LA TAMPONNADE

Dr Andréa INNORTA, Dr Anne Sophie BELLOCQ, Alexandrine BOIS, Béatrice Dr Andréa INNORTA, Dr Anne Sophie BELLOCQ, Alexandrine BOIS, Béatrice BARON, Virginie HAUTEMAYOU, Frédéric BELLIARDBARON, Virginie HAUTEMAYOU, Frédéric BELLIARD

Equipe du Bloc CCV de CLERMONT-FERRANDEquipe du Bloc CCV de CLERMONT-FERRAND

Congres AFICCT 2-4 juin 2010 Tours

DEFINITION

Epanchement péricardique compressif

Responsable d'une insuffisance circulatoire aiguë

D'évolution spontanément mortelle

PHYSIOPATHOLOGIE (1)

Augmentation de la pression intra-péricardique par accumulation de liquide, de sang, ou de

caillots

Diminution du remplissage du VD

Diminution de l’éjection de VD

Insuffisance cardiaque droite

PHYSIOPATHOLOGIE (2)

Poursuite de l’augmentation de la pression => atteinte secondaire du cœur gauche

Diminution de remplissage VG

Diminution de l’éjection du VG

Mécanismes d’adaptation:↑ FC pour maintenir le débit(Qc=VES X FC)

↑ RVS pour maintenir une pression de perfusion

PHYSIOPATHOLOGIE (3)

La défaillance gauche aggrave la défaillance droite par le biais de la circulation pulmonaire (transmission des pressions)

Choc cardiogéniquePar insuffisance cardiaque globale

Arrêt cardio-circulatoire rapide (égalisation des pressions dans les 4 cavités)

ETIOLOGIES

Néoplasiques : extension locale d’une tumeur médiastinale métastases d’un cancer d’autre localisation.

Virales : réaction inflammatoire péricardique.

Insuffisance rénale ou hépatique chronique sévère tableau d’anasarque (plèvres, péricarde, péritoine).

Traumatiques : plaie du cœur dissection aortique contusion myocardique (AVP, massage cardiaque) cathétérisme cardiaque ou en post opératoire de chirurgie cardiaque (1 mois) ou thoracique.

Plus rares : tuberculose, maladies inflammatoires (lupus, polyarthrite rhumatoïde …) syndrome de DRESSLER

TABLEAU CLINIQUE

Signes d'insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, HMG)

Signes d’insuffisance cardiaque gauche dyspnée à type d'orthopnée

Etat de choc: hypotension, tachycardie, oligurie, marbrures

ACR

Ces signes cliniques ne sont pas spécifiques du diagnostic de tamponnade

DIAGNOSTIC

ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

RP, ECG non spécifiques sauf alternance électrique

TRAITEMENT

URGENCE vitale Évacuation chirurgicale de

l'épanchement péricardique Formes les plus graves (choc,

ACR): ponction percutanée échoguidée au lit du malade pré-opératoire

Prise en charge en préopératoire

2 Situations : - urgence relative : patient présentant un état clinique stable au plan hémodynamique et respiratoire

- urgence vitale : patient en état de choc cardiogénique.

Urgence relative

Prise en charge en service de réanimation -surveillance electrocardioscopique (FC)

-SpO2 avec oxymètre de pouls -PNI dans un 1er temps puis par PAI (KTA)

Oxygénothérapie par MHC ( 6 ou 8l/mn minimum) et position proclive 45° voire demi-assis

Surveillance en attente du transfert au bloc: FC, PA, PVC, marbrures, surveillance respiratoire (FR, dyspnée

avec orthopnée et respiration de Küssmol, sueurs, et/ou cyanose, GDS),

diurèse et bilan biologique préopératoire.

Réalisation de la préparation cutanée préopératoire.

Transfert au bloc opératoire

Urgence vitale

Patient en état de choc: hémodynamique effondrée des troubles de la conscience une hypoxie importante.

Monitorage en réanimation de la FC, la SpO2, la PNI

Pose de 2 VVP de gros calibre (16G minimum)

Oxygénothérapie au MHC à 12l/mn

Transfert au bloc le plus rapidement possible

ACCEUIL DU PATIENT AU BLOC ACCEUIL DU PATIENT AU BLOC OPERATOIREOPERATOIRE

Toujours en urgence, pronostic vital engagé.

Patient stressé car : A du mal à respirer

N’a pas intégré l’intervention et son

urgence

Agitation autour de lui

ACCEUIL DU PATIENTACCEUIL DU PATIENT

Installation en position demi-assise.

Rassurer le patient.

EN SALLE D’OPERATION

Matériel donné à l’instrumentiste

Habillage des chirurgiens

Préparation locale et installation des champs stériles avant l’intubation

Prise en charge Anesthésique

Monitorage : ECG, Spo2, Pression artérielle invasive (avant induction).

2 VVP de bon calibre +/- VVC. +/- sondage urinaire. Equipe chirurgicale prête avec

champs mis en place. Ponction évacuatrice sous AL

avant AG si nécessaire.

Induction

Préoxygénation très importante. Agents de choix : étomidate ou

kétamine assiociés à un morphinique (sufentanyl par exple) +/- curare (respect de la VS ou non).

Si estomac plein : induction à séquence rapide.

IOT avec respect de la vs jusqu’à péricardotomie ou VC avec Vt 6 ml/Kg et fréquence augmentée.

Réanimation per opératoire

REMPLISSAGE +++. Utilisation si nécessaire de

vasopresseurs type noradrénaline ou adrénaline.

Attention au rebond tensionnel après évacuation de l’épanchement.

DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Abord sous xyphoïdien

Patient non opéré

Localisation de l’épanchement

Infection

Abord sous xyphoïdien

DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Sternotomie

Reprise de sternum précoce

Suspicion lésion

Accident de cathétérisme

STERNOTOMIE

Sternotomie

DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Mini thoracotomie

Reprise à distance d’une chirurgie cardiaque

Association avec un épanchement pleural

DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Ponction sous contrôle échographique

DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Ponction sous xyphoidienne

DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Ponction sous xyphoidienne

DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Ponction sous xyphoidienne

FIN D’INTERVENTION

Fermeture sur un drain péricardique +/- drain pleural +/- retrosternal

Passage en réanimation

Prise en charge en réanimation en postopératoire

Transmission des informations essentielles bloc => réa 30 min avant sortie de salle

Surveillance standard (FC, PA, SpO2, PVC) Surveillance clinique du patient ( FR, Coloration

cutanée, diurèse, état neurologique, température, drainages

surveillance des paramètres ventilatoires et surveillance biologique.

Prise en charge de la douleur

Si stable, réveil et sevrage ventilatoire du patient

Transfert en service d’hospitalisation

RESULTATS

01/01/2009 31/12/200928 pt.

Post chirurgie cardiaque

22

Accident de cathétérisme

3

Epanchement « de novo »

3

Delai entre chirurgie-reprise: 23.6 jours

RESULTATS

01/01/2009 31/12/200928 pt.

Sternotomie 17

Thoracotomie gauche

2

Abord sous-xyphoidien

7

Ponction sous xyphoidienne

2

Merci pour votre attention