CHIRURGIE PEDIATRIQUE

CHIRURGIE PEDIATRIQUE

A Bonnard, Robert Debré

Douleurs abdominales

Épidémiologie Motif très fréquent de consultation Symptôme non spécifique Très nombreuses étiologies Difficultés du diagnostic différentiel Ne pas confondre appendicite aiguë (0.3 % des

enfants entre 0 et 15 ans) et les autres douleurs abdominales (15-20% des consultations aux urgences)

appendicite

Épidémiologie Pathogénie : obstruction de l’appendice Bactério : anaérobie, E.Coli, Strepto D

appendicite

Clinique douleur abdominale de la fosse iliaque

droite : spontanée, récente vomissements, nausées fièvre 38°C signes trompeurs: urinaires, diarrhée EXAMEN: défense FID +/- contracture,

psoitis diagnostics différentiels nombreux

appendicite-péritonite

Evolution : PERITONITE :

Péritonite localisée ou généralisée

Défense généralisée ou contracture

Altération de l’état général, fièvre élevée

Risque vital

appendicite

Examens complémentaires RADIOLOGIE : ASP, iléus, stercolithe

échographie pour certains

BIOLOGIE: HLPNN > 10000 /mm3, CRP

BU

appendicite

Appendicite

Chirurgie Urgence Mac-Burney Sous coelio si:

Fille, obésité Doute diagnostic Péritonite généralisée

Appendicectomie, lavage Couverture antibiotique

Appendicite

Complications post-opératoires précoces Abcès profond

FID, Douglas, sous-phrénique ATB +/- drainage +/- chirurgie

Abcès de paroi Lâchage moignon avec péritonite localisée Occlusion sur bride

Complications post-opératoires tardives Occlusion sur bride +++ : 1%

Supérieur au risque de la maladie elle-même 50% dans les 2 premiers mois post-op

L’enfant polytraumatisé, épidémiologie

MORTALITE 1ère cause de mortalité dans pays industrialisés Chute et AVP +++ Nourrisson et petit enfant: défenestration, Silverman

et infanticide (USA)MORBIDITE

Pour 1 enfant polytraumatisé qui décède, 4 seront invalides

REPARTITION DES LESIONS Crânio-cérébraux (80%), thoraciques (25%),

abdominales (25%)

L’enfant polytraumatisé, épidémiologie

L’enfant polytraumatisé, en pratique

Prise en charge dans centre spécialisé avec neuro-chirurgie

Le « tout venant » Traumatisme abdominal en apparence anodin (cours

de l’école, chute de vélo, accident de patinette…) Accident domestique

ATTENTION !!!

INTERROGATOIRE +++, MECANISME DU TRAUMATISME

L’enfant polytraumatisé, en pratique

ATLS: Advance For Trauma Life SupportA: AirwayB: BreathingC: CirculationD:DisabilityE:Environnement

traumatisme de la rate

Epidémiologie - Mécanisme 21% des admissions pour contusion de l’abdomen AVP, bicyclette, sport Traumatisme direct +++, atteinte isolée que dans

50% des cas (RG, foie) 75% garçon, 7-11 ans Hématome sous-capsulaire ou intra-

parenchymateux, déchirures


Diagnostic CLINIQUE

o DA HG et flanc G, irradiation épaule Go Défense généraliséeo Choc hypovolémique

BIOLOGIE NFS +++, anémie retardée, élément de surveillance

RADIOLOGIE ASP, RxT: surélévation de la coupole, épenchement,

grisaille, refoulement poche à air gastrique Échographie: Se 69%, hématome sous-capsulaire ou

intra-parenchymateux, plus difficile si contusion TDM avec injection: meilleure Se, examen de référence


Conduite à tenir Surveillance stricte, USI 24-48h, clinique, biologique et

hémodynamique: 93%o Repos au lito Surveillance quotidienne ou pluriquotidienne

Chirurgie sio Instabilité HDN malgré remplissage et transfusion >40 ml/Kg

(1/2 masse sanguine)o Lésions associée (organe creux)o Seul l’éclatement complet est une indication à la ST

Levé autorisé dès enfant asymptomatique (3-4 j), sortie à 8 j selon contexte familial, pas de sport pendant 3 mois

Quid de la vaccination? Systématique pour certains, selon scintigraphie fonctionnelle

pour d’autres

traumatisme du foie

Epidémiologie - Étiologie 2-3 cas / an et par service AVP (piéton contre VL, bicyclette) Sport, loisir Décélération, choc direct Lésion du parenchyme hépatique, de la voie biliaire Lésions associées

traumatisme du foie

Diagnostic CLINIQUE

o Choc hémorragiqueo Signes cutanéso Douleur spontanée ou provoquée de l’HD, défense,

irradiation scapulaire droite

BIOLOGIEo ASAT-ALAT augmentéeso NFS

IMAGERIEo Écho-doppler +++: hémopéritoine, hématome, fractureo TDM, souvent en seconde intention

traumatisme du foie

traumatisme du foie

Conduite à tenir Surveillance +++, en USI, clinique, biologique et

radiologique Traitement conservateur +++ Chirurgie si

Instabilité HDN, >40 ml/kg Voie d’abord large, manœuvre de Pringle, EVT, Packing Pas de résection en urgence si possible

Traitement lésions tardives Fistule artério-biliaire (embolisation) Sténose voie biliaire Fistule biliaire

sténose du pylore

Définition - Épidémiologie hypertrophie des couches musculaires du pylore

1/1000-3000 naissances (race blanche, printemps et

automne)

garçon > fille, 8 jours - 2 mois (5 semaines +++)

sténose du pylore

Diagnostic CLINIQUE:

o vomissements alimentaires en jet, post-prandiaux tardifs, quelques semaines après la naissance

o appétit conservé + perte de poidso Déshydratationo palpation de l’olive pylorique et ondulations péristaltiques

RADIOLOGIE:o ASP: distension gastriqueo échographie ++:hypertrophie pylore (TOGD)

BIOLOGIE: ionogramme + hémostase

sténose du pylore

Traitement MEDICAL

o correction des troubles hydro-électrolytiques = perfusion et pose SG

CHIRURGICALo Voie d’abord ombilicale +++o Voie cœlioscopique

sténose du pylore

Temps opératoires

Extériorisation de l’olive

Repérage bord anti-mésentérique avasculaire

sténose du pylore

Temps opératoires Pyloro-myotomie

extra-muqueuse (de Fredet- Ramstedt )

Réintégration de l’olive

Pansement compressif

Volvulus sur mésentère commun

Définition-Épidémiologie mésentère commun: anomalie de rotation +

défaut d’accolement du TD, cæcum à G des vaisseaux (complet), ou en haut et à droite des vaisseaux (incomplet)

rotation possible autour de l’axe des vaisseaux (volvulus) et trouble de la vascularisation

volvulus:32/48 dans une série d’occlusion malrotation: 0.5% des autopsies


Diagnostic URGENCE CHIRURGICALE +++ clinique:vomissement bilieux, sang dans les

selles (tardif), voussure épigastrique, signes généraux

ASP: dilatation gastrique et duodénale (double bulle)

transit gastro-duodénal : malposition de l’angle duodéno- jéjunal


Traitement URGENCE CHIRURGICALE +++ chirurgie: dérotation +/- résection si nécrose Grêle à droite, colon à gauche complications: grêle court

invagination intestinale aiguë

Diagnostic pénétration d’un segment d’intestin dans un

segment sous-jacent d’aval (boudin d’invagination)

iléo-iléale, iléo-colique (transvalvulaire), iléo-caeco-colique, colo-colique

compression des nerfs, des veines et des artères

1.5-4/1000 naissance, 1.5-2 garçons/1 fille 2-12 mois


Étiologie IDIOPATHIQUE +++ : souvent au décours

d’une infection virale) diverticule de Meckel tumeur (lymphome) autres: duplication, purpura rhumatoïde


Diagnostic INTERROGATOIRE:

o DOULEUR ABDOMINALE PAROXYSTIQUE : crise douloureuse avec pâleur et agitation pendant 10’, puis arrêt spontanée et répétition des crises

o refus du biberon, vomissementso transit: conservé (diarrhée) ou arrêt, sang dans les

selles CLINIQUE : palpation du boudin RADIOLOGIE

o ECHOGRAPHIE : visualise le boudin, image en cocarde


Traitement LAVEMENT:

o radio opaque, à l’air, a l’eauo diagnostic et traitement

CHIRURGIE si échec du lavement (appendicectomie de principe)

maladie de Hirschsprung

Épidémiologie - définition mégacolon aganglionnaire: absence congénitale

de cellules ganglionnaires dans les plexus myentériques d’un segment variable du TD, le plus souvent recto-sigmoïde (75%)

absence de transmission des ondes péristaltiques 1/5000 naissances, 80% de garçon dans la forme

rectosigmoïdienne familiale dans 3-5% des cas (gène RET…)


Diagnostic Clinique

o Occlusion néo-natale: retard d’élimination du méconium+ballonnement+ vomissement vert

o Forme à révélation tardive Examen

o Biopsie à la pince de Nobletto Manométrie anorectaleo Lavement opaque


Diagnostic


Traitement Nursing

o Montée de sonde rectaleo Massage abdominauxo Lavement

Échec du nursingo Colostomie en zone saine?

Traitement définitif de la maladie : chirurgieo Vers 2-3 mois, ou 6000 go En fait, de plus en plus tôt, 1ere semaine de vie


Traitement : chirurgie correctrice 3 techniques

o Duhamelo Soaveo Swenson

3 voies d’abords o laparotomie (médiane, transversale, Pfannenstiel)

o Cœlioscopieo trans-anale


Traitement : chirurgie correctrice Duhamel


Traitement : chirurgie correctrice Swenson


Traitement : chirurgie correctrice Soave


Traitement : chirurgie correctrice


Suites post OpératoiresImmédiates

Surveillance reprise du transit

Surveillance du périnée

Surveillance cicatrice

A distance

Traitement d’une constipation

Risque de sténose

Risque d’entérocolite

Conclusion• Particularité pédiatrique

– Centre spécialisé

• Importance– De la relation médecin-enfant– De la relation médecin-parents

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