CORPS ETRANGERS INGERES (C.E.I.) Dr S. Franchini, Dr Th. Cotte, Dr Ph. Degrange, Dr F. Duplessy, Dr...

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CORPS ETRANGERS INGERES (C.E.I.) Dr S. Franchini, Dr Th. Cotte, Dr Ph. Degrange, Dr F. Duplessy, Dr P. Etessami, Dr A. Marfisi, Dr K. Mokdadi, Dr C. Piot-Boissier, Dr E. Coppard, Dr Th. Joffre, Dr G. Morel, Dr J. Demazière Service des urgences, Hôpital de la Croix-Rousse, 103 Grande Rue de la Croix-Rousse, 69371 LYON Cedex 04.

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  • CORPS ETRANGERS INGERES (C.E.I.) Dr S. Franchini, Dr Th. Cotte, Dr Ph. Degrange, Dr F. Duplessy, Dr P. Etessami, Dr A. Marfisi, Dr K. Mokdadi, Dr C. Piot- Boissier, Dr E. Coppard, Dr Th. Joffre, Dr G. Morel, Dr J. Demazire Service des urgences, Hpital de la Croix-Rousse, 103 Grande Rue de la Croix-Rousse, 69371 LYON Cedex 04.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES INTRODUCTION Les Corps trangers Ingrs constituent un motif frquent de consultation au S.A.U.. Une bonne comprhension de la diversit des situations cliniques permet une conduite thrapeutique adapte.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES GENERALITES -Enfants : 80% des cas ; 50% des C.E.I sont des pices de monnaie. -80 90% des C.E.I. passeront sans encombre lensemble du tube digestif, 10 20% devront tre retirs par voie endoscopique et 1 5% entraneront un geste chirurgical. -La conduite tenir dpend du type, de la position et des possibilits de migration du C.E.I.. Il faut savoir reconnatre une situation risque de complication pour ne pas diffrer un acte thrapeutique ncessaire. -Linterrogatoire du patient et des tmoins doit permettre dliminer un passage au niveau des voies ariennes (absence de syndrome de pntration). Mais un examen clinique normal nest pas le garant dune absence dinhalation (5% des enfants ayant inhal un C.E. sont asymptomatiques ; seulement 25% des enfants ayant inhal un corps tranger arrivent lhpital durant les 24 premires heures ; prs de 20% arrivent aprs une semaine dvolution).
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  • CORPS ETRANGERS INGERES POPULATION CONCERNEE MECANISMES IL EXISTE UNE SUR-INCIDENCE CHEZ : -les enfants : par jeu, exploration de leur environnement -les patients atteints de maladie psychiatrique ou de dficience mentale : suicide, manies -les patients prsentant des troubles de conscience : utilisation de drogues, dalcool, dmences -les patients prsentant des problmes au niveau des voies digestives supra gastriques : problmes dentaires (dfaut de mastication) porteurs de prothses dentaires (dfaut de sensibilit du palais), pathologie oesophagienne (blocage du bol alimentaire) -les populations consommant des aliments risque : os de poulet, artes de poisson
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  • CORPS ETRANGERS INGERES POPULATION CONCERNEE MECANISMES -les passeurs de drogues : body packing -les dtenus : suicide (bnfice secondaire de lhospitalisation) ou vol dobjets -les mal-voyants : accidentel MAIS CECI PEUT CONCERNER TOUS LES INDIVIDUS : -Accidents favoriss par les ingestions alimentaires rapides
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  • CORPS ETRANGERS INGERES TYPES DE CORPS ETRANGERS EXTRMEMENT VARIABLES, SELON LE TERRAIN ON RETROUVERA : -chez lenfant : pices de monnaie (50%), piles bouton, jouets de petite taille, mdaillons, aiguilles, clous, graviers ; des normes sont labores par les organismes de surveillance dans de nombreux pays, afin de ne laisser la porte des enfants que les objets adapts leur ge (industrie) -chez le patient psychiatrique ou sous lemprise de drogues : objets de tous type (exemple cuillre a caf (15 cm), lames de rasoir, briquets, clous) -chez le dtenu : cuillre, fourchette, ressort de literie -chez la personne ge : dentiers -en dentisterie : dents sur pivot, prothses -passeurs de drogue : boletas en forme de sphre ou de saucisse cocktail -autres : cure dent, ballonnet gastrique migrateur, etc
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  • CORPS ETRANGERS INGERES COMPLICATIONS -elles sont varies : perforation digestive (mdiastinite, pritonite), occlusion intestinale, ulcration digestive, gastrite, saignement muqueux, hmorragie, fistule, abcdation. -la mortalit nest pas nulle : mortalit annuelle de 1500 1600 personnes aux USA.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES ZONES DARRET DES C.E.I. ANATOMIQUEMENT, 7 ZONES PREFERENTIELLES -amygdales pharynges : artes, pingles ; accessibles la vue avec un abaisse langue -sinus piriformes : tout C.E.I. ne parvenant pas passer la bouche oesophagienne de Killian ; le risque respiratoire est majeur ; examen au laryngoscope sous A.L. chez un patient calme -oesophage = trois rtrcissements anatomiques +++ : tout type de CE.I., dautant plus sil est vulnrant (crochets) ; radiographies puis endoscopie -bouche oesophagienne de Killian (cartilage cricode et muscle cricopharyngien) : en regard du disque inter-vertbral C5 - C6 sur radiographie de profil -aortique : arc en regard de D4 -diaphragmatique : D1O - D11 -estomac : C.E.I. volumineux ayant malgr tout pass loesophage ; radiographies puis endoscopie -fond gastrique : L3 - L4 -pylore : L1 - L2 -valvule ilo-caecale, caecum, appendice : point de Mac Burney ; radiographies
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  • CORPS ETRANGERS INGERES ZONES DARRET DES C.E.I. SONT MOINS CONCERNES -grle et reste du cadre colique ; on retrouve parfois des C.E.I. (os de poulet) entranant des abcs dans la rgion recto-sigmodienne -sur tout le tube digestif, obstacles pathologiques : -tumeurs intrinsques ou extrinsques -rtrcissement suite ingestion de caustique, maladie digestive chronique -cicatrices chirurgicales, brides
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE 1 - AMYGDALES PHARYNGEES : ablation la vue, bains de bouche antiseptiques en gargarisme ou sur coton tige chez lenfant ; statut V.A.T. 2 - SINUS PIRIFORME : ablation laide dun laryngoscope sous AL, chez un patient calme ; attention au risque dinhalation = confier aux O.R.L. au moindre doute.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE 3 - OESOPHAGE : LE PROBLME MAJEUR a - le tableau clinique : tableau de blocage oesophagien avec survenue brutale dune dysphagie avec odynophagie, hyper-salivation et douleurs thoraciques ou pigastriques. Il existe parfois une gne respiratoire (blocage haut, enfants et pices de monnaie). viter toute manoeuvre intempestive type Heimlich en labsence de dtresse vitale : le rsultat peut tre linhalation du C.E.. b - le C.E.I. ne doit pas rester dans lsophage : -le corps tranger peut tre vulnrant (dentier avec crochets, pingles) et entraner rapidement un tableau de mdiastinite ou dhmorragie (fistule aorto-oesophagienne) -il peut tre agressif pour la muqueuse : les piles bouton au lithium de grosse taille sont les plus dangereuses (voltage lev, constitution dun milieu alcalin autour de la pile). Lablation se fera par voie endoscopique, avec divers outils et protection ventuelle de la muqueuse (cf. infra).
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE c - peu dexceptions : -le C.E. non agressif sans gne occasionne, chez un patient coopratif pourra tre repouss par des boissons (prudence). -pour morceaux de viande bloqus au niveau du bas sophage, test au Glucagon (1 mg IV + sdation lgre) pour relaxation du S.O.I.. -sachets de drogue.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE 4 - LES CORPS ETRANGERS GASTRIQUES : a - indication dextraction : -corps tranger vulnrant (passe frquemment sans encombre malgr tout) -taille : longueur > 7 cm chez ladulte, 5 cm chez lenfant (fonction de lge) diamtre >2 cm -piles : trs discut b - cas particulier du bzoard : Se constitue dans lestomac ; devra souvent tre fragment pour lextraction.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE 5 - LES CORPS TRANGERS POST-PYLORIOUES : a - ils sont hors datteinte de lendoscope : la majorit passera le reste du tube digestif sans engendrer de consquences. b - la conduite tenir sera alors : -valuer les risques lis au C.E.I. : coopration urgentistes, gastro-entrologues, chirurgiens, C.A.P.. -surveillance clinique du patient : Celle-ci peut se faire domicile pour un C.E.I. de petite taille, non toxique et non vulnrant. En cas de risque toxique vital (drogues ou mdicaments) ou de risque de perforation, le patient sera gard en hospitalisation. Surveillance du transit, des douleurs, de la temprature corporelle ; tamisage des selles. Le transit normal seffectue en 4-5 jours ; un C.E.I. doit ressortir en 2 semaines. -surveillance radiologique : si absence de progression durant 72h, voquer un dbut denclavement muqueux (C.E. vulnrant) ou un arrt dans une zone anatomique particulire (appendice, obstacle). La sentence sera chirurgicale. -surveillance toxicologique (toxiques urinaires pour les opiacs, plombmie la 3 me semaine) -une antibiothrapie prventive sera discute au cas par cas
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  • CORPS ETRANGERS INGERES LEXAMEN ENDOSCOPIQUE Sadresse aux C.E.I. oesophagiens et gastriques. Plus rarement, un C.E. duodnal ou colique pourra tre retir. a - avant toute tentative de mobilisation, il faut sassurer : De la libert des V.A.S. De labsence datteinte muqueuse b - lablation sous A.G. avec I.O.T. doit tre discute : Chez les sujets ltat clinique prcaire Chez les patients psychotiques, agits En cas de C.E. fragmentable Dans tous les cas pour certains c - lendoscopie est diagnostique et thrapeutique : Identifier une lsion responsable de larrt Exploration de la muqueuse Ablation du C.E.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES LEXAMEN ENDOSCOPIQUE d - techniques endoscopiques: -Laryngoscope rigide : C.E. hypopharynx et oesophage proximal -Oesophagoscope rigide : C.E. oesophagien -Endoscope souple +++ : C.E. oesophagiens et gastriques Endoscope lumire large (3 mm), vision axiale, ventuellement double canal (aspiration), muni dinstruments (pince griffes, pince mors crants, paniers de Dormia, anse lasso), comportant ventuellement une protection pour les C.E. volumineux ou vulnrants (gaine semi-rigide ou capuchon de protection overtube). Une sonde ballonnet est parfois gonfle sous un C.E. oesophagien pour le tirer (protection des VAS ++). Il sera parfois ncessaire deffectuer des manuvres avant ablation : C.E. repouss dans lestomac pour y tre fragment (viande) ou retourn (pingle nourrice).
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 1 - CORPS TRANGERS VULNRANTS : Les objets pointus ou coupants (lames, aiguilles, os, artes), les dentiers, doivent retirs en urgence. Sils ont pass le pylore, une surveillance hospitalire clinique et radiologique sera ncessaire. Un ablation chirurgicale sera envisage si stagnation plus de 3 jours dans un mme lieu, ou si aggravation du tableau clinique. 2 - CORPS TRANGERS DE GRANDE TAILLE : Peu de chance de passage du pylore si la taille est suprieure 2 * 5 cm, ou la longueur suprieure 5 cm chez lenfant et 7 cm chez ladulte : lablation endoscopique constitue la rgle.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 3 - PILES BOUTON : Il existe un risque de perforation oesophagienne en quelque heures, pour les piles bouton bloques au niveau de lsophage. Ce risque est major pour les piles de grande taille (20 mm) et les piles au Lithium (fort voltage crant un environnement alcalin agressif). La charge de la pile importe peu. Lablation sous endoscope est ncessaire en urgence. Les piles en position gastrique seront pour certains traites comme un C.E. banal. Pour dautres, elle devront tre enleves, dautant plus si elles contiennent du mercure. 4 - C.E. CONTENANT DU PLOMB : Ces objets comportent peu de risques si leur passage seffectue en moins de 2 semaines ; surveillance clinique, radiologique et biologique (plombmie la 3 me semaine).
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 5 - MORCEAUX DE VIANDE : Seront repousss dans lestomac ou fragments. Un test au Glucagon est possible avant lendoscopie. Rechercher une pathologie sous-jacente. 6 - BEZOARDS : C.E. se constituant dans lestomac : phyto-bzoard (vagotomies non slectives) ou tricho-bzoards (sujets psychotiques). Dcouverte radiographique dune volumineuse image gastrique (opacit ou masse flottante). La gne gastrique est tardive pour des bzoards qui sont volumineux et devront tre fragments par endoscopie ou lyss.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 7 - DROGUES : Un passeur peut avoir ingr jusqu 300 sachets de drogue pesant de 3 9 g chacun ; il nest pas rare de rencontrer un porteur de plus de 1 kg. Dcouverte sur lA.S.P. de multiples opacits rondes, images en halo ou en rosette. Les dosages de toxiques urinaires sont positifs dans prs de 100% des cas. Lendoscopie est viter (risque de libration de drogue). Il existe un risque docclusion, dautant plus que les passeurs utilisent des ralentisseurs du transit. Il existe un risque toxique facilement antagonis par la Naloxone (NARCAN ) pour la morphine et lhrone, mais aussi un risque de troubles du rythme cardiaque pour la cocane, non antagonisable (surveillance scope si signes de toxicit). 8 - AUTRES PRODUITS TOXIQUES : Conglomrats de mdicaments et autres produits toxiques seront traits en fonction de leur degr de toxicit et de la possibilit de les retirer.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 9 - CORPS TRANGERS RADIO-TRANSPARENTS : Lutilisation dun produit de contraste hydrosoluble (Gastrographine) peut permettre une dtection si ncessaire (sachets de drogue, jouets). Cette technique est viter en cas de C.E.I. oesophagien ou gastrique car elle gnera lendoscopie. Elle permettra de dtecter une perforation digestive (C.I. la Baryte). Enfin, elle acclre le transit (drogues, piles) Lchographie peut parfois apporter une aide.
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  • CORPS ETRANGERS INGERES CONCLUSION Les situations cliniques sont diverses. Lurgence vitale est reprsente par les C.E.I. nayant pas pass la Bouche Oesophagienne de Killian. Lurgence 6 h correspond aux C.E.I. oesophagiens. Ne pas laisser passer le pylore tout C.E. susceptible de se compliquer. Mettre en place une surveillance adapte (travail en collaboration).