas. Le R S augmente in vitro la formation osseuse dans les cultures de tissu osseux et diminue la résorption osseuse en diminuant la différenciation des ostéoclastes et leur activité de résorption. In vitro, ce mécanisme fait intervenir le complexe ostéoprotégérine-RANKL.

Cette action rééquilibre le métabolisme osseux en faveur de la formation. Le strontium est principalement absorbé à la surface du cristal osseux et ne se substitue que faiblement au calcium dans le cristal d’apatite de l’os nouvellement formé. Il ne modifie pas les caractéristiques du cristal osseux. Des biopsies osseuses de la crête iliaque, durant les études de phase III après des durées de traitements allant jusqu’à 60 mois à raison de 2 g/jour de ranélate de strontium, n’ont montré aucun effet délétère sur la qualité osseuse ou sur la minéralisation.

EVALUATION ET EFFICACITé DU rANéLATE DE STrONTIUM DANS L’OSTéOPOrOSE post- méNopausique

Différentes études ont permis de mettre en évidence une efficacité du Protelos dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique.

- Evaluation de l’effet dose dans l’ostéoporose post-ménopausiqueL’étude STRATOS est une étude européenne multicentrique, randomisée en double aveugle versus placebo sur 2 ans incluant 356 femmes caucasiennes ménopausées ayant eu au moins une fracture vertébrale ostéoporotique antérieure. L’incidence de nouvelles fractures vertébrales est de -44 % dans le bras ranélate de strontium (2g) contre placebo et simultanément observation d’une augmentation de la densité minérale osseuse (DMO).

- Evaluation de l’effet antifracturaireL’essai SOTI (Spinal osteoporosis Therapeutic Intervention Study) dont l’objectif est d’évaluer la tolérance et l’efficacité du ranélate de strontium en prévention secondaire dans la fracture vertébrale post-ménopausique. L’essai a inclus 1 649 femmes ménopausées dont l’âge moyen est de 70 ans, dont 90 % présentaient une fracture ostéoporotique radiologique. Toutes ont reçu une supplémentation en calcium et vitamine D, et soit un placebo soit 2 g par jour de strontium durant 3 ans. La réduction du risque de fractures vertébrales est de -49 % la première année et de -41 % la troisième année. La différence est également statistiquement significative pour l’incidence de perte de taille d’au moins 1 cm.

L’essai TROPOS a inclus 5 091 femmes dont l’âge moyen est de 77 ans. L’objectif principal de l’étude est de déterminer l’incidence des patientes présentant une nouvelle fracture périphérique. Cette étude confirme la réduction de nouvelle fracture vertébrale y compris pour les patientes atteintes d’ostéoporose n’ayant pas de fracture prévalente.

Chez les patientes âgées de plus de 80 ans à l’inclusion, une analyse des études SOTI et TROPOS combinées a montré que le Protelos réduit le risque relatif de survenue de nouvelles fractures vertébrales de 32 % après 3 ans de traitement.

LE rANELATE DE STrONTIUM

e Ranélate de Strontium (Protelos®) vient renforcer l’arsenal thérapeutique de la prise en charge de l’ostéopo-rose post ménopausique. Il inaugure une nouvelle classe pharmaco-thérapeutique. La caractéristique originale est d’être un agent stimulant la croissance osseuse (effet ostéoblastique) tout en diminuant sa résorption (effet

anti-ostéoclastique). Il est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique quelque soit l’âge et depuis quelques semaines il est remboursé aussi chez les femmes à risque élevé de fracture.

L

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Une analyse a posteriori de l’étude TROPOS a été réalisée dans un sous-groupe de patientes présentant un haut risque de fracture (T-score au col fémoral ≤ -3 DS) montre une diminution de risque de fracture de hanche de 36 % du groupe traité par Protelos par rapport au placebo. Une étude récente vient confirmer l’efficacité sur 5 ans du ranélate de strontium tant précoce qu’à long terme chez les femmes âgées de 80 ans et plus.

VArIATION DE LA DENSITé MINérALE OSSEUSE

Les effets combinés de la distribution osseuse du strontium et de l’augmentation de l’absorption des rayons X avec le strontium par rapport au calcium, conduisent à une amplification de la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie bi photonique à rayons X (DXA). Les données disponibles indiquent que ces facteurs représentent approximativement 50 % de la variation de la DMO mesurée sur 3 ans de traitement par PROTELOS à 2 g /jour. Ceci doit être pris en compte lors de l’interprétation des variations de la DMO durant le traitement. Durant les études de phase III, la mesure de la DMO a augmenté d’environ 4 % par an au rachis lombaire et de 2 % par an au col fémoral par rapport à la valeur initiale. Il a été montré que le bénéfice du gain de DMO persiste même après 12 mois d’arrêt du traitement par RS

VArIATION DES MArqUEUrS bIOCHIMIqUES

Les marqueurs de la formation osseuse (phosphatase alcaline osseuse et propeptide C-terminal du procollagène de type I) ont augmenté et ceux de la résorption osseuse (C-télopeptides sériques et N-télopeptides urinaires) ont diminué, à partir du troisième mois et jusqu’à 3 ans de traitement. Il a été noté sans conséquence clinique de légères diminutions des taux sériques de calcium et de parathormone. Une augmentation de la créatine phospho-kinase a été notée ; c’est une augmentation transitoire.

MICrOArCHITECTUrE OSSEUSE

Le Ranélate de Stontium ne modifie pas les caractéristiques du cristal osseux. Sur plusieurs modèles animaux (rats, singe), il a été observé l’absence d’effets délétères osseux, une augmentation de la masse osseuse trabéculaire et de l’épaisseur des travées ; ceci a pour conséquence une amélioration de la solidité osseuse. Des biopsies osseuses, obtenues lors des études de phase III après des durées

de traitement allant jusqu’à 5 ans confirment ces données expérimentales, amélioration de la qualité et de la résistance de l’os.

TOLérANCE

L’incidence globale des événements indésirables avec le Protelos n’a pas été différente de celle du placebo et ces événements ont été légers et transitoires. Les plus fréquents ont été des nausées et diarrhées. Par ailleurs, dans les études de phase III, le traitement par ranélate de strontium a été associé à une augmentation de l’incidence annuelle des complications thromboemboliques. La cause de cette augmentation demeure inconnue. Chez les personnes à risque, une attention particulière sera portée à l’apparition de signes et symptômes d’événements thromboemboliques.

INDICATION THérAPEUTIqUE

Le PROTELOS est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Il réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche. Les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPs) dans le traitement de l’ostéoporose (2006) indique que le ranélate de strontium couvre les « différentes formes » de l’ostéoporose post ménopausique incluant le traitement curatif des fractures vertébrales et périphériques. Plus récemment le champ s’est élargi par le remboursement dans l’ostéoporose post-ménopausique en absence de fracture chez les femmes ayant une diminution importante de la DMO (Tscore < -3) ou un T-score ≤ -2.5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture.

CONCLUSION

Le Ranélate de Strontium vient enrichir notre arsenal thérapeutique dans la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique. L’originalité de son mode action lui octroie une place privilégiée dans une stratégie préventive et curative de cette affection fréquente et chronique qu’est l’ostéoporose. g

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ATTEINTES OSSEuSES DES HISTIOCyTOSESDr Edouard PERTUISET, service de rhumatologie, Centre hospitalier René Dubos, Pontoise

LES HISTIOCYTOSES A CELLULES DE LANgErHANS

La cellule de Langerhans (Paul Langerhans, 1868)

Les histiocytoses à cellules de Langerhans (HCL), autrefois appelées histiocytoses X, regroupent des affections sporadiques d’étiologie inconnue (mais à forte prédisposition génétique), cliniquement polymorphes et caractérisées par une infiltration tissulaire granulomateuse contenant des cellules de Langerhans [23]. La prolifération cellulaire des HCL est le plus souvent monoclonale, ce qui n’est pas du tout synonyme de malignité [18]. Les HCL sont plus fréquentes chez l’enfant mais peuvent aussi survenir chez l’adulte. Les cellules de Langerhans appartiennent à la lignée des cellules dendritiques, dont elles ont la morphologie, et expriment fortement les antigènes HLA-DR. Elles sont normalement présentes dans l’épiderme et peuvent migrer vers les organes lymphoïdes régionaux. Elles possèdent les marqueurs suivants : glycoprotéine membranaire CD1a (CD40, CD52,

CD154), langerine (CD207), protéine cytoplasmique S-100, granules cytoplasmiques de Birbeck visibles en microscopie électronique (Fig. 1).


es histiocytoses constituent un ensemble de maladies hétérogènes tant sur le plan étiologique que clinique. Leur caractéristique commune est histologique ; il s’agit d’une accumulation tissulaire anormale d’histiocytes [23, 26]. Le terme d’histiocyte désigne des cellules dont les précurseurs sont d’origine médullaire (cellules sou-

ches hématopoïétiques), qui sont largement répandues dans l’organisme, et qui se répartissent en deux grandes lignées cellulaires ayant des caractéristiques morphologiques, phénotypiques et fonctionnelles distinctes. La lignée monocytaire/macrophagique a des fonctions centrées sur l’activité phagocytaire. La lignée des cellules dendritiques et des cellules de Langerhans a des fonctions centrées sur la présentation de l’antigène aux lymphocytes T. Sur le plan clinique, on distingue classiquement 3 groupes d’histiocytoses : 1) les histiocytoses à cellules de Langerhans ; 2) les histiocytoses non Langerhansiennes qui sont nombreuses et polymorphes (la prolifération pouvant être macrophagique ou dendri-tique non Langerhansienne); 3) les histiocytoses malignes. Les histiocytoses non Langerhansiennes peuvent être des histiocytoses hémophagocytaires d’origine variée (divers syndromes d’activation macrophagique), ou avoir une origine exogène, une origine infectieuse (maladie de Whipple), une origine héréditaire (maladie de Gaucher), ou encore être spo-radiques (réticulohistiocytose multicentrique, maladie d’Erdheim-Chester). Les histiocytoses peuvent être des maladies localisées ou systémiques. Parmi les organes les plus souvent atteints, on trouve le foie, la rate, les ganglions, la moelle osseuse et la peau. Certaines de ces maladies peuvent toucher les pou-mons et/ou le système nerveux central, dont l’atteinte est souvent grave.Les histiocytoses sont des maladies rares mais auxquelles le rhumatologue peut être confronté, surtout par le biais de l’atteinte osseuse que nous envisagerons ici en ce qui concerne trois grandes maladies : les histiocytoses à cellules de Langerhans, la maladie d’Erdheim-Chester et la maladie de Gaucher.

L

Figure 1. Granules de Birbeck (microscopie électronique) dans une cellule de Langerhans.

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Classification et diagnostic

On distingue : 1) les formes monotissulaires (70 % des cas), qui comportent le granulome éosinophile osseux (GEO), les histiocytoses pulmonaires isolées (très liées au tabagisme) et plus rarement les atteintes cutanéo-muqueuses ; 2) les formes pluritissulaires (30 % des cas) caractérisées par l’atteinte de plusieurs organes différents [11, 23]. L’âge de début est variable, allant de 2 mois à 83 ans, mais la médiane de l’âge du début de la maladie n’est que de 24 ans [11]. Au sein des HCL pluritissulaires, on distincte classiquement les formes multifocales et les formes diffuses. Les formes multifocales prédominent chez le grand enfant et l’adolescent et sont représentées typiquement par le syndrome de Hand-Schüller-Christian qui associe exophtalmie, ostéolyse crânienne et diabète insipide. Les formes diffuses prédominent chez le petit enfant de moins de 2 ans et constituent la maladie de Letterer-Siwe dont le pronostic est plus péjoratif que celui des formes multifocales.Le diagnostic d’HCL repose sur l’association d’un tableau clinique évocateur ou compatible, d’une imagerie compatible selon la localisation (os, poumon) et le plus souvent d’une preuve anatomopathologique obtenue par biopsie d’un tissu pathologique. L’image histologique est un granulome polymorphe où s’associent des cellules de Langerhans (noyau circonvoluté, cytoplasme faiblement éosinophile, marqueurs en immunohistochimie) et une quantité variable de polynucléaires éosinophiles, de lymphocytes, de macrophages, de polynucléaires neutrophiles, de fibroblastes. Les lésions récentes sont très cellulaires ; les lésions chroniques voient diminuer ces cellules et augmenter la fibrose et les cellules riches en lipides.

granulome éosinophile osseux

Le GEO représente 50 % des HCL de l’adulte. Il est plus souvent unique (60 à 80 % des cas) que multiple (20-40 %) [3, 19, 20, 24]. Ses localisations les plus fréquentes sont le crâne, le maxillaire inférieur, le bassin, les côtes, la clavicule, la diaphyse des os longs (fémur, humérus, tibia) et les vertèbres. Certaines lésions sont asymptomatiques. Les autres se manifestent par une douleur avec parfois tuméfaction locale. Une fracture pathologique est possible.L’atteinte vertébrale peut entraîner un tassement vertébral (vertebra plana chez l’enfant) avec le plus souvent respect du mur postérieur. L’aspect radiographique typique est celui d’une ostéolyse lacunaire à l’emporte pièce, sans condensation périphérique (Fig. 2) [3, 20, 23]. Une rupture corticale est possible, de même qu’une réaction périostée. La lésion est hyperfixante en scintigraphie osseuse et peut aussi être détectée par un TEP scan. Le bilan morphologique doit comporter la TDM et l’IRM [3]. L’aspect IRM, non spécifique, est le suivant : hyposignal ou isosignal en T1, hypersignal en T2 et en STIR, rehaussement après injection de gadolinium.

L’IRM peut mettre en évidence une extension dans les parties molles.

Le diagnostic du GEO repose sur la biopsie, soit percutanée, soit plus souvent chirurgicale. Le GEO multiple peut être présent d’emblée ou survenir au cours de l’évolution d’un GEO unique. Les localisations multiples doivent être recherchées par radiographie et scintigraphie osseuses [3]. L’évolution du GEO unique est le plus souvent bénigne. La lésion peut guérir spontanément après plusieurs mois ou années. L’âge est un facteur pronostique : le pronostic est bon chez l’enfant alors que chez l’adulte la maladie est plus évolutive [19]. Devant un GEO unique, l’indication thérapeutique doit tenir compte de l’évolution naturelle, de l’âge, de la localisation, du caractère symptomatique ou non, de l’existence ou du risque de complication, et de l’évolutivité lésionnelle. On peut proposer en première intention, soit l’abstention thérapeutique avec surveillance, soit le curetage chirurgical, parfois complété d’une greffe d’os spongieux et/ou d’une fixation en cas d’instabilité [20, 23]. Dans certains cas, on peut proposer une injection intralésionnelle de méthylprednisolone (40 à 200 mg) qui a été rapportée comme efficace [8, 18]. Le traitement du GEO vertébral de l’enfant consiste habituellement en une immobilisation rachidienne. Si la radiothérapie locale à faible dose est souvent efficace, elle est à proscrire a priori chez l’enfant en première intention du fait des risques de troubles de croissance et de carcinomes [18]. Néanmoins, elle est parfois nécessaire pour traiter une lésion non accessible chirurgicalement ou en seconde intention lors d’une récidive après chirurgie. Le traitement entraîne la guérison du GEO unique dans 97 % des cas [11].


Figure 2. Radiographie d’un granulome éosinophile de la voûte crânienne (lésion ostéolytique sans condensation périphérique).

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Dans les GEO multiples, il existe deux options thérapeutiques. Soit on effectue un traitement curatif d’une localisation révélatrice et on surveille les autres lésions ; soit on entreprend un traitement général du type de ceux préconisés dans les HCL disséminés mais n’excluant pas des traitements locaux associés [18]. Ce dernier cas s’adresse à des formes sévères avec des localisations osseuses multiples symptomatiques et/ou compliquées et/ou récidivantes.

Formes pluritissulaires des HCL

Les principales localisations sont l’os, la peau, les poumons, la région hypothalamo-hypophysaire (diabète insipide), les ganglions, le foie et la rate, l’intestin [11, 23]. Dans une série internationale de 188 patients adultes [1], une atteinte osseuse était présente chez 2/3 des patients. L’atteinte osseuse se traduit par des lésions ostéolytiques multiples dont les principaux sièges sont le crâne, la région ostéomastoïdienne, le maxillaire inférieur, les fémurs et le bassin. Une extension dans les parties molles est possible, à l’origine de manifestations compressives orbitaires, ORL, neurologiques.

L’évolution de ces HCL pluritissulaires est très variable, allant de formes spontanément régressives à des formes rapidement mortelles en passant par des formes chroniques et/ou récidivantes. Le pronostic individuel est difficile à établir en début d’évolution. Les facteurs de mauvais pronostic sont l’âge inférieur à 2 ans, l’étendue des atteintes, l’altération des fonctions de certains organes (foie, poumon), et l’évolution défavorable en début d’évolution malgré les traitements usuels [16, 18, 24].

Les traitements classiques de première intention sont la corticothérapie (notamment en bolus IV) de courte durée et la monochimiothérapie IV par vincristine, vinblastine ou étoposide (VP-16). La Histiocyte Society a récemment établi [9] que le traitement standard des HCL pluritissulaires chez l’enfant était l’association vinblastine et corticothérapie. Au moins 20 % des HCL pluritissulaires s’aggravent malgré le traitement standard et sont donc candidates à d’autres thérapeutiques [18]. Dans cette circonstance, la cladribine® (2-CDA) a donné des résultats encourageants chez l’enfant et chez l’adulte [18]. L’évaluation de ce traitement mérite d’être poursuivie. Le thalidomide peut être efficace dans des formes monotissulaires cutanées d’HCL [18], mais n’est pas efficace dans les formes systémiques de mauvais pronostic [15]. Dans les formes réfractaires, l’allogreffe de moelle osseuse avec conditionnement allégé, quand elle est possible (donneur compatible), peut entraîner une rémission complète, mais avec un taux de décès toxique qui reste d’au moins 20 % [21]. L’atteinte ostéolytique des HCL pourrait bénéficier d’un traitement par bisphosphonate, mais les publications restent très rares [2, 18].

La maLaDe D’eRDHeim-CHesteR

La maladie d’Erdheim-Chester (EC) est une forme très rare d’histiocytose non Langerhansienne, classée parmi les histiocytoses de surcharge endogène, sans anomalie génétique ou métabolique identifiée, et sans étiologie connue [17, 25].

Elle est caractérisée par une infiltration tissulaire granulomateuse faite d’histiocytes spumeux (Fig. 3) qui ne possèdent ni granule de Birbeck, ni protéine S100, ni marqueur membranaire CD1a, mais qui possèdent le marqueur membranaire CD68 de la lignée monocytaire/macrophagique.

La maladie d’EC a comme caractéristique une atteinte osseuse constante et évocatrice : lésions ostéocondensantes bilatérales et symétriques, siégeant dans les régions métaphysodiaphysaires des os longs des membres et respectant habituellement le squelette axial (Fig. 4).

Typiquement l’épiphyse est respectée, mais en fait son atteinte est présente dans 45 % des lésions [7]. De même, dans 1/3 à 2/3 des cas, l’aspect radiographique est hétérogène car traduisant des lésions ostéolytiques focales associées à l’atteinte ostéocondensante [7, 17, 25]. Il est rare que l’atteinte ostéolytique soit prédominante. Une périostose a été rapportée dans 2/3 des cas d’une série française de 11 patients [7]. Les principaux os touchés sont les fémurs et les tibias, plus rarement les humérus et les os de l’avant-bras.

L’atteinte des os plats est beaucoup plus rare : maxillaires, côtes, os iliaque, sternum. L’atteinte de la voûte crânienne est très rare et celle des vertèbres exceptionnelle.


Figure 3. Infiltration tissulaire par des histiocytes spumeux (flèche) dans une maladie d’Erdheim-Chester.

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Les lésions osseuses de la maladie d’EC sont hyperfixantes à la scintigraphie osseuse. Dion et al. [7] ont analysé par IRM les os des membres inférieurs chez 7 patients. L’aspect des lésions est le plus souvent hétérogène. Ces lésions sont en hyposignal T1. En T2 FAT-SAT, on observe soit un hypersignal, soit un signal intermédiaire hétérogène.

L’atteinte osseuse est souvent asymptomatique, des douleurs osseuses le plus souvent modérées n’étant rapportées que dans 40 à 50 % des cas [17, 25]. L’atteinte osseuse est de bon pronostic, même s’il existe des formes avec extension progressive. Elle ne justifie que rarement un traitement autre que les antalgiques. Dans ce cas, l’effet de la corticothérapie ou de la radiothérapie est inconstant et globalement décevant [18, 25].

La gravité de la maladie d’EC est liée aux atteintes extra-osseuses : infiltration rétropéritonéale (risque de compression des uretères), infiltration intra-orbitaire (exophtalmie et risque de compression du nerf optique), atteinte intrathoracique (péricarde, myocarde, plèvre, poumon), atteinte du système nerveux central (diabète insipide, localisations cérébrales ou cérébelleuses, infiltration de la dure-mère). Dans les formes avec manifestations extra-osseuses sévères, un traitement est nécessaire. Malheureusement, l’efficacité des traitements utilisés dans les HCL est ici faible [18].Le diagnostic de maladie d’EC nécessite classiquement une preuve histologique obtenue par la biopsie. Toutefois, quand

l’aspect de l’atteinte osseuse est caractéristique, la biopsie n’est pas indispensable.Une équipe allemande a rapporté l’efficacité, chez deux patients, d’un traitement d’attaque par cures IV de vinblastine suivi d’un traitement d’entretien par mycophénolate mofétil (CELLCEPT®), ceci avec une corticothérapie associée [13]. L’équipe oncologique de Houston [5] a rapporté une importante amélioration de plusieurs manifestations systémiques (y compris des douleurs osseuses) chez trois patients traités par interféron a. Plus récemment, Haroche et al. [10] ont rapporté 8 patients atteints d’une maladie d’EC systémique traités par interféron a (3 à 9 MU x 3 par semaine) pendant des durées allant de 1 à 46 mois. L’efficacité a été variable, mais des améliorations ont été notées chez certains patients concernant l’infiltration péri-aortique et l’atteinte du système nerveux central. Les auteurs semblent proposer l’interféron a en traitement de première ligne en cas d’atteinte cardiovasculaire ou neurologique [10]. L’évaluation de l’interféron a mérite d’être approfondie dans cette indication.

LA MALADIE DE gAUCHErUne maladie génétique rare

La maladie de Gaucher, que l’on classe parmi les histiocytoses de surcharge [6], est une maladie génétique rare, à transmission autosomique récessive [4]. C’est la plus fréquente des maladies lysosomales et des affections héréditaires du métabolisme des glycolipides (dyslipidose). Elle est la conséquence d’un déficit de l’enzyme lysosomale appelée b-glucocérébrosidase, qui intervient dans la dégradation des glycosphingolipides des membranes cellulaires, et dont le gène est situé sur le bras court du chromosome 1 (1q21) [4, 6, 14]. La maladie de Gaucher est donc une maladie de surcharge où survient une accumulation de glucosylcéramide dans les lysosomes des macrophages du système réticulo-endothélial. Ces macrophages prennent un aspect caractéristique de « cellules de Gaucher » (Fig. 5).


Figure 4. Radiographie : lésions ostéocondensantes homogènes diffuses dans une maladie d’Erdheim-Chester (respect des anciens cartilages de croissance).

Figure 5. Cellule de Gaucher.

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Ces macrophages sont activés et sécrètent des cytokines pro-inflammatoires : IL-1, IL-6, IL-10, M-CSF. Cette activation macrophagique est à l’origine de lésions des tissus atteints, lésions qui peuvent devenir irréversibles et aboutir à une perturbation de la fonction de l’organe touché.

En Europe de l’Ouest, la prévalence de la maladie de Gaucher est comprise entre 1/57 000 et 1/111 000 [4, 22]. Le taux de prévalence est élevé dans la population juive ashkénaze : 1/400 à 1/2500. S’il existe plus de 300 mutations différentes connues pour être à l’origine de la maladie, les 5 les plus fréquentes sont N370S, 84GG, L444P, IVS2 et Rec. Les malades sont donc homozygotes et les hétérozygotes sont sains.

L’accumulation pathologique de glucosylcéramide, stocké dans les lysosomes des macrophages (cellules de Gaucher), prédomine dans le foie, la rate et la moelle osseuse. Ceci explique que l’atteinte de ces organes soit à l’origine des manifestations cliniques les plus fréquentes, notamment l’hépatosplénomégalie avec hypersplénisme. Il existe 3 phénotypes cliniques de la maladie de Gaucher : le type 1 qui concerne 94 % des patients et qui ne comporte pas d’atteinte neurologique clinique ; les types 2 (1 %) et 3 (5 %) qui sont beaucoup plus rares mais plus sévères, car le début est précoce et ils comportent une atteinte neurologique.

Une atteinte osseuse fréquente

Le rhumatologue peut donc être confronté à la maladie de Gaucher de type 1. Si la maladie se révèle le plus souvent chez l’enfant, il existe des formes peu symptomatiques dont le diagnostic n’est porté que tardivement à l’âge adulte. Les manifestations ostéo-articulaires sont présentes dans 80 % des cas et sont volontiers révélatrices [4, 6]. Elles sont à l’origine d’une morbidité qui comporte des douleurs, un handicap fonctionnel, une altération de la qualité de vie et parfois des complications orthopédiques.

Il s’agit de douleurs aiguës et/ou chroniques, rachidiennes, osseuses et/ou articulaires, qui sont la conséquence de l’infiltration médullaire et de phénomènes ischémiques surajoutés. Les crises douloureuses sont essentiellement liées à un infarctus osseux ou à une ostéonécrose aseptique. Les ostéonécroses aseptiques siègent aux têtes fémorales, mais aussi aux têtes humérales, aux condyles fémoraux, aux plateaux tibiaux, plus rarement à la mâchoire ou aux pieds [27]. L’infarctus osseux survenant sur un os long est responsable d’une douleur aiguë accompagnée de signes inflammatoires cliniques et biologiques, ce qui doit toujours faire éliminer une ostéomyélite infectieuse à l’instar de la drépanocytose. Les radiographies, la scintigraphie osseuse et l’IRM montrent les signes habituels des lésions d’ostéonécrose et d’infarctus

osseux. De manière plus générale, la scintigraphie osseuse est nécessaire pour l’évaluation osseuse initiale des lésions [4] et l’IRM permet une évaluation du degré d’infiltration médullaire qui se traduit par un hyposignal en T1 et en T2 [12]. Des lésions ostéolytiques des os longs peuvent se compliquer de fractures pathologiques. La maladie de Gaucher peut aussi entraîner une ostéopénie ou une ostéoporose avec parfois des fractures : fracture-tassement vertébral, fracture extra-vertébrale [18]. L’ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique permet de mesurer la densité minérale osseuse et donc de dépister une ostéopénie et une ostéoporose avant le stade fracturaire [12].

Au cours de la croissance, la maladie de Gaucher est responsable de troubles du remodelage osseux. Une des conséquences est la déformation des métaphyses en flacon d’Erlenmeyer (Fig. 6) [4].

Cet aspect radiographique, que l’on peut observer même chez des patients asymptomatiques, consiste en un élargissement des métaphyses fémorales inférieures et tibiales supérieures accompagné d’un amincissement de la corticale. Il traduit la localisation préférentielle des cellules de Gaucher à ces deux sites dans les membres inférieurs.En dehors des grands signes classiques de la maladie de Gaucher (hépatosplénomégalie avec douleurs abdominales, hypersplénisme et ses conséquences : anémie, hémorragies), on peut observer assez fréquemment une asthénie chronique, un retard pubertaire et un retard de croissance (mais la taille adulte est habituellement normale). Il faut se méfier du risque de surinfection.Si le myélogramme permet la mise en évidence des cellules de Gaucher, le diagnostic nécessite le dosage de l’activité enzymatique de la b-glucocérébrosidase dans les leucocytes circulants qui montre des valeurs de 10 à 30 % de la normale [18]. Cette activité est d’environ 50 % chez les sujets hétérozygotes.

Figure 6. Déformation en flacon d’Erlenmeyer de la métaphyse fémorale inférieure.

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Le test génétique est disponible et permet de rechercher les 5 mutations les plus fréquentes par technique de polymerase chain reaction (PCR).

un traitement substitutif efficace

Le traitement enzymatique substitutif (TES), utilisé depuis 1991, a constitué un progrès considérable [4, 18]. L’enzyme, la b-glucocérébrosidase modifiée, se fixe aux récepteurs membranaires du mannose des macrophages, est internalisée dans la cellule et est délivrée aux lysosomes. Elle ne passe pas la barrière hémato-encéphalique et n’a pas d’efficacité sur l’atteinte neurologique. Cette enzyme a d’abord été l’aglucérase (CEREDASE®) qui a été remplacée, à partir de 1996, par l’imiglucérase (CEREZYME®), forme recombinante produite à partir de cellules CHO [18]. Le TES a été démontré efficace et bien toléré sur des durées de traitement dépassant maintenant 12 ans. Il diminue l’importance de l’hépatomégalie et de la splénomégalie jusqu’à 60 %, améliore les cytopénies, et il diminue les douleurs osseuses et les crises douloureuses chez la plupart des patients. Il améliore donc la qualité de vie.

Le coût du traitement par CEREZYME® est très important. De ce fait, et compte tenu de la grande variabilité dans la sévérité des formes habituelles de type 1, une évaluation individuelle spécialisée constitue une étape indispensable pour déterminer si le patient justifie d’un TES [18]. Le TES peut être indiqué dans des types 1 et 3, mais pas dans le type 2.

Le but du traitement est d’améliorer les symptômes et de prévenir des lésions irréversibles en diminuant l’importance de la surcharge tissulaire. En France, l’autorisation de prescription du CEREZYME® est soumise à l’approbation d’un comité national d’évaluation, le CETG (Comité d’étude du traitement de la maladie de Gaucher). En 2006, 400 patients atteints de maladie de Gaucher étaient répertoriés dans le registre national français et 195 étaient traités par l’enzyme de substitution [4]. Le CEREZYME® (flacon de 400 UI) est administré par perfusion intraveineuse (2 à 3 heures) tous les 15 jours à une posologie initiale de 60 UI/Kg. En cas d’amélioration après 6 à 12 mois, cette posologie unitaire peut être diminuée progressivement jusqu’à 30 UI/Kg.

Depuis 2003, un nouveau traitement est disponible : le miglustat (ZAVESCA®) [4 18] qui est un inhibiteur de la glucosylcéramide synthétase, enzyme participant à la formation du glucosylcéramide. La réduction de cette synthèse limite la quantité accumulée en cas de déficit en b-glucocérébrosidase. Le miglustat a l’avantage d’une prise orale (100 mg 3 fois par jour) et de traverser la barrière encéphalique. Toutefois, il entraîne des effets indésirables : diarrhée, perte de poids, tremblement, neuropathie périphérique. Il est moins efficace

que le TES (en dehors du cerveau) mais peut être indiqué dans des formes modérées de type 1 ou chez des patients ne pouvant pas recevoir de perfusions (allergie, raisons personnelles).Les douleurs de l’atteinte osseuse sont traitées par antalgiques. L’atteinte ostéopéniante ne répond pas bien au TES. Il est logique d’utiliser, dans ces cas, un traitement par bisphosphonate. Wenstrup et al. [28] ont effectué une étude randomisée chez 34 patients adultes, ayant un type 1 traité par TES depuis au moins 24 mois, traités par alendronate ou placebo. L’analyse de la densité minérale osseuse (DMO) à 18 mois a montré une amélioration statistiquement significative de la DMO lombaire dans le groupe alendronate par rapport au groupe placebo. En revanche, les lésions radiologiques focales des os longs n’ont pas été modifiées. Une prise en charge orthopédique des enfants et des adultes atteints de maladie de Gaucher peut être nécessaire, notamment pour la mise en place d’une prothèse de hanche ou de genou [12]. Chez ces patients, toute chirurgie doit être l’objet d’une vigilance particulière vis à vis des risques hémorragiques et infectieux.

CONCLUSION

L’atteinte osseuse des histiocytoses peut être révélatrice d’une maladie systémique, parfois grave. La démarche diagnostique doit donc être connue du rhumatologue. Une prise en charge en milieu spécialisé s’impose le plus souvent. Les explorations à la recherche des différentes localisations sont indispensables. Le granulome éosinophile osseux n’est pas exceptionnel chez l’adulte et sa prise en charge relève de la collaboration entre rhumatologue, radiologue et chirurgien orthopédiste. Le traitement par enzyme de substitution a considérablement amélioré le pronostic de la maladie de Gaucher de type 1. g

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Les données paléo-pathologiques témoignent que le squelette est le dépositaire, entre autre, de la mémoire des maladies ostéo-articulaires. Véritable archive biologique, l’os est un témoin privilégié des conditions de vie et de mort de nos ancêtres, ainsi que l’attestent d’innombrables vestiges en raison de son extrême capacité de conservation. Même les plus lointains d’entre eux souffraient déjà d’arthrose, sans doute la maladie la plus ancienne de l’humanité, de spondylarthrite ankylosante, d’ostéochondrose vertébrale, d’hyperostose, et quelquefois d’ostéoporose !

Hippocrate II de Cos (460-377 av. J.-C.) médecin grec, fils d’un prêtre d’Asclépios, est le premier à parler de l’observation clinique et à préconiser des traitements simples qui ne doivent pas nuire au malade. Pour lui, l’explication des maladies fait appel à la Théorie des Quatre Humeurs : le

sang, la lymphe, la bile jaune et la bile noire dont découlent

LE RHUMATISME,uNE HISTOIRE QuI N’EN FINIT PAS !

e terme de rhumatisme, dont la racine grecque a longtemps focalisé l'attention sur son seul aspect de fluxion, existe depuis l'Antiquité mais a progressivement perdu au cours des siècles sa pertinence étio-pathogénique. Au cours de ce glissement sémantique, il a conservé un statut nosographique vague mais familier, très ancré

dans le langage quotidien. L'histoire du rhumatisme permet de reconstituer cette longue «saga épistémologique » qui n'a pas encore dit son dernier mot et dont l’histoire en effet continue de s’écrire tous les jours.

L

Dr Gilbert GUIRAUD, Muret-en-Comminges

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les Quatre Tempéraments. Le bon équilibre des humeurs conditionne la bonne santé, l’excès, ou à l’inverse le défaut de l’une d’elles est responsable de la maladie. Le Corpus Hippocratum est un ensemble de Traités qui ne sont pas tous de sa main mais qui appartiennent toutefois à la même école de pensée. Pour les maladies des articulations, dont la nosologie n'est qu’embryonnaire dans le Traité correspondant, le Corpus différencie toutefois très bien la goutte de l'arthritis (qui pour Grmek correspond à notre Rhumatisme Articulaire Aigu).

galien de Pergame (131-201), médecin et philosophe grec établi à Rome, étudie l’anatomie animale, ce qui lui permet de faire d’importantes découvertes, qu’il va appliquer un peu trop vite à l’homme. Continuateur de la pensée d’Hippocrate, son influence reste considérable en Occident

jusqu'à la fin du XVIIIème siècle.

Le rheuma correspond à une humeur qui prend naissance dans la tête et s’écoule vers les parties plus bas situées pour s’arrêter dans l’organe affecté. Le terme n’a donc pas de signification nosologique mais seulement pathogénique et concerne n’importe quelle affection résultant d’un épanchement des humeurs. Lorsqu’elles se localisent sur les articulations, et dans ce cas seulement, elles entraînent une affection articulaire : par exemple, au niveau du pied , elles déterminent la podagre, au niveau des mains la chiragre.

Le rheuma explique ainsi pendant plusieurs siècles l’étiopatho-génie des maladies articulaires et la confusion entre la goutte et les autres rhumatismes va perdurer de l’antiquité jusqu’à la fin du XVIIIème siècle alors qu’elle était bien différenciée de l’arthritis dans le Corpus hippocratique. Dès lors, l’histoire de la

Momie de Ramsès II

L’examen radiographique de la momie de Ramsès II, qui régna de 1298 à 1232 avant J. C., révèle de nombreuses lésions ostéo-articulaires : l’effacement des articulations sacro-iliaques et l’ossification du ligament vertébral commun

antérieur évoquent une spondylarthrite ankylosante, l’ascension de la tête humérale, le pincement de l’interligne omo-huméral, une néo-articulation acromio-humérale, des calcifications péri-articulaires, suggèrent une rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite.

rhumatologie se confond avec celle de la goutte, monopolisant l’intérêt du corps médical au détriment de toute autre pathologie et paraissant même les résumer toutes. Sa très longue histoire permet même de reconstituer l'histoire de la pensée médicale des maladies rhumatismales.

Quant au terme de « rhumatisme » compris dans sa signification actuelle, il apparaît pour la première fois dans la littérature médicale occidentale dans un ouvrage de John de Trévise en 1398, intitulé « Sometyme Rewmatyk Humors » qui le désigne par le mot rheumatic. À partir de ce moment-là et avec des fortunes diverses, le rhumatisme verra progressivement son sens se réduire aux seules maladies articulaires.

La goutte, connue depuis très longtemps, a occulté pendant des siècles toutes les autres maladies dites rhumatismales, paraissant même les résumer toutes. Sa très longue histoire permet même de reconstituer l’histoire de la pensée médicale des maladies rhumatismales : il y a d’abord eu une longue période qui s’étale du Vème siècle av. J.-C. à la fin XVIIIème siècle, où la goutte partage avec toutes les autres maladies une origine humorale, puis, à partir du XIXème siècle, la lente émergence de l’origine métabolique de la maladie.

Sydenham (1624-1679) lui-même considère la crise de goutte comme une tentative de la nature « pour détruire la matière peccante en la déposant dans les articulations, puis en l’éliminant par une perspiration insensible. »

Ambroise Paré (1509-1590), quelques années avant, n’hésitant pas à se munir du chapeau pointu des médecins, affirme péremptoire : « l’origine de la défluxion des goutes vient du cerveau et du foye. »

Avicenne (980-1037) dans son Canon explique par ailleurs : « que les jointures des pieds et des mains se prennent parce qu’elles offrent plus que les autres régions un espace à l’humeur morbide, parce qu’elles sont de complexion faible et froide. »

Mais dès le XVIIème siècle, quelques fortes personnalités vont commencer à ébranler la solide construction humorale et c’est ainsi que Van Leeuwenhoeck (1632-1723) à partir d’un instrument rudimentaire de sa fabrication, le premier microscope, décrit la présence de cristaux au sein des tophus. Maladie des classes sociales les plus élevées, mais pas exclusivement, la goutte du pauvre existe aussi mais on en parle moins, la goutte restera très fortement connotée à la suralimentation et à l’excès de boissons.

(À suivre...)

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Tarif TTC : 40 € / an (4 numéros)

INTERvIEw Du PR PIERRE DELMAS7e CONGRèS DE L’ECCEO, PORTO, 31 MARS 2007

Propos recueillis par Michel BODIN

Le Rhumatologue- Pr Delmas, bonjour, Nous sommes à Porto, au congrès de l’ECCEO, qui semble de plus en plus suivi au fil des ans. Quelles sont vos impressions sur ce congrès ?

Pr Pierre Delmas- On pourrait penser qu'avec l'évolution des moyens de communication actuels, tel l'Internet, l'intérêt des congrès pourrait s'estomper. Je n'en crois rien. L'ECCEO représente le plus gros congrès européen traitant de l'architecture osseuse. Le nombre des participants, la qualité des présentations effectuées

témoignent de l'évolution constante des connaissances sur ce sujet, tant en matière de symptomatologie que de démarche thérapeutique. Pour moi, rencontrer les experts est primordial, dans la mesure où j'ai tendance à privilégier les contacts directs. Par ailleurs, on sait de plus en plus de choses sur l'épidémiologie, la morbi-mortalité ; la démarche diagnostique progresse sans cesse, en raison de nouvelles techniques d'imagerie. De plus, et vous le voyez bien, la mise au point de nouveaux traitements est constante, ce qui permet de choisir la thérapeutique la mieux adaptée au malade.

Le Rhumatologue - Justement, il existe une grande variété de produits, avec des mécanismes d'action différents...

Pr Pierre Delmas - Je considère cette diversité comme indispensable ; voyez ce qui s'est passé pour l’HTA. Depuis des dizaines d'années se sont développées des molécules que l'on pouvait initialement

considérer comme concurrentes. Elles sont désormais estimées comme complémentaires.

En matière d'ostéoporose, il en va de même. Nous avons eu la chance de bénéficier d'un remboursement de l'ostéodensitométrie sous certaines conditions, ce qui permet de dépister un nombre croissant de cas d'ostéoporose. Si celle-ci est présente, les traitements sont désormais remboursés, là encore sous certaines conditions, avant l'apparition de la première fracture. Cette meilleure précision du diagnostic devrait nous permettre d'affiner nos prescriptions thérapeutiques. Or, les mêmes produits ne peuvent s’adapter à tous ; ils doivent être différents car les malades le sont. J'estime que chaque produit à un rôle à jouer. Plus on dispose de traitements efficaces, plus les patients ont des chances d'être convenablement traités, à la condition évidente que les prescripteurs, eux aussi, s'informent régulièrement... Le diagnostic d'une ostéoporose, c'est en général l’engagement d'un traitement pour 30 ans, et nul ne peut raisonnablement penser que la ou le malade va prendre la même molécule pendant les 30 années qui viennent...

Le Rhumatologue - Vous êtes à l’origine de l'étude REAL, qui traite comparativement de deux médicaments de la classe des bisphosphonates. À propos de cette étude, j'aimerais poser une question complémentaire : il s'agit d'un essai rétrospectif qui a montré une plus grande rapidité d'action du risédronate chez les femmes ostéoporotiques. Ne pouvait-on envisager la même étude réalisée de manière prospective et comparative ?

Pr Pierre Delmas - Je pense que non. L'ostéoporose est un domaine bien particulier, dans lequel la conduite d'essais prospectifs et

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Lors du récent congrès ECCEO sur l'ostéoporose, qui s'est tenu à Porto du 28 mars au 1er avril 2007, nous avons rencontré le Pr Pierre DELMAS, chef de service du département de rhumatologie de l'hôpital Édouard Herriot à Lyon, et directeur de l'unité INSERM 831, chargée de recherche sur la physiopathologie des ostéopathies fragilisantes. Celui-ci a bien voulu répondre aux questions de la rédaction.

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comparatifs est pratiquement impossible à réaliser : pour montrer une différence entre deux produits d'efficacité comparable, nous devrions recourir à un très grand nombre de patients sur une longue période de temps, soit un travail coûteux, avec de grands risques de ne pouvoir être démonstratifs. De toute façon, ne croyez pas que les analyses comparatives rétrospectives comme celle-ci puissent être considérées comme de moindre valeur : bien au contraire, dans le domaine de l'ostéoporose comme dans beaucoup d'autres (je pense particulièrement, là encore, au domaine cardio-vasculaire), on s'attache de plus en plus à la réalisation d'études observationnelles en pratique clinique, c'est-à-dire en vraie grandeur, permettant d'obtenir des données sur les qualités thérapeutiques d'un produit dans son contexte, à la différence des études comparatives prospectives. D’ailleurs, pour les Anglo-Saxons, il existe deux termes différents pour définir l'efficacité d'un médica-ment : les études observationnelles sont définies sous l'appellation d’ « effectiveness studies », les autres sous celui d’ « efficacy studies ».

Le Rhumatologue- Revenons de manière plus générale sur la classe des bisphosphonates. Indépendamment des variations d'ef f icacité constatées pour l 'un ou l 'autre produit , i l existe une grande évolution des modes d'administration : la prise de cette classe de produits, init ialement journalière, puis hebdomadaire, devient mensuelle, et bientôt annuelle. Qu'en pensez-vous ? Est-ce obligatoirement le gage d'une meilleure observance ?

Pr Pierre Delmas- Je n'en suis pas certain. Il est indéniable que passer d'une prise journalière à une prise par semaine a pu être vécu comme un énorme progrès : prendre tous les jours un comprimé à jeun, avec un grand verre d'eau du robinet, en attendant une demi-heure avant de prendre son café ou son thé me paraît une démarche contraignante. Passer à une prise hebdomadaire a changé la vie des malades. Par la suite, s'orienter vers une posologie mensuelle, voire annuelle ne constitue pas forcément un progrès. Certains patients,

soumis à une prise hebdomadaire, auxquels on proposera une prise par mois, considéreront cette possibilité comme intéressante ; à l'inverse, d'autres malades, bien organisés, ayant l'habitude de prendre leur comprimé une fois par semaine, à jour fixe, par exemple le dimanche, ne souhaiteront pas changer ce rythme. Il faudra voir à l'usage ; peut-être des études de préférence nous donneront-elles des indications. Pour moi, là encore le principal est d'avoir le choix. En tout état de cause, l'apparition de classes thérapeutiques nouvelles, basées sur des mécanismes d'action différents, ouvre certes l'éventail des possibilités de traitements, mais

ne saurait constituer un élément susceptible de diminuer l'intérêt des bisphosphonates pour la prise en charge de l'ostéoporose.

Le Rhumatologue- vous évoquez les nouveaux traitements. Les activités de recherches sur l'ostéoporose semblent ces dernières années se développer de manière exponentielle. Pour conclure, pourriez-vous nous donner votre avis sur ce point ?

Pr Pierre Delmas - Il me suffirait pour répondre de donner quelques chiffres sur l'importance de cette maladie dans le monde, comme par exemple le nombre de personnes atteintes en Europe, aux États-Unis, et au Japon, qui est d'environ 75 millions. La morbi-mortalité est énorme. En Europe, il se produit une fracture ostéoporotique toutes les 30 secondes. Les arguments économiques sont également

particulièrement parlants : toujours pour la seule Europe, les coûts directs estimés des fractures ostéoporotiques ont été en 2000 de près de 32 milliards d'euros, et l'évaluation pour 2050 devrait être de l'ordre de 76 milliards d'euros. C'est une maladie dangereuse, souvent et longtemps silencieuse, et l'OMS fait figurer l'ostéoporose parmi les plus préoccupants des problèmes de santé publique. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que les travaux destinés à améliorer la prise en charge de cette maladie prennent une telle dimension... g

Les 10 points-clés de l’étude REAL

1. Etude rétrospective sur base de données de 2 systèmes d’assurance-maladie aux USA.

2. Inclusion des dossiers de femmes ménopausées de plus de 65 ans entre juillet 2002 et septembre 2004.

3. Incidence des fractures non vertébrales sur 12 mois : 507, dont 109 fractures de hanches.

4. 21 615 femmes ont reçu pendant 1 an de l’alendronate, 12 215 le risedronate.

5. A 6 mois, l’incidence des fractures non vertébrales sous risedronate, comparativement à celle observée sous alendronate, est de - 46 %.

6. De même, l’incidence des fractures de hanches sous risedronate est de – 18 %.

7. Comparativement à l’alendronate, le risedronate diminue le risque de fracture de hanche de 43 % .

8. A 12 mois, les résultats pour les 2 produits sont similaires.

9. La tolérance comparée des 2 produits n’a pas été étudiée.

10. Sur les fractures non vertébrales, le risedronate agit donc plus rapidement, par une réduction significative et plus précoce du risque fracturaire.

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uNE GONALGIE ATyPIQuE

n homme de 47 ans se présente pour des gonalgies mécaniques d’aggravation progressive depuis 6 mois sans notion de traumatisme. Les clichés standard n’ont pas montré d’anomalie.Une IRM du genou est réalisée.

Qu'en pensez-vous ?

U

Dr David PETROvER, Service de Radiologie, Hôpital Lariboisière, Paris


Figure 3. Axial T2 Fat Sat

Figures 2a et 2b. Sagittal T2 FatSat

1 3

2a 2b

Figure 1. Sagittal T1

DESCrIPTION rADIOLOgIqUE Les coupes sagittales T2 fat sat et T1 montrent un ligament croisé antérieur extrêmement épaissi présentant un hypersignal T2 franc et siège de multiples petites logettes micro kystiques.Cet aspect, qui pourrait faire discuter une rupture, contraste avec la conservation de l’obliquité anatomique normale du ligament croisé et l’absence d’autre anomalie post traumatique, en particulier de contusion osseuse. On note toutefois un discret œdème osseux en zone d’insertion osseuse des ligaments croisés.Enfin, on note l’existence d’une image kystique, liquidienne pure, en hypersignal T2, sans paroi, présente au contact de l’insertion fémorale du ligament croisé antérieur. Cette image est typique d’un kyste mucoïde de la tente des croisés.

DISCUSSION

L’hémangiome intra-osseux est une lésion bénigne rare Le diagnostic retenu est celui de dégénérescence mucoïde du ligament croisé antérieur associée à un kyste mucoïde du ligament croisé antérieur (ou ganglion cyst encore appelé kyste de la tente dans cette localisation).La première description, en 1924, par Caan et coll., fait suite à une arthroscopie de routine mettant en évidence un kyste du ligament croisé antérieur. A l’époque, seule l’arthroscopie permettait l’identification de cette anomalie. Ils sont de découverte bien plus fréquente depuis la généralisation de l’imagerie en coupe et en particulier de l’IRM du genou en routine clinique.Les kystes mucoïdes intra articulaires sont signalés chez 1,3 % des patients et dans 20 % des cas sont décrits au contact du ligament croisé antérieur(1).Dans la plupart des cas, il s’agit de découverte fortuite sans lien avec la symptomatologie sur l’IRM.Quelques cas dans la littérature rapportent une symptomatologie associée qui peut être variable, incluant une douleur du compartiment interne, un blocage mécanique en flexion, un claquement, voire une tuméfaction postérieure liée à la présence du kyste.

Deux théories physiopathologiques coexistent actuellement.La première attribue la présence de kystes mucoïdes à la production de mucine liée à la dégénérescence du tissu conjonctif du ligament croisé.La seconde théorie considère comme responsable une hernie de la tente synoviale des croisés au sein d’un défect de la capsule articulaire ou de la gaine du ligament lui-même, relativement similaire à celle des kystes arthrosynoviaux du poignet.

Pour certains auteurs, il pourrait s’agir du mode de cicatrisation d’une rupture partielle, néanmoins aucune preuve documentée n’a jusqu’ici établi ce lien.L’ensemble des résultats de l’étude de Bergin et coll. prouve a priori qu’en l’absence de traumatisme -il s’agissait d’un critère d’exclusion-, une dégénérescence du mucoïde du ligament croisé et un kyste de la tente peuvent survenir.

Un article a cependant rapporté le cas d’une patiente de 23 ans ayant présenté des douleurs et une tuméfaction du genou avec sensation de blocage à répétition suite à un épisode d’entorse.L’exploration arthroscopique n’avait montré qu’une dégénérescence mucoïde du ligament croisé antérieur, ce qui faisait dire à l’auteur que cet aspect pouvait être une forme cicatricielle post traumatique de remaniement du LCA.

En pratique, les tests cliniques, en particulier le test de Lachman, sont en général négatifs.Dans l’article de l’AJR cité plus haut, sur une population de 48 patients, seuls trois présentaient un Lachman douteux et un seul un Lachman positif. Ce dernier a bénéficié d’une arthroscopie confirmant l’absence de rupture du ligament croisé en dehors de l’aspect de dégénérescence.

Les kystes du LCA, comme les microkystes de dégénérescence kystique mucoïde, ne présentent pas de communication avec l’articulation ou la capsule synoviale.

Leur contenu est essentiellement mucoïde, identique à celui d’un kyste arthro-synovial périphérique retrouvé au genou ou au poignet, d’aspect translucide, en gelée de pomme.

DIAGNOSTIC :dégénérescence mucoïde du ligament croisé antérieur

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Sur 18 patients qui présentaient uniquement une dégénérescence mucoïde sans kyste de la tente associé, 50 % souffraient de douleurs de genou et 33 % présentaient un gonflement du genou(1).

En imagerie, les radiographies standard ne montrent pas de signes évocateurs du diagnostic et l'arthrographie méconnaît généralement les formations kystiques de l'échancrure inter-condylienne. Une échographie du creux poplité et de l'échancrure permettrait de faire le diagnostic positif de kyste dans la très grande majorité des cas. Elle montre une formation hypoéchogène avec liseré périphérique iso- ou hyper-échogène en fonction de l'épaisseur de la coque. L'échographie reste cependant un examen rarement demandé devant un genou douloureux car elle ne permet pas de bien étudier l'appareil ménisco-ligamentaire et le kyste peut être manqué si de localisation profonde sur un gros genou.

L’aspect typique en IrM qui fait le diagnostic, est celui d’une hétérogénéité en hypersignal diffus du ligament croisé antérieur sur les coupes sagittales. Il est en général augmenté de volume et siège de multiples microkystes intra ligamentaires en hypersignal T2. Il peut s’associer à une formation kystique plus marquée en regard de son insertion proximale correspondant à un véritable kyste de la tente des croisés, comme dans notre cas.

Les signes qui permettent d’écarter une rupture du croisé sont, outre l’absence de notion de traumatisme, l’absence d’œdème osseux post contusionnel et l’absence de véritable kystisation du ligament croisé. De plus, notion importante, le ligament conserve toujours une obliquité normale (parallèle à la ligne de Blumensaat).Toutefois, l’expérience montre qu’il existe parfois un discret œdème osseux en regard de l’insertion du tendon lié, présence d’hypertrophie synoviale chronique en cas de dégénérescence, cet œdème n’est pas discriminant puisqu’il peut également parfois être retrouvé en zone d’arrachement ligamentaire lors des traumatismes.

Trois méthodes thérapeutiques sont décrites : la ponction infiltration, la résection arthroscopique et plus rarement l'exérèse par arthrotomie.

Dans la plupart des cas, les kystes de la tente des croisés symptomatiques justifient en premier lieu un traitement par ponction évacuation puis infiltration sous contrôle échographique. Les résultats d’une série portant sur 38 cas(2) montrent, pour ceux traités par ponction puis infiltration, une guérison dans plus de la moitié des cas. Les mauvais résultats se voient surtout pour les kystes de petite taille à paroi épaisse ou d'aspect multi-cloisonné.

La résection du kyste par voie d'abord arthroscopique semble avoir une efficacité supérieure. On ne retrouve pas, en effet, dans la littérature, d'échec de ce traitement(2). Il peut être difficile de visualiser le kyste, notamment en cas de localisation haute dans l'échancrure en arrière des insertions des ligaments croisés. L'IRM préopératoire permet de localiser très précisément la position du kyste par rapport aux ligaments croisés, favorisant ainsi son repérage lors de l'intervention. Bien que la résection par voie d'abord arthroscopique comporte toujours le risque inhérent à toute intervention chirurgicale, elle reste une technique fiable pour traiter un kyste symptomatique. En outre, elle permet de pratiquer l'ablation d'une formation kystique vraisemblablement asymptomatique lorsqu'une lésion intra-articulaire ayant justifié la réalisation de l'IRM nécessite un geste chirurgical par voie d'abord arthroscopique(2).

La chirurgie par arthrotomie reste un traitement toujours possible en cas d'échec des 2 techniques précédentes, en particulier en cas de kyste postérieur se développant en arrière et au-dessus de l'échancrure inter-condylienne.

CONCLUSION

Les lésions kystiques du genou et en particulier le kyste mucoïde du ligament croisé antérieur sont des anomalies fréquemment découvertes en IRM. Souvent asymptomatiques, elles peuvent être parfois responsables de douleurs du genou.La dégénérescence mucoïde du LCA est souvent associée à ces kystes de la tente et probablement à relier au sein de la même entité.En termes d’imagerie, le diagnostic différentiel essentiel est une rupture partielle du ligament croisé. L’absence de notion traumatique permet, comme l’absence de disparité de calibre et la conservation de l’obliquité normale du ligament, de poser le diagnostic.Une infiltration cortisonique sous échographie permet souvent la régression des symptômes. g

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SELON uNE éTuDE Du MINISTèRE,EN 2005 LE REvENu MOyEN DES RHuMATOLOGuES A BAISSé DE 3,5 % Jean-Pol DuRAND, Paris

Globalement, l’étude montre que les médecins, toutes spécialités confondues, ont perçu, en moyenne, 82 100 € de revenu libéral net de charges. Quelle que soit la durée de leur activité libérale : les médecins à exercice mixte – salariée et libérale – n’étant pas décomptés de l’enquête. Ces revenus libéraux moyens perçus en 2005 sont en hausse de 1,9 % par rapport à ceux de 2004. Ce qui, compte tenu d’une inflation à 1,8 %, témoigne d’une quasi-stagnation des revenus selon la DREES. La moyenne reflète les disparités habituelles que l’on connaît dans les revenus par disciplines. Ainsi, le revenu moyen des omnipraticiens a progressé de 1,5 % en euros constants, passant de 61 805 euros en 2004 à 63 881 euros en 2005. En revanche, le revenu moyen des spécialistes a baissé de 1 %, toujours en euros constants, même s’il est passé de 103 030 euros à 103 859 euros.

Dans cet ensemble, qu’en est-il du revenu des rhumatologues ? En moyenne, il est passé de 68 379 euros en 2004 à 67 422 euros en 2005. Ce qui constitue une baisse de 1,4 % en euros courants mais de 3,2 % si l’on tient compte de l’inflation ! La baisse de 1,4 % résulte de la combinaison d’une double diminution : de 0,7 % sur les honoraires sans dépassement et de 4,9 % sur les dépassements - contre -3,4 % pour l’ensemble des médecins - qui représentent, chez les rhumatologues, 16,1 % des revenus (contre 14 % pour l’ensemble des spécialistes). Parmi les quinze disciplines recensées par la DREES, cette baisse est la troisième plus importante après celle des dermatologues (-4,9 % à euros constants) et des ORL (-3,3 %). L’évolution des honoraires des rhumatologues est assimilable à celle d’un groupe de spécialités dans lequel se recensent les gastro-entérologues, les ophtalmologues, les chirurgiens et les pneumologues, explique le service du ministère de la Santé. Après avoir connu une progression inférieure à 3 % en 2003 et 2004, puis un rythme d’évolution inférieur, les honoraires – moins les charges – de ces disciplines ont à nouveau fléchi en 2005. Ces « évolutions heurtées » -selon les termes des analystes qui ont procédé à l’étude- font que les progressions des revenus « ne peuvent se comprendre que si elles sont mises en perspective avec la période des cinq dernières années », observe la DREES. Ce qui ne change pas grand-chose pour les rhumatologues. En effet, si le revenu réel libéral net de charges a progressé chaque année de 2,1 % par an entre 2000 et 2005 pour l’ensemble des médecins (+1,7 % pour les omnipraticiens et +2,4 % pour l’ensemble des spécialistes), celui des rhumatologues est resté inférieur à la progression moyenne à +1,5 % par an sur la même période malgré une légère diminution des charges passées de 52,3 % à 51,2 %. La progression annuelle des revenus des rhumatologues est certes meilleure que celle des dermatologues (+0,3 %), des ORL (+0,7 %) ou (toutes proportions gardées) des ... radiologues (+0,8%). Mais nettement moins favorable que celle des stomatologues (+3,7 % toujours en rythme annuel), des pédiatres (+3,5 %), des ophtalmologues (+3,4 %), des anesthésistes (+3,2 %), voire des chirurgiens (+2,4 %).

Ces évolutions récentes ne changent rien à la place des rhumatologues dans la hiérarchie des revenus libéraux. Avec 67 422 euros en 2005, ils sont onzièmes sur quinze devant les dermatologues (59 084 euros), les psychiatres (59 377 euros), les omnipraticiens (63 881 euros) et les pédiatres (64 154 euros). Mais ils sont loin, vraiment très loin du trio de tête constitué par les radiologues (197 459 euros), les anesthésistes (150 432 euros) et les chirurgiens (117 109 euros). Une échelle des revenus qui confirme, une fois de plus, la mauvaise position des disciplines cliniques…

(*) Études et résultats n°562, en ligne sur http://www.santé.gouv.fr

es rhumatologues figurent toujours en queue du peloton des revenus parmi toutes les spécialités. C’est ce que montre une étude récente de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la Santé (*) sur les revenus libéraux des médecins en 2004 et 2005. Et ce, même si la DREES

émet de sérieuses réserves sur ses résultats pour 2005en raison d’une part de la montée en charge de la CCAM technique et d’autre part, de la mise en place du parcours de soins issu de la réforme.

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LES 8 TRAvAux D’HERCuLE Du FuTuR GOuvERNEMENTJean-Pol DuRAND, Paris

L’éqUATION DE L’AVENANT 23

Premier des dix dossiers, le plus urgent, le plus crucial. Le gouvernement de M. de Villepin a donc laissé en héritage à son successeur un « avenant n°23 » qui compte, parmi d’autres, deux dispositions intéressant directement les médecins spécialistes : la valeur du C portée à 23 € en 2008 avec une première étape à 22 le 1er juillet d’une part (cette question commande directement la valeur du C2 à la même échéance) et d’autre part le passage progressif à la deuxième tranche de la CCAM des actes techniques gagée par diverses baisses de tarifs concernant les radiologues et cardiologues interventionnels. Le seul problème, majeur, est qu’avant l’échéance est normalement prévue la convocation du « Comité d’alerte », cénacle de trois « crânes d’œuf » de la République censés éclairer les acteurs public du respect, ou non de l’ONDAM en cours, c’est à dire du budget de l’assurance maladie voté l’an dernier. Dans toutes les hypothèses, son pronostic laisse peu de place au doute, la maigre marge de manœuvre ayant été largement entamée par les deux épisodes morbides du début d’année, grippe et gastro-entérite. Sur la base de ce rapport, c’est au directeur de l’UNCAM, en l’occurrence M. Van Roekeghem -lequel y jouera sa propre crédibilité vis-à-vis du nouveau pouvoir- de prendre toute disposition susceptible de ramener les dépenses « dans les clous »... Tout en faisant mine du contraire, les syndicats signataires de la Convention, appréhendent beaucoup cette étape, cruciale. Il est déjà advenu, par le passé, à un gouvernement de renier un avenant tarifaire dûment publié au JO... Les conséquences d’une telle décision sont évidemment celles d’un séisme politico-conventionnel... g

ui que soit le lauréat final des élections présidentielles, quelle que soit la configuration politique issue des législatives de juin, le futur gouvernement appelé à gouverner le pays aux ides de juin, aura la double tâche de satisfaire une partie des promesses formulées et surtout de s’atteler à l’ordre du jour que lui amènera la

marche des affaires. Une bonne partie de l’actualité de l’été est d’ores et déjà connue. Petite revue d’inventaire des dossiers qui animeront notre été. Si la solution qui sera apportée aux dossiers sociaux diffère -voire diverge- selon le résultat des urnes, leur nature les rend pourtant incontournables. Certains peuvent attendre ; d’autres moins. Mais des compromis qu’il faudra bien instruire pendant l’été dépend largement l’ambiance de la rentrée. Avec les partenaires sociaux traditionnels comme avec ceux des acteurs de la santé qui font vivre ou aspirent à faire vivre la vie conventionnelle et médico-sociale.

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EN FINIr AVEC L’AMbIgUïTé DE L’ACTUELLE gOUVErNANCE DE LA SéCU

Dossier n°2. Voir renier l’avenant n°23 par le nouveau gouvernement ferait deux heureux et une foultitude de malheureux. Les victimes seraient les négociateurs de l’actuelle convention qui ont perdu les élections de l’an dernier pour prix de cette signature. Ceux qui se réjouiraient sont la CFDT et l’industrie pharmaceutique. La seconde parce que l’avenant 23 prévoit dans une disposition subsidiaire une action de maîtrise sur les IPP dont elle considère qu’elle porte atteinte à la liberté de prescription. La première, la CFDT, au motif qu’elle est hostile à cet avenant 23. Michel Régereau, son représentant, qui préside le Conseil de l’UNCAM, préférait l’option des forfaits à toute mesure sur les honoraires et Gaby Bonnand, son secrétaire confédéral a pris alibi du rapport de l’IGAS sur les dépassements d’honoraires pour plaider auprès du gouvernement « une sanction » contre l’ensemble de la profession. Cette ambiguïté fondatrice dans la gouvernance de l’assurance maladie trouve à la fois ses limites morales et politiques. Qui gouverne vraiment la Sécu sinon un directeur nommé en Conseil des ministres pour cinq ans ? L’illusion de la cogestion des partenaires sociaux a vécu avec cet épisode tragi-comique. Une nouvelle réforme de la sécu devient urgente pour la crédibilité de l’institution et de son pilotage. Ce chantier peut se traiter « à moyen terme » mais aucun programme politique ne l’a abordé. g

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VErS UN NOUVEAU « YALTA » MéDICAL ?

Dossier n°3, corollaire des deux premiers. Il faut des interlocuteurs à cette nouvelle gouvernance de l’assurance maladie. La coalition de syndicats médicaux cogestionnaires -de la CSMF à Alliance en passant par le SML- a été fragilisée en 2006 par sa contre-performance électorale. Pour autant, l’alternative tarde à se manifester : le « cartel des non » ne s’est pas encore structuré et aucun gouvernement ne se prêtera à un « renversement d’alliances » sans un solide accord politique.

Jusqu’à présent le statut d’opposant à la Convention se fondait sur des motifs purement tactiques ; ils trouvent aujourd’hui leurs limites. On en aura l’illustration avec un dispositif que l’on aurait tort de sous-estimer, le fameux « secteur optionnel », opportunément négocié avec les assureurs complémentaires. En dessinant les contours d’un secteur unique -à base de tarifs opposables et d’un zeste de dépassements « autorisés, plafonnés, remboursés »-, les parties ouvriraient la voie d’un nouveau « Yalta » médical, à même de reconfigurer le paysage syndical médical. Aucune organisation n’a vraiment les moyens -ne serait-ce que financiers, privée des crédits liés à la formation- de tenir longtemps dans l’opposition. La perspective d’une nouvelle convention, avec enquête préalable de représentativité, apparaît crédible dans toutes les hypothèses. Et le gouvernement aurait tort de se priver de concours supplémentaires pour contribuer au succès de la maîtrise. g

réFOrMEr LE MAMMOUTH HOSPITALIEr PAr LA TêTE

Le dossier n°4 ne trouvera évidemment pas la même solution selon la couleur du gouvernement de juin. L’hôpital public n’est plus en mesure de supporter les prochains exercices budgétaires. Personne ne conteste plus la légitimité d’un financement fondé sur l’activité par le biais de la T2A... Or celle-ci profite surtout au secteur privé qui n’a eu aucun mal à s’adapter quand les pesanteurs à l’hôpital –on les a encore vues à l’œuvre dans l’affaire de « l’intéressement » des médecins à leur volume d’activité- opacifient toute visibilité. L’hôpital public -tous les observateurs le soulignent à l’envi- est le vrai « mammouth », qui doit évoluer au prix d’une « rupture » dans sa gouvernance. Le premier test, décisif, résidera dans le processus de nomination des PH. Tout ministre normalement constitué devrait rapidement en laisser la responsabilité au directeur d’établissement sur avis délibératif de la CME. La puissante Fédération hospitalière de France, aux mains de Claude Évin, sait que c’est le seul levier à même de permettre à l’hôpital public de renouer avec la dynamique... Sinon ses parts de marché s’effriteront et les Palmarès du Point ou du Figaro deviendront des outils internes d’évaluation des directeurs de La Générale de Santé et autres chaînes. La crédibilité économique du nouveau ministre de la santé se joue très largement sur la façon dont il traitera du sujet de l’hôpital. g

« L’apRès-paRCouRs De soiNs » à L’oRDRe Du jouR

Dossier n°5 : l’après-parcours de soins. Aucune politique de santé n’est recevable qui ne s’adresse simultanément à tous ses acteurs. La maîtrise des dépenses de santé, dont aucun parti politique ne remet en cause les fondements, offre à ce jour plusieurs pistes à portée du nouveau gouvernement. En actant le principe d’une déclinaison individuelle de quelques objectifs de prévention et de maîtrise, les parties signataires en ont ouvert une en ville. L’hôpital, on l’a vu, contribuera surtout à l’objectif par une reconfiguration de son tissu et de sa gouvernance. La troisième cible est celle du patient.

La seule amorce de débat social ayant émaillé la campagne a porté sur les franchises que le candidat Sarkozy avait inscrites à son programme. Les diverses versions de cette proposition attestent assez bien de la discussion interne à l’équipe de campagne sur l’opportunité de trop s’étendre sur le sujet par pur opportunisme politique, lequel ne sera plus de mise au lendemain des élections. Mais il apparaît évident que tout gouvernement devra recourir à ces recettes de poche... La question est de savoir s’il le

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fera dans l’improvisation -au lendemain du diagnostic de juin du Comité d’alerte- ou sur la base d’un plus large consensus social. Ménager évidemment la totale gratuité pour les porteurs de la carte CMU et solliciter plus que par le passé les gros salaires par un ticket modérateur ou une franchise forfaitisée, dans l’un ou l’autre cas proportionnels au revenu...

En un mot, il reviendra au gouvernement de juin d’inventer un nouveau parcours de soins parfaitement formalisé, « protocolisé », comme cela se pratique déjà dans les réseaux, rendant le nomadisme nécessairement coûteux. On pense -mais dans tous les partis politiques, on y pensait bien avant les élections- aux 7 millions de personnes prises en charge à 100 % dans le cadre d’une maladie grave et qui pourraient connaître de nouvelles « règles du jeu ». g

La tVa soCiaLe Dès L’oNDam-2008 ?

Dossier n°6 : le nouveau ministre de la santé n’aura pas beaucoup de vacances cet été puisqu’à peine nommé, il devra préparer l’ONDAM 2008 qui inaugure traditionnellement la session parlementaire d’automne. Là encore, la méthode devra faire place à la prospective. Le mode de calcul du budget a priori de la sécurité sociale pose un évident problème : il est rarement respecté pour la bonne raison que si les recettes peuvent être estimées, les dépenses le sont rarement, soumises à trop d’aléas épidémiologiques ou politiques... Si on peut partir du postulat qu’aucun gouvernement ne se hasardera plus à la tentation d’un « Plan Juppé-2 » à base de maîtrise aveuglément comptable, il faudra aussi retenir la nécessité d’équilibrer les comptes. Recettes et dépenses seront sollicitées. Le poste des dépenses, on l’a dit, subira les influences politiques du double scrutin -mais les médecins libéraux doivent, à l’instar des patients, se préparer à un renforcement des clauses de maîtrise- mais le poste des recettes devra évidemment être également amendé. Au-delà des recettes de poches (franchises et/ou ticket modérateur, proportionnels au revenu ou pas), le cap devra être mis sur les nouvelles sources de financement de l’assurance maladie. une seule solution a été avancée, celle de la tVa sociale, parce qu’il n’y en a pas vraiment d’autres. Jean Arthuis, ancien ministre du budget aujourd’hui animateur de la Commission des finances du sénat, n’a d’ailleurs pas caché que la formule avait sa faveur... L’enjeu est de trouver un mode de financement un peu moins élastique au marché du travail ; comme la CSG jadis, il fait débat avant sa mise en œuvre et tous les gouvernements y ont recours par la suite, oubliant leurs querelles idéologiques de la veille. La TVA sociale devrait donc connaître une amorce de mise en œuvre dès 2008... g

LES « AFFAIrES COUrANTES » : CCAM, DMP ET ASV SONT DANS UN bATEAU

Dossier n°7. Parce que, même s’ils ne sont pas formellement prioritaires à ses yeux, le calendrier du futur ministre devra faire une place à tous les sujets abandonnés dans les placards des sortants.

Petit inventaire à la Prévert : il y a là des sujets récurrents plus ou moins inflammables : la permanence des soins, aussi bien en ville qu’en établissements. Ce thème pose la question de l’indemnisation des acteurs et de l’équilibre du public et du privé. Dans les autres sujets itératifs, le domaine de la FMC/EPP le placera devant l’éternel dilemme : faut-il encore ajouter une pièce au dossier, au risque de le rendre encore moins lisible ?... Encore au chapitre des sujets qui fâchent, la CCAM. Ou plutôt les CCAM puisqu’il s’avère qu’il y aura demain une CCAM des actes cliniques (des consultations « hiérarchisées ») comme il y a une CCAM des actes techniques.

Un autre sujet explosif ? Le DMP, pourtant considéré jadis comme un des piliers de la maîtrise, et perdu dans les sables des contentieux administratifs et techniques. Un appel d’offres est en cours, qui devrait permettre de désigner, en septembre, le futur « hébergeur de référence » sur qui reposera le succès ou la déroute du dispositif... Mais tellement de composantes sont encore ouvertes que c’est toute la stratégie industrielle et médicale du Dossier qui apparaît décidément instable.

Le chapitre des « questions diverses » serait encore largement incomplet si l’on n’y ajoutait deux autres sujets épineux : le gouvernement est attendu par l’Europe sur un point de droit majeur et qu’on peut résumer sous le terme de « chaînes de pharmacies ». En un mot, le gouvernement français est accusé par Bruxelles d’empêcher par une juridiction protectionniste toute évolution industrielle de la prestation de biologie et de la délivrance du médicament ! Un autre sujet, pas vraiment subsidiaire pour les intéressés, est le sort de l’ASV sur lequel devra statuer le gouvernement sauf à voir ce régime en cessation de paiement en 2012, c’est-à-dire demain... Le catalogue est décidément riche des « scories » constitutives des « affaires courantes » d’un gouvernement quel qu’il soit ! g

au-DeLà Du NumeRus CLausus, La CasCaDe Des « DéLégatioNs De tâCHes » POUr SATISFAIrE LES bESOINS DE SOINS

Ultime dossier sur lequel le temps est à peine moins compté au prochain gouvernement : il devra statuer sur le futur numerus clausus des médecins à l’entrée des études. Le consensus professionnel propose de substituer aux 7100 carabins actuels le chiffre de 8000, le plus tôt possible. Comme on l’imagine, l’événement serait lourd de conséquence à l’Université qui réclamera des moyens proportionnés... Ce sujet est un des plus lourds car il pose des questions de fond : quel système de distribution des soins veut vraiment ce gouvernement ? Car il est déjà patent, compte tenu de la féminisation du recrutement, que le volume de professionnels sortants, dans une dizaine d’années, sera sans rapport avec les besoins. Du moins les besoins dans les régions et les disciplines en voie de désertification...

Les déficits de demain en ressources humaines médicales sont déjà lisibles dans les pénuries d’aujourd’hui. Ils ne trouveront de solutions pérennes que dans la délégation de tâches ou de compétences : des spécialistes aux généralistes, les premiers devant cultiver un statut de consultant abandonnant le suivi aux seconds, des généralistes aux paramédicaux et, sans doute, des paramédicaux vers d’autres professionnels moins qualifiés, aides-soignant(e)s à l’hôpital ou auxiliaires de vie en ambulatoire.

L’opportunité d’aborder le sujet est déjà là avec le vieillissement pathologique : le traitement que le gouvernement réservera à la question de la dépendance inclura, en filigrane, sa détermination à porter une vraie réforme. g

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Les réseaux de santé au pain sec

Il existe, en France, quelques réseaux de rhumatologie, majoritairement concentrés sur le thème de la coordination des soins aux malades atteints de P.R.Le problème qui focalise l’inquiétude depuis le début de l’année est celui de leur survie dans un cadre économique sérieusement revu à la baisse. Un des pionniers est ainsi invité à réviser son budget prévisionnel... à la baisse de 20 % !

Concernant des initiatives qui gardent toujours un caractère expérimental, la décision politique se conçoit : en période de restrictions, c’est toujours le secteur « recherche-développement » qui trinque. Mais la pilule est d’autant plus difficile à avaler pour les promoteurs qu’ils ont le sentiment de n’avoir pas démérité d’une part, que les évaluations leur sont parfois favorables d’autre part et qu’enfin ils paient un lourd tribut à la réputation très sulfureuse que leur a construit l’an dernier un rapport de l’IGAS. Trois hauts-fonctionnaires y avaient littéralement éreinté leur expérience pratiquement qualifiée de gabegie. Sur la base de ce rapport, la puissance publique avait décidé de modifier la tutelle administrative et financière des réseaux en fusionnant les deux fonds de financements : FAQSV (Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville) d’une part et DNDR (Dotation Nationale de Développement des Réseaux) d’autre part. Ce qui sera fait en fin d’année...

En attendant, le budget du FAQSV est, cette année encore, assez largement « vidé » (120 millions d’euros sur une dotation de 170) des frais de fonctionnement de l’organisme chargé du déploiement du DMP... En un mot, les promoteurs ont le sentiment de devoir censurer leur capacité d’initiative pour payer un chantier au pilotage à tout le moins erratique. Ils en ont d’ailleurs trouvé confirmation dans une récente circulaire* co-signée de M. Van Roekhegem pour l’UNCAM et Annie Podeur pour la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins). Parfaitement bureaucratique et hospitalo-centré, ce document se livre à une exégèse de toutes les contraintes auxquelles doit désormais satisfaire le candidat-réseau... De quoi désespérer les meilleures volontés !

Il est loin le temps où les mêmes administrations encourageaient... les mêmes promoteurs. Entre temps l'IGAS, qui avait stigmatisé les réseaux, encourageait les caisses à investirle champ du Disease Management, technique venue d’outre-Atlantique et à laquelle les inspecteurs de l’IGAS vouent un avenir prometteur pour peu qu’il reste aux mains des caisses.

* Pour les animateurs des réseaux en ce moment, « le diable s’habille en bureaucrate », texte accessible par internet sur le site de la CNAM (http://www.ameli.fr), rubrique « circulaires ». g

Jean-Pol DURAND, Paris

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..FMc/epp : Les trois coups au soLstice d’été

Lentement, très lentement, trop (?) lentement, le double dispositif de la FMC et de l’EPP obligatoires se met en place.

A la Haute Autorité de Santé (HAS) qui partage avec les URML la tutelle de l’organisation de l’évaluation des pratiques, le chantier d’agrément des organismes candidats va son bonhomme de chemin. Au 7 mars dernier, la liste des organismes agréés comptait 72 noms. Dont celui du Collège Français des Médecins Rhumatologues, issu d’une démarche commune du Syndicat National des Médecins Rhumatologues (SNMR), de la Société Française de Rhumatologie (SFR), de l’Association Française de Lutte AntiRhumatismale (AFLAR), du Collège Français des Enseignants en Rhumatologie et d’une vingtaine d’associations régionales de formation continue de la spécialité. Ce regroupement est « en ligne » avec le voeu de la Haute Autorité de soutenir tout ce qui s’assimile peu ou prou à la notion des « Collèges » anglo-saxons. Sa version française n’a que le tort de méconnaître et, semble-t-il, de barrer la route aux initiatives venues d’ailleurs, dont celles de la Fédération qui avait antérieurement déposé un dossier... semble-t-il oublié dans un placard.

En attendant, le Collège est agréé pour une période probatoire de 18 mois qui n’est pas de pure forme, l’un des premiers lauréats ayant ainsi perdu son agrément il y a quelques semaines. Le secrétaire général de la SFR, le Pr Philippe Orcel (CHU Lariboisière) a été désigné pour présider aux premiers pas du Collège.

Au niveau de la FMC, trois Conseils Nationaux -celui des libéraux, celui des hospitaliers et celui des salariés- sont désormais en place, dotés d’un site commun (http://www.cnfmc.fr/) et d’une adresse commune : 64 rue de la Glacière dans le XIIIème arrondissement parisien. A eux la responsabilité d’agréer (en concertation avec la HAS) les organismes aptes à proposer une FMC validante dans le cadre de l’obligation.

A ce jour, 222 dossiers ont été réceptionnés, 6 sont parvenus au terme du parcours et tous les autres sont encore à l’instruction selon les dires de Bernard Ortolan, généraliste, président du CN des libéraux et du comité de liaison. Cette instruction peut s’avérer plus ou moins longue selon que l’agrément est sollicité dans l’un ou l’autre des trois, dans deux ou dans trois statuts... Le président a promis que la liste des premiers agréments serait rendue publique à l’été. Interpellé par la presse sur le point de savoir à quelle date démarrait la double obligation officielle, l’orateur s’est dit dans l’attente d’un décret ministériel soumis à l’avis du Conseil d’État.

Il n’est donc pas certain que le ministre Philippe Bas ait le temps de le promulguer avant la fin de son intérim. Selon le Dr Ortolan, la date de départ de l’obligation ne saurait être postérieure à l’installation des Conseils régionaux de FMC qui auront charge de colliger les certificats individuels des médecins mais pourrait lui être antérieure. Ce qui fait qu’un praticien, qui aurait « essuyé les plâtres » avec l’EPP première formule, jadis promue par les Unions de médecins libéraux, pourrait faire valider cette démarche... avec pour conséquence de faire démarrer sa période d’obligation quinquennale à la même date.

Plus d’informations dans les colonnes du JO d’abord, de votre revue préférée ensuite.

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Le dossier de la Fédération est toujours « à l’instruction » de la Has

Le Collège Français des Médecins Rhumatologues n’est pas d’un oecuménisme absolu puisqu’il ignore les initiatives de la Fédération Française de Rhumatologie, éditrice du Rhumatologue. Laquelle avait déposé une demande d’agrément auprès de la HAS en juin dernier -soit bien avant la démarche du Collège- sur la base des outils d’évaluation des pratiques (EPP) qu’elle a développés avec succès : le GREF dans l’EPP ponctuelle et le GREC dans l’EPP pérenne. Contre toute logique, la Haute Autorité a préféré donner la priorité chronologique au Collège et tient toujours la Fédération dans l’ignorance du sort réservé à son dossier, alors que ses décisions sont censées être rendues dans un délai de deux mois.

Si la dynamique d’une spécialité a, certes, beaucoup à gagner à l’unité d’action dans un domaine comme celui de la FMC et de l’EPP, la diversité des opinions et des stratégies peut aussi bien servir l’intérêt collectif, ne serait-ce que dans l’émulation.

La Haute Autorité de Santé était dans son rôle en faisant connaître son voeu de privilégier la démarche de rassemblement des spécialités quand elles présentaient un projet commun. Elle n’avait jamais évoqué pour autant l’hypothèse de conférer des exclusivités là où l’unité n’était pas possible. Au regard de la loi, il ne lui appartient d’ailleurs pas d’arbitrer des différends intra-spécialité sauf à sortir de sa mission d’impartialité dans l’instruction des dossiers qui lui sont soumis.

Il est difficile d’imaginer qu'une Fédération de spécialistes libéraux qui a fait la preuve depuis de longues années de son efficience puisse être victime d’un quelconque ostracisme. Pour l’heure, on peut penser que le bon sens et la justice finiront par prévaloir. Sauf à priver les rhumatologues de la diversité des outils d’EPP auxquels ils peuvent légitimement prétendre, à l’instar de toutes les autres spécialités.

Avant que le nouveau législateur ne donne « les trois coups » du dispositif d’obligation, il est encore temps à la HAS de se prononcer sur l’agrément du dossier de la FFR. g

7e Congrès National de la Fédération Française de Rhumatologie

Vendredi 18 et Samedi 19 Janvier 2008Hôtel Marriott Paris Rive Gauche

CONTExTE DE LA PrESCrIPTION

La première règle à laquelle tout médecin doit se conformer est de ne rédiger des ordonnances qu’en connaissance optimale de son patient et donc idéalement après une consultation ou à la fin d’une hospitalisation. Dans cette logique, lorsqu’un médecin est sollicité par des amis, celui-ci doit exiger le formalisme mini-mum d’une consultation avant de prescrire.Les ordonnances de sortie après une hospitalisation sont une source fréquente d’accidents et de plaintes. En effet, pour des questions d’organisation, les ordonnances sont parfois rédigées la veille de la sortie. Sous la pression des patients désirant sortir au plus vite, il peut arriver que les dernières adaptations du traitement ne soient pas retranscrites sur l’ordonnance, avec les conséquences délétères que l’on peut imaginer.

ENTêTE DU MéDECIN ET béNéFICIAIrES DES OrDONNANCES

Comme nous le rappelait Monsieur de la Palisse, les prescrip-tions rédigées sur une ordonnance doivent être destinées au bénéficiaire de l’ordonnance ! En effet, certains confrères ayant dérogé à cette règle élémentaire ont vu leur responsabilité mise en cause. Un généraliste, face à un patient connu pour une psychose hallucinatoire et qui refusait tout traitement, avait convenu avec l’épouse le stratagème suivant. Il prescrivait un psychotrope sur l’ordonnance de son épouse, destiné à l’époux. Celle-ci versait quotidiennement dans l’alimentation de son mari psychotique, les gouttes du traitement, à son insu. A l’occasion d’une discorde familiale, le scénario a été révélé au patient par un tiers. Le patient n’a pas manqué de poursuivre son épouse et le médecin. Il faut bien entendu se garder, face à des patients n’ayant pas de couverture sociale, de faire les prescriptions sur l’ordonnance d’un proche, assuré social. En cas d’accident médical du patient sans couverture ou du proche, le médecin pourrait avoir des

difficultés pour expliquer qu’il a soigné le patient sans couver-ture, ou bien dans le cas du proche de se justifier face à une ordonnance un peu longue (et sûrement incohérente !). Enfin, la sécurité sociale, souvent « partie » lors des procédures civiles, ne manquerait pas de demander une sanction face à ces malversations !

LISIbILITé ET POSOLOgIE

La lisibilité est la pierre angulaire de la prévention des risques iatrogènes. La rédaction manuscrite présente l’avantage d’être commode en « tous terrains » : facile à remplir en visite ou quand l’ordinateur est éteint. Elle comporte en revanche un risque d’une compréhension parfaitement aléatoire à la fois du pharmacien, du patient ou de son entourage. Une écriture res-semblant à un « électro-encéphalogramme plat » lue de surcroît par une stagiaire en pharmacie a toutes les chances de se solder par la remise d’une molécule à la place d’une autre. Si l’informatique apporte un atout majeur dans la lisibilité et dans le formalisme des explications des prescriptions, elle n’est pas pour autant exempte de complications. Il suffit d’un clic dis-trait sur la ligne de dessous dans un menu déroulant ou dans une case voisine pour qu’une dose inadaptée du médicament choisi soit délivrée au patient. Une relecture de l’ordonnance avec explication orale au patient constitue l’ultime barrage de prévention des accidents iatrogènes. Non seulement, le médecin peut découvrir la coquille dans sa prescription, mais il lève en plus les sources de malentendu ou d’incompréhension du patient sur ses écrits.

DUréE DE TrAITEMENT ET rENOUVELLEMENT

Ce qui est évident pour le rhumatologue ne l’est pas autant pour son patient. Il convient donc de toujours expliquer par exemple qu’un traitement corticoïdes au long cours ne doit

ORDONNANCES : DES RISQuES POuR LE PATIENT ET SON MéDECIN !

es erreurs de prescriptions sont une cause très fréquente d’hospitalisations et de décès. Par l’utilisation quotidienne de molécules toujours plus efficaces, donc automatiquement délétères en cas d’utilisation inappropriée, les rhumatologues sont donc particulièrement menacés par ce risque. Partant de situations les

plus à risque, un certain nombre de mesures préventives sont envisageables.

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Dr Cédric GAULTIER, Médecin-conseil au Sou Médical (groupe MACSF)

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Rubrique Juridique


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Rubrique Juridique


pas être interrompu brutalement, et que le patient doit par conséquent se soumettre à un suivi régulier, en coordination avec son généraliste et que toute ordonnance doit être re-nouvelée. Pour se prémunir d’une éventuelle mauvaise foi de la part de son patient en cas d’accident, il n’est pas inutile de noter sur l’ordonnance, de façon systématique, « à renouveler » pour lui faire comprendre la chronicité de sa maladie. Lors du renouvellement, un certain nombre d’accidents ont été répertoriés. L’existence de plusieurs prescripteurs (rhu-matologue, généraliste, endocrinologue) est souvent source d’erreurs de compréhension de la part du patient. Parmi elles, il est arrivé que le patient, se fiant à l’ordonnance du rhumatologue et pensant que celle-ci faisait la synthèse de tous ses traitements, ait donc interrompu le traitement (non rhumatologique) prescrit initialement par le généraliste. La répartition des rôles de chacun doit être bien expliquée au patient.

1er scénario : le rhumatologue peut faire ses recommanda-tions au généraliste par courrier, et c’est ce dernier qui rédige l’ordonnance globale (rhumatologique et non rhumatologique). Bien évidement, le rhumatologue doit directement faire les ordonnances si les modifications s’imposent d’urgence.

2eme scénario : le rhumatologue rédige lui-même ses pres-criptions, mais il doit veiller à la compréhension de son patient sur la poursuite des autres traitements.Des erreurs fatales se produisent parfois par un manque de coordination entre le médecin généraliste et le spécialiste. Ainsi, lors d’une sciatique réfractaire, un rhumatologue a décidé d’augmenter les doses d’un anti-inflammatoire, mais il ne disposait pas de l’ordonnance en cours. Sachant que son confrère généraliste était un fervent prescripteur de généri-ques et après une confirmation à mi-mot du patient sur le nom du générique, le rhumatologue a donc rédigé l’ordonnance avec augmentation de dose du fameux anti-inflammatoire générique et a ajouté la mention suivante : « reste du traitement idem ». Malheureusement, dans le reste du traitement, il y avait l’an-ti-inflammatoire avec son nom commercial (non générique). Le patient a donc pris à la fois la molécule princeps et le générique entraînant un surdosage avec insuffisance rénale aiguë et une hémorragie digestive.

Une réécriture complète des ordonnances est donc préféra-ble, surtout si les capacités intellectuelles ou linguistiques du patient sont limitées.Si la prescription de génériques est nécessaire pour la maîtrise des coûts de la santé, elle exige cependant un certain nombre de précautions et de coordination entre le rhumatologue, le généraliste et le pharmacien. Pour lever tout risque de confusion, une rédaction des molé-cules sous leurs noms DCI ou la rédaction conjointe du nom commercial et DCI réduit ce risque.

Bien entendu, la responsabilité des pharmaciens est également engagée sur ce plan. Toute substitution automatique et non expliquée au patient expose à un risque iatrogène. Ils ont un devoir important de contrôle et de conseil.

LES COrTICOïDES AU LONg COUrS

En raison du risque iatrogène non négligeable de ce traitement, il est indispensable que le patient bénéficie d’une véritable leçon de la part du médecin lors de son introduction, avec des « injections de rappels » lors du suivi. Il doit être expliqué l’importance de la restriction hydro-sodée et le risque de décompensation de la glycémie chez le diabétique. La remise d’une note écrite peut s’avérer utile reprenant les différentes précautions. Une mise en garde sur les risques de l’automé-dication ou des interactions est également nécessaire. Enfin, le risque d’insuffisance surrénale au sevrage brutal doit être expliqué au patient. Il faut savoir que les avocats, lorsqu’ils sont face à un aléa sans faute, ne reculent pas pour reven-diquer un défaut d’information quand ils veulent obtenir une indemnisation ! Pour cette raison, la mention sur le dossier d’une délivrance d’informations spécifiques est judicieuse sur le plan juridique.

CONCLUSION

L’ordonnance est l’aboutissement de la démarche intellectuelle du praticien vis-à-vis de son patient. C’est donc une pièce médico- légale capitale, raison pour laquelle les médecins doivent systématiquement en garder une copie (ou une sauvegarde informatique). De façon corollaire, toute erreur de prescription validée par la signature du médecin est comme scellée dans du marbre et laisse peu de place à la contestation !

Pour sa sérénité future, le rhumatologue doit observer scru-puleusement les règles de prescription et faire abstraction du stress environnant. En prenant le temps d’expliquer sa prescription à son patient, cela lui permet de prévenir une incompréhension et surtout de dépister ses éventuelles erreurs de rédaction. g

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Industrie : dernières nouvelles


entre 45 et 54 ans :- soit T-score ≤ -3 de DMO lombaire ou hanche, sans fracture vertébrale prévalente, - soit T-score ≤ -2.5 de DMO lombaire ou hanche, avec fracture vertébrale prévalenteaprès 55 ans :- soit T-score ≤ -2.5 de DMO lombaire ou hanche, sans fracture vertébrale prévalente,- soit T-score ≤ -2.0 de DMO lombaire ou hanche, avec fracture vertébrale prévalente.

L'âge moyen des patientes était de 64 ans ; 18 % d'entre elles avaient une fracture vertébrale, 31 % avaient reçu un traitement anti-ostéoporotique dans l'année précédente. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes actifs et placebo à l'inclusion. À 18 mois, la diminution du risque relatif d'incidence de fracture vertébrale était de 58 %. La différence d’efficacité obtenue avec la PTH a été hautement significative sur les fractures vertébrales ; en revanche, le produit n'a pas démontré son efficacité sur les fractures non vertébrales. La DMO a été significativement augmentée, aussi bien au niveau vertébral que périphérique. La tolérance a été bonne en général, avec un taux d'événements indésirables identique dans les deux groupes. Étaient cités, dans le groupe PTH, des céphalées, des vertiges, des nausées. Dans ce groupe, une hypercalciurie a été constatée chez 44 % des malades, vs 21 % dans le groupe placebo ; pour l'hypercalcémie, les chiffres sont relativement de 28. 3 % vs 4. 7 %. Cette hypercalcémie est généralement transitoire.

La PTH (1-84) présente un bon profil d'efficacité pour la prévention des fractures vertébrales chez les femmes ménopausées ostéoporotiques. Elle permet d'obtenir une réduction du risque en présence et en absence d' antécédents de fractures vertébrales, non influencée par le nombre de facteurs de risques cliniques. L'efficacité sur le risque de fractures non vertébrales semble moins évidente, et devra faire l'objet d'études spécifiques.

La PTH administrée après un traitement anti résorptif est-elle efficace ? Le professeur B. CoRtet (Lille) a fait le bilan des connaissances sur ce point. Bon nombre de patientes ont déjà reçu un traitement avant la PTH, par exemple un inhibiteur de résorption ou un THS. L'efficacité de la PTH dans ces conditions n'est pas bien connue. La recherche d'efficacité de la parathormone administrée après un inhibiteur de résorption a fait l'objet d'une étude pilote. 59 patientes ont été incluses, 33 ayant reçu de l'alendronate, 26 du raloxifene. La séquence raloxifene PTH a montré une augmentation linéaire de la DMO, aussi bien au niveau vertébral qu'au niveau périphérique ; pour la séquence alendronate PTH, au niveau lombaire la DMO est restée stable pendant 6 mois, puis s'est améliorée progressivement ;

Ostéoporose : faut-il donner de la parathormone

(PTH) en première intention ?

À l'occasion du XIXe congrès de la Société Française de Rhumatologie, les laboratoires NYCOMED ont organisé sur ce thème un symposium, qui s'est tenu le mardi 5.12.2006.

Le pr p. FaRDeLLoNe (Amiens) a rappelé que les ostéoporoses sévères se caractérisent par une diminution importante de la DMO (densité minérale osseuse), des fractures multiples en cascade, un engagement du pronostic vital si l'âge est avancé, et une multiplication des facteurs de risque. Les ostéoporoses les plus graves retentissent sur la qualité et l'espérance de vie. L'incidence des fractures est directement en rapport avec la diminution de la DMO. Une première fracture en entraîne une autre ; la survenue d'une fracture vertébrale augmente considérablement le risque d'une nouvelle fracture vertébrale, et le risque de récidive fracturaire est important à court terme. A densité osseuse égale, l'âge influe défavorablement sur le risque relatif de fractures.

Les fractures altèrent considérablement la qualité de vie. Les fractures vertébrales diminuent les capacités respiratoires. Le taux de survie relative est diminué en cas de fractures ostéoporotiques, qu'il s'agisse de l'extrémité supérieure du fémur ou des vertèbres. Des indices de risque ont été établis, qui permettent de déterminer le profil des patientes susceptibles de se fracturer, et que l'on peut considérer comme candidates à un traitement par la parathormone, qui existe désormais sous forme synthétique (PTH 1-84)*.

Les propriétés de celle-ci ont été développées par le pr ph. oRCeL (Paris). Il s'agit d'une parathormone recombinante, identique à la séquence complète de la PTH humaine. Elle a obtenu l'AMM le 24 avril 2006, avec l'indication : « traitement de l'ostéoporose post-ménopausique chez la femme à haut risque de fracture de ». Elle est en attente de commercialisation en France. C’est un puissant agent anabolique osseux, dont les effets bénéfiques ont été démontrés par les études prê-cliniques et cliniques : augmentation de la DMO lombaire de 8 % après 12 mois. Elle agit par l'intermédiaire du récepteur 1 de la PTH.

L'étude TOP, randomisée, en double aveugle, multicentrique et internationale, a duré 18 mois. 2532 femmes ménopausées de plus de 45 ans ont reçu pendant 18 mois une injection de PTH (1-84) ou un placebo, avec un traitement complémentaire de calcium 700 mg et de vitamine D 3, 400 unités. 1701 femmes ont terminé l'étude. Il s'agissait de patientes à risque ; les critères d'entrée étaient les suivants :

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et peptides dérivés (NTX, CTX), et le peptide hélicoïdal du collagène de type I. L'intérêt des marqueurs osseux dans la prise en charge de l'ostéoporose est d'aider la décision thérapeutique, en identifiant les femmes à risque important de fracture et les femmes susceptibles de répondre de manière optimale, en fonction du niveau de remodelage osseux avant traitement. Ils permettent aussi de suivre l'efficacité des traitements, et d'en améliorer l’observance.

La mise en œuvre d'un traitement par la PTH (1-84) chez la femme ménopausée ostéoporotique entraîne une augmentation rapide, dès le premier mois, des marqueurs biologiques de la formation, notamment le PINP (+150%).Secondairement, après 3 mois, on peut noter une augmentation retardée et plus faible des marqueurs de la résorption. Les variations à court terme des marqueurs de la formation osseuse, notamment du PINP, sont fortement associées aux augmentations de DMO après un an de traitement, notamment sur les sites trabéculaires. La parathormone pourrait entraîner des modifications de la maturation du collagène osseux. La mesure du PINP sérique est utile pour évaluer l’efficacité des traitements par la PTH. Les relations entre les changements des marqueurs du remodelage osseux et l’efficacité anti-fracturaire de la PTH doivent faire l'objet d'études appropriées.

* PREoTACT®

ACLASTA® (acide zoledronique) et ostéoporose post-ménopausique : les résultats des études de phase III

L'étude HORIZON (Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic acid Once a year ), publiée début mai 2007 dans le New England Journal of Medicine, est une étude multinationale, multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo, incluant 7 736 femmes atteintes d'ostéoporose post-ménopausique, chez lesquelles on a évalué l'efficacité d'une perfusion annuelle de 5 mg d’ACLASTA (acide zoledronique, classe des bisphosphonates), afin de réduire le risque de fracture. Le critère d'évaluation primaire était l'apparition de nouvelles fractures vertébrales et de la hanche après trois ans, comparativement au placebo. Toutes les patientes bénéficiaient d'un traitement de supplémentation par calcium (1 000 à 1 500 mg par jour) et vitamine D (400 à 1 200 UI par jour). Sur 99 % des données exploitables lors d'une analyse intermédiaire, il a été démontré sur trois ans une réduction de 70 % du risque de fracture vertébrale (p<0.0001) et de 40 % du risque de fracture de la hanche (p=0.0032) chez les patientes soumises au traitement, comparativement à celles recevant le placebo. L’incidence des effets secondaires chez

au niveau de la hanche, la DMO a diminué dans les 6 premiers mois, tendant à s'améliorer ultérieurement. Après 18 mois, la DMO lombaire s'améliore d'environ 10% sous PTH, tandis qu'elle reste stable sous placebo, de même que la DMO de la hanche et du col fémoral. Une autre étude (EUROFORS) a comparé l'effet de la PTH sur 3 groupes de femmes : dans le groupe 1, elles n'ont jamais été traitées ; dans le groupe 2, elles ont été traitées par un inhibiteur de résorption avec une réponse adaptée ; dans le groupe 3, les femmes ont été traitées par un inhibiteur de résorption avec réponse inadaptée (fracture par fragilité osseuse malgré un traitement de 1 an, T-score<-3, perte osseuse > 3.5% sur 2 ans au minimum). Dans le groupe 1, la DMO lombaire s'est améliorée de 13.5 % ; dans le groupe 2, de 10.8 % ; dans le groupe 3, de 9.7 %. La DMO de la hanche et du col fémoral n'a été amélioré que de 4 % au maximum dans les trois groupes.

Un traitement préalable par le raloxifene ne modifie pas l'évolution de la DMO et des marqueurs du remodelage osseux. L'effet de l'alendronate semble plus difficile à apprécier. Ces deux produits ne changent pas les données densitométriques dans l'étude EUROFORS. L'auteur conclut qu'un traitement préalable par un inhibiteur de résorption ne contre-indique pas la mise en œuvre de la PTH.

La PTH est-elle un traitement de première intention ? Cette question a été débattue par le pr Ch. RouX (Paris). Pour lui l'ostéoformation peut être améliorée soit pas un traitement inhibiteur de la résorption, soit par un traitement anabolisant. L'étude de la parathormone utilisée seule, ou vs alendronate, ou en association avec ce produit montre que, si elle est efficace pour le rachis lombaire, ses résultats sont nettement moins bons si l'on mesure la DMO à la hanche, aux cervicales ou à l’extrémité distale du radius. Le remodelage osseux s'arrête si l'on cesse le traitement ostéo formateur. Dans ce cas, le pourcentage des fractures vertébrales peut augmenter de 15 à 20 % ; si l'on administre de la PTH à 20 ou 40 mg, l'augmentation de l'incidence des fractures vertébrales est moindre. Des essais ont montré que les traitements séquentiels paraissent les mieux adaptés au traitement de l'ostéoporose. La meilleure séquence thérapeutique consiste à administrer la parathormone en premier lieu, suivie d'un traitement inhibiteur de résorption, qui en optimise l'effet thérapeutique.

La place des marqueurs biologiques du remodelage osseux a été précisée par le professeur p. gaRNeRo (Lyon). Les marqueurs de la formation sont les phosphatases alcalines, l'ostéocalcine sérique, les propeptides d'extension du collagène de type I (PICP, et surtout PINP). Les marqueurs de la résorption sont, au niveau du sérum et du plasma, le TRAP ou iso-enzyme 5b, les pyridinolines et peptides dérivés (NTX, beta CTX, ICTP) et, dans les urines, les pyridinolines

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Cette pratique consiste en l'association du port d'une ceinture lombaire médicale Thuasne et d'une pratique raisonnée d’exercices physiques. Le port d'une ceinture permet à l'utilisateur de protéger son dos en adoptant automatiquement la bonne position. La ceinture n'autorise que les mouvements non dangereux pour le rachis. Par ailleurs, la ceinture constitue un soutien pour la région lombo pelvienne et pour les muscles de l'abdomen. Elle renforce l'activité des muscles du dos par une meilleure distribution des synergies musculaires dorsales.

Les exercices physiques permettent de mieux appréhender le jeu des muscles du dos par une meilleure perception de la proprioceptivité, fournissant donc à l'individu une meilleure information sur sa position, ses déplacements, et l'importance des contraintes exercées sur la colonne vertébrale.

Une brochure d'explication sur la Combithérapie® est disponible - Thuasne Conseil : 04 77 81 40 40.

Administrées sur une période de deux ans,

les chondroïtines 4&6 sulfates*ralentissent significativement

la progression de la gonarthrose

Dans le cadre du congrès de la SFR qui s’est déroulé du 3 au 6 décembre 2006, lors de la session parallèle « Arthrose, Cartilage, Arthropathies micro-cristallines », le Professeur A. Kahan a exposé les premiers résultats d’un large essai clinique multicentrique évaluant les propriétés structuro modulatrices de Chondrosulf®.

Coordonnée par les Prs KAHAN, VIgNON et rEgINSTEr, l’étude STOPP** s'intègre au programme international de recherche évaluant l’effet chondroprotecteur des chondroïtines 4&6 sulfates. Elle a été conduite de manière multicentrique en Europe et aux États-Unis, randomisée, en double aveugle versus placebo, évaluant l'efficacité d'un traitement au long cours par les chondroïtines 4&6 sulfates, administrées à la dose de 800 mg par jour, par voie orale, durant 24 mois chez des patients souffrant d'arthrose du genou au niveau du compartiment fémoro-tibial interne. L'échelle visuelle analogique sur le genou cible devait être > ou = à 30.

Le critère principal d’efficacité était la variation de la hauteur de l’interligne articulaire au point de pincement maximal entre J1 et 24 mois, ou la dernière valeur connue.

les malades traités a été comparable à celle des malades sous placebo ; ils surviennent dans la majorité des cas pendant les trois premiers jours après l'injection et disparaissent en trois à quatre jours : il s'agit de fièvre, douleurs musculaires, symptôme pseudo grippal, douleurs osseuses et céphalées.

Une autre étude de phase III, multicentrique, en double aveugle et double placebo a comparé les effets d'une perfusion simple de 5 mg d'ACLASTA® à la suite d'un traitement oral de 70 mg par semaine d'alendronate pendant un an. Elle a été menée auprès de 225 femmes atteintes d'ostéoporose post-ménopausique, et a démontré que les patientes traitées par une dose hebdomadaire d'alendronate peuvent passer directement à un traitement par ACLASTA®. Pendant cette étude, les effets bénéfiques de l'alendronate sur la DMO se sont maintenus pendant 12 mois après une seule perfusion d'ACLASTA®. La DMO constatée un an après la perfusion et celle observée après 12 mois d'alendronate sont comparables. Un vaste programme d'études complémentaires est actuellement en cours afin de confirmer ces bons résultats.

L'acide zoledronique paraît donc en mesure de réduire significativement, à raison d'une injection annuelle, les incidences de fracture chez les malades atteintes d'ostéoporose post-ménopausique. Il maintient pendant un an les bons résultats obtenus par l'alendronate, et l’efficacité des deux traitements sur la DMO est similaire. A ce jour, Aclasta est disponible pour le traitement de la maladie de Paget dans plus de 50 pays dont l’Europe, les Etats-Unis et le Canada et des négociations sont en cours avec la FDA et l’EMEA concernant l'indication pour la prise en charge de l'ostéoporose post-ménopausique.

Combithérapie®, la solution Thuasne pour le dos

L'incidence des douleurs d'origine vertébrale est considérable. On estime que c'est la première cause de consultation des patients dans les centres anti-douleurs, et le premier motif d'invalidité avant 45 ans. Leur répercussion sur la vie socioprofessionnelle est constante, avec la notion d'un handicap pouvant aller du simple arrêt de travail à l'incapacité totale d'exercer un métier.

Conscients de l'importance du mal de dos dans la société moderne, les laboratoires Thuasne ont mis au point, avec des experts et des médecins, un nouveau mode de thérapeutique pour venir en aide au patient souffrant du mal de dos : la Combithérapie®.

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de 3 impératifs : performances médicales, aspect esthétique et facilité d'entretien. Il s'agit d'un gant anatomique ambidextre, réalisée dans une maille 3D en microfibre caractérisée par sa douceur, sa perméabilité à l'air et sa capacité à atténuer les chocs. Tous les éléments techniques (sangles et baleines) ont été intégrés de manière à être invisibles, et d’améliorer l'esthétique et donc la compliance (« dédramatisation » du port de la prothèse). Celle-ci est indiquée en cas de rhizarthrose douloureuse, évoluant de manière aiguë ou chronique, et facilite les activités journalières en soulageant la douleur par une immobilisation contrôlée du pouce. Elle se caractérise par sa légèreté, sa finesse et sa capacité d'entretien et de lavage, et devrait de ce fait être particulièrement appréciée des patient(e)s. Gibaud poursuit ainsi sa politique de développement de dispositifs susceptibles de libérer le mouvement tout en respectant le confort des malades.

gibaud élargit sa gamme podologique : des semelles sur mesure

aux chaussures de confort

Le groupe Gibaud est une entreprise spécialisée depuis plus de 100 ans dans la conception, la production et la diffusion de dispositifs médicaux destinés à apporter aux patients « le confort dans le mouvement », soit une meilleure qualité de vie au quotidien. Initialement centrée sur la contention lombaire, l'activité du groupe s'est étendue depuis de nombreuses années déjà à la production de semelles orthopédiques sur mesure. 1000 paires de semelles quittent chaque mois les ateliers de production. Il était logique de diversifier le département podologique, en offrant aux patients une gamme très complète de chaussures dites de confort, présentant une semelle anatomique destinée à prévenir les altérations de la statique, tant au niveau de la plante que de l'arche antérieure du pied.

La forme de cette semelle est définie selon des critères précis : sur une base en mousse qui amortit les pressions au niveau de l'avant-pied sont adaptés différents aménagements en relief ou en creux : appui médian pour éviter l'étalement du pied, « recueil » de voûte plantaire pour assurer un appui confortable de l'arche interne, contre-appui extérieur pour une bonne contention du pied, anneau talonnier associé à un évidement central amortissant les chocs et permettant une bonne stabilisation de la cheville. À cette semelle de conception standard peut-être substituée une semelle orthopédique réalisée sur mesure, tenant compte des déformations déjà acquises et devant être corrigées (pied creux, pied plat, pied

La lecture des clichés effectués en position « schuss » a été réalisée par un lecteur entraîné à l’aide d’un analyseur automatique d’images numérisées utilisant un programme validé, en insu du traitement et du temps de traitement.Les critères secondaires étaient la douleur, l'indice de WOMAC, et les consommations de traitement de secours.

309 patients ont été inclus dans le groupe Chondrosulf®, 313 dans le groupe placebo. La réduction de l'interligne (critère principal), a été significativement moindre dans le groupe chondroïtines 4&6 sulfates (0. 10 ± 0. 03 mm) que dans le groupe placebo (0. 24 ± 0. 03 mm, p < 0.01), aussi bien en analyse en intention de traiter qu’en analyse per protocole.

Les patients traités par Chondrosulf® ont été améliorés de manière significative en termes de douleur et de gêne fonctionnelle. La tolérance globale a été évaluée par les investigateurs et les patients comme bonne ou excellente dans les deux groupes.

Les résultats de l’étude STOPP montrent que l’administration de Chondrosulf® pendant deux ans permet de diminuer significativement la progression de la gonarthrose. Il a par ailleurs des effets bénéfiques sur les symptômes de l'arthrose, et sa tolérance est excellente. Ces résultats sont superposables à ceux obtenus lors des autres essais cliniques du programme de recherche, et notamment à ceux de l'étude Zurich.

*Chondrosulf®400

** STOPP : (STudy on Osteoarthritis Progression Prevention) : étude internationale, prospective, randomisée, en double insu, contrôlée contre placebo, évaluant la prévention de la progression radiologique de l'arthrose du genou pendant 2 ans avec le chondroïtine 4&6 sulfate (C.S.)

gibaud au secours des rhizarthrosiques : lancement de la prothèse rhizogib®

La rhizarthrose est une atteinte arthrosique de l'articulation trapézo-métacarpienne, qui détériore peu à peu le cartilage au niveau de la base du pouce. Elle est extrêmement répandue, particulièrement chez les femmes à la quarantaine (6 millions de cas en France). Elle est, en général liée à l'activité et prédomine de ce fait sur la main dominante. Elle évolue par crises ; au fur et à mesure des déformations, le pouce perd peu à peu sa capacité d'abduction, ce qui rend difficile la préhension d'objets entre le pouce et les autres doigts.

La conception de l'orthèse rhizogib® a été réalisée en fonction

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atteints d'une maladie de Crohn modérée à sévère. 3 études ( CLASSIC I, CHARM et GAIN) ont évalué l’efficacité et la tolérance du produit. Les patients inclus dans ces études soit n'avaient jamais été traités par anti TNF alpha, soit avaient été considérés comme réfractaires à l'infliximab. Toutes ces études ont donné des résultats positifs hautement significatifs sur la survenue de la rémission clinique, celle-ci étant définie par un score CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) < 150.

Le profil de tolérance de Humira® dans ces études était comparable à celui observé dans les essais effectués sur les malades porteurs de polyarthrite rhumatoïde. Ils ont été considérés comme bénins, réversible et de faible incidence (± 5 %). Aucune des atteintes secondaires graves (infections, atteintes neuropathiques, réactions allergiques graves, connues avec la classe des anti TNF alpha n'a été observée.

La posologie recommandée en cas de maladie de Crohn consiste en une dose d'induction de 160 mg à la semaine 0, puis une dose de 80 mg à la semaine 2, puis une dose d'entretien de 40 mg toutes les 2 semaines à partir de la semaine 4. La dose initiale doit être donnée à raison de 4 injections en un seul jour, ou répartie sur 2 jours.

L’attribution de l’indication dans la maladie de Crohn confirme ainsi les qualités du produit : actuellement prescrit dans plus de 67 pays, administré à plus de 160 000 personnes dans le monde dont 7000 en France, Humira® bénéficie déjà de l’indication pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique et de la spondylarthrite ankylosante.

efficacité au long cours de Cerezyme sur la densité minérale osseuse

dans la maladie de gaucher de type I d’après un communiqué du laboratoire Genzyme

Genzyme est né du pari pris par ses fondateurs d’apporter des solutions aux patients atteints de maladies graves pour lesquelles aucun traitement n’existait. Une approche personnalisée de la santé, combinée à un devoir d’innovation en font aujourd’hui une entreprise incomparable, une société de biotechnologie de pointe reconnue dans le monde entier. Si l’aide aux patients atteints de maladies génétiques rares demeure l’axe fondateur, Genzyme poursuit son développement dans d’autres domaines thérapeutiques par la mise à disposition de traitements innovants dans des pathologies non seulement dans les

large, hallux valgus, perte d'efficacité du capiton plantaire). Il existe une très grande variété de modèles, adaptés à toutes les circonstances de la vie courante.

Les indications de ce type de chaussures sont larges : il existe avant toute déformation pathologique des morphotypes variables (pied grec, pied carré, pied égyptien), qui a l’évidence méritent des formes de chaussures différentes. Le port de chaussures de confort permet aux pieds de rester dans une physiologie optimale, et accroît dans une grande proportion la prévention des douleurs et déformations liées aux contraintes. Il existe par ailleurs des activités professionnelles favorisant les pathologies des pieds : station debout, piétinement. En outre, certaines formes de chaussures, utilisées surtout par les femmes, peuvent s'avérer particulièrement pathogènes (talon trop haut, bout trop pointu,...)

Cette nouvelle activité du groupe constitue une diversification intelligente de la large gamme de produits déjà disponibles, pour lesquels la seule finalité reste le confort du patient.

Humira® : accord de la FDA pour l'AMM

dans la maladie de Crohn

En date du 3 avril 2007, les laboratoires Abbott ont publié un communiqué de presse concernant l'adalimumab (Humira®), qui bénéficie désormais de l'indication pour le traitement de la maladie de Crohn. Cette maladie se caractérise par une atteinte inflammatoire chronique de l'intestin, survenant principalement chez l'adulte jeune (avant 40 ans), et se caractérise par une diarrhée, des douleurs abdominales, une perte de poids, une fièvre, voire des saignements rectaux. C'est une maladie de pronostic redoutable, dans la mesure où de nombreuses complications peuvent survenir, comme l'apparition de fistules ou de sténoses, dont la sanction est habituellement chirurgicale (résection d'un segment intestinal).

Appartenant à la classe des anti TNF alpha, Humira® est considéré comme susceptible de réduire les signes et symptômes de cette maladie, apportant une rémission clinique durable chez les adultes dont l'affection est considérée comme modérée à sévère, et qui ne répondent pas aux traitements habituels. Cette indication s'étend aux patients réfractaires à un traitement par infliximab, autre médicament de la classe indiqué dans la maladie de Crohn. Les études qui ont permis l'AMM ont été conduites chez plus de 1400 patients

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maladies rénales, le cancer, la transplantation, la maladie arthrosique, la biochirurgie mais aussi les tests diagnostiques et génétiques.

La maladie de Gaucher est une maladie génétique rare, dont il existe principalement 2 variétés (type 2 et type 3), transmise sur le mode autosomique récessif, responsable d'une pathologie chronique invalidante du métabolisme des lipides, causée par le déficit d'activité enzymatique de la gluco-cérébrosidase. Cette enzyme est nécessaire à la dégradation d’un lipide complexe, le gluco-cérébroside. En absence de dégradation, ce lipide s'accumule dans les macrophages au niveau du foie, de la rate et des os. La maladie de Gaucher est rare : 1 cas pour 50 000 naissances. Seuls 400 patients environ sont diagnostiqués en France.

Les symptômes de cette affection consistent en une hépatosplénomégalie, une anémie, une thrombopénie, des douleurs osseuses plus ou moins paroxystiques associées à une ostéopénie, une ostéoporose et de fréquentes fractures. La maladie peut survenir à n'importe quel âge, même si son diagnostic se fait le plus souvent vers 20 ans. Le nombre et la fréquence des complications irréversibles (notamment les ostéonécroses) peuvent conduire à une profonde altération de l'état général, et à la mort.

Cerezyme, bénéficiaire d'une première AMM en 1997 (maladie de type 1), puis d'une seconde depuis 2003 (maladie de type 3), est une enzyme recombinante administrée par perfusion intraveineuse régulière, destinée à suppléer l'enzyme déficiente responsable de la maladie de Gaucher. Seul médicament de sa classe, Cerezyme n'a pas d'équivalent thérapeutique.

Une récente étude démontre que l'utilisation à long terme de Cerezyme augmente de façon significative et dose-dépendante la densité minérale osseuse des patients atteints de maladies de Gaucher de type I.

Ce sont les résultats d'une étude rétrospective de grande envergure, portant sur 502 patients issus du registre international de l’ICGG (International Collaborative Group on Gaucher disease). Trois cent quarante deux patients recevant Cerezyme, à la dose de 15, 30 ou 60 unités par kilo toutes les 2 semaines, ont été comparés à 160 patients non traités. La DMO était évaluée par absorptiométrie biphotonique du rachis lombaire sur une période totale de 8 ans. Dans les 2 groupes, la valeur de cette DMO était significativement inférieure à la normale.

L'augmentation de la DMO chez les patients sous Cerezyme était significativement plus élevée que chez les patients non traités, avec un meilleur résultat des hautes doses (60 unités), et un score en fin d'étude proche de celui de la population générale. La DMO n'augmente pas ou diminue au cours du temps chez les patients non traités, majorant le risque d'ostéoporose secondaire. Par ailleurs, cette étude a montré que l'obtention d'une DMO normale par un traitement sous Cerezyme peut nécessiter un grand nombre d'années (jusqu'à huit ans). En règle générale, l'amélioration de la DMO survient bien longtemps après l'amélioration des signes hématologiques et viscéraux. Les auteurs estiment que l'amélioration de la DMO doit désormais constituer un objectif thérapeutique pour les patients atteints de maladies de Gaucher de type I.

La crème Neuriplège® retirée du marché

Neuriplège® crème, commercialisée par le laboratoire génévrier depuis 1963, est indiquée dans le traitement local d’appoint des douleurs musculaires et tendino-ligamentaires. 2 enquêtes nationales de pharmacovigilance ont mis en évidence des effets indésirables cutanés graves, comme des réactions d’eczéma de contact, et des réactions de photosensibilisation liées à la chlorproéthazine contenue dans ce produit. Dans un premier temps, ces enquêtes ont donné lieu à des modifications du résumé des caractéristiques du produit (RCP) et à une demande de réévaluation du rapport bénéfice/risque de cette spécialité.

Après cette réévaluation, la Commission d’Autorisation de mise sur le marché a considéré que l’effet thérapeutique du médicament Neuriplège® crème n’était pas suffisant pour justifier le risque d’effets indésirables cutanés, certes rares, mais graves. En conséquence, le laboratoire a arrêté la commercialisation de Neuriplège® crème le 1er janvier 2007.

Le retrait de l’autorisation de mise sur le marché de cette spécialité a été décidé par l’Assaps, en concertation avec le laboratoire, et a pris date le 19 février. Cette décision s’est accompagnée d’un retrait de tous les lots encore disponibles dans les officines, et le produit ne doit plus être prescrit ni utilisé à compter de cette date.


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L'année 2006 en rhumatologie : ostéoporose, arthrose et autres actualités

Cette actualisation a fait l’objet d’une émission télévisée interactive, multiplexée, retransmise sur 37 sites en France. Elle s’est tenue le 16 octobre 2006 au studio Gabriel (Paris). Les participants à cette table ronde, réunis autour du Pr P. ORCEL(Paris) et du Dr A. DUCARDONNET, médecin journaliste, étaient les suivants : Pr M.-C. BOISSIER (Bobigny), Pr P. BOURGEOIS (Paris), Pr D. CHAPPARD (Angers), Pr X. CHEVALIER (Créteil), Pr L. EULLER-ZIEGLER (Nice), Pr E. LEGRAND (Angers), Dr D. LOEUILLE (Nancy), Dr E. MAHEU (Paris), Dr P. MONOD (Castelnaudary), Pr C. ROUX (Paris), Pr T. SCHAEVERBEKE (Bordeaux).

Riche actualité en ce qui concerne l’ostéoporose, véritable problème de santé publique. La définition de l'Organisation Mondiale de la Santé de l'ostéoporose est une masse osseuse au-dessous de - 2.5 déviations standard (DS) en T score, qui situe un patient par rapport à la moyenne de la population à l'âge du pic de masse osseuse. Entre - 1 et - 2.5 DS en T score, il s'agit d'une ostéopénie. Au-dessus de - 1 DS, le patient est dans la limite de la normale.

Le dépistage passe par un examen-clé, la densitométrie. Elle permet d’évaluer la densité minérale osseuse (DMO). La probabilité de présenter des fractures dans les 10 ans dépend étroitement de la DMO : à 50 ans, entre un T-score à +1, et un T-score à -3, le risque passe de 2.4 % à 14.1 %. A 75 ans, les chiffres sont de 4.2 % et 30.8 %.

Depuis le 1er juillet 2006, l'ostéodensitométrie est remboursée à 70 %, sur la base de 39,96 euros. Cette prise en charge est systématique pour tous les patients présentant des facteurs de risques (traitement ou maladie diminuant la charge en calcium, corticoïdes au long cours par exemple) ou survenue d'une fracture sans cause bien définie. Une nouvelle ostéodensitométrie pourra éventuellement être prise en charge à 70 %, à l'arrêt d'un traitement anti-ostéoporotique, sauf s'il s'agit d'un arrêt pour effets indésirables ; chez la femme ménopausée, 3 à 5 ans après un premier examen normal ou ostéopénique, en fonction de l'apparition de facteurs de risque. L’importance de cet examen devrait inciter les rhumatologues à se regrouper pour en assurer eux-mêmes la pratique.

Le remboursement conditionnel des traitements a été autorisé le 21 septembre 2006, chez les femmes ménopausées si le

T-score est < -3. Le remboursement peut être étendu aux T-score < ou = -2.5, s'il existe d'autres risques associés : âge > 60 ans, corticothérapie systémique ancienne ou actuelle (> ou = 7.5 mg/j), antécédents de fracture du fémur chez la mère, ménopause avant 40 ans. La mise en œuvre des traitements a fait l’objet de recommandations émises par l’AFSAPS.

La polyarthrite rhumatoïde voit également son contexte évoluer, tant en matière de diagnostic que de traitements. L’importance d’une mise en œuvre rapide d’un traitement efficace impose un diagnostic précoce. En absence de signes cliniques, l’intérêt de l’imagerie est capital. Il y a donc nécessité pour les rhumatologues de disposer de matériels de diagnostic performants. Consciente du manque dramatique d'échographes en France, la SFR s'est impliquée dans l'achat de 22 appareils pour l'ensemble du territoire français, et a pris en charge la formation des rhumatologues à leur utilisation (80/an). Par ailleurs, les rhumatologues devraient pouvoir bénéficier d'appareils d'IRM dédiée, plus légers, plus pratiques, moins dispendieux que les IRM traditionnelles : l'examen articulaire d'une polyarthrite rhumatoïde par IRM dédiée autorise un bilan exact des lésions destructrices et une décision rapide des thérapeutiques à mettre en œuvre. Là encore, le retard en France est considérable.

En matière de thérapeutique, le développement de l'utilisation de médicaments ciblés, tels les anti-TNF alpha, a transformé le pronostic de la PR comme celui de la SPA. L'utilisation de ces traitements est de mettre un coup d'arrêt à l'évolution morbide, d’apporter une meilleure qualité de vie, une diminution du handicap et une récupération des capacités fonctionnelles. Des échelles de cotation précises sont utilisées pour évaluer l'efficacité de ces traitements. La tolérance des anti TNF alpha nécessite une sélection rigoureuse des patients-candidats, un encadrement des prescriptions et un suivi constant de l'évolution de la maladie (utilisation de réseaux). Des recommandations internationales et nationales doivent servir de guide pour l'utilisation des biothérapies. De nombreuses études sont en cours afin de déterminer les meilleures séquences thérapeutiques, notamment pour les PR vues précocement, l’organisation de fenêtres thérapeutiques en cas de rémission, les associations anti-TNF alpha/ méthotrexate, le développement de nouvelles biothérapies, la gestion des arrêts de traitement, la surveillance clinique et biologique au long cours…

L’utilisation de l’IRM dédiée pour le diagnostic de l’arthrose non objectivée n’est pas reconnue, ni recommandée.


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Cet examen peut toutefois apporter un complément d’information sur certains facteurs mécaniques, sur le rôle du ménisque en cas de gonarthrose, ou l’apport de données dynamiques. L’indice de Womac est recommandé pour le suivi de l’évolution. Le traitement par injection intra-articulaire d’acide hyaluronique confirme son intérêt, non seulement au genou, son emploi se généralisant à la hanche et de nombreuses autres localisations arthrosiques. Par ailleurs, lors de l’EULAR 2007 ont été publiées de nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’arthrose digitale.

Le remboursement conditionnel des traitements a été autorisé le 21 septembre 2006, chez les femmes ménopausées si le T-score est < -3. Le remboursement peut être étendu aux T-score < ou = -2.5, s'il existe d'autres risques associés : âge > 60 ans, corticothérapie systémique ancienne ou actuelle (> ou = 7.5 mg/j), antécédents de fracture du fémur chez la mère, ménopause avant 40 ans. La mise en œuvre des traitements a fait l’objet de recommandations émises par l’AFFSAPS.

L'antalgie moderne : une conférence de presse

des laboratoires grÜNENTHAL

Le 13 février dernier, les laboratoires Grünenthal avaient décidé d'exposer la manière dont évolue leur concept de l'antalgie. Le Docteur Michel FONTANILLE, président du laboratoire, estime que la prise en charge de la douleur doit désormais s'appuyer sur trois points principaux : la proximité avec les professionnels de santé, la poursuite de progrès thérapeutiques, et enfin le maintien d'une constante activité de recherche fondamentale.

La proximité avec les professionnels de santé est un des objectifs constants du laboratoire, qui tend à faire de GRÜNENTHAL le partenaire privilégié dans l'antalgie : PPP, Prefered Pain Partner. Depuis plusieurs années déjà, un certain nombre de programmes de formations et d'informations sont menés : PAIN (Programme Antalgique INternational ), DeQuad (amélioration de la recherche de qualité dans le domaine de la douleur), EGG (Efic Grünenthal Grant, 100 000 €/an). Par ailleurs est organisée tous les ans une journée sur la douleur (ANTAL’J) ; la troisième se tiendra les 11 et 12 mai 2007 et aura pour thème : "la douleur est-elle un phénomène inflammatoire ? ». Coïncidant avec l'année mondiale de la douleur du sujet âgé (initiative IASP 2007), Grünenthal s'engage dans ce domaine

avec un programme spécifique : DOLOPLUS. Le laboratoire travaille également sur la douleur de l'enfant, en partenariat avec l'association SPARADRAP.

Le progrès thérapeutique dans le domaine de la douleur est manifeste au sein du laboratoire. Aux produits vétérans (SURGAM®, NAPROSYNE®) sont venus s'ajouter les dérivés du tramadol (CONTRAMAL®) puis ZALDIAR® (association de tramadol et de paracétamol). En 2007, sont apparues sous le nom MONOTRAMAL® 3 formes nouvelles de tramadol à prise unique journalière, respectivement dosées à 100, 200 et 300 mg, désormais disponibles depuis le 22 janvier. Enfin apparaît également en 2007 une forme de paracétamol dosé à 1 g (ALGICALM®)

La recherche fondamentale au sein du laboratoire occupe une place prépondérante. À cette gamme déjà étoffée viendra prochainement s'ajouter un antalgique de classe III faisant partie des opioïdes « plus », inhibant à la fois le transport de la noradrénaline et celui de la sérotonine.

A l’horizon 2010, Grünenthal mettra à la disposition des médecins VERSATIS®, patch opioïde transdermique, indiqué plus particulièrement dans les douleurs post zostériennes. Les attentes pour ces produits concernent la puissance, la sécurité d'emploi, notamment en matière d'effets secondaires et d'addiction, et une large ouverture de l'éventail d'application. Grünenthal reste donc en parfaite harmonie avec son slogan : « innover, c'est voir l'avenir en grand »...

Après avoir présenté le programme de la prochaine journée ANTAL’J, le professeur Gérard MICK (Lyon) a fait le point de la douleur en 2007 : c'est le premier motif de plainte auprès du médecin traitant ; chez 30 % de la population française existe une douleur récidivante altérant la qualité de vie durant les 12 derniers mois. Une douleur rebelle chronique responsable de handicap existe chez 5 % des Français. La migraine, la lombalgie chronique, la fibromyalgie, et les douleurs neuropathiques affectent chacune au moins 5 % de la population de façon plus ou moins constante. Face à ce fléau, les différentes instances s’organisent : engagement des autorités de tutelle avec un quatrième plan de lutte contre la douleur (2006 -- 2010) ; engagement des établissements de soins avec développement des centres et unités d'évaluation et traitement de la douleur ; engagement des professionnels au sein de la SFETD (Société française d'Etudes et de Traitement de la Douleur) ; engagement des chercheurs de l'INSERM ; engagement des praticiens au quotidien, avec le partenariat constant de l'industrie pharmaceutique.


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À la fin de cette conférence de presse, le Docteur Fontanille a remis à l'association SPARADRAP un chèque de soutien de 19 200 €.

Le point sur l'ostéoporose : les résultats de l'étude rEAL

Symposium sanofi-aventis et Procter & Gamble Pharmaceuticals, congrès ECCEO,

Porto 31 mars 2007

L'ensemble de ces résultats a été présenté par le Professeur Pierre Delmas (INSERM, Lyon) qui a été à l'origine de cette étude. Il a rappelé que chacune des classes thérapeutiques employées pour traiter l'ostéoporose dispose d'une efficacité démontrée par des études spécifiques, en général des essais randomisés et contrôlés, soit sur les fractures vertébrales, soit sur les fractures périphériques. Ce type d'étude représente le Gold Standard permettant de déterminer l'efficacité et la sécurité d'emploi d'une substance, et fait partie du dossier permettant l'enregistrement du produit. Ceci implique l'emploi d'un protocole strict, avec des critères d'inclusion et d'exclusion soigneusement déterminés, mais ne sont pas toujours compatibles avec l'appréciation en vraie grandeur du profil du produit lorsqu'il est employé chez le patient. Par exemple, les études d'enregistrement ne sont pas toujours prédictives des effets secondaires susceptibles de survenir : nombre insuffisant de patients enrôlés, critères d'inclusion éliminant les populations à haut risque, patients insuffisamment informés, suivi limité dans le temps.

Dans une maladie comme l'ostéoporose il semble plus réaliste de s'attacher à l'analyse des résultats d'études observationnelles. Le Professeur Olaf Klungel (faculté des sciences, université d'Utrecht, NL) a évoqué ce type d'études : en France comme aux États-Unis, les systèmes de remboursement de soins ont développé, en collaboration avec les gouvernements, d'énormes bases de données, qui peuvent être exploitées à l'aide d'ordinateurs puissants et mises à la disposition des investigateurs. L'énorme avantage de ce système est de fournir un reflet "en vraie grandeur » des populations de patients, tenant compte de leur pathologie, de leur co-morbidité, de leur observance, des sujets à risque ou poly-médicamentés. Les échantillons se comptent en millions de patients, autorisant une grande puissance des analyses statistiques et la mise en évidence d'événements survenant de manière rarissime. Les données sont immédiatement disponibles et peuvent

fournir des résultats beaucoup plus rapidement que les essais contrôlés. Les études observationnelles présentent toutefois un certain nombre de biais : pas de randomisation, incidence possible de variables inconnues ou non mesurables, manque d'informations précises sur certaines données cliniques ou environnementales.

Il convient donc de mettre en œuvre une méthodologie stricte : réduction des possibilités de biais par la sélection de groupes d'études comparables (mêmes indications, même sévérité de la maladie, même facteur de risque,...) et ajustements statistiques en fonction du design de l'étude. Les études de caractère observationnel peuvent servir à déterminer une sécurité d'emploi, à détecter les facteurs de risque, à analyser l’efficacité de certaines pratiques thérapeutiques, ou à comparer « face à face » le bénéfice obtenu par deux traitements de même nature. Les Anglo-Saxons disposent de deux termes différents pour définir l'efficacité : « efficacy », données fournies par les essais cliniques contrôlés ; «effectiveness », données fournies par les études observationnelles. C'est le cas de l'étude ReaL.

Il s'agit d’une étude de cohorte publiée en 2006, testant l'efficacité en pratique clinique de deux bisphosphonates, le risédronate et l'alendronate, sur l'incidence des fractures non vertébrales et du col fémoral, à partir des données de deux sources aux États-Unis (MedStat et Ingenix), qui concernent 12 millions de personnes. Toutes les femmes de plus de 65 ans qui n'avaient pas été traitées depuis six mois par un bisphosphonate, qui avaient reçu un traitement une fois par semaine entre juillet 2002 et septembre 2004 pendant une durée minimum de trois mois ont été incluses dans cette analyse. L’Incidence des fractures non vertébrales a été de 507, dont 109 de la hanche. 1 an après la mise en route du traitement, 21615 femmes ménopausées de plus de 65 ans avaient reçu l'alendronate, 12215 le risedronate. Les résultats montrent qu'à six mois, l'incidence des fractures de hanche chez les patientes traitées par risédronate était inférieure de 46 % à celle observée chez les patientes traitées par alendronate. Après 12 mois, les résultats observés sont similaires. Le risédronate permet d'obtenir une réduction de 43 % du risque de fracture de hanche par rapport à l'alendronate. Il n'a pas été établi de comparaison de la tolérance des deux médicaments. Certains facteurs de biais pouvaient faire discuter de la validité de ces résultats, notamment l'affectation non aléatoire des patientes dans les différents groupes de traitements. Un certain nombre d'ajustements statistiques ont permis de confirmer la valeur des résultats et leur cohérence avec les autres études réalisées.


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Cette étude en vraie grandeur permet ainsi d'observer que les patientes sous risédronate ont une incidence moins élevée de fracture non vertébrale ou de fracture de hanche durant la première année de traitement, comparativement à celles sous alendronate.

En Europe, Celebrex obtient l’indication dans le traitement de la spondylarthrite

ankylosante

En date du 23 février 2007, les laboratoires pfizer ont annoncé que dans 17 pays européens dont la France, Celebrex bénéficie désormais d'une extension d'indication pour le soulagement symptomatique des douleurs de la spondylarthrite ankylosante. Celebrex est ainsi le premier inhibiteur sélectif de Cox 2 disponible en Europe pour le traitement de cette affection.

La spondylarthrite ankylosante, affection enraidissante du rachis lombaire, prédomine chez l’homme, touche environ 1 % des individus en Europe ; elle débute en général au niveau du rachis, pouvant se généraliser ultérieurement de manière périphérique aux épaules, aux genoux, aux hanches, au gril costal et aux pieds. Dans la phase active de l'affection, la douleur est souvent intense et invalidante. Dans ce contexte, il est indéniable que l'arrivée de Celebrex constitue un enrichissement notoire de l'arsenal thérapeutique.

C'est la Suède qui a déposé auprès des instances européennes (EMEA) le dossier de demande d'extension de l'AMM. Après notification de l'avis favorable, tous les pays concernés ont mis à jour les mentions des caractéristiques du produit avec cette nouvelle indication... Il est à noter que, aux États-Unis, l'indication de Celebrex dans la spondylarthrite ankylosante a été accordée par la FDA en juillet 2005.

Informations complémentaires : http://www.pfizer.com

Contrôler la douleur avec une seule prise par jour :

Monoalgic LP®, nouvelle forme galénique du chlorhydrate de tramadol

Les laboratoires sanofi aventis ont mis à la disposition du corps médical une nouvelle forme de chlorhydrate de tramadol

(Monoalgic LP®) capable d'assurer un contrôle efficace de la douleur à raison d'une seule prise médicamenteuse par jour. Le tramadol est inclus au sein d'une matrice, elle-même enfermée dans un enrobage de plusieurs excipients. Cette forme à libération prolongée a été élaborée afin de permettre une diffusion du principe actif en 2 temps : une première libération s'effectue lors de l'arrivée du comprimé en milieu gastrique, puis la diffusion se poursuit de manière progressive et régulée tout au long du cheminement intestinal. La concentration en principe actif reste ainsi dans la zone thérapeutique pendant près de 24 heures.

Trois dosages différents sont disponibles : 100 mg, 200 mg et 300 mg. Cette large gamme permet une adaptation au plus juste de la dose de tramadol requise en fonction de la douleur. Ces nouvelles formes complètent utilement les différentes présentations de Topalgic® déjà commercialisées depuis une dizaine d'années. La posologie doit être adaptée en fonction du profil douloureux et de la sensibilité de chaque patient : il est de règle de commencer par une dose de 100 mg par jour, et d'augmenter si besoin jusqu'à 300 mg. La dose quotidienne maximum acceptable est de 400 mg par jour. Le traitement devra être limité à la stricte durée nécessaire. Il n'est pas conseillé chez les enfants de moins de 12 ans, ainsi que chez les personnes âgées au-delà de 75 ans, bien qu'il n'ait pas été démontré de toxicité hépatique ou rénale. Les comprimés doivent être pris entiers, sans être fractionnés ni mâchés. Ils peuvent être avalés au cours ou en dehors des repas, de préférence le soir.

Les précautions d'emploi, les contre-indications, et les effets indésirables sont les mêmes que ceux des formes de tramadol déjà commercialisées.

Le produit est pris en charge à 65 % par la sécurité sociale.Les prix sont les suivants :

monoalgic Lp® 100 mg : 6, 79 €monoalgic Lp® 200 mg : 11, 15 €monoalgic Lp® 300 mg : 15, 51 €

Rubrique réalisée par le Dr Michel Bodin


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À l'occasion de la conférence de presse des Laboratoires Grünenthal, le 13 février 2007, nous avons pu évoquer avec le Dr Hervé GANRY, Directeur Marketing Stratégique et Business Devlopment, les différentes aides proposée aux praticiens par le laboratoire pour la prise en charge et la gestion de la douleur.

Les Laboratoires grünenthal ont mis en place, en 2005, le programme institutionnel p.a.i.N. (programme antalgie InterNational) qui comprend des axes de formation, d’information et de démarche qualité dans le domaine de l’antalgie. L’ensemble de ce programme a reçu le Prix Médec 2005 de la formation médicale.

Le programme PAIN repose sur une encyclopédie douleur multimédia, PAIN formation, équivalente à un livre de plus d’un millier de pages et proposant des schémas, des vidéos, des cas cliniques et un espace d’autoformation. Ce support a reçu le prix des Entretiens de Bichat 2005 du CD-Rom d’enseignement.

Dans le cadre de ce programme, les Laboratoires Grünenthal proposent également des CD de formation :

Evaluation de la douleur,Les soins palliatifs,Douleur et anxiété,Traitements médicamenteux de la douleur chronique sévère, pratique au quotidien,Algorithme à la démarche diagnostique de la douleur,Prise en charge des douleurs neuropathiques en partique quotidienne, application spécifique

au sujet âgé.

Ainsi que des logiciels d’aide à la prescription des antalgiques tels que :

Convertisseur d’opioïdes,Aide à la prescription des antalgiques chez l’enfant,Aide à la prescription des antalgiques chez le sujet âgé.

Parmi ceux-ci, figure une très intéressante échelle en étoile d'évaluation de la douleur (E.D.E.G. ®)., mise au point et développée par le Dr ganry, et qui permet une visualisation directe des différentes composantes du phénomène douloureux (voir encadré).

Enfin un site internet www.douleur-online.fr ainsi qu’une newsletter hebdomadaire, paiN-actu, accessible sur simple demande et qui propose une revue de la littérature nationale et internationale sur la douleur, complètent ce programme.

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grünenthal : tout un programme d'aides à la prise en charge de la douleur

eDeg® : echelle en etoile par grünenthal.

L’évaluation de la douleur est toujours subjective. De plus le patient a souvent du mal à décrire sa propre douleur. Pour pallier ces difficultés il existe des échelles d’évaluation construites sur la base d’un curseur, qui permettent au patient de scorer l’intensité de sa douleur de 0 (absence de douleur) à 100 (douleur extrême).Ces échelles ne peuvent cependant pas prendre en compte l’impact de cette douleur chez un individu donné, pas plus que la gêne occasionnée et les conséquences psychopathologiques (anxiété et dépression) qui en découlent.L’EDEG® est la première échelle au monde à prendre en compte l’aspect multidimensionnel de la douleur et replacer ainsi cette douleur au centre du vécu du patient. Ce logiciel permet au médecin de visualiser graphiquement cet impact.

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