Le haut risque cardiovasculaireComment l’évaluer ?

Quelles conséquences thérapeutiques?

Dr Marcant Fossaert

Avril 2010

Rappel historique: l’étude de Framingham

Débutée en 1948, dans la ville de Framingham

5209 patients

Suivi > 20 ans

2000 publications

+ 2 générations descendants (5124 et 4095 pts), +conjoints (103 pts), OMNI (506

pts), 1 cohorte ayant participé à une étude histologique cérébrale (600 pts)

Élaboration d’algorithmes de prédiction du risque CV

Facteurs de risques CV selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007)

Tabac, (ou arrêt depuis - de 3 ans).

Hérédité: infarctus ou mort subite chez un parent du 1er degré <55 ans/H, < 65 ans/F

LDL cholestérol > 1,6 g/l HDL < 0,40 g/l (HDL > 0,6 g/l = facteur

protecteur) Diabète Tension artérielle >140/90

mmhg, ou HTA traitée <140/90

Homme > 50 ans, femme > 60 ans

Si HTA ou Diabète2 : antc familliaux d’AVC avant 45 ans

ATCD personnel de pathologie vasculaire (prévention secondaire)

Autres paramètres selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007)

- Périmètre abdominal :- >102 cm / homme- > 88 cm/ femme

- Obésité : IMC > 30- Sédentarité- Alcool > 3 verres/homme, 2/femme

Atteinte d’un organe cible selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007)

- Hypertrophie ventriculaire

- Microalbuminurie >30 mg/J

- Proteinurie > 500 mg/J

- Clearance rénale < 60 ml/min

Risque cardiovasculaire global

Risque absolu: c’est le risque, exprimé en %, pour un patient donné de présenter un événement cardiovasculaire dans une période de temps donnée (ex: les 10 ans à venir)

Pb: Quand?

Fourni un chiffre… absolu

Risque relatif: Excès ou défaut de risque / individus de la même tranche d’age

Part attribuée aux facteurs modifiables

Remarque

Tout cela n’a d’intérêt qu’en prévention primaire: en prévention secondaire le patient est par définition à haut risque cardiovasculaire

Calcul du RCVG, selon « FRAMINGHAM »

• Issue de l’étude de « framingham »

• Utilise une calculette « informatique » ou site Internet

http://www.cybermed.jussieu.fr/cgi-bin/fram.pl

http://www.framinghamheartstudy.org/risk/index.html

C a l c u l d u r i s q u e c a r d i o v a s c u l a i r e F a c u l t é M é d e c i n e B r o u s s a i s H o t e l D i e u - P a r i s

E n t r e z l e s c a r a c t é r i s t i q u e s d e v o t r e p a t i e n t :

A g e d u p a t i e n t : ( v a l e u r s c o m p r i s e s e n t r e 3 0 e t 7 4 a n s )

S e x e d u p a t i e n t : m a s c u l i n f é m i n i n

T a b a g i s m e ( d e r n i è r e a n n é e ) : f u m e u r n o n f u m e u r

P r e s s i o n a r t é r i e l l e s y s t o l i q u e ( e n m m H g ) : ( B o r n e s : 6 0 - 3 0 0 m m H g )

C h o l e s t é r o l t o t a l : ( B o r n e s : 3 - 2 5 e n m m o l e s / l ; 1 - 1 0 e n g / l )

H D L c h o l e s t é r o l : ( B o r n e s : 0 , 5 - 7 e n m m o l e s / l ; 0 , 2 - 3 e n g / l ) ( R e s p e c t e r l a m ê m e u n i t é q u e p o u r l e c h o l e s t é r o l t o t a l )

D i a b è t e : d i a b é t i q u e n o n d i a b é t i q u e

H y p e r t r o p h i e v e n t r i c u l a i r e g a u c h e : o u i n o n

H o r i z o n d u r i s q u e ( e n t r e 4 e t 1 0 a n s ) : 1 0

E f f e c t u e r l e c a l c u l R e m e t t r e à z é r o

Atrial Fibrillation (AF) (10-year risk) and calculatorCongestive Heart FailureCoronary Heart Disease (10-year risk)Coronary Heart Disease (2-year risk)General Cardiovascular DiseaseHard Coronary Heart Disease and calculator (10-year risk)

Intermittent ClaudicationRecurring Coronary Heart DiseaseStrokeStroke after Atrial Fibrillation and calculatorStroke or Death after Atrial Fibrillation and calculator

Estimation du risque cardiovasculaire/ « Framingham »

Faible RCV < 5% à 10 ans

Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans

Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans

Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans

Très élevé RCV > 40 % à 10 ans

Calcul du RCVG, selon « FRAMINGHAM »

• AVANTAGES :– Tient compte de la valeur réelle des items (pas ou peu d’effet de

seuil)– Apprécie la mortalité mais aussi la morbidité

- INCONVENIENTS- Nécessite une « calculette » ou accès au site internet

- Ignore certains facteurs de risque

- Adapté à la population nord-américaine

(risque X 1,5 à 2/ risque français) => score modifié de Laurier

« SCORE »

• Modèle européen (Systematic Coronary Risk Evaluation) conçu à partir des données collectées auprès de plus de 200 000 européens de 11 nations (dont la France)

• indique le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans chez les individus âgés de 40 à 65 ans

• Prend en compte le sexe, cholestérol total, le tabagisme et la pression artérielle systolique.

• Son principal intérêt est d’avoir été calibré pour l’Europe et de moduler le risque en fonction de la zone géographique. La France est classée dans les zones à faible risque cardiovasculaire comme l’Espagne ou l’Italie alors qu’il existe un gradient nord-sud national susceptible de modifier cette appréciation

Calcul du RCVG, selon «SCORE»

attention, il ne s’agit « que » de la mortalité

Faible RCV < 1% à 10 ans

Modéré RCV entre 1 et 5 % à 10 ans

Moyen RCV entre 5 et 9 % à 10 ans

Elevé RCV > 10 % à 10 ans

Estimation du risque cardiovasculaire/SCORE

SCORE: risque relatif

Calcul du RCVG, selon «SCORE»

AVANTAGES :- Population européenne

- Utilisation plus simple

INCONVÉNIENTS- Surestime certains risques comme le diabète (qui est

immédiatement à haut risque)

- Ignore certains facteurs de risque

- Néglige la morbidité

En pratique

Quand évaluer le risque cardiovasculaire globale?

- fumeur d’âge moyen

- un ou pls FDR connus

- antdts familiaux de maladie cardiovasculaire précoce ou de FDR

important

- symptômes suggérant une atteinte cardiovasculaire

ESC 2007

Quand ne pas utiliser les scores de risque?

Maladie cardiovasculaire confirmée

DNID ou DID avec protéinurie

Diabète type 2 + 2 autres FDR

FDR isolé très élevé

TA > 180 et/ou TA diastolique>110

HTA + 3 autres FDR

Atteinte d’un organe cible + +:– Hypertrophie myocardique– Microalbuminurie >30 mg/J – Protéinurie > 500mg/J– Insuffisance rénale : clairance <60

=> ces patients ont déjà un risque cardiovasculaire élevé + + +

Exemple: Sylvie…

Mme SYLVIE, 61 ans, consulte pour une sinusite• profession secrétaire• Andts familiaux: décès/IDM chez 2 oncles à l’âge de 60 ans• Andts personnels: HTA traitée/ périndopril• Examen clinique: TA : 130/85 Poids 77 kg/ 1,60 m (BMI 30,1) Périmètre abdominal 122 cm, • Biologie: Créat 9, clairance à 72,

Glycémie à jeun : 1,10 g/l

Cholestérol total : 2,5 g/l

HDL cholestérol : 0,38 g/l

LDL cholestérol : 1,85 g/l

= > Quels sont les FDR CV de Sylvie?

Mme SYLVIE, 61 ans, consulte pour une sinusite• profession secrétaire• Andts familiaux: décès/IDM chez 2 oncles à l’age de 60 ans• Andts personnels: HTA traitée/ périndopril• Examen clinique: TA : 130/85 Poids 77 kg/ 1,60 m (BMI 30,1) Périmètre abdominal 122 cm, • Biologie: Créat 9, clairance à 72,

Glycémie à jeun : 1,10 g/l

Cholestérol total : 2,5 g/l

HDL cholestérol : 0,38 g/l

LDL cholestérol : 1,85 g/l

= > Quels sont les FDR CV de Sylvie?

C a l c u l d u r i s q u e c a r d i o v a s c u l a i r e F a c u l t é M é d e c i n e B r o u s s a i s H o t e l D i e u - P a r i s

E n t r e z l e s c a r a c t é r i s t i q u e s d e v o t r e p a t i e n t :

A g e d u p a t i e n t : ( v a l e u r s c o m p r i s e s e n t r e 3 0 e t 7 4 a n s )

S e x e d u p a t i e n t : m a s c u l i n f é m i n i n

T a b a g i s m e ( d e r n i è r e a n n é e ) : f u m e u r n o n f u m e u r

P r e s s i o n a r t é r i e l l e s y s t o l i q u e ( e n m m H g ) : ( B o r n e s : 6 0 - 3 0 0 m m H g )

C h o l e s t é r o l t o t a l : ( B o r n e s : 3 - 2 5 e n m m o l e s / l ; 1 - 1 0 e n g / l )

H D L c h o l e s t é r o l : ( B o r n e s : 0 , 5 - 7 e n m m o l e s / l ; 0 , 2 - 3 e n g / l ) ( R e s p e c t e r l a m ê m e u n i t é q u e p o u r l e c h o l e s t é r o l t o t a l )

D i a b è t e : d i a b é t i q u e n o n d i a b é t i q u e

H y p e r t r o p h i e v e n t r i c u l a i r e g a u c h e : o u i n o n

H o r i z o n d u r i s q u e ( e n t r e 4 e t 1 0 a n s ) : 1 0

E f f e c t u e r l e c a l c u l R e m e t t r e à z é r o

= > Quels est

son risque

cardiovasculaire

à 10 ans?

Résultats

CORONAIRES AVC

Framingham Laurier Framingham

Risque absolu du sujet p=12,56% p=6,93% p=1,75%

Risque absolu idéal p=6,50% p=3,16% p=1,30%

Risque relatif 1,93 2,19 1,35

Excès de risque 6,06% 3,76% 0,46%

Le risque absolu idéal est le risque d'une personne de même âge et même sexe et dont les caractéristiques sont les suivantes :

•Pression artérielle systolique : 120 mmHg. •Cholestérol total : 5,17 mmoles/l (2 g/l),

•HDL cholestérol : 1,19 mmoles/l (0,46 g/l), •non fumeur, non diabétique et sans hypertrophie ventriculaire gauche.

Le risque relatif est le rapport risque absolu du sujet/risque absolu idéal. L'excès de risque est la différence entre le risque absolu du sujet et le risque idéal. Cette expression du risque

cardiovasculaire tempère l'influence de l'âge et du sexe.

=> risque cardiovasculaire à 10 ans avec échelle ajustée à la population française

• Atrial Fibrillation (AF) (10-year risk) and calculatorCongestive Heart FailureCoronary Heart Disease (10-year risk)Coronary Heart Disease (2-year risk)General Cardiovascular DiseaseHard Coronary Heart Disease and calculator (10-year risk)Intermittent ClaudicationRecurring Coronary Heart DiseaseStrokeStroke after Atrial Fibrillation and calculatorStroke or Death after Atrial Fibrillation and calculator

Avec échelle de Framingham anglosaxone

Adding up the points

Age 8 pts       LDL-C or Chol 2 pts       HDL-C 2 pts       Blood Pressure 0 pts       Diabetes 0 pts       Smoker 0 pts       Point total 12 pts

risque de 15 % à 10 ans

Population de même âge à bas risque: 8%

Risque relatif 1,85

Excès de risque 7%

Calcul du RCVG, selon «SCORE»

Risque de mortalité cardiovasculaire 1 %, pas de sur risque

Intérêt de l’évaluation du risque cardiovasculaire

1- Intérêt pédagogique

2 - Intérêt thérapeutique

Intérêt pédagogique

• Mettre un chiffre sur le risque cardiovasculaire du patient

• Utiliser le risque relatif

• Comparer ce chiffre au risque une fois les FDR maîtrisés

Arrêt tabac Perte de pds si IMC > 25

kg/m2 Pas de prise de pds

supplémentaire si périmètre abdo >88 cm/fe, 102 cm/ho

30 min exercice plusieurs fois/sem

Alimentation saine

RHD (ESC 2007)

RHD pour maintenir le risque le plus bas possible

Réévaluation régulière du risque

Risque CV élevé ou « SCORE » >5% ou « Framingham » > 20%

« SCORE » < 5% ou « Framingham » <20%

Intérêt thérapeutique: les dyslipidémies (AFSAPS Mars 2005)

• Facteurs de risque cardiovasculaires devant être pris en compte pour le choix de l’objectif thérapeutique (C-LDL)

- Age: homme > 50 ans, femme > 60 ans - Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

- infarctus du myocarde ou mort subite < 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ;

- infarctus du myocarde ou mort subite < 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin.

- Tabagisme actuel ou arrêté depuis < 3 ans- Hypertension artérielle permanente traitée ou non - Diabète de type 2 traité ou non - HDL-cholestérol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe

• Facteur protecteur: HDL-cholestérol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque

OBJECTIF THERAPEUTIQUE:

-en l’absence de FDR: C-LDL < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)

-en présence d’1 FDR: C-LDL < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)

-en présence de 2 FDR: C-LDL < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)

-en présence de > 2 FDR: C-LDL < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)

Intérêt thérapeutique: les dyslipémies (AFSAPS Mars 2005, ESC 2007)

3 catégories de patients à HAUT RISQUE CV +++

pour lesquels le C-LDL doit être < 1 g/l (2,59 mmol/l) (voir 0,8g/l /ESC 2007)

1/ Les patients en prévention secondaire

2/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par

- une atteinte rénale,- microalbuminurie (> 30 mg/24 heures)- au moins deux FDR associés

3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans selon « Framingham » (AFSAPS 2005), > 5% selon SCORE (ESC 2007)

« SCORE », « FRAMINGHAM »

PA norm

< 130-85PA norm hte 130-139/85-89

HTA grade 1 140-159/90-99

HTA grade 2

160-179/100-109

HTA grade 3

> 180/110

Bas

< 1%, <15%RHD RHD RHD TT si persistance TT

Modéré

[1-4%], [10-20%]RHD RHD

RHD

+/- TT

TT si persistanceTT

Élevé

[5-9%], [20-30%]RHD

RHD

+/- TT

RHD

+/- TTTT TT

Très élevé

> 10%, > 30%RHD

RHD

+/- TTTT TT TT

Prise en charge de l’HTA

ESC 2003 et 2007

et l’aspirine ?

- Prévention secondaire

- Prévention primaire

- « SCORE » > 10% (ESC 2007)

- « Framingham » > 10% (ACCP 2008)

CONCLUSION

« Les prévisions sont difficiles, surtout lorsqu’elles concernent l’avenir »

Pierre Dac