Mutationsensérie

Arnaud Le Galalegal@lesechos.fr

Une profession libérale soustension, cela devient presque lanorme dans la France de cette finde 2014. Tout, ensuite, dépend de lafaçon dont elle répond à la remise

en question de ses équilibrestraditionnels. Par la défensede ses intérêts, ou, aussi, pardes propositions, transformations,investissements pouvantpermettre de sortir « par le haut »de la crise qu’elle traverse.Les chirurgiens-dentistes vont

s’efforcer de prouver qu’ils sontplutôt dans cette approcheproactive à l’occasion du congrèsde l’Association dentaire françaisequi se déroule cette semaineà Paris. Ce rassemblement leconfirme : la santé bucco-dentaireest un univers en mutations

et ce pluriel n’est pas qu’une figurede style. La première mutation estnaturellement celle du systèmede santé et de protection sociale,avec les questions liées au rem-boursement et au reste à charge,qu’illustre la nouvelle classificationcommune des actes médicaux,ou encore la problématiquede la répartition des dentistessur le territoire, avec en filigraneles interrogations sur le numerusclausus. Tout indique qu’uneréforme structurelle est inévitable,et rend plus que nécessaire

l’amélioration du dialogue entre lesprofessionnels et l’Etat.

La deuxième transformation,corollaire de la précédente,est celle du paysage concurrentiel,entre réseaux de soins et centreslow cost en France, et tourismedentaire à l’étranger.

Moins médiatisée maisplus profonde encore, la troisièmerupture est la révolutiontechnologique dans laquellela profession s’engage. Commedans tant d’autres secteurs,les objets connectés, le cloud,

ou encore l’impression 3D sontau cœur des nouvelles solutions.Sans oublier l’aménagementdes cabinets dentaires dansune logique de RSE qui doit fairel’objet d’une convention avec l’Etat.

Le défi que doivent releverles chirurgiens-dentistes est en faitcelui de la valeur ajoutée justifiantqu’ils conservent une positioncentrale dans l’écosystèmebucco-dentaire. Question clefpour la profession, et pluslargement pour la santépublique. n

Lasantébucco-dentaire

enquêtedenouveaux

équilibres

Panorama Les professionnels anticipent une remiseà plat du système // P. 2

Décryptage Difficile dialogue entre le gouvernementet la profession // P. 3

Interview « Suivre les avancées scientifiques pour renforcerla qualité des soins » // P. 4

SPECIAL SANTEFILIERE DENTAIRE

LESECHOS.FR // SUPPLÉMENT GRATUIT AU NUMÉRO 21822 | ISSN 0.153.4831 | NE PEUT ÊTRE VENDU SÉPARÉMENT MERCREDI 26 NOVEMBRE 2014

D esserrer l’étau financierautour des cabinets dentai-res, tel est l’actuel combat

des chirurgiens-dentistes. Maisl’épreuve est rude face aux diffé-rents gouvernements qui se sontsuccédé. Et, à l’heure où MarisolTouraine, ministre des Affairessociales,delaSantéetdesDroitsdesfemmes,s’apprêteàlancerauParle-ment l’an prochain les débats sur laloi de santé, Emmanuel Macron,ministre de l’Economie, de l’Indus-trie et du Numérique, veut imposerla mention du prix d’achat des pro-thèsesdentairesdansledevis remisau patient. Objectif : en réduire leprix de vente.

Cette défense du pouvoir d’achatdes Français est certes louable. « Enrevanche, c’est peut-être oublier lesubtil équilibre économique des cabi-nets dentaires auquel l’Etat, depuislesannées1970,confielasantébucco-dentaire de nos concitoyens », rap-pelle Catherine Mojaïsky, prési-dentedelaConfédérationnationaledes syndicats dentaires (CNSD). Unsecteur économique qui a pourtantson importance puisque, selon uneétude de décembre 2013 menée parl’Observatoire national de la démo-graphie des professions de santé(ONDPS), on compte 40.833 chi-rurgiens-dentistes dont 90,4 %exercent en libéral. Soit une densitémoyenne de 63,1 dentistes pour100.000habitantsenFrancemétro-politaineen2013.SelonlaDirectionde la recherche, des études, de l’éva-luation et des statistiques (DREES),cette filière pèse 10,3 milliardsd’euros de chiffre d’affaires global(Comptes nationaux de la santé).

Précisément, l’équilibre finan-cier des cabinets repose sur unedoubleéquation.Acommencerparlestarifs« opposables »quedoiventrespecter les praticiens pour lessoins de prévention, de conserva-tion et de restauration des dents

(traitement des caries, détartrage,extractions dentaires…). Fixés etremboursés à 100 % par l’assuran-ce-maladie et les complémentairessanté, ces soins mobilisent enmoyenne 70 % du temps de travaildes chirurgiens-dentistes, mais negénèrent que 30 % de leur chiffred’affaires.

En contrepartie, les actes prothé-tiques(ainsiquelesactesd’orthopé-die dento-faciale), en tarif libre,génèrentplusdelamoitiédesrecet-tes d’un cabinet dentaire pour 30 %du temps de travail. D’où un relatiféquilibre financier. En effet, unecouronne céramo-métallique estainsi facturée au patient 500 eurosen moyenne par le chirurgien-den-tiste. Alors que les honoraires duprothésiste sont en moyenne de150 euros si elle est usinée par unlaboratoire français, voire à peine40 euros si elle vient de Chine. Orcette même prothèse est rembour-sée 75 euros par l’assurance-mala-die. Au final, le patient paie un« reste à charge » de 240 euros,

selon une étude de l’observatoirecitoyen des restes à charge en santécréé par le Collectif interassociatifsur la santé (CISS). C’est aussi cereste à charge que veulent réduire à50 ou 75 euros les réseaux de santémutualistes (Ipeca, Itelis, Kalivia,MAAF-MMA, MGEN, MGP, Santé-clair, Sévéane…) qui recensent prèsde 27.000 praticiens. « Cette baissene peut se financer que par une pertede qualité ou une augmentation desremboursements – or ce n’est pas ladémarche des réseaux », commente Catherine Mojaïsky. Globalement,ces restes à charge sont jugés trop

bas pour pouvoir investir dans lesévolutions majeures du métiercomme la chirurgie mini-invasive,qui nécessite des scanners 3D (de45.000 à 65.000 euros) ou des frai-seuses laser (près de 50.000 euros),sachant que les chirurgiens-dentis-tes du privé doivent financer eux-mêmes ce type d’équipement dehaute technologie. Une chose estsûre : le système français de santébucco-dentairenepourrapasdura-blement faire l’économie d’uneremise à plat intégrale de son fonc-tionnement.— Erick Hess

PANORAMA//Le secteur est pris entre le marteau d’un équilibre économique défini dans les années 1970 et l’en-clume de changements profonds dans les tarifs des prothèses et les réseaux de santé. Le statu quo n’est pas tenable.

Lesprofessionnelsdelasantébucco-dentaireanticipentuneremiseàplatdusystème

1 UN IMPACT POTENTIELSUR LA SANTÉ GÉNÉRALEPréserver sa denture est essentiel,pour bien manger, conserverl’estime de soi. La prévention doitêtre mise en place dès l’enfancepouréviterquenes’accumulentdescaries, sources d’infection puisd’atteinte du tissu de soutien de ladent. « Or cette maladie parodontaleest associée à l’obésité, au diabète »,explique Sylvie Azogui-Lévy, chi-rurgien-dentiste et maître de confé-rences à l’université Paris-VII. Ils’agitd’éviteruneréactionenchaîne

2 MOINS DE CARIES,DAVANTAGE DE MALADIESPARODONTALES, DEPROTHÈSES ET D’IMPLANTSGrâce à la prévention, 56 % desenfants de moins de 12 ans étaientindemnes de carie en 2012 contre12 % vingt-cinq ans plus tôt*. « Mal-gré tout, certains jeunes de milieuxdéfavorisés continuent de concentrerles caries », déplore Sylvie Azogui-Lévy. Un adulte de plus de 35 anssur deux présente aussi un pro-blème parodontal. Les implantsconstituent, depuis quinze ans, unerévolution thérapeutique. « Endépit d’un coût comparable, on enutilise néanmoins trois fois moins enFrance qu’en Allemagne », préciseDaniel Hughes, président de lacommission des conditions d’exer-cice de la Confédération nationaledes syndicats dentaires (CNSD).

3 ÉDUCATION PRÉVENTIONET SOINS ORTHODONTIQUESCHEZ L’ENFANTChaque année, 250.000 enfantsbénéficiaient jusqu’ici d’actionséducatives concernant la santébucco-dentaire en milieu scolairedans le cadre du programme M’TDents, de l’assurance-maladie, quiprend en charge à 100 % consulta-

tions et soins chez le dentiste à 6, 9,12, 15 et 18 ans. A côté des caries, lessoins orthodontiques doivent êtrepris en compte. « Hors ses aspectsinesthétiques, un mauvais aligne-ment dentaire peut en effet accélérerl’apparition de caries », expliqueSophie Dartevelle, présidente del’Union française pour la santébucco-dentaire (UFSBD).

4 MUTUELLES ET SOINSPENDANT ET APRÈSLA VIE ACTIVE« Les offres des mutuelles varient.D’où la nécessité de les comparer »,rappelle Julien Fillaud, fondateurdu site Mutuelle Conseil. Générale-ment, les mutuelles d’entreprisesont plus intéressantes que lesmutuelles individuelles qu’il faudraparfois prendre à la retraite. Maispas toujours. Les soins dits conser-vateurs (caries, détartrage, extrac-tion...), déjà pris en charge à 70 %par l’assurance-maladie, sont engénéral remboursés en totalité parlesmutuelles.« Pourlesprothèses,leresteàchargeestenrevanchesouventimportantcarpeudemutuellesrem-boursent au-delà du tarif de 200 % à300 % de l’assurance-maladie, qui,en fait, est faible car les tarifs n’ontpas été revalorisés depuis vingt-cinqans », ajoute Daniel Hughes de laCNSD. — Dr. Co. Tu.

*Source : Sylvie Azogui-Lévy, ThierryRochereau, « La Santé de l’homme »,n° 417., janvier-février 2012. « Promou-voir la santé bucco-dentaire », Inpes(Institut national de prévention et d’édu-cation pour la santé).

La prévention joue un rôlemajeur en matière de santébucco-dentaire. Malgrécertains progrès, lesproblèmes restent souventnégligés et mal prisen charge financièrementaux stades évolués.

Dentsetsantépublique:quatreenjeuxclefs

La prévention doit être miseen place dès l’enfance.

La France désinvestiten matière de préventionbucco-dentaire à l’écoleVRAI Les actions de promotion dela santé bucco-dentaire en milieuscolaire vont, en effet, concerner,pour les trois prochaines annéesseulement 20.000 enfants de ZEPcontre 250.000 auparavant. « Lescaries touchentdavantage lesenfantsdéfavorisés », admet le Dr Christo-phe Lequart (UFSBD). La décisionde l’Etat et de l’assurance-maladiede réduire les budgets des campa-gnes de prévention a donc heurtél’UFSBD, le Conseil national del’Ordre des chirurgiens-dentistes etles syndicats dentaires. A tel pointque, dans son projet de loi sur lasanté publique, la ministre de laSanté, Marisol Touraine, a insistésurlaprévention.D’autantquecettemesureestpeuonéreuse :« 10eurospar élève », signale le Dr Lequart.

Les soins dentaires sontplus chers en France que dansles autres pays européensFAUX « La situation de la France estcomparable à celle de l’Allemagne, dela Belgique et de la Suisse », explique

Daniel Hughes (CNSD). Mais lessoins dentaires courants ainsi queles consultations (23 euros) sont unpeu moins coûteux dans l’Hexa-gone. En Espagne, en Italie et enEurope de l’Est, les soins dentairesne sont remboursés quasiment quepar les assurances privées. « EnScandinavie, les soins sont très bienremboursés mais pas les prothèses »,indique Sylvie Azogui-Lévy, chirur-gien-dentiste.« Lecoûtdesprothèsesen France, autour de 500 euros pourune couronne céramo-métallique, de1.000à1.200eurospourles implants,est proche de celui de pays européensàniveaudeviecomparable,maisilestle double de celui de la Hongrie »,admet le Dr Hughes.

La part des prothèses dans lesrevenus des cabinets dentairesfrançais est supérieureà la moyenne européenne.VRAI « Lessoinsdentairescourantsreprésentent65 %del’activitéet35 %du chiffre d’affaires des chirurgiens-dentistes français contre 50-50 enAllemagne, où les soins de base sont un peu mieux rémunérés », précisele Dr Hughes. Une revalorisationque souhaitent également les prati-ciens français.

La France compte de moinsen moins de dentistesFAUX La densité de chirurgiens-dentistes, 68 pour 100.000 habi-tants en 2012, classe la France dansla moyenne européenne. « Lenombre de jeunes dentistes formés

estpasséde800à1.200paranrécem-ment », souligne le Dr Hughes.Les 38.000 chirurgiens-dentistesfrançais libéraux sont néanmoinsmal répartis (densité de 93/100.000en Provence-Alpes-Côte d’Azurcontre 43/100.000 en Normandieen 2012).

La France devient un paysà deux vitesses pour les soinsbucco-dentairesVRAI « Il serait plus juste de parlerde soins à plusieurs vitesses, consi-dère le Dr Azogui-Lévy. Les soins de

base sont pris en charge pratique-ment à 100 %. En revanche, pour lesprothèses, les riches peuvent choisirune mutuelle à bonne couverture.Tandis que les personnes à faiblesrevenus bénéficient de la CMU com-plémentaire, qui assure un panier desoinsdebase.Maislespersonnesauxrevenus supérieurs, qui ne peuvents’acheter une mutuelle haut degamme, sont mal couverts. Onobserve aussi des écarts de prix de20 % pour les prothèses entre zonesrurales et grandes villes. »— Dr Co. Tu.

Certes, l’éducationà la santé bucco-dentairerecule en Franceet le remboursement desprothèses est insuffisant.Pour autant, la situationn’est pas forcémentmeilleure dans les autrespays de l’Union.

VéritésetidéesreçuessurlesecteurenFrance

Les soins mobilisenten moyenne 70 % dutemps de travail deschirurgiens-dentistes,mais ne génèrent qu’àpeine un tiers de leurchiffre d’affaires.

En contrepartie, lesactes prothétiques, entarifs libres, génèrentplus de la moitié desrecettes d’un cabinetpour 30 % du tempsde travail.

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A ugmentation du pouvoird’achat des Français, géné-ralisation du tiers payant,

réseaux de soins, CMU-C, transpa-rence du prix d’achat des prothèsesdentaires… le gouvernement multi-plie les projets de réforme dans ledomaine de la santé. Avec de trèslouables intentions : « Il n’est pasacceptable que les Français les plusprécaires diffèrent leurs soins fauted’argent », indique Marisol Tou-raine, ministre des Affaires socia-les,delaSantéetdesDroitsdesfem-mes, en préambule de son projet deloi de santé qui sera discuté en 2015.Il y a urgence : les soins prothéti-ques ou d’orthodontie restent en« entente directe », sur devis, entrepatient et praticien. Evalué à 27 %selon les Comptes nationaux de lasanté (décembre 2012), le « reste à

charge » est trop élevé pour unnombrecroissantdepatientsquinepeuvent plus se l’offrir. Ainsi unFrançaissurtroisa-t-ildéjàrenoncéà des soins médicaux, rapporte uneétude d’Harris Interactive menéefin 2012. Et 60 % d’entre eux sacri-fient les soins dentaires.

Plus de transparenceD’où l’idée, médiatiquement défen-duesurM6parEmmanuelMacron,ministre de l’Economie, de l’Indus-trie et du Numérique, d’imposer lamentionduprixd’achatdesprothè-ses dentaires dans le devis que lechirurgien-dentiste remet à sonpatient.Objectif :fairebaisserlafac-ture que paie le patient. Consé-quence : tollé général chez les prati-ciens ! Lesquels perçoivent cettetransparence des prix comme stig-

matisante. D’autant que la négocia-tion conventionnelle de la loi hôpi-tal, patient, santé et territoire de2009 avait déjà inclus le prix devente de la prothèse (et non pas sonprix d’achat) dans le devis. « Denombreux confrères se sont révoltéscontre ces dispositions, mais ils ontfini par se plier à l’obligation, expli-que Catherine Mojaïsky, présidentede la Confédération nationale dessyndicats dentaires (CNSD). Indi-quer le prix d’achat ne se justifie pas.En effet, il convient de compter lesactes associés à la prothèse. A savoirla conception, la préparation,l’empreinte, l’essayage, l’ajustage etla pose. »

Autre pomme de discorde, la loiLeRouxsurl’extensionauxmutuel-les des réseaux de soins, comme lesréseaux mutualistes, qui a été vali-

dée en début d’année par le Conseilconstitutionnel. Pour l’Ordre deschirurgiens-dentistes, cette exten-sion bat en brèche trois principes :l’indépendance professionnelle, lalibertédechoixdesonpraticienparle patient et la rupture d’égalitéentre les professions de chirurgien-dentiste et de stomatologue. Les-quels exercent les mêmes actes,mais ne sont pas soumis auxmêmes règles. « Ces réseaux prati-quentunevéritablepublicitédéguiséeenimposantauxpatientsd’allercon-sulter chez tel praticien. Les plaintescommencent à affluer », s’insurgePhilippe Denoyelle, présidentnational de l’UJCD-Union dentaire.Pis : le praticien peut se voir impo-serparlesréseauxdesproduits,deséquipements, des techniques oudes méthodes. — Erick Hess

PANORAMA//Alors que le ministère de la Santé tente de réformerle secteur, les chirurgiens-dentistes se sentent stigmatiséspar le gouvernement. Tour d’horizon des pommes de discorde.

Difficile dialogue entre legouvernement et la profession

L’idée d’imposer la mention du prix d’achat des prothèses dentaires dans le devis que le chirurgien-dentiste remetà son patient provoque un tollé général chez les praticiens. Photo Lanier/RÉA

« En France, on compte près de3,5 millions de diabétiques. Et 90 %d’entre eux sont atteints du diabètede type 2, celui qui apparaît tardive-ment – vers 40 ou 50 ans. Mais, àl’horizon 2020, nous nous atten-dons à en dénombrer environ6millions !Cetteexplosionestprin-cipalement due à une alimentationdéséquilibrée et un manque d’acti-vité physique.

Au niveau bucco-dentaire, le dia-bète induit une mauvaise circu-lation sanguine en raison del’obstruction des artérioles qui irri-guent la gencive. Ce qui risque deprovoquer une certaine dégrada-tion des dents. Les conséquencesbucco-dentaires sont plus rapidesaveclediabète detype2,car il appa-raît plus tardivement et de manièreinsidieuse.Danslecasdudiabètedetype 1, le risque de mourir estd’emblée très élevé. Du coup, lespatients sont mieux suivis et sur-toutplusenamont.Danslecadredeleur suivi global, leur santé bucco-dentaire est mieux maîtrisée. Unechose est sûre : la prévention joue

un rôle majeur. D’où l’importancedes campagnes d’information surle diabète et l’obésité à l’école, carune bonne alimentation et de l’acti-vité physique préviennent 50 % desmaladies chroniques. D’autant quenotrefédérationdisposedepatientsexperts prêts à intervenir bénévole-ment. En revanche, nous n’avonspas reçu d’agrément national de lapart de l’Education nationale.Nous nous débrouillons dans lecadre de relations personnelles auplan local. »— E. H.

Verbatim de Pierre-AlbertLefebvre, présidentde la Fédération françaisedes diabétiques (FFD), quiregroupe 105 associations,120.000 membres dont1.500 bénévoles actifs.

« Lapréventionjoueunrôlemajeur »

USAGERS

« Le projet de loi de santé pré-senté par Marisol Touraine pré-voit d’améliorer l’accès aux soinsen généralisant le tiers payant.Cette mesure est déjà une réalitépour les bénéficiaires de la cou-verture maladie universelle(CMU) et de la CMU complémen-taire (CMU-C), c’est-à-dire ceuxqui ont droit à une complémen-taire santé gratuite [dispositif quiprend en charge les dépenses desanté non couvertes par les régi-mes d’assurance-maladie obliga-toire, NDLR]. En 2015, le projet deloi santé prévoit d’étendre le tierspayant aux bénéficiaires de l’aideà l’acquisition d’une assurancecomplémentaire santé (ACS),puis à tous les Français en 2017. »

« Ce dispositifdéresponsabilise »« Nous sommes nombreux àestimer que ce dispositif déres-ponsabilise le patient et qu’il est

générateur d’une augmentationdes dépenses. L’autre point quisuscite nos réserves concernel’encadrement tarifaire dessoins dentaires, optiques eta u d i o p r o t h é t i q u e s .Aujourd’hui, les bénéficiaires dela CMU et de la CMU-C bénéfi-cient d’un droit à rembourse-ment des prothèses dentairesdans la limite de tarifs fixés parl’arrêté du 28 mai 2014. Or ce dis-positif va être aussi étendu auxbénéficiaires de l’ACS, soit 1 mil-lion de Français supplémentai-res. Cela nous interpelle carnous allons être amenés à appli-quer, pour une même qualité deprestation, des tarifs différents,selon que le patient sera enCMU, en ACS ou bénéficiaired’une mutuelle. »

« Nous estimons que cetteproposition d’encadrement tari-faire différencié des prothèsesdentaires est contraire à l’éga-lité des soins et contribue à stig-matiser les bénéficiaires de laCMU. Voilà pourquoi nous pro-posons de mettre en place unpanier de soins et prothèses den-taires essentiels et qui serait prisen charge en totalité par lacollectivité. »— Eliane Kan

Verbatim de PhilippeDenoyelle, présidentnational de l’UJCD-Union dentaire, syndicatqui rassemble 5.000 adhé-rents chirurgiens-dentistes libéraux.

« Pourunpanierminimumdesoinsetprothèsesdentaires »

PROPOSITION

« Il faut une réforme globaledu secteur dentaire »Le ministre de l’Economie veutredonner du pouvoir d’achataux Français. En quoi celatouche-t-il votre profession ?Rendre du pouvoir d’achat auxFrançais, c’était déjà l’obsessiond’Arnaud Montebourg. EmmanuelMacron continue sur cette lancéeavec le rapport remis le 3 octobrepar Richard Ferrand, député duFinistère, sur les professions régle-mentées du droit et de la santé, àl’issuedelamissionquiluiaétécon-fiéeparlePremierministre.Enquoicela nous touche-t-il ? Bercy veutque le prix d’achat des prothèsesdentaires figure dans le devis que lechirurgien-dentiste remet à sonpatient, en laissant croire que lesprix baisseront. On revient cinq ansen arrière puisqu’un nouveau devisdétaillé a été mis en place !

Quel problème cettetransparence des prix d’achatpose-t-elle aux praticiens ?Depuis vingt-six ans, la base deremboursement des soins et desprothèses est bloquée. La couronned e n t a i r e e s t r e m b o u r s é e75,25 euros. Même pas le prix duprothésiste. Quant aux soins den-taires, ils ont des « tarifs opposa-bles », fixés par l’assurance-mala-die et sont complètement pris encharge. Par exemple, 33,44 euroseuros pour l’extraction d’une dentqui peut réclamer une heure de tra-vail. Depuis vingt-six ans, la santébucco-dentaire repose sur un équi-libre économique fragile des cabi-nets entre les soins en tarif opposa-ble (deux tiers du temps de travail,un tiers des recettes) et les prothè-ses (un tiers du temps de travail,deux tiers des recettes). C’est doncbien la prothèse qui permet de neu-traliser la perte financière due aux

tarifs fixés. Par ailleurs, tous lesinvestissements sont à la charge dupraticien. Je viens par exemple dechanger de fauteuil : 40.000 euros !Afficherlesseulstarifsd’achatfaus-serait la réalité économique descabinets !

La nouvelle classificationcommune des actes médicaux(CCAM) est entrée en vigueurle 1er juin. Quel en est l’impact ?L’ancienne nomenclature généraledes actes professionnels (NGAP)avait soixante ans. Elle ne corres-p o n d a i t p l u s à n o s a c t e sd’aujourd’hui. Tandis que l’actuelleCCAM référence la quasi-totalité denosactes.Commelesimplants.Et,àcôté des actes remboursables, il y ades tarifs. Dans un premier temps,en accord avec l’assurance-mala-die, le changement s’est fait à péri-mètre financier constant. Nouspourrons commencer à parler derevalorisation de nos actes dans unsecond temps, dans une logique degestion du risque par l’assurance-maladie. Celle-ci récoltera les don-nées informatiques avec le codeCCAM précis, afin de dresser desstatistiquesprécisespourchiffreretbudgéter l’impact économiqued’une éventuelle augmentation.

Quelle serait, pour vous,la réforme « idéale »du secteur ?De façon simpliste, baisser le prixdes prothèses, mais doubler, voiretripler les actes de soins. En revan-che, cela suppose de savoir qui vapayer : l’assurance-maladie ou lescomplémentaires santé ? On le voitbien : il faut une réforme globale dusecteur dentaire. Personne n’a lecourage de s’y attaquer.Propos recueillis par E. H.

DR

INTERVIEWCATHERINEMOJAÏSKYPrésidente de la Confédérationnationale des syndicatsdentaires (CNSD)

Pierre-Albert Lefebvre.Photo FFD

Les Echos Mercredi 26 novembre 2014 SPECIAL SANTE FILIERE DENTAIRE // 03

E n France, on ne peut pas par-ler de désert médical pour lessoins dentaires. » Christian

Couzinou, président de l’ordre deschirurgiens-dentistes, persiste etsigne. « Le problème, c’est la réparti-tion sur le territoire. »

Ladensitéàl’échellefrançaiseestde 63 praticiens pour 100.000 habi-tants, similaire à la moyenne euro-péenne. Mais certaines régions affi-chent un chiffre inférieur à 40. Et,selon le dernier rapport de l’Obser-vatoire national de la démographiedes professionnels de santé, publié en décembre 2013 : « Les dyna-miques régionales semblent le plussouventdevoirconduireàunaccrois-sement de ces inégalités régionales. »

Selon le rapport, les régions lesmoins dotées sont la Haute (39,4) etBasse-Normandie (39,5) ainsi quela Picardie (38,5). De manière géné-rale, la densité de praticiens adiminué sur les dix dernièresannées. Tandis que les régions dePaca ou d’Ile-de-France ont unedensité supérieure à 70. Mais jouersur le numerus clausus, qui estpourtant passé de 977 à 1.200 enprès de dix ans, ne semble pas êtreunesolutionenvisageable.« Lasup-pression du numerus clausus,comme le suggère le projet de loiMacron, serait une catastrophe,reprend Christian Couzinou. Nousmanquonsdeplacedanslesuniversi-tés pour former convenablementplus de docteurs. »

Aides à l’installationCes inégalités s’expliquent de diffé-rentes manières. La première étantla présence ou non d’une universitéoù les futurs dentistes peuvent seformer. « Les jeunes dentistes onttendance à s’installer dans la régionoù ils ont été formés, explique Chris-tian Couzinou. La formation dureau minimum six ans. Ces jeunes sesont donc construit leur vie sur placeet préfèrent y rester. » Le problème,c’est que 7 régions françaisesn’offrent pas de formation en den-taire. « Il y a un an, nous avonsobtenu la mise en place d’une bourseoffrant 1.200 euros par mois aux étu-diants en formation, s’enthou-siasme Christian Couzinou. Cela, à

condition qu’ils choisissent de s’ins-taller dans une zone sous-dotée. Ilsdevront y rester le temps qu’ils onttouché la bourse. » De nouveauxfauteuils d’odontologie, permettantà des étudiants de poursuivre leurcursus, sont créés dans les CHU derégions où il n’existe pas de facultédentaire, comme à Caen par exem-ple, mais l’état actuel des financespubliques ne permet pas une aug-mentation significative des placesde formation. La sous-dotation decertaines zones s’aggrave donc aurythme du non-remplacement depraticiens qui partent en retraite.Pour juguler cette hémorragie, uneaideàl’installationvientaussid’êtremise en place : 15.000 euros d’aidepour s’installer et un certain nom-bre d’exonérations de charges. « On

envisage aussi la mise en place d’unepériode de travail probatoire, lors delaquelle, à l’issue de leurs études, lesjeunes dentistes seront obligés de tra-vaillerdansunezonesous-dotéepen-dant un an. »

Harmonisation des diplômesEn attendant, un phénomène nonanticipé permet de pallier le man-que de docteurs : l’installation dedentistes étrangers. En 2013 sur1.430inscritsàl’ordre,371sontissusd’un pays de l’Union européenne.Dont une majorité de Roumanie(195). En 2010, ils étaient 57. Leurinstallation a été grandement sim-plifiée par l’harmonisation desdiplômes au niveau européen et lalibre circulation des travailleursdatant de 2005. « Ce n’est pas un

problème en soit, mais cela fausse lenumerus clausus, reprend Doni-phan Hammer. D’autant qu’unautre phénomène se met en placeprogressivement, celui des Françaisqui partent étudier à l’étranger, engénéral après avoir échoué auconcours français. Ces études àl’étranger sont en général délivréespar des écoles privées dont les fraisd’inscription s’élèvent parfois à9.000 euros l’année. Cela risque decréer une sélection par l’argent : lesFrançais incapables de se payer cetyped’écolesetrouverontpourlaplu-partbloquésparlenumerusclausus,quand les autres reviendront enFrancepourexerceraprèscinqousixans d’études suivant le pays, sansavoir été inquiétés. »— Gabriel Nedelec

DÉCRYPTAGE//Les inégalités régionales s’aggravent. De nouvelles mesures ainsi que l’installation de dentistesétrangers pallient en partie ce problème, mais remettent en question un numerus clausus de plus en plus caduc.

Larépartitiondesdentistessurleterritoire :l’enjeudedemain

• L’AFFLUX DE PRATICIENSÉTRANGERS MET À MALLE NUMERUS CLAUSUSDoit-on supprimer le numerusclausus (NC) pour tenter de réduirele nombre de zones sous-dotées enpraticiens au prix de la qualité deformation, faute de places supplé-mentaires dans les universités ? Ledébat n’est pas encore tranché. Enattendant, le NC est remis en ques-tion par l’afflux de chirurgiens-den-tistes venus de l’étranger. En 2013,sur 1.430 primo-inscrits, 371 étaientd’origine étrangère. En 2008, ilsétaient 71.

« Ce n’est pas un problème en soi,explique Daniel Hugues de la Con-fédération nationale des syndicatsdentaires. Cela permet d’éviter lapénurie de chirurgiens anticipée dufait du blocage du NC. Mais cela pro-voque une désertification dans les

pays d’origine, à l’image de la Rou-manie. » Un second phénomène estaussi à prendre en compte. De plusen plus de Français partent àl’étranger pour effectuer leurs étu-des. Selon Daniel Hugues, « lerisque grandit de voir apparaître unesélection par l’argent : les étudiantsaisés auront la possibilité de partir àl’étranger pour se former, alorsque les étudiants plus défavorisésseront bloqués par le numerusclausus et un concours de plus enplus difficile. Ces formations, dansdes établissements privés, coûtentparfois plusieurs dizaines de milliersd’euros par an. »

• FACE AU LOW COST, LAPROFESSION RENVOIT L’ÉTATÀ SES RESPONSABILITÉSLes centres de soins dentaires lowcost, apparus ces dernières années,défrayent encore la chronique.Réputés pour les tarifs attractifs deleurs prothèses notamment, laformule séduit une partie de lapatientèle. Mais ces centres inquiè-tentlessyndicatsetl’Ordre,quicon-sidèrentquecesinstitutionsprivilé-

gient le profit avant le soin. « Ilspratiquent essentiellement des soinsqui rapportent, comme la pose deprothèses ou d’implants, affirmeChristian Couzinou, président del’Ordre national des chirurgiens-dentistes. Mais ils délaissent lessoins conservateurs. Avec leur logi-que financière, il y a aussi un risque de surtraitement. On trouve souventdes hommes d’affaires à la tête de cescentres, pas des professionnels desanté. »

A l’origine du développement dulow cost, il y a les tarifs élevés dessoins du type prothèse et implant,que l’assurance-maladie rem-bourse très mal. « Les prix sont éle-vés, car les tarifs des soins conserva-teurs, qui représentent la majorité denotretravail,n’ontpasétérevaloriséspar l’assurance-maladie depuis1988, reprend Christian Couzinou.L’Etat a libéralisé les tarifs sur lesprothèses pour nous permettre derééquilibrernoscomptes,sinonnoustravaillerions à perte. Le véritableproblème des tarifs élevés et donc descentres low cost c’est le désengage-ment de l’Etat. » — G. N.

La Confédération nationaledes syndicats dentaires etl’Ordre nationaldes chirurgiens-dentistess’inquiètent d’une« sélection par l’argent ».

Numerusclausus, lowcost : lepointsurdessujetsquifâchent

L e métier de chirurgien-den-tiste évolue à la vitessegrandV,aussibientechnolo-

giquement que sur les méthodes desoins. Jean-Patrick Druo et JoëlTrouillet, secrétaires généraux del’Association dentaire française,expliquent comment la professionfait tout pour s’adapter.

Vous soulignez l’investis-sement de votre professiondans la formation continue.A quoi correspond-elleconcrètement pourdes chirurgiens-dentistes ?Joël Trouillet – La formationcontinue est à la fois un besoin etune obligation. Tout d’abord uneobligation déontologique, elle a étépar la suite inscrite aussi dans la loiBachelot et elle concerne toutes lesprofessions de santé dans le cadredu développement professionnelcontinu. Elle oblige tous les chirur-giens-dentistes à participer aumoins à une action de DPC (déve-loppement professionnel continu)par an, qui doit être agréée parl’Organisme gestionnaire du déve-loppement professionnel continu(OGDPC). Elle permet aux prati-ciens de suivre les évolutions tech-niques et médicales, mais aussi lesavancées scientifiques afin de

délivrer à tous les patients des soinsde qualité en toute sécurité.Jean-Patrick Druo – D’autant quele métier évolue vite. Il y a dix ans,on parlait de chirurgie bucco-den-taire. Aujourd’hui, le terme consa-cré dans les textes est médecinebucco-dentaire. Car, au-delà del’aspect connu de chirurgie répara-trice des tissus bucco-dentaires,nous nous positionnons de plus enpluscommedevéritablesmédecinsde la bouche et participons active-ment à la santé générale despatients, les pathologies buccalesayantdesrépercutionsnotablessurl’état général et certaines lésionsbuccales étant révélatrices depathologies générales. Nousn’avons pas attendu les lois pournous intéresser au développementtechnologique et médical dumétier. C’est la conscience profes-sionnelle des praticiens qui lespousse à suivre des conférences, àseformerenligne,àparticiperàdestravaux pratiques. L’ADF fait ens o r t e d e l e u r e n f o u r n i r l apossibilité.

Comment s’organisele développementprofessionnel continuà l’échelle nationale ?J. T. – Officiellement, c’est l’OGDPC

qui s’en occupe. Ensuite, des orga-nismes de formation et des sociétésscientifiques se chargent de déli-vrer tout au long de l’année les pro-grammes de formation, agréés parl’OGDPCetrépondantàdescritèresdéfinis par la Haute Autorité de lasanté. Mais, bien entendu, au-delàde ce caractère obligatoire, les chi-rurgiens-dentistes suivent de nom-breuses autres formations volon-tairement et en assument le coût.

J.-P. D. – L’Association dentairefrançaise fait partie de ces organis-mes de formation agréés depuis lamise en place de ces nouvelles obli-gations de formation. Par exemple,chaque mois, il est possible de sui-vreenlignedesconférences,dedia-loguer avec les auteurs, d’obtenirdes conseils, cela dans le cadre deformations DPC mais aussi dans lecadredeformationsvolontaires.Deplus, lors du congrès de l’ADF, qui

est aujourd’hui le plus grandcongrès dentaire d’Europe,120 séances de formation sontproposées. Mais, du fait du poidsstructurel et administratif du cadredu développement professionnelcontinu (DPC), seules 9 séancesauront l’appellation « séancesDPC ».

Est-il possible de contrôlersi ces formations sont bien

effectuées par tousles praticiens ?J.-P.D.–LeDPCaétémisenplaceilya deux ans, il remplace l’ancien sys-tème de formation : le CNFCO (Con-seil national de la formation conti-nue odontologique). Le contrôle atoujours été à la charge de l’Ordrenational des chirurgiens-dentistes.Malheureusement, le manque demoyens n’a pas permis complète-ment sa mise en place. Aujourd’hui,le système a changé, mais le pro-blèmepersiste : leConseildel’Ordreen a toujours la charge, le finance-ment du DPC et de son organisationest de par la loi assuré par l’assuran-ce-maladie, mais, au vu de la situa-tion économique de cette dernière,le contrat n’est pas rempli, ni en ter-mes de formation ni en termes decontrôle. En 2013, l’OGDPC a assuréle financement de 4.000 à 5.000 for-m a t i o n s d a n s l ’a n n é e p o u r40.000 praticiens.J. T. – Mais, encore une fois, les chi-rurgiens-dentistes ne se contententpas seulement des formations del’OGDPC ; j’en veux pour preuve lenombre d’inscrits au congrès del’ADF l’année dernière : 8.000 prati-ciens. Les salles de conférencesétaient pleines ; et il devrait en êtrede même cette année.Propos recueillis par G. N.

INTERVIEWJEAN-PATRICK DRUOJOËL TROUILLETSecrétaires générauxde l’Associationdentaire française

« Suivrelesavancéesscientifiquespourrenforcerlaqualitédessoins »

AD

F

« Les praticiens étrangers installésen France sont autant d’économiesréalisées par l’Etat »

« Avec les coupes dans le budget de la santé, les hôpitauxuniversitaires sont saturés d’étudiants et ne peuvent pas ouvrirde nouvelles places pour en accueillir d’avantage. C’est l’undes blocages qui justifient le numerus clausus (NC). Des étudesde la DREES datées de 2007 ont montré que, si le NC n’était pasrevalorisé par rapport au taux de 2005 (977), la densité généraledes dentistes en France serait passée à 40 praticiens pour1.000 habitants en 2030, contre 63 aujourd’hui. Le gouverne-ment a alors commencé à augmenter le NC pour éviter la pénu-rie. En 2013, il s’est porté à 1.200. Mais ces études n’avaient pasanticipé l’arrivée massive de dentistes étrangers, ni le phénomè-ne des Français partant étudier dans un autre pays, avantde rentrer en France. Ces prévisions sont aujourd’hui obsolèteset le NC s’en trouve détourné. Ces détournements posentévidemment problème. Surtout lorsqu’ils sont poussésà l’extrême par certaines écoles privées étrangères qui tententde s’installer directement en France pour recruter à la source.Mais, en même temps, ces praticiens formés à l’étranger sontautant d’économies réalisées par l’Etat français. La formationd’un chirurgien-dentiste coûte entre 150.000 et 200.000 eurosà l’Etat, elle fait partie des plus chères parmi les formationsmédicales et paramédicales. »

Christian Couzinou, président de l’Ordre nationaldes chirurgiens-dentistes de France

« La formation d’un chirurgien-dentiste coûte entre 150.000et 200.000 euros à l’Etat », explique Christian Couzinou. Photo ONCD

04 // SPECIAL SANTE FILIERE DENTAIRE Mercredi 26 novembre 2014 Les Echos

LES CHIRURGIENS-DENTISTES ET L’ADF,ENSEMBLE VERS L’AVENIR

C’EST EN INNOVANT

QUE L’ON N’ARRÊTE PASLE PROGRÈS

AGIR ENSEMBLE

« Pourquoi ne pas allier tourisme etsoins dentaires ? » Voilà ce que l’onpeut lire, en français, sur les sites decentres de soins dentaires hon-grois, espagnols ou encore turcs. Laformule séduit puisque le Centrenational des soins à l’étranger(CNSE), qui centralise au sein del’assurance-maladie toutes lesdemandes de prise en charge dessoinsreçusàl’étranger,arecenséen2013 plus de 21.000 dossiers qui ontprofité des tarifs low cost de centresétrangers. « Le phénomène n’est pasnouveau, explique MohamedAzgag,directeurduCNSE.Cequiestplus étonnant, c’est l’offre structuréedesoinsprothétiquesquecesdestina-tions proposent depuis quelquesannées. Les centres installés en Hon-grie,enRoumanieouencoreenEspa-gne sont au fait du système de rem-boursement français et des tarifspratiqués. A tel point qu’ils ont inté-gré ces éléments à leurs calculscommerciaux. »

L’Italie rejoint pour la premièrefoislaHongrie, lePortugaletl’Espa-gne en tant que destination où ladépense des assurés dépasse le mil-lion d’euros. L’Italie profite de sonstatut transfrontalier, puisque lamajorité des demandes de rem-

boursement provient d’habitantsdes Alpes-Maritimes. Cependant,le pays propose une offre de soinsprothétiques de plus en plusstructurée.

Le même schéma s’applique àl’Espagne dont les dossiers sontadressés aux caisses d’assurancedes départements frontaliers, maisdont l’offre prothétique progresse.De son côté, le Portugal jouit d’uneplace particulière, puisque les usa-gers reçoivent majoritairement dessoins conservateurs, suggérantqu’une partie de la minorité luso-phone de France associe vacanceset soins dentaires.

Inquiétude pour le suiviEn Hongrie et en Roumanie, lespatients viennent de la Franceentière et réalisent des dépensesmoyennes beaucoup plus élevées :1.557 euros pour la Hongrie, 1.242pour la Roumanie, contre 640 pourl’Espagne. En effet, ces pays sont

privilégiés pour des soins prothéti-ques lourds. Les prix cassés s’expli-quent par des prothèses à faiblecoût.

« La Turquie commence à se pla-cer sur le créneau », affirme Doni-phan Hammer de la Confédérationnationale des syndicats dentaires.Sur Internet, le site Implantdentai-returquie.com propose un deviscontre une radio, une photo ou, àdéfaut, un schéma de mâchoiredont les dents manquantes ou pro-blématiques sont à cocher.

« Sans remettre en question lescompétences de nos confrères, onpeut s’interroger : comment fait-onpour pratiquer des soins d’une telleampleur en une semaine ? »demande Doniphan Hammer. Al’Association dentaire française,c’est le suivi qui inquiète le secré-taire général, Joël Trouillet. « On nesait pas encore comment cela va sepasser si des implants posent pro-blème dans les prochaines années. »

De son côté, l’Ordre des chirur-giens-dentistes veut relativiser lephénomène. « C’est anecdotique,affirme Christian Couzinou, leprésident. Cela ne représente mêmepas 0,1 % de ce que rembourse l’assu-rance-maladie pour l’ensemble dessoins dentaires dans et hors deFrance. Cela ne représente en rienune concurrence pour les praticiensfrançais. »

En 2013, l’assurance-maladie aremboursé 2,3 millions d’eurospour des soins dentaires effectués àl’étranger, contre 2,63 milliardsremboursés pour l’ensemble dessoins dentaires.— Gabriel Nedelec

Les pays frontalierscomme l’Espagne ou l’Italiedéveloppent leur offrede soins prothétiques.Un secteur jusqu’alorsoccupé par la Hongrieet la Roumanie.

Cependant, ce phénomènereste d’une ampleurrelative comparé à l’ensem-ble des soins dentairesremboursés par la France.

Tourismedentaire :uneoffreplusstructurée,maisanecdotique

SOINS À L’ÉTRANGER

En 2013, l’assurance-maladie a remboursé 2,3 millions d’euros pour des soins dentaires effectuésà l’étranger. Photo Hamilton/RÉA

Le rôle des mutuelles et desassurances complémentairess’est renforcé dans le rembour-sement des soins de santédepuis cinq ans, en parallèle dudésengagement de l’Etat.« Avant, l’assurance-maladieétait majoritaire dans le rem-boursement du patient, raconteThierry Soulié, secrétaire géné-ral de la Confédération natio-nale des syndicats dentaires(CNSD). Mais, en bloquant sestarifs depuis 1988, les complé-mentaires ont dû prendre lerelais. Ce sont elles, aujourd’hui,qui assurent la majorité du rem-boursement. »

Les complémentaires ontmis en place leurs propresréseaux de soins, s’associant àdes chirurgiens-dentistes qui,contreunebaissedeleurstarifs,peuvent bénéficier des patientsaffiliés à cette mutuelle. Pourles patients, le remboursementest plus important lorsqu’ils sefontsoignerparlemédecinverslequel la complémentaire lesenvoit. Outre le détournement

de patientèle, le syndicatdénonce une gestion financièreet non sanitaire des patients.« Les clauses de ces complémen-taires impliquentparfoisdesres-trictions. Les patients ont parexemple droit à seulement deuxcouronnes par an. La troisièmesera beaucoup moins rembour-sée. Le risque, c’est la perte dechance thérapeutique. Car lemaladeauratendanceàattendreafin de pouvoir bénéficier d’unremboursement complet. Et celaavectoutes lescomplicationsquecela peut engendrer. » D’aprèsThierry Soulié, les réseauxcommencent à imposer auxpraticiens un certain type dematérie l , traduisant desaccords entre les complémen-taires et les industriels. Thierrysoulié s’inquiète : « C’est toute lachaîne, de la production à laconsommationdusoinquiestentrain d’être contrôlée. »

D’autant que la couverturepar une mutuelle devrait segénéraliser à tous les tra-vailleurs en 2016, lorsqueentrera en vigueur le dernieraccord national interprofes-sionnel (ANI). Selon les profes-sionnels, le risque serait decréer une Sécurité sociale bis,gérée par le privé. Pour l’Etat, ils’agit de faire sortir de sa dettepublique une partie du fardeaudes dépenses de santé. Mais, làencore, Thierry Soulié regrettequ’il n’y ait aucun débat sur cesquestions.— G. N.

En s’associant à despraticiens, les mutuellespermettent de meilleurstarifs et rembourse-ments pour les patients.

Mais cette évolution sefait sans débat et dansune logique purementfinancière, regrettele syndicat CNSD.

Lescomplémentairesoccupentleterraindélaisséparl’Etat

MUTUELLES

Cela pourrait s’apparenter à un ser-pent qui se mord la queue. Les pou-voirspublicsn’ontpasrevalorisélestarifs des actes conventionnés parl’assurance-maladie depuis 1988,obligeant les chirurgiens-dentistesàpratiquerlamajeurepartiedeleurmétier à perte, tout en équilibrantleurs revenus avec la pose de pro-thèsesetd’implants.Maiscettepra-tiqueestprisepourcibleàlafoisparles patients, qui voient rouge lors-que leur dentiste leur présente undevis, et par le gouvernement quipréconise une « plus grande trans-parence » quant au prix de revientdes prothèses, alors qu’il se désen-gage lui-même économiquementannée après année. Le tableau estsombre, sans parler du contexteéconomique qui pousse difficile-ment à l’optimisme.

Mais,pourClaudeLePen,spécia-liste des politiques économiques desantéàParisDauphine, ilesturgent

d’engager des réformes structurel-les, « sous peine de voir le systèmefinir par s’épuiser ». D’après lui, lafilière bucco-dentaire subit lesmêmes coups de rabot que lesautres filières de la santé, toutesliées par l’assurance-maladie (AM).« Le but c’est de limiter la croissancedes dépenses de l’AM. Mais, commecettemodulationesteffectuéetouslesansvialeprojetdeloidefinancementde la Sécurité sociale, les mesures nesont préconisées que d’une année surl’autre, sans vision au long cours. »

Mot d’ordre : l’optimisationSelon Claude Le Pen, plusieursdirectionsontdéjàétéprises.Parmielles, on trouve l’encouragementdes médicaments génériques ou laréforme du médecin traitant. « Legrand mot c’est la rationalisation, cequi implique de rogner les libertésdes professions de santé affirmeClaude Le Pen. L’Etat est persuadéqu’un certain nombre d’économiessont réalisables grâce à l’optimisa-tion : des efforts de gestion, de pro-ductivité ou dans l’efficacité des dis-positifs et du management. Mais, enFrance, on a souvent peur qu’uneffort de gestion conduise inélucta-blement à des logiques purementfinancières. »

De son côté, la filière bucco-den-taire fait un pas vers la rationalisa-tion avec la nouvelle classificationcommune des actes médicaux(CCAM). La nouvelle nomencla-ture, entrée en vigueur en juin,reconnaît tous les actes dentairesqui n’entraient pas encore dans le

giron de l’assurance-maladiedepuis 1972. Mais cela n’a pas étéaccompagné d’une revalorisationdes tarifs comme les chirurgiens-dentistes le réclamaient.

Assumer le rôle grandissantdes mutuellesPour le spécialiste, il est donc peut-être temps d’assumer la prised’importance des complémentai-res santé dans le système. « L’Etattransfert beaucoup de dépenses auxassurances complémentaires en blo-quant les tarifs opposables, expliqueClaude Le Pen. Dans le rembourse-ment des pat ients , e l les sontaujourd’hui majoritaires. Mais lespouvoirs publics leur imposent destarifs, des prestations, un certainnombre de réglementations afin degarderenpartielecontrôle.Pourquoine pas leur donner carte blanche ?Lesassurancessontspécialiséesdansla gestion du risque. Elles auront ten-dance à grandement financer la pré-vention quand elle est moins coû-teuse que le soin. » Les assurancesréclament l’accès aux données desanté des patients. Ce que refusentcatégoriquement les chirurgiens-dentistes. « On n’a rien sans rien »,commente encore Claude Le Pen.D’après le spécialiste, il y a peu dechance pour que de grandes réfor-messoientengagéesdansunavenirproche. « L’Etat est dans une sorted’attente messianique de la crois-sance, qui ne semble pas près de reve-nir. Je crains que la situation ne per-dure et que la paupérisation dusystème ne s’aggrave. » — G. N.

Manque de croissance,manque de couragepolitique, réticencedes professionnels. La listedes obstacles à l’évolutionde la filière bucco-dentaireest longue.

Pourtant, d’après ClaudeLe Pen, spécialistedes politiques économiquesde santé à Paris Dauphine,des réformes s’imposentsous peine d’un épuisementdu système.

Unefilièredansl’attentedechangementsstructurels

AVIS D’EXPERT

Les Echos Mercredi 26 novembre 2014 SPECIAL SANTE FILIERE DENTAIRE // 05

E n France, 800.000 patientspassent chaque jour la ported’un cabinet dentaire. Ce

sont près de 44.000 chirurgiens-dentistes qui travaillent au servicede la santé bucco-dentaire, dont95 %exercentenlibéral.Touscolla-borent avec les 17.000 prothésistesd u s e c t e u r, r é p a r t i s e n t r e4.000 laboratoires. Un univers de« petites mains » hautement quali-fiées, dont le pouvoir d’achat enmatériels et produits diversavoisine le milliard d’euros annuel(85 % environ concernent lescabinets).

Pour fournir ce marché, lesacteurs de l’industrie et de la distri-bution dentaires sont nombreux.« 85 % des entreprises présentes enFrance sur ce créneau sont étrangè-res, majoritairement allemandes etaméricaines », détaille HenriRochet, président du Comident, lecomité représentant les industrielsde la santé bucco-dentaire enFrance. Depuis peu, des distribu-teurs japonais arrivent ; des chinoisaussi, mais majoritairement sur lesconsommables. « C’est un secteurpeu affecté par la crise, dont la margede progression reste significative.Créateur d’emplois et dynamique, ilcompte encore de vrais leaders fran-çais », précise-t-il.

Marché très concurrentielLedernierfabricantfrançaisdefau-teuils dentaires, par exemple,l’entreprise familiale Airel, basée àChampigny-sur-Marne, près deParis (50 salariés, 10 millionsd’euros de chiffre d’affaires), détient15 % de ce marché. « Nous produi-sons 500 fauteuils par an, expliqueLucie Rouleau, qui succédera bien-tôtàsonpèreàladirection.Nousfai-sons face à des mastodontes étran-gers, américains, allemands oufinlandais, qui sortent entre 3.000 et5.000 fauteuils par an. » C’est doncsur ce marché très concurrentielqu’Airel cherche à se démarquerpar l’innovation, la technique et ledesign. « Nous avons un bureaud’études intégré et jouons beaucoupla carte du sur-mesure », poursuit lajeune femme. Connue pour sonsavoir-faireindustrieldansledécol-

letage, la vallée de l’Arve a égale-ment permis l’émergence de deuxgrands acteurs de l’implantologie,Anthogyr et Euroteknika (lirepapier ci-dessous), et ce même si lamajorité des implants vendus enFrance sont importés. Dans cetteniche, la croissance d’Euroteknica,repris en 2004 par le groupe GACD,

numéro un de la distribution den-taire en France et parmi les leadersen Europe (160 millions d’euros dechiffre d’affaires en 2013, 600 sala-riés), prouve bien ce dynamisme.

Diversification lancée pourSeptodont« Il y a dix ans, pour contrer les fabri-cants d’implants qui ne souhaitaientplus passer par des distributeurs, j’aiété contraint de me lancer dans laproduction », explique ArmandStemmer, PDG de GACD. Depuis, ledirigeant n’a cessé d’innover. En2010, il s’est lancé dans la concep-tion de solutions numériques glo-balespourlescabinetsdentaires.Sadernière nouveauté, Lyra, sera pré-sentée au prochain Salon de l’ADF :« C’est une solution CAD-CAM aufauteuil. Le praticien peut sortirdirectement votre prothèse cérami-que en un peu plus d’une heure dansson cabinet. C’est notre nouvel axe dedéveloppement, notamment vers lesEtats-Unis », explique ArmandStemmer,quiestimequelenuméri-que dentaire en est à ce qu’était letéléphone portable il y a quinzeans… Pour contrer le coût élevé deson équipement, GACD le proposeà la location, se chargeant de la for-mation, de l’entretien et de la main-tenance.

Dans un tout autre registre, laFrance excelle aussi. Le leadermondial du « pain control », Septo-dont, produit, en plus de nombreuxautres consommables, 500 mil-lions de cartouches anesthésiquespar an, dont la moitié dans sonusine de Saint-Maur-des-Fossés( V a l - d e - M a r n e ) . A v e c s e s1.200salariés, laPMEfamiliale, fon-dée en 1932, réalise 200 millionsd’euros de chiffre d’affaires, dont90 % à l’export (Europe, Amériquedu Nord). D’ici à 2016, elle consa-crera 25 millions d’euros à l’exten-sion de son site francilien, après yavoir installé un centre de R&D l’andernier. « Nos concurrents sont degrands groupes français et améri-cain,expliqueOlivierSchiller,prési-dent du directoire. Pour croître, ilfaut toujours innover et s’internatio-naliser. » La PME française regardedésormais du côté de l’Asie et de

l’Amérique latine. Surtout à partirde son centre de production cana-dien dans lequel 70 millions de dol-lars ont été investis ces cinq derniè-res années, Septodont commence àtransposer son savoir-faire dansl’injectableàd’autresdomainesquele dentaire, mais toujours dans lasanté. « Investir en France et àl’étranger est totalement complé-mentaire.Il fautserapprocherdenosmarchés », conclut le dirigeant.— Catherine Moal

ÉQUIPEMENTS//La France compte peu d’entreprises dans la fabrication d’équipements dentaires.Mais les quelques acteurs présents innovent et se battent à l’export, où ils s’imposent, pour certains.

LesindustrielsfrançaiscombatifsLes chiffres clefs

4.500PERSONNESC’est le nombresde personnes travaillant dansl’industrie et la distributiondentaires en France.

10 %Le secteur est surtoutcomposé de PME-PMI.Seulement 10 % d’entre ellesréalisent un chiffre d’affairesannuel supérieur à 10 millionsd’euros, alors que 55 %se situent à un niveauinférieur à 2 millions.

Source Comident

Comme partout, la profession n’aplus que ce mot à la bouche ! Danstous les Salons ou congrès spéciali-sés, c’est à qui dévoilera sa dernièretechnologie… numérique. Dans ledomaine dentaire, l’optimisationconstante des compétences pousseinévitablement à utiliser des équi-pements de plus en plus sophisti-qués. « Notre profession est trèsfriande de nouveautés. En parallèle,la montée du numérique est expo-nentielle et inéluctable. C’est valableen France, comme partout ailleursen Europe. La seule chose qui freine,c’estleprix »,résumePaulCattaneo,référent pour les nouvelles techno-logies au sein de l’Association den-taire française (ADF).

Aujourd’hui,laprised’empreintetraditionnelle tend à disparaître.Après la radiographie extra ouintrabuccale passée de l’argentiqueà son équivalent numérique, lachaîne du tout-numérique sec o n f i r m e , a v e c l a c a m é r ad’empreinte optique. « Très en vuedans les cabinets, c’est par là quel ’ innovat ion va s ’ imposer » ,confirme Didier Pichelin, présidentdu comité technique de l’ADF. Car

ces nouveaux outils technologi-ques, outre d’être beaucoup plusmaniables, intègrent tous des logi-ciels de traitement d’image. « Ilspermettentundépistageplusprécocedes maladies bucco-dentaires ou undiagnostic plus sûr en amont d’uneintervention », explique-t-il.

Des gestes de moinsen moins invasifsDans le cas de la pose d’implants,par exemple, le praticien peut affû-ter son geste, de moins en moinsinvasif, comme il peut réaliser des

contrôles aux différents stades desoins avec des expositions auxrayons X moindres. « Sur les images2D,parexemple,lasuperpositiondesstructures peut masquer une infec-tion. Ce problème n’existe pas avecdes clichés en 3D », illustre l’expert,qui rêve déjà des futurs scannersfaciaux en développement (recons-titution holographique de la tête dupatient). Un seul prototype existe àce jour, celui du fabricant allemandSirona. « Mais, d’ici sept à huit ans,ils devraient se généraliser dans lescabinets, notamment pour la par-

tie esthétique », estime-t-il. Leflux numérique permet égalementun véritable continuum entrelepatient,sonpraticienet lesautresintervenants en aval. Le fait dedisposer d’images plus parlantespermet d’obtenir plus rapide-ment l’adhésion du patient auplan de traitement envisagé.

« Mon travail est d’êtredans la bouche du patient »« Deplusenplusaverti, ilveuteneffetparticiper aux soins et aux décisionsthérapeutiques, confirme RégisNègre, chirurgien-dentiste à Rodez(Aveyron). Ce que nous faisons en luitransmettant, d’abord, un certainnombre d’informations sur notresite Internet ; puis, au fauteuil, en luimontrant des supports visuels avecune tablette ou directement surl’écran de l’ordinateur… » Le clientprend alors conscience de sespathologies ou des travaux dereconstruction envisagés.

Mais, malgré ces outils qui chan-gent profondément leur façonde travailler, les chirurgiens-dentis-tes revendiquent tous la mêmechose : rester des soignants. « Montravail est d’être dans la bouche dupatient », insiste Régis Nègre,qui confirme qu’il aura toujoursb e s o i n d ’u n p r o t h é s i s t e « àl’ancienne ».

« Car, même s’il devient ingénieurinformaticien, ildoitresterunartistepour personnaliser les travaux »,ajoute Didier Pichelin.— C. Mo.

Meilleur dialogue avecle patient ou les autresintervenants, résulats plusrapides, la technologie abeaucoup changé le métierde chirurgien-dentiste.Malgré tout, les profession-nels entendent resterdes soignants avant tout.

Commentlenumériquebouleverselapratique

L’optimisation constante des compétences pousse les praticiens àutiliser des équipements de plus en plus sophistiqués. Photo BSIP/AFP

Spécialisé dans les implants et ins-truments dentaires, Anthogyr aouvert, il y a un an, sa huitièmefiliale commerciale en Chine. LaPME de Sallanches, en Haute-Sa-voie, souhaite conquérir un paysqui sera bientôt le premier marchédentaire d’Asie. Un beau challengepour cette entreprise de 350 sala-riés, fondée en 1947 ! Déjà, après-guerre, la réputation de la vallée del’Arve dans le façonnage de piècesmétallurgiques de précision n’étaitplus à faire.

Après les graves crises de 2000 et2008, le Syndicat national du décol-letage (SNDEC) voit ses activitésrepartir, avec un chiffre d’affaires2013 de 2 milliards d’euros (+ 1,7 %).D’icià2020, ilvisemêmelemilliardsupplémentaire : « Nous sommesdéjà à plus de 5 % de croissance sur lepremier semestre de 2014 », se féli-cite Jérôme Akmouche, son direc-teur.LeSNDECveutsurtoutcroître,en passant de 42 à 50 % de ses ven-tes à l’export. Le médical, dontl’implantologie, peut l’y aider,même si 60 % de l’activité de la val-lée restent encore réalisés dansl’automobile.

Un potentiel énormeAnthogyrdevraitréaliserunchiffred’affaires de 40 millions d’euroscette année, contre 18 millions en2010,époqueoùl’entrepriseafaitdel’implantologie son axe stratégiquede développement. Avec 60 % deson activité dans ce domaine, elleréalise aujourd’hui près de 70 % deses ventes à l’international. « Lespraticiens du monde entier sont trèssensibles au savoir-faire françaisreconnu et à une politique de prixjuste », indiqueEricGenève,lePDG,qui invite le plus souvent possible

ses clients dans l’usine, située aupied du mont Blanc. « Ici, nous maî-trisons tout le cycle de vie des pro-duits, y compris la R&D et le design.C’estunatoutimportantdansunsec-teur très concurrentiel. »

En implantologie, le potentiele s t é n o r m e . E n F r a n c e ,450.000 implants ont été poséscette année, un chiffre bien loin dumillion atteint en Allemagne ou enItalie. Aussi, en France comme enChine, sur ses deux premiers mar-chés, Anthogyr compte bien attein-dre l’effet volume pour faire encorebaisserlesprix.C’estsurcettevagueque glisse également Euroteknica,société rachetée en 2004 par legroupe GACD d’Armand Stemmeret dont l’usine se trouve aussi à Sal-lanches. « C’était incontournablepour nous d’être au cœur d’unsavoir-faire local et régional », expli-que Jean Michaud, le directeurgénéral. Bingo ! En dix ans, lasociété est passée de 6 à 100 salariéscette année et affiche un chiffred’affaires de 12 millions d’euros,dont 25 % à l’international.— C. Mo.

Dans la vallée de l’Arve,deux grands acteursde l’implantologiegrandissent dans un secteurtrès concurrentiel.

AupieddumontBlanc,AnthogyretEuroteknicavalorisentlesavoir-fairerégional

Anthogyr réalise 70 %de ses ventes à l’international.Photo DR

Les acteurs de l’industrie et de la distribution dentaires sont nombreux. Depuis peu, desdistributeurs japonais et chinois arrivent, majoritairement sur les consommables. Photo Shutterstock

« 85 % desentreprises

présentes enFrance sur cecréneau sont

étrangères,majoritairement

allemandeset américaines »

HENRI ROCHETComident

06 // SPECIAL SANTE FILIERE DENTAIRE Mercredi 26 novembre 2014 Les Echos

Vous n’avez plus aucune raisond’aller voir ailleurs

T raditionnellement, le mar-ché de la santé dentaire estdynamique par rapport aux

autres secteurs de l’économie. « Lacrise est estompée par le systèmesocial français, qui amortit l’impactsur l’industrie de la santé en géné-ral », explique Daniel Viard, secré-taire général de l’association Comi-dent, qui réunit les industriels dusecteur. Cependant, le troisièmetrimestre 2014 est en légère baisse,(– 1,5 % par rapport à la mêmepériode l’année passée), pour unmarché d’une valeur totale de1,1 milliard d’euros. « C’est la pre-mière fois. Jusqu’à l’année dernière,le marché avait subi une petiteinflexion, mais continuait de croî-tre », reprend Daniel Viard, quiaffirme que la filière accuse enfin lecontrecoup de la crise. « Le marchédelasantébucco-dentairefonctionnetoujours en décalé par rapport aureste de l’économie. »

Ce sont les laboratoires de pro-thèsesfrançaisquisontleplusdure-ment touchés, avec une baisse deleur activité de 3 % au troisième tri-mestre 2014. Les fabricants dematériel dentaire lourd, commel’équipementdescabinetsetdessiè-ges, le matériel durable, sont, euxaussi, touchés plus fortement queles producteurs de matériauxconsommables (pâtes pour carie,ustensiles à usage unique, anesthé-

sies, etc.), aussi appelés produits defauteuil. Le décrochage du marchéde la prothèse par rapport au restedessoinsestdûauxrestrictionsques’imposent les patients en cettepériode de vaches maigres :implants et prothèses, mal rem-boursés et victimes de sous-évalua-tion des soins conservateurs, pas-sent pour des soins de luxe.

Toujours des fleuronsIl est difficile pour un chirurgien-dentiste d’équiper exclusivementson cabinet en produits français.« Au maximum, il pourra acheter10 % de son équipement made inFrance », assure Daniel Viard. Maisla France compte tout de même sonlotdefleurons.Septodontest leadersur le marché de l’anesthésie, avec

un chiffre d’affaires de 200 millionsd’eurosparan,affirmeDanielViard.Actéon,qui« conçoit, fabriqueetdis-tribue des dispositifs dentaires », faitprès de 140 millions d’euros de chif-fre d’affaires. Nicrominox a, lui, ense plaçant sur le secteur très spécia-lisédesaccessoiresderangementetdestérilisationdentaire, « probable-ment acquis la position de leadermondial avec à peine 10 millionsd’euros de chiffre d’affaires par an ».Toutes ces entreprises réalisent80 % de leur chiffre d’affaires àl’exportation. L’essentiel du marchéest tenu par des compagnies améri-caines, japonaises, allemandes etitaliennes qui importent leurs pro-duits directement dans l’Hexagone.Le marché de l’hygiène dentaire(brosses à dents, dentifrices, acces-

soires), traditionnellement porteur,pèse plus de 1,2 milliard d’eurosdans l’Hexagone. S’il était en expan-sion (+ 3 % de croissance) jusqu’àl’année dernière, il s’est stabilisécette année. « Le marché croît de 1 %en valeur et de 0,2 % en volumed’après les chiffres d’août, constateFrédérique de Hénaux, chef degroupe chez Pierre Fabre. Mais c’estun marché qui se porte globalementbien. » La bataille de l’hygiène, lesdentifrices représentent 50 % deséchanges, suivis par les brosses àdents classiques. « Ce sont des pro-duitsd’hygiènedepremièrenécessité.Ce n’est pas là-dessus que les gensvont faire des économies, mêmedurant une crise », reprend Frédéri-que de Hénaux.

Mais là aussi la concurrence faitrage. Les professionnels considè-rent que le marché français n’a pas encore atteint son potentiel maxi-mal. Procter & Gamble, qui avaiteffectué de très grands investis-sementsen2013,avecsondentifriceOral-B Pro-Expert, semble faire lesfrais du fléchissement du marché.« Ils avaient un stand de 200 m² audernier congrès de l’ADF, ils en sontabsents aujourd’hui », glisse un pro-fessionnel. Procter & Gamblerefuse d’ailleurs aujourd’hui de par-ler de sa stratégie, « car noussommes cotés en Bourse », nousexplique-t-on. — Gabriel Nedelec

CONJONCTURE//Longtemps épargné par la crise, le marché de la santébucco-dentaire est en baisse de 1,5 % au troisième trimestre 2014.La concurrence fait toujours rage entre les grands groupes du secteur.

Dessignesdefléchissementsurlemarchédelasantébucco-dentaire

Le marché de l’hygiène dentaire, en expansion jusqu’à l’année der-nière, s’est stabilisé cette année, mais résiste encore. Photo Shutterstock

Faire le choix de ne vendre sesproduits d’hygiène bucco-den-taire qu’en pharmacie peutparaître réducteur, mais c’estaussi un choix stratégique etéthique.« Lemarchédel’hygiènedentaire est un marché du soin,e x p l i q u e F r é d é r i q u e d eHénaux, chef de produit chezPierre Fabre. Les clients deman-dent de la qualité et de l’efficacité.Nous avons une vision médicalede ce secteur. Il n’y a donc, selonnous, aucun autre endroit oùvendre nos produits qu’en phar-macie et en parapharmacie. »

Conseilsde professionnelsS’associer avec une pharmaciepermet de s’impliquer dans untriptyquemédical :unecollabo-ration entre les laboratoires, leschirurgiens-dentistes et lespharmaciens. En envoyant deséchantillons aux chirurgiens-dentistes, les laboratoires espè-rent que les professionnelsprescriront leurs produits,qu’ils auront pu, au préalable,tester. Et, en s’associant auréseau des pharmacies, ilscomptent sur les conseils pro-fessionnels et médicaux que lespropriétaires d’officine sontsusceptibles d’apporter auxpatients sous la forme decomplément à l’ordonnance.« Le conseil d’un professionnel

agit comme une garantie de qua-lité sur les patients », affirmeFrédérique de Hénaux. Mais,selonJean-LucFournival,prési-dent de l’Union nationale despharmacies de France, toutesles pharmacies ne se valent pasaux yeux de certains laboratoi-res. « Certains ont des pratiquesdiscriminantes pour les petitesstructures, affirme-t-il. Ils refu-sent de vendre directement auxpharmacies qui ne passent pasdes commandes assez consé-quentes. Ces petites pharmaciessont obligées de passer par ungrossiste, avec lequel ellesn’aurontpasdestarifsaussi inté-ressants que si elles négociaientdirectement avec le laboratoire.Cettedifférenceestrépercutéesurlesacheteurs.C’estunelogiquedegrande surface, pas une logiqued e s a n t é t o u r n é e ve rs l e spatients. »

Des marchés différentsD’autant que l ’ idée selonlaquelle les produits vendus enpharmacie sont plus chersqu’ailleurs est très répanduedans l’Hexagone. Ce qui a ten-dance à dissuader les clientsd’acheter en officine, alors quele pouvoir d’achat des Françaisne cesse de diminuer avec lacrise économique. Mais lesdeux marchés sont difficile-ment comparables, veut croireFrédérique de Hénaux. « Le topdes ventes de dentifrices engrandesurfacesefaitsurdespro-duits qui mettent en avant lablancheur.Enpharmacie,ils’agitde la santé des gencives. Nous,nous avons fait le choix de nousconcentrer sur le soin. » — G. N.

Si la démarche fournitune garantie de qualitégrâce à l’appuides dentistes et despharmaciens, certainslaboratoires ne jouentpas le jeu jusqu’au bout.

Venteenpharmacie : lesoincommeargumentstratégique

Les Echos Mercredi 26 novembre 2014 SPECIAL SANTE FILIERE DENTAIRE // 07

plus en plus à trois ou quatre pourdisposer de plateaux techniques àla pointe, trop coûteux pour unseul d’entre eux. Ou alors les cabi-nets se spécialiseront, car il ne leursera pas possible financièrementde s’équiper dans tous les domai-nes. — Catherine Moal

les savoir-faire en conception etfabrication assistées par ordina-teur (CAO-CFAO), afin de maîtriserla qualité, les coûts et les délais defabrication numérique de leursarmatures. Il en sera de mêmepour les chirurgiens-dentistes, quivont aussi devoir se regrouper de

ple pour les laboratoiresde prothèses, avec la créationde « coopératives artisanalesde production ». Il en existe désor-mais six, au niveau régional, enFrance. Objectif : mutualiser lesmoyens industriels et permettreaux prothésistes de s’approprier

cette révolution coûte cher à cespraticiens, majoritairement instal-lés en libéral…

Aussi voit-on aujourd’hui émer-ger de nouveaux concepts d’orga-nisation, que prônent l’Unionnationale patronale des prothésis-tes dentaires (UNPPD) par exem-

L e numérique fera de plus enplus partie intégrante de lavie de tous les acteurs de la

filière bucco-dentaire, qu’il s’agissedes fabricants d’équipements– même le fauteuil va devenir unobjet connecté – ou du chirurgien-dentisteetduprothésiste.Resteque

PERSPECTIVE//La révolution numérique fait sentir ses effets à tous les échelons de la filière bucco-dentaire.L’enjeu aujourd’hui pour les professionnels, principalement libéraux, est de parvenir à financer ces équipements.

LecabinetdentairedufuturMutualiser les moyensindustriels et permettreaux prothésistesde s’approprier lesnouveaux savoir-faire.

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