La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

La meilleure ou la pire des choses ?La meilleure ou la pire des choses ?

                          

Dr alain MARRE

Albi le 07 avril 2011

Démarche qualité en cancérologie

La RCP

• Institutionnalisée en 2004 avec le plan cancer : PIVOT• S’est substituée progressivement aux décisions des

différents comités médicaux• Rendue obligatoire par le décret du 22 février 2005• Outil décisionnel incontournable pour définir une stratégie

thérapeutique adaptée• S’appuie sur des référentiels et guides de bonnes pratiques• Présentation du dossier dès le diagnostic de cancer connu

et si possible AVANT toute thérapeutique• 1ier espace de FMC• Mise en place au CH Rodez en 1996 .

La RCP

Grandes règles d’une RCP..réussie

• Quorum médical minimum ( 3praticiens de spécialités différentes dont un cancérologue): à discuter

• Diagnostic histologique de cancer: évident• Identité patient : essentiel• État OMS et co-morbidités : indispensable• Bilan d’extension : stade clinique TNM ou pathologique

pTpNM : incontournable• Thérapeutiques « éventuellement réalisées » avant la RCP:

important

Proposition thérapeutique et non décision thérapeutique

Quorum : les présents…

• Quorum : »idéal »

- Oncologue

- Radiothérapeute

- Anatomopathologiste

- chirurgien de la spécialité

- Radiologue

- Spécialiste d’organe

                          

Quorum : les absents…

• Médecin référent :- Vécu du patient ?- Ses ATCD ?- Ses souhaits…?

• Autres:- psychologue - Assistante sociale - Etc…

                         

Place des RCP « générales » ?

Place des RCP de spécialité ?

Nécessité des RCP de recours

PIECES indispensables …souvent oubliées , méconnues ou occultées

• État OMS : - essentiel pour la

chimiothérapie• Pathologies associées :- peuvent CI des ttt :

hormonothérapie• Bilan complet

AVANT RCP:- « bonne » stratégie

• bilan non réalisé :- quelle décision

prendre ? - Sera-t-il réalisé? - Qui le lira ?- Y aura-t-il une autre

RCP ?

                         

Allongement délai

données indispensables..suite

• Qualité des données sur les TTT antérieurs:

- CR opératoire : R0 ? R1?- CR anatomopathologique

• Tolérance et Observance des TTT antérieurs

• Imagerie « complète »

• Avoir le CR dans le dossier

• ou un CR précis et complet dans la fiche

Exemple : nbre de ganglions dans un curage? Notion de rupture capsulaire ou d’emboles ? Situation des ADP ….

Définition de volumes cibles -TNM

Impact sur TTT

Limites de la RCP

• Qui emporte la décision ?comment trouver un consensus ?

• Rôle du coordonnateur?

• Quid des décisions hors référentiels ?

• Allongement des délais dans la prise en charge TTT? : intérêt d’être présent ; longueur des bilans..

• Place de la légitimation médico-économique?( coût/age…)

• La responsabilité juridique ? - de la RCP dans son ensemble ?

- du coordonnateur qui valide ?

- de celui qui réalise le traitement ?

Pas réglé

                         

TVA (Valeur ajoutée) de la RCP si…..

• La proposition thérapeutique doit être collégiale….mais le quorum doit être « conforme » .. d’autant que situation «  hors référentiel »

• Elle repose sur des référentiels régulièrement mis à jour ..et des guides des bonnes pratiques ( = qualité des acteurs de soins ?: EPP ..)

• Elle doit être argumentée auprès du patient et peut être adaptée en fonction de données nouvelles méconnues au départ : la RCP ne doit pas être une simple chambre d’enregistrement mais un espace de formation médicale continue = présence en RCP

• Ne pas hésiter à représenter le dossier: mais quel délai ?• Évaluer la « qualité » des RCP

Organisation des RCP sur RODEZ

• RCP hebdomadaire et générale mais par spécialité• Dont 1/mois en visioconférence avec d’autres sites• Fiche informatisée et remplie par des médecins(ONCOMIP)• Une procédure a été mise en place par le 3C avec un minimum de

renseignements• Le courrier est adressé le lendemain matin aux praticiens du

patient (délai +diffusion des informations)• Quorum minimum présent• Discussion et proposition validée dans la foulée si:- Référentiel , quelque soit la qualité du quorum- Hors référentiel en présence d’un quorum « qualitatif »- Double de la fiche RCP dans le DU du centre hospitalier

                  

QUI COMMENT OU et QUAND

Tout dossier de

cancerologie

Service de

radiothérapie Une fois

/semaine

(date et heure fixées pour le semestre)

Pieces

nécessaires

la secrétaire

de l ‘Ucp rédige le Cr (cf. modele )

Cr signé par le responsable de l ‘UCP

Cr adréssé à tous les praticiens identifiés du patient

1 exemplaire est archivé dans le dossier médical

UNITE de CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE UCP

PROTOCOLE de REALISATION

Minimum de 3 médecins de spécialites différentes :

Avec au minimum 1 cancerologue

1 anatomopathologiste

Sont souhaités : 1chirurgien 1 imageur le praticien déclarant

identification du patient (nom prénom date naissance)

médecins du patient les antécédents et pathologies

associées le statut OMS les documents indispensables

- le CR histologique - le CR opératoire - les éléments du bilan d

‘extension - le stade pTpN

Une PROPOSITION thérapeutique est faite Si tous les éléments sont réunis.

Des commentaires doivent être notés si certaines données ou examens sont

insuffisants . Pas de Cr si données trop insuffisantes .

Procédure 3C 2004

Autres RCP

Autres RCP créées car multiplicité des acteurs et dossiers spécifiques :

• RCP à Figeac (1/mois)

• RCP avec VILLEFRANCHE par visioconférence ( 1/mois)

• RCP dossiers difficiles (1/mois)

• RCP oncogériatrie (1/mois avec ONCOMIP en visioconférence)

• RCP soins palliatifs (1/mois) avec équipe soins de support

Participation « active » des cancérologues : 9/mois

Activité fiches RCP ONCOMIP au 15 sept 2010

• RCP Rodez : début sept 2006

• RCP multisites : début sept 2006

• RCP Figeac : début octobre 2006

• RCP Villefranche : début juin 2007

• 3027

• 1028• 634

• 559

La RCP a été mise en place en 1996 au Ch RODEZ

De 2002 à 2005 : = 1200 fiches RCP

= 1100 /an

1600/an en 2010

Évaluation….

Évaluation de « notre » RCP

• « données » ONCOMIP sur l’ensemble des dossiers 2009

• Enquête interne sur 51 fiches RCP

Évaluation des RCP ( CH Rodez)ONCOMIP

2009:

994 fiches

2010

Enquête ONCOMIP –RCP rodez

Gain de 8 jours pour mise en place du TTT

Enquête ONCOMIP résultats RCP régionale

Axes d’amélioration

• Noter les médecins du patients pour une diffusion exhaustive de la proposition TTT

• Être plus précis dans le statut TNM d’autant plus que le patient peut être pris en charge par une équipe qui n’a pas participé à la RCP..donc avec bilan réalisé

• Plus de RCP pré-op• Étoffer si possible état OMS• Inclure les CR histologiques

----------------------------------------------------------• Améliorer le contenu de la CS d’annonce +++• Donner un PPS au patient et surtout tracer cette info• Tenter d’améliorer les délais de prise en charge

En 2010 ….avons nous fait des progrès?

Analyse comparative

2009/2010

RCP générale et multisites de Rodez

RCP de Figeac2 indicateurs:

• % de TNM

•% État OMS

COMPARAISON…

0.88

0.99%

9

100 %

88.82%

98.3%

63.15%

40.68%

84.10%

2009 2010

générale Générale Multisites Figeac

0.38

0.00%

11

99.64%

88.69%

94.89%

56.20%

38.69%

79.20%

0.31

0.44%

7

100%

95.50%

96.04

65.20%

53.74%

89.43%

Enquête ONCOMIP résultats RCP régionale

7.60

9.51%

8

97.50%

66.13%

91.37%

30.71%

30.04%

51.81%

2009 2010

Autres critères

• La « qualité » de la CS d’annonce- validée par l’ARS lors de la visite d’accréditation 13 janvier 2011

- Traçabilité :

En RTE : 1055 en 2011 ( 869 en 2010)+DCC depuis fev.2011

En oNCOLOGIE : manque de traçabilité

• Le PPS :- donné sous la forme du courrier »détaillé »+ DCC oncomip

- Depuis février 2011 en RTE : rentré dans fiche Oncomip

                                                   

Enquête sur 51 fiches RCP 2009

• Tirage au sort par ONCOMIP de 100 fiches RCP du cH RODEZ

• Nécessité d’un Premier K et avec au moins un TTT sur CH RODEZ

• Grille de remplissage avec nombreux items

- indicateurs de qualité de la prise en charge

- Indicateurs de la traçabilité

- Analyse des délais de prise en charge

• Ps : 91 dossiers ont été nécessaires car 23 patients traités hors site et 16 avaient déjà eu un autre cancer :17%

Indicateurs QUALITE

Niveau 1 I2Proportion de quorums RCP constitués d’au moins trois

médecins de spécialité différenteNombre de OUI à la question B 14

Niveau 2 I3

Proportion de quorums RCP constitué d’au moins trois spécialités différentes dont au moins un oncologue médical ou

un oncologue radiothérapeute (OU un médecin spécialiste d’organe qualifié pour prescrire une chimiothérapie) ET dont au

moins un chirurgien

Nombre de dossiers où OUI aux questions B 14 ET (OUI à la question B 15 OU B 17) ET OUI à

la question B 16

I4Proportion de RCP ayant eu lieu avant tout traitement (chirurgie,

chimiothérapie, radiothérapie) ou après traitement lorsqu’une justification est présente

Nombre de OUI à la question B 18 + nombre de OUI à la question B 19

I5Proportion de propositions conformes aux référentiels

ONCOMIP ou justifiées si non conformes

Nombre de OUI à la question B 43 + nombre de OUI à la question B 44 (si réponse NON à la

question B 43)

PropositionDossier

incompletI6 Proportion de "dossier incomplet"

Nombre de OUI à la question B 40 + nombre case cochée B 41a + nombre de case cochée B

42b

I7Proportion de champs anatomopathologie renseignées dans le

DCCNombre de OUI à la question B 36

I8Proportion de traitements conformes à la proposition RCP ou

justifiées si non conformes

Nombre de OUI à la question C 11 + nombre de OUI à la question C 12 (si réponse NON à la

question C 11)

Adéquation de la proposition aux

référentiels

Anatomopathologie

Adéquation du traitement réalisé à la proposition

issue de la RCP

Temporalité de la RCP

Conformité du quorum 

Indicateurs de TRACABILITE

I13

Proportion de fiches RCP traçables (Présence d’une copie papier de la fiche RCP ONCOMIP dans le dossier du patient OU présence d’une copie électronique de la fiche RCP ONCOMIP

dans le système d’information de l’établissement)

Nombre de OUI à la réponse C 04 OU à la question C 05

Dossier ONCOMIP

I14 Proportion de PPS présent dans le dossier ONCOMIP Nombre de OUI à la question B 02

Dossier patient

I15 Proportion de PPS présent dans le dossier patient Nombre de OUI à la question C 06

I16 Proportion d’annonces traçables dans le dossier du patient Nombre de OUI à la question C 07

I17 Proportion de consentements du patient recueilli dans le DCC Nombre de OUI à la question B 01

Niveau 1 I18Proportion de scores OMS renseignés et différents de 9 dans le

DCCNombre de OUI à la question B 20

Niveau 2 I19Proportion de scores OMS renseignés et différents de 9 ET

d’antécédents OU de pathologies associées renseignées dans le DCC

Nombre de OUI à la question B 20 OU à la question B 21

I20 Proportion de stades T renseignés dans le DCC Nombre de OUI à la question B 22 OU à la

question B 23

I21 Proportion de stades N renseignés dans le DCC Nombre de OUI à la question B 25 OU à la

question B 26

Consentement

Etat général

Stade T

Stade N

Fiche RCP

Programme personnalisé

de soins

Annonce du diagnostic au patient

analyse

Indicateurs de TRACABILITE :

• Fiches RCP et DU• CS annonce• PPS• État OMS

• TNM

Indicateurs de QUALITE :

• Quorum et sa conformité

• Temporalité de la RCP• Les référentiels• Anatomopathologie• délais

QUORUM

Niveau 1 I2Proportion de quorums RCP constitués d’au moins trois

médecins de spécialité différente

Niveau 2 I3

Proportion de quorums RCP constitué d’au moins trois spécialités différentes dont au moins un oncologue médical ou

un oncologue radiothérapeute (OU un médecin spécialiste d’organe qualifié pour prescrire une chimiothérapie) ET dont au

moins un chirurgien

100 %

78%

99.87% Enquête sur toutes les fiches

Absence de certains spécialistes d’organe :totale d’ORL – parfois urologue -

Temporalité de la RCP :

Proportion de RCP ayant eu lieu avant tout traitement (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ou après traitement lorsqu’une

justification est présente

Adéquation de la proposition aux Référentiels :

Proportion de propositions conformes aux référentiels ONCOMIP ou justifiées si non conformes

ANATOMOPATHOLOGIE :

Proportion de champs anatomopathologie renseignées dans le DCC

94.1%

94.1%

94.1% 96.4%

Justification :« référentiels »

Absence anapth. au moment de la RCP : 2 dossiers

• Dossier 1: anapath est notée dans la synthèse (mais pas dans le champ anatomopathologie)

• Dossier 2: métastases multiples avec marqueurs tumoraux BHCG < 7000 et biopsie faite secondairement

Indicateurs de TRACABILITE

Proportion de fiches RCP traçables (Présence d’une copie papier de la fiche RCP ONCOMIP dans le dossier du patient OU présence d’une copie électronique de la fiche RCP ONCOMIP

dans le système d’information de l’établissement)

Proportion de scores OMS renseignés et différents de 9 dans le DCC

Proportion de scores OMS renseignés et différents de 9 ET d’antécédents OU de pathologies associées renseignées dans

le DCC

État OMS

86.3%

(7/51)

84.3%

92.1%

Fiche RCP

Le PPS

Dossier ONCOMIP

I14 Proportion de PPS présent dans le dossier ONCOMIP

Dossier patient

I15 Proportion de PPS présent dans le dossier patient

Programme personnalisé

de soins

27%

41%

•en oncologie : un PPS ( classeur) est donné au patient lors de 1iere CS ; mais pas de trace précise notifiée dans le DU ou courrier

•en radiothérapie : le courrier détaillé de la cs d’annonce sert de PPS

Consultation d’annonce

I16 Proportion d’annonces traçables dans le dossier du patientAnnonce du diagnostic au

patient

88.2%

Ou

88.2%

Ont été considérés comme des »NON cs d’annonce » des courriers « peu » détaillés qui ne reprenaient pas les critères INCa de la cs d’annonce..

….Mais tous les patients ont vu un oncologue ou onco-radiothérapeute AVANT ttt cancérologique

Délais de prise en charge

• la date de diagnostic correspond souvent à la date du 1ier traitement quand chirurgie 1iere : (dans la plupart des K.sein et colon)

• la date de la biopsie se trouve très souvent dans le DU

RCP et 1ier TTT

• 21/51 pour CHIR ……avec 3 RCP préop• 16 /51 pour RTE• 10/51 pour CHIMIO• 3/51 pour HORMONO• 1/51 pour polypectomie

14% de RCP préopératoire

2 RTE débutées avant RCP pour métastases

• la date de diagnostic correspond souvent à la date du 1ier traitement quand chirurgie 1iere : (dans la plupart des K.sein et colon)

• la date de la biopsie se trouve très souvent dans le DU

Analyse des délais (23 dossiers) entre 1iere anapth. notée et RCP et date 1ier TTT

Entre diagnostic et RCP- 2 à 60 jours- 11/23 < 20 j (48%)- 4/23 > 30 joursEntre la RCP et TTT- 2 à 60 jours- 18/23 < 20jours (78%) dont 13 < 10jours (56%)- 3/23 > 30 jours------------------------------------------------------------------------------

Entre diagnostic et TTT:- 18/23 < 42 jours :78% et 12/23 < 30 jours- 4/23 > 60 jours (1 vessie 2poumon 1prostate)

Bilan ; autre avis…

                                        

Pathologie avec Délai > 21 jours

• Entre diagnostic et RCP (9)

- prostate (2)

- Colon (2)

- Poumon (1)

- Rectum / canal anal( 2)

- Vessie (1)

- Sein (1)

• Entre RCP et TTT (5)

- rectum 1

- Colon 1

- poumon 1

- Prostate 1

- Testicule 1

Délais entre Diagnostic et TTT

• 7dossiers où le TTT premier fait le diagnostic histologique : 1vessie , 1 ovaire,1testicule, 1polype colon ; 1 sein ; 1 prostate (rtup);

• 1 dossier avec mts révélatrices où le TTT est avant la biopsie (poumon)

• 1 dossier sans info sur date de la biopsie ( colon)

Délais entre Diagnostic et TTT(biopsie incluse dans DU)

42 dossiers analysés :• De 7 à 90 jours 48% (20/42) < 1 mois 85% de prise en charge < 2 mois • 8/42 > 60 jours :- 2 poumon- 3 colon- 1prostate - 1 sein : problème cardiaque- 1 vessie : plusieurs avis

•

                  

PPS ?

délai : EPP réaliséeEPP cancer du sein

Présentation HAS

22 mai 08

Dr alain MARRE

Suite EPP

Mesures correctives

Analyse 2010

Conclusions sur le DELAI suite à l’analyse 2010

Délais de prise en charge en RTE sont identiques à ceux constatés en 2008 à 39 j (étude sur dossiers exclusifs CHrodez):

- 41j après chirurgie en moyenne (hors dossiers avec complications)

- 46j avec tous les dossiers L’organisation du planning des CS est « efficace » et les

patientes opérées à l’extérieur ne sont pas pénalisées par des délais supérieurs aux patientes traitées sur site.

La « conception du traitement » est bonne : le délai moyen entre le TDM et la 1iere séance reste de 8jours et ne peut être amélioré compte tenu des procédures internes

Pistes d’amélioration:

Réaliser si possible le tdm le jour de la cs d’annonce ( gain de 7 jours en moyenne dans ces cas là)

Avancer le RDV de la CS …mais pas toujours possible car la patiente a besoin de souffler …sauf si les recommandations allaient dans ce sens là .

Les analyses sur 4 ans confirment une bonne organisation du service de RTE et une pratique correspondant aux normes actuelles

Poursuite EPP avec analyse 1ier trimestre 2011 et enquête INCa

Adéquation TTT proposé/TTT réalisé

• 100% des traitements proposés en 1iere intention ont été mis en place : « bonne proposition? Bonne RCP? »

• Dans les dossiers avec chirurgie 1iere AVANT la RCP , on note:

- un absence fréquente de bilan d’extension alors que le diagnostic de K est connu .Il s’agissait donc d’un référentiel certes mais par défaut…

- Dans cette série , la réalisation du bilan demandé en RCP n’a pas modifiée le TTT adjuvant

Quelques conclusions sur enquête/ évaluation de la

RCP• Quorum en conformité• Anatomopathologie est présente..mais CR inclus• Bonne temporalité : mais il est souhaitable

d’avoir plus de RCP pré opératoire ..avec bilan réalisé++++++++++

• Référentiels bien appliqués

Conclusions …suite

Les Délais de prise en charge :

- « corrects» en ce qui concerne le délai entre biopsie , la RCP et TTT

- On doit améliorer les délais :

• entre le diagnostic et la RCP : coordination des soins + bilan accéléré : valeur du PPS « sur le terrain »

• entre la RCP et le TTT : la présence aux réunions des acteurs diminue de façon significative les délais (EPP )

Quelques conclusions sur enquête/ évaluation de la

RCP• Présence de la fiche RCP dans le DU : les absences dans le

DU sont pour 6/7 DU en oncologie et 1/7 DU gastro : « diffusion des infos ? »

• La Cs d’annonce : elle est présente ; mais de « qualité » très variable : se rapporter aux recommandations INCa

• Le PPS : reste l’élément le plus difficile à objectiver : créer modèle idéal ?tracer ? : DCC oncomip

• état OMS est noté et pour nous doit faire partie des indicateurs de qualité de la prise en charge ( ttt impossible ; besoin cs oncogériatrie etc..)

• Stade TNM ou pTNM : souvent noté mais de façon différente ( bilan souvent réalisé mais M non noté)

Et maintenant…

• La fiche ONCOMIP actuelle parait suffisante à condition de la remplir entièrement..(bilan AVANT ; OMS ;TNM et présence des CR anapth et bilans)+annonce+soins support+PPs

• Le problème de fond reste la PRESENCE des médecins aux réunions , véritable gage de démarche qualité dans la prise en charge des patients et « de garde fou » pour faire de la RCP la meilleure des choses!!! : connaissance de TOUS les paramètres qui sont nécessaires à la proposition thérapeutique

• La « responsabilité du coordonnateur » de la RCP est engagée car pour de nombreux acteurs la fiche RCP fait foi …ne pas hésiter à ne pas valider++

• Les propositions INCA ….

Des ?????????

• Les véritables questions à se poser :- que faire de dossiers incomplets ?

- Faut-il les valider avec des réserves ?ou les représenter et quand?

- Qui doit les réinscrire à une prochaine réunion?: délai

- La RCP au travers du 3C doit-elle s’assurer du « bon usage » de la décision?..et de la qualité des acteurs de soins ?

Abbatiale de CONQUES du XI° siècle

Viaduc de Millau du XXI° siècle

merci