LE BILAN NEPHROLOGIQUE EN PRATIQUE PEDIATRIQUE COURANTE

03 niveaux dans l’exploration biologique du rein :

1er niveau : examen d’urines en cabinet

2ème niveau : examens complémentaires en

laboratoire

33èmeème niveau niveau : examens spécialisés en hôpital

I) I) L’examen d’urines en cabinetL’examen d’urines en cabinet : :

A) A) L’examen macroscopiqueL’examen macroscopique Normalement, urines limpides, jaune - ambreNormalement, urines limpides, jaune - ambre Anormalement colorées :Anormalement colorées :

hémoglobinurie, hématuriehémoglobinurie, hématurie Colorations médicamenteuses ou alimentairesColorations médicamenteuses ou alimentaires Aspect « vineux » chez le nné (urates)Aspect « vineux » chez le nné (urates)

Urines troubles :Urines troubles : Phosphates ? + acide précipitéPhosphates ? + acide précipité Urates ? Chaleur précipitéUrates ? Chaleur précipité Pus ?Pus ?

B) L’examen par bandelette réactiveB) L’examen par bandelette réactive : :

Précautions pour la validité de l’examen :Précautions pour la validité de l’examen :

Conservation : flacon fermé, à l’abri de chaleur et lumièreConservation : flacon fermé, à l’abri de chaleur et lumière Urines fraîchesUrines fraîches Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines, Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines,

la tenir horizontalementla tenir horizontalement respecter temps imparti pour chaque réactionrespecter temps imparti pour chaque réaction

Précautions pour la validité de l’examen :Précautions pour la validité de l’examen :

Conservation : flacon fermé, à l’abri de chaleur et lumièreConservation : flacon fermé, à l’abri de chaleur et lumière Urines fraîchesUrines fraîches Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines, Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines,

la tenir horizontalementla tenir horizontalement respecter temps imparti pour chaque réactionrespecter temps imparti pour chaque réaction

1 2 31 2 3

ObjectifObjectif tempstemps contraintescontraintes valeurvaleur

pHpH immédiatimmédiat 5-8.55-8.5

protéinesprotéines immédiatimmédiat ≥ ≥ 50 mg/l50 mg/l Taux +Taux +

SangSang 30 sec30 sec ≥ ≥ 5GR/mm35GR/mm3 Sens = 85%Sens = 85%

Spé = 89%Spé = 89%

Leucocytes* Leucocytes*

2 min2 min ≥≥10-15GB/mm310-15GB/mm3 Sen = 80%Sen = 80%

Spé = 75%Spé = 75%

Nitrites*Nitrites* 30 sec30 sec Entérobactéries Entérobactéries

Sens = 45%Sens = 45%

Spé = 85%Spé = 85%

DensitéDensité 60 sec60 sec 1000 à 1030 1000 à 1030

Faux +:protidurieFaux +:protidurie

Faux - : pH Faux - : pH >6.5>6.5

* Conditions de prélèvement idem que ECBU,

Leucocytes + Nitrites = spécificité 100%

II)II) Les examens complémentaires Les examens complémentaires d’orientation d’orientation

II.1. II.1. Les examens d’urinesLes examens d’urines : : A) A) L’E.C.B.UL’E.C.B.U

1) Conditions de prélèvement rigoureuses1) Conditions de prélèvement rigoureuses Lavage des mains - désinfection uro-génitale d’AV-AR Chez la Lavage des mains - désinfection uro-génitale d’AV-AR Chez la

fille, après décalottage chez le garçon – au savon ou Dakin – fille, après décalottage chez le garçon – au savon ou Dakin – rinçagerinçage

Enfant : recueil au milieu du jet – récipient stérileEnfant : recueil au milieu du jet – récipient stérile Nourrisson : poche stérile à changer / 30 minNourrisson : poche stérile à changer / 30 min Sondage proscrit. Sondage proscrit.

2. Conditions de transport2. Conditions de transport : :

ne pas doit excéder 30 minne pas doit excéder 30 min

peuvent être gardées 24h à 4°cpeuvent être gardées 24h à 4°c

33. . L’examen microscopiqueL’examen microscopique : :

normal ≤ 10/ mm3normal ≤ 10/ mm3LeucocyturieLeucocyturie : patho : patho > 20/ mm3> 20/ mm3

Faux+Faux+ - vaginite, leucorrhées- vaginite, leucorrhées

- néphropathie interstitielle non infect.- néphropathie interstitielle non infect.

Faux -Faux - - stade précoce de l’infection - stade précoce de l’infection

- bactériurie asymptomatique- bactériurie asymptomatique

Bactéricide quantitativeBactéricide quantitative : : Indispensable pour le diagnosticIndispensable pour le diagnostic Méthodes : dilution ou lame géloséeMéthodes : dilution ou lame gélosée Critères de KASS :Critères de KASS :

> 100 000 / ml = infection> 100 000 / ml = infection

< 10 000< 10 000 / ml = pas d’infection/ ml = pas d’infection

culture bimicrobienne possibleculture bimicrobienne possible, mais demande confirmation, mais demande confirmation

( 5 à 10% des infections)( 5 à 10% des infections)

Faux + : mauvaise collection d’urines et / mauvais transportFaux + : mauvaise collection d’urines et / mauvais transport

Faux - : mictions répétées (empêchent multiplication)Faux - : mictions répétées (empêchent multiplication)

B) B) l’examen microscopique du sédimentl’examen microscopique du sédiment (culot) urinaire (culot) urinaire

10 ml d’urines fraîches – centrifugation pendant 10 ml d’urines fraîches – centrifugation pendant 5 min à 1500 tours/min – 1 goutte de culot remise 5 min à 1500 tours/min – 1 goutte de culot remise en suspension dans 1 goutte d’urine résiduelle –en suspension dans 1 goutte d’urine résiduelle – examen au microscope.examen au microscope.

1) 1) GRGR : normalement < 5/ champ ou mm3 : normalement < 5/ champ ou mm3 ** hématurie non glomérulairehématurie non glomérulaire : GR intacts, : GR intacts, réguliers dans leur diamètre et leur contenuréguliers dans leur diamètre et leur contenu ** hématurie glomérulairehématurie glomérulaire : GR polymorphes, : GR polymorphes, irréguliers dans leur diamètre et leur contenuirréguliers dans leur diamètre et leur contenu

2)2) GBGB : normalement < 5/champ ou <10/mm3 : normalement < 5/champ ou <10/mm3

3)3) Cellules épithélialesCellules épithéliales : desquamation tubulaire : desquamation tubulaire (si nombreuses : néphropathie intestitielle infectieuse ou non) (si nombreuses : néphropathie intestitielle infectieuse ou non)

4) 4) CylindresCylindres

Le cylindreLe cylindre = mucoprotéine secrétée par le tubule = mucoprotéine secrétée par le tubule

(Tamm Horsfall)dont elle épouse la forme et se (Tamm Horsfall)dont elle épouse la forme et se charge des éléments qu’elle rencontre.charge des éléments qu’elle rencontre.

⋆⋆ Cylindres hyalinsCylindres hyalins : mucoprotéine pure: mucoprotéine pure

⋆ ⋆ « « hématiques hématiques :Néphropathie :Néphropathie glomérulaire glomérulaire

⋆ ⋆ «« leucocytairesleucocytaires::

⋆ ⋆ «« épithéliauxépithéliaux

⋆ ⋆ «« granuleux (chargés de débris granuleux (chargés de débris

protéiques et cellulaires ) : néphropathieprotéiques et cellulaires ) : néphropathie

glomérulaire ou intestitielleglomérulaire ou intestitielle

* * « « cireuxcireux

Hematique Granuleux Leucocytaire

CYLINDRES

Cylindres granuleux

Cylindres cireux

Cylindres hématiques

Cylindres purulents

CristauxCristaux : :

Leur forme permet de les identifierLeur forme permet de les identifier

de phospates de calcium : en rosettesde phospates de calcium : en rosettes d’uratesd’urates : en losanges : en losanges ammoniaco-magnésiens : en cercueilammoniaco-magnésiens : en cercueil de cystinede cystine : de forme hexagonale : de forme hexagonale

Cristaux de phosphates

Cristaux de cystine

Cristaux d’acide urique

Cristallurie_Ca_oxalatecristallurie_urate

c) Le dosage de la protidurie de 24hc) Le dosage de la protidurie de 24h

Seul examen pour confirmer et quantifierSeul examen pour confirmer et quantifier Méthodes nombreuses (colorimétrie surtout)Méthodes nombreuses (colorimétrie surtout) Collecte difficile (oublis en plus ou en moins, pertes Collecte difficile (oublis en plus ou en moins, pertes

d’urines)d’urines)

La protidurie dite physiologique < 100mg/m2/j La protidurie dite physiologique < 100mg/m2/j

(sauf nné jusqu’à 0,5g/j les 15 premiers jours )(sauf nné jusqu’à 0,5g/j les 15 premiers jours )

= Albumine 1/3 – protéines de petit PM 2/3= Albumine 1/3 – protéines de petit PM 2/3

Il faut la rapporter au poids ou à la S.CIl faut la rapporter au poids ou à la S.C

La protidurie est confirmée 2 questions :La protidurie est confirmée 2 questions :

Est-elle « associéeEst-elle « associée » ? (contexte clinique et /ou » ? (contexte clinique et /ou biologique particulier)biologique particulier)

Est-elle isoléeEst-elle isolée ? ?- - intermittentintermittente, en particulier orthostatique e, en particulier orthostatique

Épreuve d’orthostatisme :Épreuve d’orthostatisme :

21h00h : couché , miction jeter urines21h00h : couché , miction jeter urines 21h-23h : couché, miction jeter urines21h-23h : couché, miction jeter urines 23h-07h : couché, miction23h-07h : couché, miction doser protidesdoser protides 07h-11h00 : debout, miction07h-11h00 : debout, miction doser protides doser protides

- - PermanentePermanente: est-elle de type glomérulaire ou : est-elle de type glomérulaire ou tubulaire ? électrophorèse des protéines tubulaire ? électrophorèse des protéines urinairesurinaires

- Protidurie - Protidurie > 50 mg / kg / j : syndrome néphrotique> 50 mg / kg / j : syndrome néphrotique

Rapport de GINSBERG (J.M.) sur un échantillon Rapport de GINSBERG (J.M.) sur un échantillon

d’urines fraiches :d’urines fraiches :

protidurie (mg/dl) > 3.5 = néphroseprotidurie (mg/dl) > 3.5 = néphrose

créatininurie (mg/dl ) < 0.2 = Ncréatininurie (mg/dl ) < 0.2 = N

N Engl J Med 1983, 287 : 929 – 32N Engl J Med 1983, 287 : 929 – 32

D) Le compte d’Addis-HamburgerD) Le compte d’Addis-Hamburger (débit urinaire par minute des hématies et des leucocytes)(débit urinaire par minute des hématies et des leucocytes)

Protocole :Protocole :

Au réveil, jeter les urines, boire 1 ou 2 verres d’eauAu réveil, jeter les urines, boire 1 ou 2 verres d’eauRester allongé pendant 03h, miction spontanéeRester allongé pendant 03h, miction spontanée

(préciser temps exact entre les 2 mictions et le volume de la(préciser temps exact entre les 2 mictions et le volume de la miction de fin d’épreuve)miction de fin d’épreuve)

Hémogénéiser les urines par agitation, déposer 0,5ml sur une cellule Hémogénéiser les urines par agitation, déposer 0,5ml sur une cellule de Nageottede Nageotte

Résultats Résultats ::

N : < 1000GR/ml/min et < 1000GB/ml/mnN : < 1000GR/ml/min et < 1000GB/ml/mn

Path : Path : >5000GR/ml/mn GR et > 5000GR/ml/mn >5000GR/ml/mn GR et > 5000GR/ml/mn

II. 2 Les examens sanguinsII. 2 Les examens sanguins

Leur but : apprécier les modifications sanguines directement liées Leur but : apprécier les modifications sanguines directement liées aux perturbations des fonctions rénalesaux perturbations des fonctions rénales

A) A) Les déchets azotésLes déchets azotés : :

1) 1) la créatinine plasmatiquela créatinine plasmatique : :

- index le plus courant et le plus fiable de la fonction - index le plus courant et le plus fiable de la fonction rénalerénale

- taux fixe pour un individu donné :- taux fixe pour un individu donné :

** dépend uniquement de la masse musculaire dépend uniquement de la masse musculaire

et de la fonction rénaleet de la fonction rénale

* * indépendant du régime et du volume des urinesindépendant du régime et du volume des urines

NB : il n’est pas nécessaire d’être à jeun NB : il n’est pas nécessaire d’être à jeun

AgeAge Creatininemie (mg/l)Creatininemie (mg/l)

J1J1 8 – 108 – 10

J2-J5J2-J5 7 – 87 – 8

J7 J7 66

J8-J15J8-J15 3 - 63 - 6

J16-6moisJ16-6mois 2-52-5

6mois – 4 ans6mois – 4 ans 2 - 42 - 4

5ans – 7 ans5ans – 7 ans 2 - 62 - 6

8ans – 10 ans8ans – 10 ans 3 - 63 - 6

11ans – 12 ans11ans – 12 ans 3 - 83 - 8

Créatinémie en fonction de l’âge (LOIRAT C Rev Prat 1978, 28)

1mg/l = 8,85 µmol/l

2. 2. L’urée sanguineL’urée sanguine : :

Taux influencé par la FG Taux influencé par la FG

mais aussi par :mais aussi par : volume de la diurèsevolume de la diurèse Apport protéique exogèneApport protéique exogène Importance du catabolisme protidiqueImportance du catabolisme protidique

A comparer avec les données urinaires :A comparer avec les données urinaires :

U/P≥10 : insuffisance rénale fonctionnelleU/P≥10 : insuffisance rénale fonctionnelle

U/P < 5: « « organiqueU/P < 5: « « organique

entre les 02 : doute, voir évolutionentre les 02 : doute, voir évolution

3) 3) L’acide urique sanguinL’acide urique sanguinSon taux augmente avec la détérioration rénaleSon taux augmente avec la détérioration rénale

22) Le bilan P - Ca sanguin) Le bilan P - Ca sanguin

Perturbations tardives dans l’insuffisance rénalePerturbations tardives dans l’insuffisance rénale

3) L’ionogramme sanguin3) L’ionogramme sanguin

PPerturbations tardives dans l’insuffisance rénaleerturbations tardives dans l’insuffisance rénale

- Acidocétose - pertes HCO3Acidocétose - pertes HCO3

- Acidose lactiqueAcidose lactique - - acidose tubulaireacidose tubulaire

Na+

K+

Cl-

HCO3-

TA

Na+

K+

Cl-

HCO3-

TA

Cl-

TA

Na+

K+

HCO3-

III III Les examens spécialisésLes examens spécialisés

1)1) Estimation de la filtration glomérulaire (FG) –Estimation de la filtration glomérulaire (FG) – concept de clearance ( Cl)concept de clearance ( Cl)

- Cl de S éliminée par le rein = volume de - Cl de S éliminée par le rein = volume de plasma épuré totalement de S/ unité de temps plasma épuré totalement de S/ unité de temps

U x VU x V - Cl (ml/min) = - Cl (ml/min) = PP

U = conc urinaire de S (mg/l)U = conc urinaire de S (mg/l) p = « plasmatique S (mg/l)p = « plasmatique S (mg/l) V = « débit urinaireV = « débit urinaire (ml/min)(ml/min)

- si S éliminée si S éliminée uniquementuniquement par FG et ni absorbée par FG et ni absorbée ni secrétée (inuline)ni secrétée (inuline)

Cl de S = volume d’ultrafiltrat /unité de tCl de S = volume d’ultrafiltrat /unité de t = volume d’urine / unité de t= volume d’urine / unité de t

-- Cl. Inuline = 120 Cl. Inuline = 120 ± 20 ml/min/1m± 20 ml/min/1m227373

SCSCCl. Corrigée = Cl calculée x Cl. Corrigée = Cl calculée x

1m1m227373

Difficultés pratiques : substances étrangères, donc Difficultés pratiques : substances étrangères, donc

dose de charge suivie de perfusion à débit controlé.dose de charge suivie de perfusion à débit controlé.

En pratique : Cl de la créatinine endogèneEn pratique : Cl de la créatinine endogène

bien que :bien que :

- ultrafiltration + secrétion- ultrafiltration + secrétion- dosage d’autres chromogènes- dosage d’autres chromogènes

ProtocoleProtocole (malade au repos) : (malade au repos) :

- - temps 0, miction, jeter urinestemps 0, miction, jeter urines- recueil urines /24h (mictions spontanées)- recueil urines /24h (mictions spontanées)- prise de sang en fin d’épreuve.- prise de sang en fin d’épreuve.

Cl.créatinine estimée par abaques et formules : ex. Cl.créatinine estimée par abaques et formules : ex.

Formule de SCHWARTZ :Formule de SCHWARTZ :

K x taille K x taille

Cl créatinine endogène ( ml/min/1mCl créatinine endogène ( ml/min/1m2273)= 73)=

créatinine créatinine

Valeur de K selon l’unité de mesure Valeur de K selon l’unité de mesure de créatininémiede créatininémie

NNé < 2,5NNé < 2,5

NRS (0 -18 mois) NRS (0 -18 mois)

Fille 2- 16 ansFille 2- 16 ans

Garçon 2-13 ansGarçon 2-13 ans

Garçon de 13-16 ansGarçon de 13-16 ans

2929

4040

4949

4949

6262

0,330,33

0,450,45

0,550,55

0,550,55

0,700,70

µmol/l mg/dl

STADES D’INSUFFISANCE RENALESTADES D’INSUFFISANCE RENALE

CréatinineCréatinine

((µmol/L)µmol/L)

CréatinineCréatinine

( mg/l)( mg/l)

ClearanceClearance

(ml/min/1.73m(ml/min/1.73m²)²)

DébutanteDébutante 110-150110-150 12.4-1712.4-17 60-10060-100

ModéréeModérée 150-300150-300 17-3417-34 30-6030-60

SévèreSévère 300-600300-600 34-6834-68 15-3015-30

ÉvoluéeÉvoluée 600-800600-800 68-9068-90 10-1510-15

terminaleterminale >800>800 >90>90 <10<10

2) 2) Épreuve de dilution – concentration : 2 testsÉpreuve de dilution – concentration : 2 tests

Epreuve de VOLHARDEpreuve de VOLHARD : 02 phases : 02 phases hypohydratation : épreuve de dilutionhypohydratation : épreuve de dilution hydropénie : concentrationhydropénie : concentration

ProtocoleProtocole1.1. Enfant Enfant > 3ans> 3ans

8h : vider la vessie, boisson 700 ml/m8h : vider la vessie, boisson 700 ml/m22

8h-12h : recueil urines / 30 min8h-12h : recueil urines / 30 min

12h : repas sec 12h : repas sec

12h20h : recueil urines / 2h12h20h : recueil urines / 2h

2.2. Enfant < 03 ansEnfant < 03 ans

diminuer les apports liquidiens( 1 ou 2 biberons avec diminuer les apports liquidiens( 1 ou 2 biberons avec

½ d’eau, mictions spontanées)½ d’eau, mictions spontanées)

Surveillance +++ clinique, poids, T°, TA, natrémieSurveillance +++ clinique, poids, T°, TA, natrémie

Résultats anormauxRésultats anormaux : : opsiurie =opsiurie =

élimination des 4 premières heures < 70% des ingestaélimination des 4 premières heures < 70% des ingesta Hyposthénurie : diabète insipide = densité 1002-1004Hyposthénurie : diabète insipide = densité 1002-1004 Isosthénurie : perte du pouvoir de dilution et de concentrationIsosthénurie : perte du pouvoir de dilution et de concentration Perte du pouvoir de concentration : densité < 1020 (nephropathies Perte du pouvoir de concentration : densité < 1020 (nephropathies

intestitielles, tubulopathies)intestitielles, tubulopathies)

Test à la d DAVPTest à la d DAVP (Minirin) (Minirin)

Minirin voie nasale : nourrisson =10 Minirin voie nasale : nourrisson =10 µgµg

enfant = 20 enfant = 20 µgµg Urines recueillies pendant 5hUrines recueillies pendant 5h

Résultats anormauxRésultats anormaux : : mauvaise réponse en hydropénie+ bonne réponse à mauvaise réponse en hydropénie+ bonne réponse à

lala d DAVPd DAVP DI central DI central Mauvaise réponse auxMauvaise réponse aux 22 DI néphrogéniqueDI néphrogénique

3) 3) Test de concentration au sodiumTest de concentration au sodiumRéabsorption du Na au niveau tube distal sous la dépendance de Réabsorption du Na au niveau tube distal sous la dépendance de l’aldostérone.l’aldostérone.

Protocole Protocole :: Régime pauvre en sel < 5 mEq / l pendant 5 joursRégime pauvre en sel < 5 mEq / l pendant 5 jours Ionogramme sanguin et urinaire de 24h pendant 5 joursIonogramme sanguin et urinaire de 24h pendant 5 jours

Normal : Natrémie < 5 mEq / 24hNormal : Natrémie < 5 mEq / 24h

4) 4) Taux de réabsorption des phosphatesTaux de réabsorption des phosphates (TRP)(TRP) Réabsorption des phosphates sous la dépendance des échanges Réabsorption des phosphates sous la dépendance des échanges

ioniques tubulaires et de la PTHioniques tubulaires et de la PTH

PPurie x Créatininemieurie x Créatininemie TRP p.100 = 100 (1 - )TRP p.100 = 100 (1 - ) Pmie x créatininuriePmie x créatininurie (N = 85 – 92 %)(N = 85 – 92 %)

5) 5) Etude du pouvoir d’acidification des urinesEtude du pouvoir d’acidification des urines Schématiquement :Schématiquement :

pH urinaire constamment pH urinaire constamment > 6 avec acidose plasmatique > 6 avec acidose plasmatique

(pH < 7.30) = acidose rénale (AR)(pH < 7.30) = acidose rénale (AR)

L’ AR peut êtreL’ AR peut être : : d’origine glomérulaired’origine glomérulaire : :

diminution de la filtration des radicaux acidesdiminution de la filtration des radicaux acides d’origine tubulaired’origine tubulaire : en effet, : en effet,

dans le tube proximaldans le tube proximal : réabsorption (récupération) : réabsorption (récupération)

des bicarbonates soumise à un seuil (Tm): des bicarbonates soumise à un seuil (Tm):

jusqu’à 27mEq/l, les bicarbonates n’apparaissent pasjusqu’à 27mEq/l, les bicarbonates n’apparaissent pas

dans les urines.dans les urines.

dans le tube distaldans le tube distal : :

excrétion des ions sous forme combinée :excrétion des ions sous forme combinée :

à des tampons non volatiles ( « acidité titrable »)à des tampons non volatiles ( « acidité titrable »)

principalement lesprincipalement les phosphates phosphates

à l’ammoniaque pour donner l’ammonium (« ammoniogènèse »)à l’ammoniaque pour donner l’ammonium (« ammoniogènèse »)

Acidité totale = (acidité titrable + NH4) – HCO3Acidité totale = (acidité titrable + NH4) – HCO3--

Interstitium Cell. Tubul. Proxim. Lumière tubul.

CO3 H- Na+ Na+ Na+ CO3 H-

CO3 H2

CO2 H2O

CO3 H- H+

H2O + CO2

(AC)

AC: Anhydrase Carbonique

Conservation des bicarbonates

Interstitium Cell. Tubul. Distale Lumière tubul.

Na2 PO4 HNa+CO3 H Na

CO3H- H+

CO3 H2

Excrétion des ions H+

PO4 H2 Na

Interstitium Cell. Tubul. Distale Lumière tubul.

Na ClNa+CO3 H Na

CO3 H2

CO3 H- H+

Glutamine

N H3 NH4 Cl

Ammoniogénèse

Tests d’acidification :Tests d’acidification :

- - charge acide en chlorure d’ammoniumcharge acide en chlorure d’ammonium per os : 100 mEq/m per os : 100 mEq/m22

en chlorhydrate d’aginineen chlorhydrate d’aginine IV : 150 mEq/m IV : 150 mEq/m22

- recueil urines / H pendant 08 heures- recueil urines / H pendant 08 heures

- normalement : - pH < 5.4- normalement : - pH < 5.4

- bicarbonate 0 à pH6- bicarbonate 0 à pH6

- acidité titrable - acidité titrable > 50 µmol/min/1m> 50 µmol/min/1m227373

- ammoniurie > 40 mmol / min/1m- ammoniurie > 40 mmol / min/1m227373

- A.T.Distale- A.T.Distale : - pH u > 6.2 : - pH u > 6.2

- autres indices confirment- autres indices confirment

- - A.T proximaleA.T proximale : :

Quand bicarbonates plasma < 12-16 mEq/l (seuil normal Quand bicarbonates plasma < 12-16 mEq/l (seuil normal ==

20 à 24mEq/l) :20 à 24mEq/l) :

le pH urinaire diminue à < 5-4le pH urinaire diminue à < 5-4

(l’épreuve de “titration des bicarbonates” précise ce (l’épreuve de “titration des bicarbonates” précise ce seuil )seuil )