L’assurance santé en France

Didier BAZZOCCHI

Directeur Général Délégué COVEA Santé Prévoyance

Bucarest

08.11.2012

Sommaire

Les évolutions de l’assurance santé en France

Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France

Les évolutions de l’assurance santé en France

Les dépenses de santé sont prises en charge principalement par la sécurité sociale

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 4

France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010

Etat 1,2%

Ménages 9,4%

Organismes d’assurance, ditscomplémentaires

13,5%

Régimes obligatoires de sécurité sociale75,8%

La part directement à la charge des ménagesest la plus faible del’OCDE

Derrière les 75% de la sécurité socialese cachent de fortes disparités

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 5

France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010 par poste

Poidsdes régimesobligatoiresdans la priseen chargefinancièredu poste

Poids desorganismesd’assurance

dans la priseen chargefinancièredu poste

Poids desménages

dans la priseen chargefinancièredu poste

La sécurité sociale se désengage des soins courants

• avec :- La stagnation des honoraires

conventionnels,- Les déremboursements de médicaments,- La contribution croissante des assurés

lors d’une hospitalisation…

Taux de remboursement des dépenses des RO avec TM

63,90%63,40%

62,90%63,10%

62,70% 62,60%62,40%

61,90%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

La part des ménages et des organismes d’assurance croît durablement

Les assurances santé complémentaires et

supplémentaires en France

Trois secteurs d’assurance santé

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 9

25 millions de personnes

Estimé à 14 Mds €

Salariés de moyennes et de grandes entreprises, de certaines branches professionnelles

5 millions de personnes

Budget du fonds CMU : 1,8 Mds €

4,3 millions de personnes pauvres bénéficiaires de

la CMU C

30 millions de personnes

Estimé à 20 Mds €

Étudiants, chômeurs, retraités, fonctionnaires,

indépendants et salariés de petites entreprises…

Marché Individuel

Marché Entreprises

CMU-CACS

Trois types d’assureurs santé

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 10

Mutuelles 45 (code de la mutualité):

à but non lucratif, 55% des dépenses d’assurance santé, surtout présentes sur le marché individuel,

Mutuelles et Sociétés d’assurance (code des assurances) :

mutuelles d’assurance: à but non lucratif,

compagnies d’assurance: à but lucratif,

27% des dépenses d’assurance santé, présentes sur les marchés individuel et des entreprises,

Institutions de prévoyance (code de la sécurité sociale):

à but non lucratif, 18% des dépenses d’assurance santé, surtout sur le marché des entreprises.

Le contrôle de la qualité des services

Une agence publique, l’Autorité de Contrôle Prudentiel – ACP: S’assure de la capacité des assureurs à tenir l’intégralité de leurs

engagements envers les assurés, S’assure de la qualité de la relation avec les assurés,

Les avantages sociaux et fiscaux des contrats sont contrôlés par le Ministère des Finances,

Le respect des règles de saine concurrence sont contrôlées par l’Autorité de la Concurrence.

Les services fournis par les mutuelles

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 12

L’assureur prend en charge: La part non remboursée du tarif de sécurité sociale, le « ticket

modérateur »: honoraires médicaux, médicament, analyses médicales…

La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale: Les dépassements d’honoraires médicaux…

Des factures non prises en charge par la sécurité sociale: vaccinations, contraception, forfaits d’automédication…

Il assure le plus souvent la dispense d’avance des frais par l’assuré, ou à défaut, le traitement automatisé et sous 48 heures de 85% des demandes de remboursement,

Les services fournis par les mutuelles

L’accès à des réseaux de professionnels de santé,

L’assistance à domicile,

L’accompagnement des assurés et des patients:o Revues d’information, Information internet, conseil par téléphone,

sms,o Programmes de prévention, coaching diététique et nutrition…o Information sur la qualité des hôpitaux, o orientation en cancérologie…

La maîtrise des coûts par les mutuelles

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 14

pour nos assurés, Santéclair ( pour 6 millions de personnes): o 1 600 opticiens : contrôle qualité, prix moyen des verres

inférieur de 40% au prix moyen marché, -10% pour les montures,

o 2 700 dentistes : engagements de qualité et de prix (- 15%) et garantie 10 ans des prothèses par l’assureur,

o 405 audioprothésistes, o 100 diététiciennes,

négociations en cours avec les chirurgiens.

Les modalités d’adhésion et de sortie pour les adhérents

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 15

Modalités d’adhésion Choix individuel du contrat Pas de sélection médicale Pas d’exclusion Tarification selon l’âge Fiscalité dépendante de la

nature du contrat

Modalités de sortie Préavis (3 mois)

Modalité d’adhésion Choix de l’entreprise Pas de sélection médicale Pas d’exclusion Tarification au forfait ou selon

la rémunération Co-financement par

l’entreprise Exonérations fiscales

Modalités de sortie Préavis (2 mois)

Particulier Entreprise

Les structures internes des mutuelleset des mutuelles d’assurance

La constitution d’une mutuelle, sa fusion avec une autre, ou toute modification substantielle de son activité est soumise à accord préalable de l’Autorité de Contrôle Prudentiel,

Les délégués sont élus par les assurés: ils composent l’assemblée générale,

Les administrateurs sont élus par les délégués; ils composent le conseil d’administration; ils sont personnellement responsables de leurs décisions,

Le Président élu par l’assemblée générale ou par le conseil d’administration,

Les structures internes des mutuelleset des mutuelles d’assurance

Les fonctions d’administration et de présidence sont bénévoles, mais peuvent faire l’objet d’indemnités réglementées,

La formation des administrateurs à l’exercice de leurs fonctions est quasi-obligatoire,

Un directeur général salarié est le plus souvent en charge de la mise en œuvre des orientations définies par le conseil d’administration,

Le recrutement, la gestion et la formation du personnel sont régis par le code du travail.

La relation avec les régimes obligatoiresde sécurité sociale

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 18

L’assureur prend en charge: La part non remboursée du tarif de sécurité sociale: le « ticket modérateur », La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale, Des factures non prises en charge par la sécurité sociale,

Lorsque la sécurité sociale intervient, le remboursement de l’assureur doit être postérieur au remboursement effectué par le régime obligatoire de sécurité sociale; à cet effet, celui-ci transmet un flux électronique à l’assureur,

La sécurité sociale ne fournit aucune autre information à l’assureur, même dans les cas où elle intervient de manière minoritaire.

La gestion de l’assurance santé obligatoire par les organismes complémentaires

La Loi française a mis en place en 1947 une délégation de la gestion du régime obligatoire de sécurité sociale aux mutuelles de fonctionnaires de l’Etat,

Cette délégation ne concerne que la gestion des prestations. Elle s’exerce sous le contrôle effectif des caisses de sécurité sociale,

Les mutuelles de fonctionnaires ne reçoivent pas d’enveloppe de dépense par assuré et ne sont pas responsables du montant des dépenses; elles n’exercent pas de contrôle médical,

Elles ne peuvent utiliser l’information dont elles disposent au titre de cette gestion pour leur activité d’assureur complémentaire.

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 19

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annexes

Patients en ALD (15)

Patients "chroniques "non ALD (6)

8,3 millions de personnes (15%)62% des dépenses

15 millions depersonnes (26%)21% des dépenses

Maternité Episode aigud'hospitalisation

1,3 millions de personnes (2%)3 % des dépenses

2,4 millions de personnes (4%)8% des dépenses

Soins ambulatoires courantsFaible consommation de soins

Pas de recours dans l'année

16 millions de personnes (27%)5% des dépenses

10 millions de personnes (19%)0,5% des dépenses

4 millions de personnes (7%)

• Un constat : 15% des assurés concentrent 60% des dépenses et 60% des assurés consomment 15% des dépenses…(2008)

8

Patients en ALD

8,3 millions de personnes (15%)62% des dépenses

15 millions depersonnes (26%)21% des dépenses

Maternité Episode aigud'hospitalisation

1,3 millions de personnes (2%)3 % des dépenses

2,4 millions de personnes (4%)8% des dépenses

Soins ambulatoires courantsFaible consommation de soins

Pas de recours dans l'année

16 millions de personnes (27%)5% des dépenses

10 millions de personnes (19%)0,5% des dépenses

4 millions de personnes (7%)

Patients "chroniques "non ALD

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